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Health Center Patient Survey Instrument
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INTRO1
GIVE PARENT PROXY CONSENT FORM, WHICH IS PINK.
"請您看這份材料，我現在把它讀出聲來。"
READ CONSENT. "您有什麽疑問嗎？" ANSWER QUESTIONS AND HAVE RESPONDENT SIGN FORM. PROVIDE THE
RESPONDENT WITH A BLANK COPY OF THE CONSENT FORM.
Type:
TCont
1 = Continue
CONSENT1
DID RESPONDENT SIGN CONSENT FORM?
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INTRO2
GIVE RESPONDENT ADULT CONSENT FORM, WHICH IS ORANGE.
"請您看這份材料，我現在把它讀出聲來。"
READ CONSENT. "您有什麽疑問嗎？" ANSWER QUESTIONS AND HAVE RESPONDENT SIGN FORM. PROVIDE THE
RESPONDENT WITH A BLANK COPY OF THE CONSENT FORM.
Type:
TCont
1 = Continue
CONSENT2
DID RESPONDENT SIGN CONSENT FORM?
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INTRO3
GIVE PARENT THE PARENT CONSENT FORM FOR ADOLESCENT INTERVIEW, WHICH IS BLUE.
GIVE ADOLESCENT THE ADOLESCENT ASSENT FORM, WHICH IS PURPLE.
"請您看這份材料，我現在把它讀出聲來。"
READ CONSENT. "您有什麽疑問嗎？" ANSWER QUESTIONS AND HAVE RESPONDENT SIGN FORM. PROVIDE THE
RESPONDENT WITH A BLANK COPY OF THE CONSENT FORM.
Type:
TCont
1 = Continue
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 2 of 162
CONSENT3
DID PARENT AND ADOLESCENT SIGN CONSENT FORM?
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONSENT3_1
TELL PARENT THAT WE NEED TO INTERVIEW ADOLESCENT RESPONDENT PRIVATELY. DID PARENT AGREE?
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
RECORD_CARI
FI MAY READ THIS CARI CONSENT SCRIPT EITHER ON SCREEN OR ON THE HARD COPY CONSENT FORM.
我們這個項目採用一種特殊的質量控制系統。該系統在計算機上運行，在我們訪談過程中將會在不同時段，對我們之間的對
話進行錄音。您和我都不會知道電腦什麽時候會錄
音。RTI 的工作人員將通過聽那些錄音來監督我的工作。訪談錄音將會保密。即使您不同意我們對您進行錄音，您仍可以參
與訪談。我們是否可以在您的訪談過程中使用這個質量控 制系統？
DID RESPONDENT ALLOW CARI RECORDING?
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CARI_OFF
我現在把錄音機關掉，此訪談不會被錄音。TURN CARI OFF AND GO TO INTERVIEW.
Type:
TCont
1 = Continue
END3
謝謝！但很遺憾，沒有你們兩個人的簽名，我不能進行這個訪談。
Type:
TCont
1 = Continue
END4
謝謝！但很遺憾，沒有您的同意，我不能進行這個訪談。
Type:
TCont
1 = Continue
END5
謝謝！但很遺憾，沒有您簽名的同意書，我不能進行這個訪談。
Type:
TCont
1 = Continue
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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INTINTRO
前面幾個問題僅作統計用途，以幫助我們分析研究結果。
Type:
TCont
1 = Continue
INTDOB ( INTDOBm )
^Fillyourname 的生日是哪一天？
MONTH
Type:
1..12
INTDOB ( INTDOBd )
^Fillyourname 的生日是哪一天？
DAY
Type:
1..31
INTDOB ( INTDOBy )
^Fillyourname 的生日是哪一天？
YEAR
Type:
1900..2014
INTAGE
您能否告訴我^FillIntAge 現在的年齡？
IF AGE LESS THAN 12 MONTHS CODE AS 1 YEAR.
IF NEEDED: PROBE FOR A BEST ESTIMATE.
Type:
1..109
INT3
^Fillyourname 的性別？
^FillInt3
Type:
TGenders
1 = 男性
2 = 女性
3 = ^FillMALE
4 = ^FillFEMALE
5 = ^FillQUEER
6 = ^FillOTHER
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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INT3_OTH
請說明^Fillyourname 的性別。
Type:
STRING[40]
INT3_SPEC
您的性別我們錄入的是^FillINT3sp^strFillINT3
。在這次問卷調查中，您的性別將決定您會被問哪些問題。比如，處於某年齡段的女性會被問關於乳腺圖像（mammograms
）的問題。這個研究收集的是醫學方面的信息，能 請您告訴我您出生時的性別嗎？
NOTE: IF RESPONDENT SAYS THEY WERE BORN WITH BOTH GENITALIA, PROBE TO DETERMINE WHICH SEX WAS
LISTED ON THEIR BIRTH CERTIFICATE.
Type:
1=男
2=女
TGender
INT4
除英語以外，^FillDoyouDoes 在家中是否還講其他語言？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INT4a
^Filldodoes 在家中所講的其他語言是什麼？
Type:
STRING[40]
INT4b
^Filldodoes 的英語口語水平如何？您認為是……？
Type:
TFwell
1 = 非常好
2=好
3 = 不好
4 = 完全不會
INT1a
^FillAreyou 是否為西班牙裔、拉丁美洲裔或西班牙血統？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INT5
SHOWCARD INT0
請看這張卡片。
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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下列哪幾項最能描述^FillINT5 的西班牙裔、拉丁美洲裔或西班牙血統？您可選擇一項或多項。
Type:
SET[8] OF TOrigin
1 = 墨西哥裔、墨西哥裔美國人、墨西哥人或奇卡諾人
2 = 波多黎各人
3 = 中美洲人
4 = 南美洲人
5 = 古巴人或古巴裔美國人
6 = 多米尼加人（來自多米尼加共和國）
7 = 西班牙人（來自西班牙）
8 = 其他拉丁美洲人、西班牙裔、拉丁美洲裔或西班牙血統
INT5_OTH
請說明^Fillyourname 的西班牙裔、拉丁美洲裔或西班牙血統。
Type:
STRING[40]
INT2
請看這張卡片，您認為^Fillyourself 是什麼種族？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD INT1
NOTE: CODE "NATIVE AMERICAN" AS "AMERICAN INDIAN"
Type:
SET[15] OF TINT2a
1 = 白人
2 = 黑人或非裔美國人
3 = 美洲印第安人或阿拉斯加原住民（美洲印第安人包括北美洲、中美洲及南美洲印第安人）
4 = 夏威夷原住民
5 = 關島人或查莫洛人
6 = 薩摩亞人
7 = 東加人
8 = 馬紹爾人
9 = 亞洲印度人
10 = 華裔
11 = 菲律賓裔
12 = 日本裔
13 = 韓裔
14 = 越南裔
15 = 其他
INT2_OTH
^Filldodoes 覺得 ^Fillself 是什麽其他種族?
Type:
STRING[40]
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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INT2_MULT
在^strFillRaces 群組中，您認為哪一個最能表明^Fillyourname 的種族？
Type:
TINT2S
1 = ^FillINT2[1]
2 = ^FillINT2[2]
3 = ^FillINT2[3]
4 = ^FillINT2[4]
5 = ^FillINT2[5]
6 = ^FillINT2[6]
7 = ^FillINT2[7]
8 = ^FillINT2[8]
9 = ^FillINT2[9]
10 = ^FillINT2[10]
11 = ^FillINT2[11]
12 = ^FillINT2[12]
13 = ^FillINT2[13]
14 = ^FillINT2[14]
15 = ^FillINT2[15]
INTRO_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
MEDINTRO
下一組問題將會問各種醫療服務的提供情況。在回答接下來的幾個問題時，請勿將牙科護理、處方藥、諮詢或心理健康治療
包括在內。
Type:
TCont
1 = Continue
MED1
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起，您或醫生是否認為^Fillyouname 需要接受任何醫療護理、檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MED2
過去 12 個月內，^Fillwereyou 是否無法獲得您或醫生認為有必要接受的醫療護理、檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MED2a
請看這張卡片。下面哪項能說明^Fillyouwere 無法獲得您或醫生認為必要的醫療護理、檢查或治療的原因? 可多選。
SHOWCARD MED1
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
MED2a_OTH
請說明^Fillyouwere 無法獲得您或醫生認為必要的醫療護理、檢查或治療的其他原因。
Type:
STRING[60]
MED3
您剛才說的那些原因，哪一個最能描述^Fillyouwere 無法獲得您或醫生認為必要的醫療護理、檢查或治療的主要原因？
請看這張卡片。
Type:
TMED2aS
1 = ^FillMed2a[1]
2 = ^FillMed2a[2]
3 = ^FillMed2a[3]
4 = ^FillMed2a[4]
5 = ^FillMed2a[5]
6 = ^FillMed2a[6]
7 = ^FillMed2a[7]
8 = ^FillMed2a[8]
9 = ^FillMed2a[9]
10 = ^FillMed2a[10]
11 = ^FillMed2a[11]
MED4
^Fillyouname 需要但沒有獲得的是哪種護理？
Type:
STRING[60]
MED5
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起，^Fillwereyou 是否曾經沒有及時獲得您或醫生認為必要的醫療護理、檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MED5a
請看這張卡片。下列哪項最恰當地描述了^Fillyouwere
沒有及時獲得您或醫生認為必要的醫療護理、檢查或治療的原因？您可選擇一項或多項。
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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SHOWCARD MED1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
MED5a_OTH
請說明^Fillyouwere 沒有及時獲得您或醫生認為必要的醫療護理、檢查或治療的其他原因。
Type:
STRING[40]
MED5a1
您剛才告訴我的原因，哪一項最能描述^Fillyouwere 沒有及時獲得您或醫生認為必要的醫療護理、檢查或治療的主要原因？
Type:
TMED5aS
1 = ^FillMed5a[1]
2 = ^FillMed5a[2]
3 = ^FillMed5a[3]
4 = ^FillMed5a[4]
5 = ^FillMed5a[5]
6 = ^FillMed5a[6]
7 = ^FillMed5a[7]
8 = ^FillMed5a[8]
9 = ^FillMed5a[9]
10 = ^FillMed5a[10]
11 = ^FillMed5a[11]
MED6
^Fillyouwere 沒有及時獲得哪種護理？
Type:
STRING[60]
ROUINTRO
接下來，我將要關於^Fillyouname 在過去 12 個月內接受的醫療服務提問。
Type:
TCont
1 = Continue
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 9 of 162
ROU2
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起至今，^Fillhaveyou 關於^Fillyownhisher
的健康問題去過多少次醫院急診室？這裡包括後來需要住院的急診室就診。
Type:
0..365
ROU2a
回想一下^FILLyourname 最近一次急診室就診，^FILLyouname 是否晚上或週末去急診室？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU2c
請回答以下哪項符合^Fillyourname 最後一次急診室就診的情況？
^FillYouname 沒有別處可去。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU2c1
（請回答以下哪項符合^fillyourname 最後一次急診室就診的情況？）
^FillYourname 醫生的診室或診所沒開門。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU2c2
（請回答以下哪項符合 Fillyourname 最後一次急診室就診的情況？）
^FillYourname 的醫療服務提供者建議^FillYourname 去。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU2c3
（請回答以下哪項符合^Fillyourname 最後一次急診室就診的情況？）
問題太嚴重，醫生診室或診所無法解決。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 10 of 162
ROU2c4
（請回答以下哪項符合^Fillyourname 最後一次急診室就診的情況？）
只有醫院才能幫上^Fillyouname 的忙。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU2c5
（請回答以下哪項符合^Fillyourname 最後一次急診室就診的情況？）
急診室是離^Fillyourname 最近的醫療服務提供者。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU2c6
^FillDoyouDoes 是否在急診室獲得^Fillyrhisher 的大部分護理？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU3
^FillWereWas 過去 12 個月內是否有過夜住院的經歷？不包括在急診室內過夜。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU4
^Fillwereyou 在過去 12 個月內總共住院幾晚？
Type:
1..365
ROU5
過去 12 個月內，^Fillhaveyou
是否打過流感疫苗？流感疫苗通常是在秋天注射，用於在流感季節預防流感。流感疫苗在手臂上注射。不包括噴到鼻腔內的
流感疫苗。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU6
過去 12 個月內，^Fillhaveyou 是否接受了醫生或其他醫療專業人員在^Fillyhisher
的鼻腔內使用的流感疫苗噴霧？^Fillhealthprof
此疫苗通常是在秋天使用，用於在流感季節預防流感。
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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IF NEEDED: 此流感疫苗被稱為 FluMist™。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU7
^Fillyouname 是否在^strHealthCenter 打過流感疫苗或在鼻腔內使用流感疫苗噴霧？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU8
您是否打過肺炎疫苗？與流感疫苗不同，人的一生中通常只接受一到兩次此疫苗。此疫苗也被稱為肺炎鏈球菌疫苗。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU9
您是否在^strHealthCenter 接受過肺炎疫苗？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU9a
下面几个问题是关于{NAME}过去 12 个月可能注射过的所有疫苗，也包括您之前已经告诉过我的疫
苗。
在過去 12 個月內^Name 是否注射過任何疫苗？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU9b
^Name 在過去 12 個月內接受的注射疫苗有多少是由^strHealthCenter 提供的？您可以說全部、部分或無？
Type:
1 = 全部
2 = 部分
3=無
TYmany
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 12 of 162
ROU9c
您是否被^strHealthCenter 轉診到其他地方，^Name 在那裡接受注射疫苗？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU9d
您帶^Name 去注射^Fillhisher 的大部分疫苗嗎？「大部分」表示至少半數的疫苗。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU9e
依您看，^Name 是否接受了^Fillhisher 的年齡段建議的所有疫苗注射？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU9f
請看這張卡片。
^Name 沒有接受在其年齡段應接受的所有疫苗注射，請說明原因。您可選擇一項或多項。
SHOWCARD ROU1
Type:
SET[11] OF TROU9f
1 = 認為疫苗注射不重要
2 = 害怕免疫接種出現副作用
3 = 小孩感冒了，當時無法接受免疫接種
4 = 我對疫苗注射不信任/我不相信疫苗注射
5 = 無法承擔護理費用
6 = 到診所有困難
7 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
8 = 無法從工作中抽身
9 = 不知道去哪裡獲取護理
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
ROU9f_OTH
^Name 沒有接受在其年齡段應接受的所有疫苗注射，請說明其他原因。
Type:
STRING[40]
ROU9f1
您剛才說的那些原因，哪一項最能描述^Name 沒有接受在其年齡段應接受的所有疫苗注射的主要原因？
SHOWCARD ROU1
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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Type:
TROU9fS
1 = ^FillROU9f[1]
2 = ^FillROU9f[2]
3 = ^FillROU9f[3]
4 = ^FillROU9f[4]
5 = ^FillROU9f[5]
6 = ^FillROU9f[6]
7 = ^FillROU9f[7]
8 = ^FillROU9f[8]
9 = ^FillROU9f[9]
10 = ^FillROU9f[10]
11 = ^FillROU9f[11]
ROU9f2
您是否打過 HPV 疫苗？
HPV 是人類乳頭瘤病毒。人類乳頭瘤病毒疫苗被稱為的 Cervarix 或 Gardisil。生殖器人類乳頭狀瘤是最常見的性
傳播疾病。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU9f3
您最近一次注射 HPV 疫苗是在^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
TFhealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = 其他地方
ROU10
下列幾個問題和一般體檢或例行檢查有關。
上次接受醫生或其他醫療專業人員的一般體檢或例行檢查至今大約多長時間？不包括針對特定問題的就診。
Type:
Tchkup
1 = 從未
2 = 不到 1 年前
3 = 至少 1 年，但少於 2 年
4 = 至少 2 年，但少於 3 年
5 = 至少 3 年，但少於 4 年
6 = 至少 4 年，但少於 5 年
7 = 5 年或更長時間以前
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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ROU11
您是否在^strHealthCenter 接受過此檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU11a
請看這張卡片。請說明您在過去 2 年內沒接受一般體檢或例行檢查的原因。您可選擇一項或多項。
SHOWCARD ROU2
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
ROU11a_OTH
請說明您在過去 2 年內沒接受一般體檢或例行檢查的原因。
Type:
STRING[40]
ROU11a1
您剛才告訴我的原因，哪一項最能描述您在過去 2 年內沒接受一般體檢或例行檢查的主要原因？
SHOWCARD ROU1
Type:
TROU11aS
1 = ^FillTROU11a1[1]
2 = ^FillTROU11a1[2]
3 = ^FillTROU11a1[3]
4 = ^FillTROU11a1[4]
5 = ^FillTROU11a1[5]
6 = ^FillTROU11a1[6]
7 = ^FillTROU11a1[7]
8 = ^FillTROU11a1[8]
9 = ^FillTROU11a1[9]
10 = ^FillTROU11a1[10]
11 = ^FillTROU11a1[11]
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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ROU12
下列幾個問題和健康兒童體檢有關，也就是在^Fillyouwere 未生病或未受傷時接受的一般體檢。上次^Fillyouheshe
接受健康兒童體檢或一般體檢至今大約多長時間了？
Type:
Tchkup
1 = 從未
2 = 不到 1 年前
3 = 至少 1 年，但少於 2 年
4 = 至少 2 年，但少於 3 年
5 = 至少 3 年，但少於 4 年
6 = 至少 4 年，但少於 5 年
7 = 5 年或更長時間以前
ROU13
^Fillyouheshe 是否在^strHealthCenter 接受過此體檢？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU13a
請看這張卡片。請說明^Fillyouhave 在過去 2 年內沒接受健康兒童體檢或一般體檢的原因。您可選擇一項或多項。
SHOWCARD ROU2
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
ROU13a_OTH
請說明^Fillyouhave 在過去 2 年內沒接受健康兒童體檢或一般體檢的原因。
Type:
STRING[40]
ROU13a1
您剛才告訴我的原因，哪一項最能描述^Fillyouhave 在過去 2 年內沒接受健康兒童體檢或一般體檢的主要原因？
Type:
TROU13aS
1 = ^FillTROU13a1[1]
2 = ^FillTROU13a1[2]
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 16 of 162
3 = ^FillTROU13a1[3]
4 = ^FillTROU13a1[4]
5 = ^FillTROU13a1[5]
6 = ^FillTROU13a1[6]
7 = ^FillTROU13a1[7]
8 = ^FillTROU13a1[8]
9 = ^FillTROU13a1[9]
10 = ^FillTROU13a1[10]
11 = ^FillTROU13a1[11]
ROU14
^Name 是否做過血液化驗以檢測^Fillhisher 血液中的鉛含量？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU15
^Name 上次做化驗時的年齡是多少？
Type:
0..5
ROU16
是否在^strHealthCenter 做的化驗？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU17
是否有人告訴您關於有可能造成^Name 接觸到鉛的事情，例如住在或造訪 1978 年以前修建的房屋或公寓？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
ROU_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
CON3_VALUE1
^Fillayou 不穿鞋時淨身高是多少？
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE NUMBERS
EXAMPLES:
5FT 6IN = 5 6
1.65 METERS = 1 65
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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165 CENTIMETERS = 0 165
Type:
0..8
CON3_VALUE2
(^Fillayou 不穿鞋時淨身高是多少?)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE NUMBERS
EXAMPLES:
5FT 6IN = 5 6
1.65 METERS = 1 65
165 CENTIMETERS = 0 165
Type:
0..300
CON3_UNITS
(^Fillayou 不穿鞋時淨身高是多少？）
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TUnits
1 = FEET/INCHES
2 = METERS/CENTIMETERS
3 = CENTIMETERS
CON4
^Filldodoes 的淨體重（不包括衣服和鞋子重量）是多少？
Type:
0..555
CON4_UNITS
INTERVIEWER: WAS THE RESPONSE IN POUNDS OR KILOGRAMS?
Type:
TWeight
1 = POUNDS
2 = KILOGRAMS
CON9o
过去7天里，{were you/was NAME} 多少天里平均每天活动至少60分钟？此活动需要能加快
{your/his/her}的心跳频率，而且能让{your/his/her}有时呼吸困难。请把{your/NAME}花在此类活动上的
时间加起来。
0 = 0 DAYS
1 = 1 DAY
2 = 2 DAYS
3 = 3 DAYS
4 = 4 DAYS
5 = 5 DAYS
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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6 = 6 DAYS
7 = 7 DAYS
CON9N1
首先，我想問下關於看電視和使用電腦的問題。
在過去 30 天內，^Fillyouname 每天平均有多少小時坐著看電視或影片？
Type:
TUse
1 = 少於 1 小時
2 = 1 小時以上，2 小時以下
3 = 2 小時以上，3 小時以下
4 = 3 小時以上，4 小時以下
5 = 4 小時以上，5 小時以下
6 = 5 小時或以上
7 = ^FillCON9n1
CON9n2
在過去 30 天內，^Fillyouname 每天工作之餘或課餘平均有多少小時在使用電腦或玩電腦遊戲？
NOTE: INCLUDE TIME SPENT PLAYING GAMES ON A CELL PHONE OR OTHER PORTABLE DEVICE. IF THEY WATCH T.V.
OR VIDEO AT THE SAME TIME AS WORKING ON THE COMPUTER, COUNT THIS TIME AS WATCHING T.V. OR VIDEO.
Type:
TAvg
1 = 少於 1 小時
2 = 1 小時以上，2 小時以下
3 = 2 小時以上，3 小時以下
4 = 3 小時以上，4 小時以下
5 = 4 小時以上，5 小時以下
6 = 5 小時或以上
7 = ^FillCON9n2
CON9n3
^Filldodoes 一天平均有多少小時的睡眠時間？
Type:
1..15
CON1
您認為^FillCON1 的整體健康狀況極好、非常好、良好、一般或差？
Type:
1 = 極好
TQuality
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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2 = 非常好
3 = 良好
4 = 一般
5=差
CON1a
與 12 個月前（也就是從^str12mth 起）相比，您認為^Fillyourname 的健康狀況好轉、變差還是沒變化？
Type:
TBetter
1 = 好轉
2 = 變差
3 = 沒變化
CON2
The next series of questions are about your weight. In order to ask the right questions, we need to know about any
possible changes to your body. 下一组问题和您的体重有关。为能选择合适的问题问您，我们需要知道您身体的任
何变化。
您是否曾懷孕？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON2a
您目前是否懷孕？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON5
^FillCON5
Type:
TSize
1 = 過重
2 = 過輕
3 = 體重剛好
CON6a
^FillCON6a
Type:
0..555
CON6a_UNITS
INTERVIEWER: WAS THE RESPONSE IN POUNDS OR KILOGRAMS?
Type:
TWeight
1 = POUNDS
2 = KILOGRAMS
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CON6b
在過去 12 個月內， ^Fillhaveyou 是否曾嘗試減肥？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON6c
请看这张卡片。^Fillyouname 是如何減肥的？
SHOWCARD CON1
CODE ONE OR MORE.
Type:
SET[9] OF TLose
1 = 改變飲食或食量或飲食時間
2 = 做運動
3 = 參加減肥計劃
4 = 服用醫師開的減肥藥
5 = 服用其他藥丸、藥物、草藥或補充藥物等非處方藥
6 = 開始吸煙或開始再度吸煙
7 = 服用瀉藥或催吐
8 = 喝大量的水
9 = 其他方法
CON6c_SPEC
請說明您嘗試的其他減肥方法。
Type:
STRING[40]
CON7 [IF CON5=3: 下面幾個問題問不管{you are /he is/she is}是否過重、過輕或剛剛好，醫師或其他醫療專業人員
是否與{you/name}討論過如何控制好管理體重。
在過去 12 個月內，醫師或其他醫療專業人員是否曾告知^Fillyouname ^Fillyhisher 的體重有問題？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON7a
此事發生在^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CON8
醫師或其他醫療專業人員是否曾告知^Fillyouname 如何控制和管理^Fillyhisher 的體重，如膳食規劃及營養方面的方法？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CON8a1
此事發生在^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CON8a3
醫師或其他醫療專業人員是否曾告知^Fillyouname 如何管理^Fillyhisher 的體重，如運動計劃？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON8a4
此事發生在^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CON8a6
醫師或其他醫療專業人員是否曾因^Fillyourname 的體重問題而建議您去看營養師？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON8a7
此事發生在^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CON8b
獲得^Fillyourname 的體重建議後，您是否改變了^Fillyourname 的飲食習慣及營養搭配？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON8b1
獲得^Fillyourname 的體重建議後，^FillHaHAS 是否開始實施運動計劃？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CON9a
醫師或其他醫療專業人員是否曾開處藥物，幫助您減肥？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON9b1
此事發生在^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CON9c
在過去 12 個月內，您是否曾向私人教練、膳食學家、營養師、醫師或其他醫療專業人員尋求協助，以幫助^Fillyouname
減肥？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON10
現在我想問幾個有關您病症的問題。
醫師或其他醫療專業人員是否曾告知^Fillyouname 患有高血壓？
IF NEEDED:醫療保健提供者使用血壓壓脈帶（包覆在上臂）及聽診器測量血壓。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON10b
醫師、護士或其他醫療專業人員大約多久之前為^Fillyouname 測量過^Fillyhisher 的血壓（自己測的不算）？
99=NEVER
Type:
0..109
CON10b_UNITS
醫師、護士或其他醫療專業人員大約多久之前為^Fillyouname 測量過^Fillyhisher 的血壓？
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TAgo
1 = DAYS AGO
2 = WEEKS AGO
3 = MONTHS AGO
4 = YEARS AGO
88 = TODAY
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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99 = NEVER
CON10c
在最近一次就診時，^Fillyouname 是否被告知患有高血壓？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON10d
^FillAreyou 現在是否正在服用任何藥物，以控制^Fillyhisher 的高血壓？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON11_hep
醫師或醫療專業人員是否曾告知^Fillyouname 患有肝炎？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON11_hep1
^Fillwereyou 被診斷患有何種肝炎？
SELECT ALL THAT APPLY
Type:
SET[3] OF THep
1 = 甲型肝炎
2 = 乙型肝炎
3 = 丙型肝炎
CON14m_current
^FillDoyouDoes 目前是否患有丙型肝炎？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON11a_2
^FillHaHAS 是否曾接種過乙肝疫苗？
IF NEEDED:此疫苗分三劑獨立劑量，自 1991
年起投入使用。它被推薦給新生嬰兒、青少年及可能接觸乙肝病毒的人士（如醫療保健人員）注射。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CON11_hepb
^Fillyouname 至少接種過 3 劑乙肝疫苗，還是少於 3 劑？
Type:
TDoses
1 = RECEIVED AT LEAST 3 DOSES
2 = RECEIVED LESS THAN 3 DOSES
CON11a_test
^FillHaHAS 是否進行過乙肝檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON11b_test
^FillHaHAS 是否進行過丙肝檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON11_b1
您//NAME 最近一次進行乙肝檢查是什麼時候？
Type:
THepRec
1 = 3 個月前或不到 3 個月
2 = 超過 3 個月，但未超過 1 年
3 = 1 年或超過 1 年，但未超過 3 年
4 = 3 年前或更長時間之前
CON11_b2
您/NAME 最近一次進行乙肝檢查是在^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
TFCenter
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOMEWHERE ELSE
CON11_c1
您/NAME 最近一次進行丙肝檢查是什麼時候？
Type:
THepRec
1 = 3 個月前或不到 3 個月
2 = 超過 3 個月，但未超過 1 年
3 = 1 年或超過 1 年，但未超過 3 年
4 = 3 年前或更長時間之前
CON11_c2
您/NAME 最近一次進行丙肝檢查是在^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
TFCenter
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOMEWHERE ELSE
CON11
醫師或其他醫療專業人員是否曾告知^Fillyouname 患有哮喘？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON11a
^FillDoyouDoes 是否仍患有哮喘？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON11b
在過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起至今，^Fillhaveyou 的哮喘病是否曾發作過？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON12
醫師或醫療專業人員是否曾告知^Fillyouname 患有糖尿病？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON12a1
您被告知^Fillyouname 患有第一型還是第二型糖尿病？
Type:
TDia
1 = 第一型糖尿病
2 = 第二型糖尿病
CON12a
醫師或其他醫療專業人員是否曾告知您患有前期糖尿病或邊緣性糖尿病？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON12b
^Fillwereyou 第一次獲醫師告知^Fillyouheshe 患有糖尿病時是幾歲？
Type:
0..110
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CON12c
此情況是否只在懷孕時出現過？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON13
下列幾個問題與血液中的膽固醇有關。
醫師、護士或其他醫療專業人員大約多久之前為您測量過血液中的膽固醇濃度？
Type:
Tchkup
1 = 從未
2 = 不到 1 年前
3 = 至少 1 年，但少於 2 年
4 = 至少 2 年，但少於 3 年
5 = 至少 3 年，但少於 4 年
6 = 至少 4 年，但少於 5 年
7 = 5 年或更長時間以前
CON13a
此事發生在^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CON13b
醫師或其他醫療專業人員是否曾告知^Fillyourname 血液中的膽固醇濃度過高？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON13d
在最近一次就診時，^Fillyouname 是否被告知膽固醇過高？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON14a
^FillCON14
充血性心臟衰竭？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CON14b
^FillCON14
冠狀動脈心臟病？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON14c
^FillCON14
心絞痛？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON14d
^FillCON14
心臟病（也稱心肌梗塞）？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON14e
^FillCON14
中風？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON14f
^FillCON14
慢性阻塞性肺病（也稱 COPD、肺氣腫或慢性支氣管炎）？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON14i
^FillCON14
除肝炎以外的任何類型肝病？
Type:
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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1 = YES
2 = NO
CON14j
^FillCON14
腎功能衰退或腎衰竭
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON14k
^FillCON14
肺結核 (TB)
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON9z1a
重擊頭部或外物刺穿顱骨而進入腦部組織可造成創傷性腦部傷害。醫師或其他醫療專業人員是否曾告知^Fillyouhave
有過創傷性腦部傷害 (TBI)？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON14i_current
^FillDoyouDoes 目前是否患有除肝炎以外的任何類型肝病？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON14k_current
^FillDoyouDoes 目前是否患有肺結核 (TB)？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON14k_current1
^FillDoyouDoes 目前是否患有活動性肺結核？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CON16
在過去 12 個月內，^Fillhaveyou 是否患過肺炎？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON19
醫生或其他醫療專業人員是否曾告知^Fillyouname 患有癌症或任何類型的惡性腫瘤？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON20
請看這張卡片。這屬於哪種癌症？您可最多選擇 3 種癌症。
SHOWCARD CON2
Type:
SET[30] OF TCancer
1 = 膀胱癌
2 = 血癌
3 = 骨癌
4 = 腦癌
5 = 乳癌
6 = 子宮頸癌
7 = 大腸癌
8 = 食道癌
9 = 膽囊癌
10 = 腎臟癌
11 = 喉-氣管癌
12 = 白血病
13 = 肝癌
14 = 肺癌
15 = 淋巴癌
16 = 黑色素細胞癌
17 = 口腔/舌/唇癌
18 = 卵巢癌
19 = 胰臟癌
20 = 前列腺癌
21 = 直腸癌
22 = 皮膚癌(非黑色素)
23 = 皮膚癌（未知類型）
24 = 軟組織癌（肌肉或脂肪）
25 = 胃癌
26 = 睾丸癌
27 = 咽喉癌
28 = 甲狀腺癌
29 = 子宮癌
30 = 其他
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CON25
下列幾個問題與^FillCON25 的聽力及視力有關。
^FillAreyou 是否為失聰人士或^Filldodoes 是否患有嚴重聽力障礙？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON26
^FillCON26
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON27a
^FillDoyouDoes 是否……
在穿衣或沐浴方面存在困難？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON27c
^FillDoyouDoes 是否需要……
他人協助進食？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON27d
^FillDoyouDoes 是否需要……
他人協助上/下床或椅子？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON27e
^FillDoyouDoes 是否需要……
他人協助如廁（包括去洗手間）？
Type:
1 = YES
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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2 = NO
CON27f
^FillDoyouDoes 是否……
在行走或上樓梯方面存在嚴重困難？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON28
您是否曾因身體、精神或情緒疾病而無法獨立完成日常家事，如去看醫生或購物？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON30
您是否曾因身體、精神或情緒疾病而難以集中精神、記住事情或做出決定？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF1
先前您曾提到，^Fillyouname 已得知^Fillyoushe 患有高血壓。因此，我想再問幾個相關問題。
您是否僅在懷孕期間患有高血壓？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF1a_a
由於 ^FillCONF1a_a 患有高血壓，醫生或其他醫療專業人員是否曾建議 ^Fillyouhimher...
節食或改變飲食習慣，以幫助降低 ^Fillyhisher 的血壓？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF1a_a1
這是在^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CONF1a_a2
^FillAreyou 是否遵循此建議進行節食或改變飲食習慣，以幫助降低 ^Fillyhisher 的血壓？
NOTE: IF RESPONSE IS "SOMETIMES" - CODE AS "YES"
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF1a_b
（由於 ^Fillyourname 患有高血壓，醫生或其他醫療專業人員是否曾建議 ^Fillyouhimher …）
減少飲食中的鹽或鈉含量？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF1a_b1
這是在 ^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CONF1a_b3
^FillAreyou 現在是否遵循此建議，減少飲食中的鹽或鈉含量？
NOTE: IF RESPONSE IS "SOMETIMES" - CODE AS "YES"
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF1a_c
（由於 ^Fillyourname 患有高血壓，醫生或其他醫療專業人員是否曾建議 ^Fillyouhimher …）
做運動？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF1a_c1
這是在 ^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 33 of 162
CONF1a_c3
^FillAreyou 現在是否遵循此建議做運動？
NOTE: IF RESPONSE IS "SOMETIMES" - CODE AS "YES"
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF1a_d
（由於您患有高血壓，醫生或其他醫療專業人員是否曾建議您…）
減少飲酒？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF1a_d1
這是在 ^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CONF1a_d3
您現在是否遵循此建議，減少飲酒？
NOTE: IF RESPONSE IS "SOMETIMES" - CODE AS "YES"
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF2
醫生是否曾為 ^Fillyourname 開出抗高血壓藥物？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF2a_1
這是在 ^strHealthCenter 還是其他地方？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 34 of 162
CONF2a
^FillAreyou 現在是否正在使用醫生開出的抗高血壓藥物？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF2b
醫生是否建議 ^Fillyouname 停止給 NAME 用藥？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF3
^FillDoyouDoes 是否定期檢查血壓？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF3a
過去 6 個月內，您是否通過以下任何一種方式獲得關於如何教 ^Fillyouhimher 護理高血壓的指導…
^strHealthCenter 打過電話？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF3b
（過去 6 個月內，您是否通過以下任何一種方式獲得關於如何教 ^Fillyouhimher 護理高血壓的指導…）
與^strHealthCenter 的護士約診？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF3c
（過去 6 個月內，您是否通過以下任何一種方式獲得關於如何教 ^Fillyouhimher 護理高血壓的指導…）
^strHealthCenter 的工作人員訪診？也就是有人前來探訪您。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 35 of 162
CONF3d
（過去 6 個月內，您是否通過以下任何一種方式獲得關於如何教 ^Fillyouhimher 護理高血壓的指導…）
通過^strHealthCenter 轉診至專科醫生
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF3e
在過去一年內，^Fillhaveyou 是否曾因高血壓住院或前往急診室就診？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF3f
為 ^Fillyouhimher 治療高血壓的醫生或護士是否曾提供計劃，讓 ^Fillyouhimher 自己在家護理？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF3g
此計劃是否由 ^strHealthCenter 的醫生或護士向 ^Fillyouname 提供？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF3h
^Fillayou 有信心控制及管理自己的高血壓嗎？ ^Fillishe 對此…
Type:
TConf
1 = 十分有信心
2 = 比較有信心
3 = 不太有信心
4 = 完全沒信心
CONF4
先前您曾表示，醫生或其他醫療專業人員告知 ^Fillyouheshe 患有哮喘。
因此，我想再問您幾個相關問題。
Type:
TCont
1 = Continue
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 36 of 162
CONF4a
在過去一年內，^Fillhaveyou 是否曾因哮喘住院或前往急診室就診？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4b
^FillHahas 是否曾使用處方吸入藥物？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4c
現在我會問您一些關於兩種哮喘藥物的問題。其中一種藥物用於快速舒緩。另一種藥物無快速舒緩的功效，但從長期來看可
保護肺部，預防相關症狀。
過去 3 個月內，^Fillhaveyou 是否通過口腔吸入此類處方吸入藥物，以快速舒緩哮喘症狀？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4d
^FillHahas
是否曾每天使用預防性哮喘藥物，以保護肺部及預防發病？這包括口服藥物及吸入藥物。此處提到的吸入藥物有別於用於快
速舒緩的吸入藥物。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4e
^FillAreyou 現在是否每天或幾乎每天都使用此藥以保護肺部？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4f
^FillHahas 是否曾上課來瞭解如何控制和管理自己的哮喘病症？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 37 of 162
CONF4g
醫生或其他醫療專業人員是否曾教 ^Fillyouname 如何…
識別哮喘病發作的早期跡象或症狀？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4h
（醫生或其他醫療專業人員是否曾教 ^Fillyouname 如何…）
應對哮喘病發作？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4i
（醫生或其他醫療專業人員是否曾教 ^Fillyouname 如何…）
監測每天治療的最大呼氣流量？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4j
醫生或其他醫療專業人員是否建議 ^Fillyouname 更換家中、學校或工作場所的物件，以改善^Fillyhisher 的哮喘症狀？
Type:
Tchg
1 = YES
2 = NO
3 = WAS TOLD NO CHANGES NEEDED
CONF4k1
過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否通過以下任何一種方式獲得關於如何護理哮喘的指導…
^strHealthCenter 打過電話（給予指導）
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4k2
（去 6 個月，^Fillhaveyou 是否通過以下任何一種方式獲得關於如何護理哮喘的指導…）
與^strHealthCenter 的護士約診
Type:
1 = YES
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 38 of 162
2 = NO
CONF4k3
（過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否通過以下任何一種方式獲得關於如何護理哮喘的指導…）
訪診，也就是^strHealthCenter 的人員前來探訪您
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4k4
（過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否通過以下任何一種方式獲得關於如何護理哮喘的指導…）
由^strHealthCenter 將您轉診至專科醫生
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4k5
為 ^Fillyousee 治療哮喘的 ^strHealthCenter 醫生或護士是否曾提供計劃，讓 ^Fillyouhimher 自己在家控制和護理（哮喘）？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4k6
此計劃是否由 ^strHealthCenter 的醫生或護士向 ^Fillyouname 提供？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF4k7
^Fillayou 有信心控制及管理自己的哮喘嗎？^Fillishe 對此…
Type:
TConf
1 = 十分有信心
2 = 比較有信心
3 = 不太有信心
4 = 完全沒信心
CONF5
先前您曾表示，^Fillyouname 患有糖尿病。因此，我想再問您幾個相關問題。^FillAreyou 現在是否正在使用胰島素？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CONF5a
^FillAreyou 現在是否正在服用糖尿病藥丸，以降低血糖？這些藥丸有時稱為口服藥物或口服降血糖藥。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF5b
^Filldocheck
間隔多長時間檢查一次血糖？這包括家人或朋友幫您檢查的次數，但不包括醫生或其他醫療專業人員幫您檢查的次數。不包
括尿液檢查。
Type:
0..9
CONF5b_unit
(^Filldocheck 間隔多長時間檢查一次血糖？)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
1=天
2=週
3=月
4=年
TCONF5b
CONF5c
糖化血色素（也就是「A1C」）測試用於測量過去 3 個月的平均血糖水平，範圍一般介於 5 至 14 之間。過去 12
個月內，醫生或其他醫療專業人員為 ^Fillyouname 進行過多少次糖化血色素（也就是「A1C」）檢查？
Type:
0..9
CONF5d
醫生或其他醫療專業人員最近一次檢查^Fillyourname 的血糖水平時，告知您血糖過高、過低還是正常？
Type:
1 = 過高
2 = 過低
3 = 正常
Tlevel
CONF5e1
過去 6 個月內，您是否通過以下任何一種方式獲得關於教^Fillyouhimher 如何護理糖尿病的指導…
^strHealthCenter 打過電話（提供指導）？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CONF5e2
（過去 6 個月內，您是否通過以下任何一種方式獲得關於教^Fillyouhimher 如何護理糖尿病的指導…）
與 ^strHealthCenter 的護士約診？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF5e3
（過去 6 個月內，您是否通過以下任何一種方式獲得關於教^Fillyouhimher 如何護理糖尿病的指導…）
訪診，也就是 ^strHealthCenter 的人員前來探訪您？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF5e4
（過去 6 個月內，您是否通過以下任何一種方式獲得關於教^Fillyouhimher 如何護理糖尿病的指導…）
由 ^strHealthCenter 轉診至專科醫生？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF5e4a
過去 12 個月內，也就是從 ^str12mth 起至今，驗光師、眼科專家、眼科醫生或開出眼鏡處方的人士是否為 ^Fillhaveyou
進行過眼部檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF5e4b
（過去 12 個月內，也就是從 ^str12mth 起至今，足科醫生是否為 ^Fillhaveyou 進行過足部檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF5e5
在過去一年內，^Fillhaveyou 是否曾因糖尿病住院或前往急診室就診？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CONF5e6
為 ^Fillyouhimher 治療糖尿病的醫生或護士是否曾提供計劃，來讓 ^Fillyouhimher 自己在家控制和管理（糖尿病）？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF5e7
此計劃是否由 ^strHealthCenter 的醫生或護士向 ^Fillyouname 提供？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CONF5e8
^Fillayou 有信心控制及管理自己的糖尿病嗎？^Fillishe 對此…
Type:
TConf
1 = 十分有信心
2 = 比較有信心
3 = 不太有信心
4 = 完全沒信心
CON22
先前您曾提到，醫生或其他醫療專業人員告知您血液中膽固醇濃度過高。
Type:
TCont
1 = Continue
CON22a
為了降低 ^Fillyhisher 血液中的膽固醇濃度，醫生或其他醫療專業人員是否曾告知 ^Fillhaveyou …
少吃高脂或高膽固醇食物？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON22b
（為了降低 ^Fillyhisher 血液中的膽固醇濃度，醫生或其他醫療專業人員是否曾告知 ^Fillhaveyou …）
控制體重或減肥？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CON22c
（為了降低 ^Fillyhisher 血液中的膽固醇濃度，醫生或其他醫療專業人員是否曾告知 ^Fillhaveyou …）
多動多鍛煉？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON22d
為了降低 ^Fillyhisher 血液中的膽固醇濃度，醫生或其他醫療專業人員是否曾告知 ^Fillhaveyou …
使用處方藥物？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON24
您是否曾收到 ^strHealthCenter 工作人員的建議？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON23a
您現在是否遵循此建議…
少吃高脂或高膽固醇食物？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON23b
您現在是否遵循此建議…
控制體重或減肥？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CON23c
您現在是否遵循此建議…
多動多鍛煉？
Type:
1 = YES
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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2 = NO
CON23d
您現在是否遵循此建議…
使用處方藥物？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
FOLL_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
CAN1
下面我將關於您可能曾接受過的癌症篩檢程序進行提問。您是否曾接受過子宮頸抹片檢查或帕氏抹片檢查？
IF NEEDED: 子宮頸抹片檢查或帕氏抹片檢查即 Pap smear 或 Pap
test，是一項女性常規檢查，檢查過程中，醫生會檢查子宮頸，並用一根小棒或小刷從子宮頸採集一份細胞樣本，然後將此
樣本送至化驗室。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN1a
您最近一次接受子宮頸抹片檢查或帕氏抹片檢查是什麼時候？
Type:
TFYear
1 = 不到一年以前
2 = 1 至 2 年以前
3 = 2 至 3 年以前
4 = 3 至 4 年以前
5 = 4 至 5 年以前
6 = 5 年或更長時間以前
CAN1a1
您最近一次接受子宮頸抹片檢查或帕氏抹片檢查的地點是否為^strHealthCenter?
Type:
TFCenter
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOMEWHERE ELSE
CAN1b
您接受子宮頸抹片檢查或帕氏抹片檢查的主要原因是什麼：此項檢查是常規檢查的一部分、因為生病還是是一些其他原因？
Type:
TFExam
1 = 此項檢查是常規檢查的一部分
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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2 = 因為生病
3 = 一些其他原因
CAN1b1
您是否曾接受人類乳突狀病毒(human papilloma virus)或 HPV 檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN1b2
您最近一次接受人類乳突狀病毒或 HPV 檢查是什麼時候？
Type:
TFYear
1 = 不到一年以前
2 = 1 至 2 年以前
3 = 2 至 3 年以前
4 = 3 至 4 年以前
5 = 4 至 5 年以前
6 = 5 年或更長時間以前
CAN1b3
您最近一次接受人類乳突狀病毒或 HPV 檢查的地點是否為^strHealthCenter ？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN1c
您是否曾因在過去三年內接受過任何子宮頸抹片檢查或帕氏抹片檢查，而被告知應接受跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN1c1
您是否曾因在過去五年內接受過任何子宮頸抹片檢查或帕氏抹片檢查，而被告知應接受跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN1d
是否接受過跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CAN1e
^strHealthCenter 是否曾安排跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN1f
請看這張卡片。下列哪一項最適合描述您並未接受跟進檢查或治療的原因？ 您可選擇一項或多項。
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
CAN1f1_OTH
請說明您並未接受跟進檢查或治療的其他原因？
Type:
STRING[40]
CAN1f2
您剛才告訴我的原因，哪一項最能描述您並未接受跟進檢查或治療的主要原因？
Type:
TCAN1f2S
1 = ^FillCAN1[1]
2 = ^FillCAN1[2]
3 = ^FillCAN1[3]
4 = ^FillCAN1[4]
5 = ^FillCAN1[5]
6 = ^FillCAN1[6]
7 = ^FillCAN1[7]
8 = ^FillCAN1[8]
9 = ^FillCAN1[9]
10 = ^FillCAN1[10]
11 = ^FillCAN1[11]
CAN2a
在^strHealthCenter 中，是否有人曾建議您接受子宮頸抹片檢查或帕氏抹片檢查？
Type:
1 = YES
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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2 = NO
CAN3
您是否接受過乳房造影？
IF NEEDED: 乳房造影即 mammogram， 是指將造影儀器按壓在乳房上而僅對乳房進行 X 光檢查的過程。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN3a
您最近一次接受乳房造影是什麼時候？
Type:
TMost
1 = 不到一年以前
2 = 1 至 2 年以前
3 = 2 至 3 年以前
4 = 3 至 5 年以前
5 = 5 年或更長時間以前
CAN3a1
您最近一次接受乳房造影的地點是否為 ^strHealthCenter ？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN3b
您接受此乳房造影的主要原因是什麼：此項檢查是常規檢查的一部分、因為生病還是一些其他原因？
Type:
TRoutine
1 = 此項檢查是常規檢查的一部分
2 = 因為生病
3 = 一些其他原因
CAN3c
您是否曾因在過去 2 年內接受過任何乳房造影，而被告知應接受跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN3d
是否接受過跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CAN3e
^strHealthCenter 是否曾安排跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN3f
請看這張卡片。您剛才告訴我的原因下列哪一項最能描述您並未接受跟進檢查或治療的原因？您可選擇一項或多項
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
CAN3f_OTH
請說明您並未接受跟進檢查或治療的其他原因？
Type:
STRING[40]
CAN3f1
您剛才告訴我的原因，下列哪一項最能描述您並未接受跟進檢查或治療的主要原因？
Type:
SET[11] OF TCAN3f1S
1 = ^FillCAN3f[1]
2 = ^FillCAN3f[2]
3 = ^FillCAN3f[3]
4 = ^FillCAN3f[4]
5 = ^FillCAN3f[5]
6 = ^FillCAN3f[6]
7 = ^FillCAN3f[7]
8 = ^FillCAN3f[8]
9 = ^FillCAN3f[9]
10 = ^FillCAN3f[10]
11 = ^FillCAN3f[11]
CAN3g
主要是什麼原因令您^FillCAN3g ?
Type:
TCan3g
1 = 無任何原因/ 從未考慮過/ 並不知道我應如此
2 = 沒有必要/ 並未出現過任何問題
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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3 = 令人太不愉快或令人尷尬
4 = 費用太高/無保險
5 = 乳房缺失
6 = 其他原因
CAN3g_OTH
請說明您^FillCAN3g 的主要原因？
Type:
STRING[40]
CAN3h
在^strHealthCenter 中，是否有人曾建議您接受乳房造影？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN4
結腸鏡檢查 (colon-OS-copy) 和乙狀結腸鏡檢查 (sigmoid-OS-copy)
均為醫生將管插入直腸內，以尋找息肉或惡性腫瘤的檢查。在結腸鏡檢查中，醫生會檢查整個結腸，而且會透過靜脈注射的
方式對您實施麻醉以讓您入睡，並會告知您需找人開車接您
回家。在乙狀結腸鏡檢查中，醫生僅會檢查結腸的一部分，且您會處於完全清醒的狀態。
您是否接受過結腸鏡檢查？
IF NEEDED: 息肉是結腸或大腸內部的一種小型生長物。在接受此等檢查之前，您會被要求服用一種可引起腹瀉的藥物。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN4a
您最近一次接受結腸鏡檢查是什麼時候？
Type:
TFRecent
1 = 不到一年以前
2 = 1 至 2 年以前
3 = 2 至 3 年以前
4 = 3 至 5 年以前
5 = 5 至 10 年以前
6 = 10 年或更長時間以前
CAN4a1
您最近一次接受此項檢查的地點是否為^strHealthCenter ？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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CAN4b
主要是什麼原因令您^FillCAN4b ？
Type:
Tscopy
1 = 無任何原因/ 從未考慮過/ 並不知道我應如此
2 = 沒有必要/ 並未出現過任何問題
3 = 費用太高/無保險
4 = 令人太不愉快或令人尷尬
5 = 其他原因
CAN4b_OTH
請說明主要是什麼原因令您^FillCAN4b ？
Type:
STRING[40]
CAN4i
^strHealthCenter 的任何人是否建議過您應該接受結腸鏡檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN4c
您接受此結腸鏡檢查的主要原因是什麼：此項檢查是常規檢查的一部分、因為生病、是先前一項檢查或篩檢的跟進檢查、還
是一些其他原因？
Type:
TCAN4c
1 = 此項檢查是常規檢查的一部分
2 = 因為生病
3 = 先前一項檢查或篩檢的跟進檢查
4 = 一些其他原因
CAN4c_OTH
您接受此結腸鏡檢查的主要原因是什麼？
Type:
STRING[40]
CAN4d
您是否曾因此項檢查，而被告知應接受跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN4e
是否接受過跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 50 of 162
CAN4f
^strHealthCenter 是否曾安排跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN4g
請看這張卡片。請選擇您並未接受跟進檢查或治療的原因？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
CAN4g_OTH
請描述您並未接受跟進檢查或治療的其他原因？
Type:
STRING[40]
CAN4g1
您剛才告訴我的原因，下列哪一項最能描述您並未接受跟進檢查或治療的主要原因？
Type:
TCAN4g1S
1 = ^FillCAN4g[1]
2 = ^FillCAN4g[2]
3 = ^FillCAN4g[3]
4 = ^FillCAN4g[4]
5 = ^FillCAN4g[5]
6 = ^FillCAN4g[6]
7 = ^FillCAN4g[7]
8 = ^FillCAN4g[8]
9 = ^FillCAN4g[9]
10 = ^FillCAN4g[10]
11 = ^FillCAN4g[11]
CAN4g2
請謹記，乙狀結腸鏡檢查與結腸鏡檢查相類似，只不過醫生僅會檢查結腸的一部分，而您則處於完全清醒的狀態。您是否接
受過乙狀結腸鏡檢查？
Type:
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 51 of 162
1 = YES
2 = NO
CAN4g3
您最近一次接受乙狀結腸鏡檢查是什麼時候？
Type:
TFRecent
1 = 不到一年以前
2 = 1 至 2 年以前
3 = 2 至 3 年以前
4 = 3 至 5 年以前
5 = 5 至 10 年以前
6 = 10 年或更長時間以前
CAN4g3a
主要是什麼原因令您^FillCAN4g3a ?
Type:
Tscopy
1 = 無任何原因/ 從未考慮過/ 並不知道我應如此
2 = 沒有必要/ 並未出現過任何問題
3 = 費用太高/無保險
4 = 令人太不愉快或令人尷尬
5 = 其他原因
CAN4g3a_OTH
請說明主要是什麼原因令您^FillCAN4g3a ？
Type:
STRING[40]
CAN4g3b
在^strHealthCenter 中，是否有人曾建議您接受乙狀結腸鏡檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN4g4
您接受此乙狀結腸鏡檢查的主要原因是什麼：此項檢查是常規檢查的一部分、因為生病、是先前一項檢查或篩檢的跟進檢查
、還是是一些其他原因？
Type:
TCAN4g4a
1 = 此項檢查是常規檢查的一部分
2 = 因為生病
3 = 先前一項檢查或篩檢的跟進檢查
4 = 一些其他原因
CAN4g4_OTH
請說明您接受此乙狀結腸鏡檢查的主要原因？
Type:
STRING[40]
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 52 of 162
CAN4g5
您是否曾因此項檢查，而被告知應接受跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN4g6
是否接受過跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN4g7
^strHealthCenter 是否曾安排跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN4g8
請看這張卡片。請選擇您並未接受跟進檢查或治療的原因？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
CAN4g8_OTH
請描述您並未接受跟進檢查或治療的其他原因？
Type:
STRING[40]
CAN4g9
您剛才告訴我的原因，下列哪一項最能描述您並未接受跟進檢查或治療的主要原因？
Type:
TCAN4g9S
1 = ^FillCAN4g9[1]
2 = ^FillCAN4g9[2]
3 = ^FillCAN4g9[3]
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 53 of 162
4 = ^FillCAN4g9[4]
5 = ^FillCAN4g9[5]
6 = ^FillCAN4g9[6]
7 = ^FillCAN4g9[7]
8 = ^FillCAN4g9[8]
9 = ^FillCAN4g9[9]
10 = ^FillCAN4g9[10]
11 = ^FillCAN4g9[11]
CAN5
下列問題和糞便隱血或潛血檢查有關，此項檢查旨在確定您的大便或排便中是否隱血。糞便隱血檢查可藉助於試劑盒在家中
進行。您可在家中用一根小棒或小刷獲取少量大便，並將其送回醫生處或化驗室。
您是否利用家用檢驗試劑盒進行過糞便隱血檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN5a
您最近一次利用家用檢驗試劑盒進行糞便隱血檢查是什麼時候？
Type:
TFRecent
1 = 不到一年以前
2 = 1 至 2 年以前
3 = 2 至 3 年以前
4 = 3 至 5 年以前
5 = 5 至 10 年以前
6 = 10 年或更長時間以前
CAN5a1
^strHealthCenter 是否曾為您提供試劑盒？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN5b
您是否曾因此項檢查，而需要接受跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN5c
是否接受過跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 54 of 162
CAN5d
^strHealthCenter 是否曾安排跟進檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN5e
請看這張卡片。請選擇您並未接受跟進檢查或治療的原因？ 您可選擇一項或多項。
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
CAN5e_OTH
請說明您並未接受跟進檢查或治療的其他原因？
Type:
STRING[40]
CAN5e1
您剛才告訴我的原因，下列哪一項最能描述您並未接受跟進檢查或治療的主要原因？
Type:
TCAN5e1S
1 = ^FillCAN5e[1]
2 = ^FillCAN5e[2]
3 = ^FillCAN5e[3]
4 = ^FillCAN5e[4]
5 = ^FillCAN5e[5]
6 = ^FillCAN5e[6]
7 = ^FillCAN5e[7]
8 = ^FillCAN5e[8]
9 = ^FillCAN5e[9]
10 = ^FillCAN5e[10]
11 = ^FillCAN5e[11]
CAN5e2
請選擇您從未接受過或最近未接受過糞便隱血檢查的原因？您可選擇一項或多項。
Type:
SET[5] OF TNever
1 = 無任何原因/從未考慮過
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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2 = 不需要/不知道自己需要接受此類檢查
3 = 費用太高/無保險/價格高
4 = 太疼、令人不愉快或令人尷尬
5 = 其他原因
CAN5e2_OTH
請說明您從未接受過或在指定時間範圍內未接受過糞便隱血檢查的其他原因？
Type:
STRING[40]
CAN5e3
您從未接受過或在指定時間範圍內未接受過糞便隱血檢查的主要原因是什麼？
Type:
TCAN5eS
1 = ^FillCAN5[1]
2 = ^FillCAN5[2]
3 = ^FillCAN5[3]
4 = ^FillCAN5[4]
5 = ^FillCAN5[5]
CAN5f
在^strHealthCenter 中，是否有人曾建議您接受糞便隱血檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
CAN_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
HEA1
現在，我想問一些與^Fillyouhave 在^strHealthCenter 所接受的服務相關的問題。
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起至今，您有多少次因為^Fillyourown
的健康狀況去醫生診室、診所或其他地方，向醫生或其他醫療專業人員求診？這不包括^Fillyouwere
在醫院過夜、去醫院急診室就診、居家訪診或打電話問診的次數。請謹記，回答時請考慮任何醫生診室或診所，而不是只考
慮本健康中心。
NOTE: IF RESPONDENT IS UNSURE - ASK THEM TO PROVIDE AN ESTIMATE
Type:
0..99
HEA2
您去過^strHealthCenter 多少次？
NOTE: IF RESPONDENT IS UNSURE - ASK THEM TO PROVIDE AN ESTIMATE
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 56 of 162
TIMES
Type:
0..99
HEA2a
過去 12 個月內，^strHealthCenter 的醫療專業人員是否認為^Fillyouname
應去其他醫生（如專科醫生）處去看特定的健康問題？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HEA2b
如果過去 12 個月內多次轉診，請考慮最近一次的轉診。^Fillyouname 是否看過此醫生？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HEA2d
請看這張卡片。請說明^Fillyouname 沒有看過此醫生的原因。您可選擇一項或多項。
SHOWCARD HEA1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
HEA2d_OTH
請說明^Fillyouname 沒有看過此醫生的原因。
Type:
STRING[80]
HEA2d1
您剛才告訴我的原因，哪一項最能描述^Fillyouname 沒有看過此醫生的主要原因?
Type:
THEA2d1S
1 = ^FillTHEA2d[1]
2 = ^FillTHEA2d[2]
3 = ^FillTHEA2d[3]
4 = ^FillTHEA2d[4]
5 = ^FillTHEA2d[5]
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 57 of 162
6 = ^FillTHEA2d[6]
7 = ^FillTHEA2d[7]
8 = ^FillTHEA2d[8]
9 = ^FillTHEA2d[9]
10 = ^FillTHEA2d[10]
11 = ^FillTHEA2d[11]
HEA4
請看這張卡片。您如何得知^Fillyouname 可在此處獲得服務？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD HEA2
Type:
SET[11] OF THEA4f
1 = 朋友/家人/鄰居告訴我
2 = 家人帶您/他/她去此處
3 = 社區廣告
4 = 聚會時得知
5 = 由健康中心人員聯絡告知
6 = 通過您/他/她的保險
7 = 社會服務
8 = 醫生或急診室
9 = 您得知健康中心接受沒有保險的的患者
10 = 您得知健康中心接受像您那樣的保險
11 = 其他渠道
HEA4_OTH
請說明您如何得知^Fillyouname 可在此處獲得服務。
Type:
STRING[40]
HEA5a
請看這張卡片。
^FillHEA5a
Type:
SET[8] OF THEA5a
1 = 本健康中心
2 = 向低收入或沒有保險的人士提供折扣的診所或健康中心
3 = 其他診所或健康中心
4 = 醫生診室或 HMO
5 = 醫院急診室
6 = 醫院門診部
7 = 其他
8 = THERE IS NO USUAL PLACE
HEA5a_OTH
請說明這個地方屬於哪類場所？
Type:
STRING[40]
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 58 of 162
HEA5b
^FillHEA5b
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HEA5c
請看這張卡片。^Fillyouneed 需要例行或預防性的保健服務（如體檢或檢查）時會去哪類場所？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD HEA3
Type:
SET[8] OF THEA5a
1 = 本健康中心
2 = 向低收入或沒有保險的人士提供折扣的診所或健康中心
3 = 其他診所或健康中心
4 = 醫生診室或 HMO
5 = 醫院急診室
6 = 醫院門診部
7 = 其他
8 = THERE IS NO USUAL PLACE
HEA5c_OTH
請說明^Fillplace 需要例行或預防性的保健服務（如體檢或檢查）時會去的其他場所。
Type:
STRING[40]
HEA6
^Fillgo 去^strHealthCenter 時，醫生或其他醫療專業人員使用何種語言與您溝通？
Type:
TLang
1 = 英語
2 = 西班牙語
3 = 粵語/廣東話
4 = 越南語
5 = 普通話
6 = 韓語
7 = 印度語
8 = 俄語
9 = 菲律賓語
10 = 其他語言
HEA6_OTH
^Filldoes 的醫生或其他醫療專業人員使用何種語言與您溝通？
Type:
STRING[40]
HEA6a
您最近一次去^strHealthCenter 就診期間，是否曾需要別人協助您與醫生溝通？
Type:
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 59 of 162
1 = YES
2 = NO
HEA6b
是何人協助您與醫生溝通？
IF R RESPONDS "MY CHILD," PROBE TO SEE IF CHILD IS UNDER AGE 18. IF AGE
18 OR MORE, CODE AS "ADULT FAMILY MEMBER."
Type:
TPerson
1 = 未成年子女（未滿 18 歲）
2 = 成年家庭成員或朋友
3 = 非醫療機構人員
4 = 包括護士/醫生在內的醫療機構人員
5 = 專業口譯人員（現場及通過電話翻譯）
6 = 其他人士（患者、其他人）
7 = 無人協助
HEA6c
此人是現場協助還是通過電話協助？
Type:
THEA6c
1 = 現場
2 = 通過電話
HEA6d
找到一個能協助您與醫生溝通的人，難度有多大？
Type:
TVery
1 = 十分困難
2 = 比較困難
3 = 不是很難
4 = 完全沒有困難
HEA7a
^strHealthCenter 的人員是否曾協助您...？
安排在^strHealthCenter 以外的地方進行約診或提供其他醫療服務？
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA7b
（^strHealthCenter 的人員是否曾協助您...？）
申請^Fillyouname 需要的任何政府福利，如 Medicaid、食品券、社會保險、獲取福利、公共利益或 TANF？
Type:
TNA
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 60 of 162
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA7c
（^strHealthCenter 的人員是否曾協助您...？）
搭乘交通工具去約診地點或者向您提供代幣或代金券，以協助^Fillyouname 支付去約診地點的交通費用？
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA7da
（^strHealthCenter 的人員是否曾協助您...？）
滿足基本需求，如：
尋找住處
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA7db
（^strHealthCenter 的人員是否曾協助您...？）
滿足基本需求，如：
求職或就業諮詢
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA7dc
（^strHealthCenter 的人員是否曾協助您...？）
滿足基本需求，如：
找人看護孩子
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 61 of 162
HEA7dd
（^strHealthCenter 的人員是否曾協助您...？）
滿足基本需求，如：
協助獲取食物
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA7de
（^strHealthCenter 的人員是否曾協助您...？）
滿足基本需求，如：
協助^Fillyouname 獲取衣物或鞋子
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA7df
（^strHealthCenter 的人員是否曾協助您...？）
滿足基本需求，如：
為^Fillyouname 獲取免費藥物
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA7e_a
^strHealthCenter 的人員是否曾協助您在個人或集體就診時向您提供健康教育，以討論戒菸、改變飲食或育兒教導等事宜？
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA7e_b
是否有^strHealthCenter 的人員曾經向您提供任何支援性的諮詢，如家庭諮詢、家庭暴力諮詢或物質濫用諮詢？
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 62 of 162
HEA7e_c
是否有^strHealthCenter
的人員曾經向您提供翻譯或口譯人員，以協助您與醫生或其他醫療專業人員溝通？此人可在診所提供協助或通過電話協助。
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA7e_d
是否有^strHealthCenter 的人員曾經到^Fillyouname 家中訪診，以討論^Fillyhisher 的醫療保健需要或其他需要？
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA7e_e
是否有^strHealthCenter 的人員曾經在健康中心以外的地方（如健康展上）向^Fillyouname
提供免費服務？其中可包括免費流感疫苗注射或血壓篩檢，或其他服務。
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA7f
（^strHealthCenter 的人員是否曾協助^Fillyouname ...？）
…解決其他問題？
Type:
TNA
1 = YES
2 = NO
3 = N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES
HEA8
請說明^Fillyouname 獲得何種協助，以解決上述其他問題？
Type:
STRING[80]
HEA9
^FillHEA9
Type:
THEA9f
1 = 步行
2 = 駕車
3 = 他人載送
4 = 搭乘巴士、地鐵或其他公共交通工具
5 = 計程車
6 = 健康中心（或其他機構提供的）客車服務
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 63 of 162
7 = 其他方式
HEA9a
您的住處距離^strHealthCenter 多遠？
MILES
Type:
STRING[3]
HEA10min
到達那裡一般需要多長時間？
MINUTES
Type:
0..59
HEA10hr
到達那裡一般需要多長時間？
HOURS
Type:
0..9
HEA12
您使用本健康中心的服務有多久了？
Type:
Tlong
1 = 少於 6 個月
2 = 至少 6 個月，但少於 1 年
3 = 至少 1 年，但少於 3 年
4 = 至少 3 年，但少於 5 年
5 = 5 年或以上
HEA13
對於以下一系列問題，請勿包括牙科護理就診或在醫院過夜時接受的護理。
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起至今，您去本健康中心接受過多少次護理？
Type:
Ttime
0 = NONE
1 = 1 TIME
2=2
3=3
4=4
5 = 5 TO 9
6 = 10 OR MORE TIMES
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 64 of 162
HEA14
過去 12 個月內，您是否曾因急需治療的疾病、傷情或病症而打電話給本健康中心進行約診？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HEA15
過去 12 個月內，當您為了獲得急需的治療而打電話給本健康中心進行約診時，有多少時候可盡快約診成功？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
Tappt
HEA17
過去 12 個月內，您是否曾在本健康中心約診以進行檢查或例行護理？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HEA18
過去 12 個月內，您在本健康中心約診以進行檢查或例行護理時，有多少時候可盡快約診成功？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
Tappt
HEA22
過去 12 個月內，您是否曾在正常工作時間打電話給本健康中心，瞭解相關醫療問題？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HEA23
過去 12 個月內，當您在正常工作時間打電話給本健康中心詢問相關醫療問題時，有多少時候會在當天得到答覆？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
Tappt
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 65 of 162
HEA24
過去 12 個月內，您是否曾在正常工作時間之外打電話給本健康中心，瞭解相關醫療問題？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HEA25
過去 12 個月內，當您在正常工作時間之外打電話給本健康中心詢問相關醫療問題時，有多少時候可盡快得到答覆？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
Tappt
HEA26
部分診所會在就診間隔期間提醒患者相關測試、治療或約診。過去 12
個月內，您是否在就診間隔期間從本健康中心收到任何提醒？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HEA27
過去 12 個月內，本健康中心的醫生或其他醫療專業人員有多少時候會在您約診時間的 15 分鐘內為您診療？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
Tappt
HEA29
過去 12 個月內，此醫生或其他醫療專業人員有多少時候會認真聽您說話？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
Tappt
HEA30
過去 12 個月內，您是否曾與此醫生或其他醫療專業人員討論過任何健康問題或顧慮？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 66 of 162
HEA31
過去 12 個月內，此醫生或其他醫療專業人員有多少時候會就此類健康問題或顧慮向您提供通俗易懂的信息？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
Tappt
HEA32
過去 12 個月內，此醫生或其他醫療專業人員有多少時候看起來瞭解與您的病史相關的重要信息？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
Tappt
HEA33
過去 12 個月內，此醫生或其他醫療專業人員有多少時候會對您所說的內容表示尊重？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
Tappt
HEA34
過去 12 個月內，此醫生或其他醫療專業人員有多少時候會在您身上花充足的時間？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
Tappt
HEA35
過去 12 個月內，此醫生或其他醫療專業人員是否要求您進行驗血、x 光檢查或其他測試檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HEA36
過去 12 個月內，當此醫生或其他醫療專業人員要求您進行驗血、x
光檢查或其他測試檢查時，本健康中心人員有多少時候會向您跟進并向您提供相關結果？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
Tappt
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 67 of 162
3 = 經常
4 = 總是
HEA41
使用 0 至 10 的數字評價此醫生或其他醫療專業人員，其中 0 表示最差的提供者，10 表示最好的提供者，您會如何評價？
Type:
Tworst
0 = 0=最差的提供者
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = 10= 最好的提供者
HEA41a
您是否會向家人及朋友推薦此^strHealthCenter ？肯定會、也許會，還是不會？
Type:
Tdef
1 = 肯定會
2 = 也許會
3 = 不會
HEA51
過去 12 個月內，本健康中心職員及接待員有多少時候能夠提供您認為應有的協助？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
Tappt
HEA52
過去 12 個月內，本健康中心職員及接待員有多少時候會對您禮貌尊重？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
Tappt
HEA20
^Fillgo 去^strHealthCenter ，而非其他地方接受醫療保健服務的所有原因是什麼？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD HEA4
Type:
SET[13] OF THEA20f
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 68 of 162
1 = 位置方便
2 = 時間方便
3 = 您可以承擔其費用
4 = 無需約診即可就診或可立即約診
5 = 到達後無需等候過長時間即可就診
6 = 可幫忙看護孩子
7 = 可提供交通或交通券
8 = 有與您講相同語言的人士
9 = 護理品質
10 = 是您所在地區唯一的醫療護理機構
11 = 該健康中心接受沒有保險的的患者
12 = 該健康中心接受獲您同類保險承保的患者
13 = 其他原因
HEA20_OTH
請說明^Fillgo 去^strHealthCenter ，而非其他地方接受醫療保健服務的其他原因。
Type:
STRING[80]
HEA56
您剛才告訴我的原因，哪一項最能描述^Fillyouname 去^strHealthCenter ，而非其他地方接受醫療保健服務的主要原因？
SHOWCARD HEA3
Type:
THEA56S
1 = ^FillTHEA20[1]
2 = ^FillTHEA20[2]
3 = ^FillTHEA20[3]
4 = ^FillTHEA20[4]
5 = ^FillTHEA20[5]
6 = ^FillTHEA20[6]
7 = ^FillTHEA20[7]
8 = ^FillTHEA20[8]
9 = ^FillTHEA20[9]
10 = ^FillTHEA20[10]
11 = ^FillTHEA20[11]
12 = ^FillTHEA20[12]
13 = ^FillTHEA20[13]
INS2
以下問題與^Fillyourname
目前的醫療保險承保情況有關。在回答這些問題時，希望您排除僅包含一種服務的保險計劃，例如牙科護理計劃或支付處方
藥費用的計劃。
^FillAreyou
是否加入了透過僱主或工會提供的醫療保險？這可以是通過自己目前或過去的工作，或通過他人的工作獲得的保險。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 69 of 162
INS2a
^Fillhaveyou 加入通過僱主或工會提供的醫療保險有多久了？
Type:
TQuartr
1 = 不到 3 個月
2 = 已滿 3 個月，但不到 6 個月
3 = 已滿 6 個月，但不到 12 個月
4 = 12 個月或更久
INS4
老年人政府醫療保險（Medicare ）是一項面向年滿 65 歲的人以及殘障人士提供的醫療保險計劃。^FillAreyou 是否加入了
Medicare？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INS4a
^Fillhaveyou 加入 Medicare 多久了？
Type:
TQuartr
1 = 不到 3 個月
2 = 已滿 3 個月，但不到 6 個月
3 = 已滿 6 個月，但不到 12 個月
4 = 12 個月或更久
INS5
^strState 有許多計劃幫助中低收入者獲得醫療保險，其中包括^strMcaid 和^strSCHIP 。您也許知道 ^strMcaid
的別稱，例如低收入者政府醫療保險（Medicaid） 或其他名稱。您也許知道^strSCHIP 的別稱兒童保險赤普(CHIP)。
^FillAreyou 是否加入了^strMcaid 或^strSCHIP ？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INS5a
^Fillhaveyou 加入^strMcaid or {SCHIP PROGRAM NAME}多久了？
Type:
TQuartr
1 = 不到 3 個月
2 = 已滿 3 個月，但不到 6 個月
3 = 已滿 6 個月，但不到 12 個月
4 = 12 個月或更久
INS6
^FillAreyou 是否通過經由^strAgency 購買的^strHIE 加入了醫療保險計劃？
IF NEEDED: ^strAgency 是一家政府機構，幫助無法透過工作獲得醫療保險的人購買醫療保險。
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 70 of 162
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INS6a
^Fillhaveyou 通過 ^strHIE 參保多久了？
Type:
TQuartr
1 = 不到 3 個月
2 = 已滿 3 個月，但不到 6 個月
3 = 已滿 6 個月，但不到 12 個月
4 = 12 個月或更久
INS7
^FillAreyou
Type:
1 = YES
2 = NO
是否加入了向保險公司或保險代理人直接購買的醫療保險計劃，而不是由目前或過去的僱主或工會提供的計劃？
TYNcap
INS7a
^Fillhaveyou 加入直接向保險公司或保險代理人購買的保險多久了？
Type:
TQuartr
1 = 不到 3 個月
2 = 已滿 3 個月，但不到 6 個月
3 = 已滿 6 個月，但不到 12 個月
4 = 12 個月或更久
INS8
^FillAreyou
是否加入了其他類型的醫療保險？舉例來說，為軍人及其家屬提供的保險，比如公民保健統一服務計劃產普斯(CHAMPUS)
，軍人保險揣开尔 (TRICARE)，老兵保險常維艾(CHAMP-VA)和維艾(VA)？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INS8a
^Fillhaveyou 加入這種類型的醫療保險多久了？
Type:
TQuartr
1 = 不到 3 個月
2 = 已滿 3 個月，但不到 6 個月
3 = 已滿 6 個月，但不到 12 個月
4 = 12 個月或更久
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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INS9
根據您提供的信息，^Fillyoudo 現在沒有任何醫療保險。對嗎？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INS10
^Filldodoes 擁有什麼類型的保險？
CODE ONE OR MORE.
Type:
SET[7] OF TINS10a
1 = 僱主或工會提供的保險
2 = ^strHIE 提供的^strHIE 保險
3 = 直接向保險公司或保險代理人購買的保險
4 = Medicare
5 = ^strMcaid 、MEDICAID 、^strSCHIP 、SCHIP 或其他公共保險
6 = Champus, Tricare, Champ-VA, VA 或其他軍人醫療保險
7 = 其他保險
INS10_OTH
請說明^Fillyouhave 擁有的其他類型的保險。
Type:
STRING[40]
INS10a
^Fillhaveyou 加入此保險多久了？
Type:
TQuartr
1 = 不到 3 個月
2 = 已滿 3 個月，但不到 6 個月
3 = 已滿 6 個月，但不到 12 個月
4 = 12 個月或更久
INS11
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起，^Fillyouname
是否一直都加入了醫療保險，還是在這一年當中曾經有一段時間^Fillyouname 沒有參加任何醫療保險？
Type:
Thadins
1 = 一直加入了保險
2 = 曾經有一段時間沒有參保
INS12
^Fillyouname 有過一段時間，其間^Fillyouheshewas 沒有參保，從那時至今幾個月了？
Type:
1..12
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 72 of 162
INS13
請看這張卡片。^Fillyouname 當時沒有參保的主要原因是什麼？
Type:
Tnoins
1 = 失去工作或工作時間減少
2 = 獲得工作或工作時間增加
3 = 換工作
4 = 結婚
5 = 離婚
6 = 有了小孩
7 = 生病或受傷
8 = 費用太高
9 = 獲得參保資格
10 = 失去參保資格
11 = 其他原因
INS13_OTH
請說明導致^Fillyouname 沒有加入醫療保險的其他原因？
Type:
STRING[40]
INS14
請看這張卡片。在^Fillyouname 上次加入醫療保險時，^Fillyouname 加入的是什麼類型的保險？
SHOWCARD INS2
Type:
SET[8] OF TinsurC
1 = INSURANCE FROM EMPLOYER OR UNION
2 = INSURANCE THROUGH ^strHIE FROM ^strAgency
3 = INSURANCE PURCHASED DIRECTLY FROM AN INSURANCE COMPANY OR AGENT
4 = MEDICARE
5 = ^strMcaid, MEDICAID, ^strSCHIP SCHIP, OR SOME OTHER PUBLIC COVERAGE
6 = CHAMPUS, TRICARE, CHAMP-VA, VA OR SOME OTHER MILITARY HEALTH CARE
7 = SOME OTHER COVERAGE
8 = HAVE NEVER HAD INSURANCE
INS14_OTH
請說明^Fillyouname 上次加入的其他類型的保險。
Type:
STRING[40]
INS15
^Fillyounameis 不再加入此保險的主要原因是什麼？
Type:
TINS15a
1 = 失去工作或工作時間減少
2 = 獲得工作或工作時間增加
3 = 換工作
4 = 結婚
5 = 離婚
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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6 = 有了小孩
7 = 生病或受傷
8 = 費用太高
9 = 獲得其他保險的參保資格
10 = 失去參保資格
11 = 其他原因
INS15_OTH
請說明導致^Fillyounameis 不再加入此保險的其他原因。
Type:
STRING[40]
INS3a
^FillDoesDoplans 是否支付醫生所開處方藥的費用？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INS3b
^FillDoesDoplans 是否支付牙科護理費用？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INS3c
^FillDoesDoplans 是否支付視力保健費用？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INS3d
^FillDoesDoplans 是否支付心理健康治療費用？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INS16
之前您曾告訴我^Fillyouhave 加入目前的保險不足一年。^Fillwereyou 在此之前是否有任何保險，還是^Fillyouheshe
在獲得目前的保險之前沒有保險？
IF NEEDED：我說的「在此之前」是指您加入目前醫療保險之前的月份。
Type:
Tinsbef
1 = 在此之前有保險
2 = 在此之前沒有保險
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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INS17
^Fillyrhisher 在加入目前的保險之前擁有什麼類型的保險？
CODE ONE OR MORE
Type:
SET[8] OF Tinsur
1 = 僱主或工會提供的保險
2 = ^strAgency 提供的^strHIE 保險
3 = 直接向保險公司或保險代理人購買的保險
4 = MEDICARE
5 = ^strMcaid 、MEDICAID、^strSCHIP 、SCHIP 或其他公共保險
6 = CHAMPUS、TRICARE、CHAMP-VA、VA 或其他軍人醫療保險
7 = 其他保險
8 = HAVE NEVER HAD INSURANCE
INS17_OTH
Please specify the other insurance coverage ^FillyouNAME had just before ^Fillyrhisher current coverage.
Type:
STRING[40]
INS18
^Fillyouname 當時變更保險計劃的主要原因是什麼？
Type:
TINS15a
1 = 失去工作或工作時間減少
2 = 獲得工作或工作時間增加
3 = 換工作
4 = 結婚
5 = 離婚
6 = 有了小孩
7 = 生病或受傷
8 = 費用太高
9 = 獲得其他保險的參保資格
10 = 失去參保資格
11 = 其他原因
INS18_OTH
請說明導致^Fillyouname 變更保險計劃的其他原因。
Type:
STRING[40]
INS19
下一個問題，請您想想您保險計劃的年度自付額，此年度自付額適用于網絡內的醫生以及醫院護理。^Fillyourname
目前的醫療保險是否有年度自付額？自付額(deductible)是保險計劃開始為^Fillyouhave
支付醫療賬單前，您需要自行承擔的金額。
IF NEEDED:自付額(deductible)與共付額(copay)不同。共付額是指看醫生或接受其他醫療服務時支付的費用，自付額是保險計劃開始為 ^Fillyourname
支付醫療賬單前，您需要自行承擔的金額。
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INS21
您認為是……？
Type:
Tins21a
1 = 少於 100 美元
2 = 在 100 至 499 美元之間
3 = 在 500 至 999 美元之間
4 = 在 1,000 至 1,999 美元之間
5 = 在 2,000 至 2,999 美元之間
6 = 在 3,000 至 4,999 美元之間
7 = 在 5000 至 9,999 美元之間
8 = 10,000 美元或更多
INS22
^FillDoyouDoes 是否為^Fillyrhisher
的醫療保險每月支付保費(premiums)？這包括從工資支票上扣除的金額以及您直接支付給保險公司的金額。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INS23
包括從工資支票上扣除的任何金額在內，^Filldodoes 每月支付多少保費？
IF NEEDED:這是指您為整個保險計劃支付的保費，即使此計劃包括其他家庭成員也算。
IF NEEDED:給出您最接近的估計值就好。
MONTHLY
Type:
T20000
INS24
您認為是……？
Type:
Tins24a
1 = 每月少於 100 美元
2 = 在每月 100 至 249 美元之間
3 = 在每月 250 至 499 美元之間
4 = 在每月 500 至 749 美元之間
5 = 在每月 750 至 999 美元之間
6 = 在每月 1,000 至 1,499 美元之間
7 = 每月 1,500 美元或更多
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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INS25a
現在我想問問，在過去 12 個月內，也就是從^str12mth
起，您和您的家人為醫療保健支付的「自付費用」為多少。「自付費用」(“out of
pocket”)是指由您支付的，而不是由任何保險或特別補助承擔的金額。其中不包括您為醫療保險每月支付的保費，或任何您
能夠報銷的醫療保健費用。
您和您的家人 在過去 12 個月內支付的「自付費用」為多少……？
處方藥？
IF NEEDED:保費(premium)是您為保單支付的價格
IF NEEDED:給出您最接近的估計值就好
Type:
T9999
INS25b
(您和您的家人在過去 12 個月內支付的「自付費用」為多少……)
牙科和眼科?
Type:
T9999
INS25c
(您和您的家人在過去 12 個月內支付的「自付費用」為多少……)
所有其他醫療費用，包括醫生、醫院、檢查和設備?
Type:
T9999
intPlan
Type:
0..9
PRS1
下列幾個問題和處方藥有關。
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起，您或醫生是否認為^Fillyouname 需要處方藥？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRS2
過去 12 個月內，^Fillwereyou 是否無法獲得^Fillyouheshe 或醫生認為有必要獲得的處方藥？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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PRS2a
請看這張卡片。以下哪項最恰當地描述了^Fillyouwere 無法獲得^Fillyouheshe
或醫生認為必要的處方藥的原因？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD PRS1
Type:
SET[12] OF TPRS2a
1 = 無法負擔處方藥費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付處方藥費用
3 = 藥房拒絕接受醫療保險
4 = 到藥房有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 與藥房員工之間存在語言障礙
7 = 無法從工作中抽身
8 = 不知道去哪裡獲取處方藥
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 藥房無貨
12 = 其他原因
PRS2a_OTH
^Fillyouwere 無法獲得您或醫生認為必要的處方藥的其他原因是什麼？
Type:
STRING[40]
PRS2a1
您剛才告訴我的原因，哪一項最能描述^Fillyouwere 無法獲得您或醫生認為必要的處方藥的主要原因？
Type:
TPRS2aS
1 = ^FillPRS2a[1]
2 = ^FillPRS2a[2]
3 = ^FillPRS2a[3]
4 = ^FillPRS2a[4]
5 = ^FillPRS2a[5]
6 = ^FillPRS2a[6]
7 = ^FillPRS2a[7]
8 = ^FillPRS2a[8]
9 = ^FillPRS2a[9]
10 = ^FillPRS2a[10]
11 = ^FillPRS2a[11]
12 = ^FillPRS2a[12]
PRS3
過去 12 個月內，^Fillwereyou 是否曾經沒有及時獲得您或醫生認為必要的處方藥？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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PRS3a
請看這張卡片。^Fillyouwere 沒有及時獲得{您/他/她}或醫生認為必要的處方藥的原因是什麼？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD PRS1
Type:
SET[12] OF TPRS2a
1 = 無法負擔處方藥費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付處方藥費用
3 = 藥房拒絕接受醫療保險
4 = 到藥房有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 與藥房員工之間存在語言障礙
7 = 無法從工作中抽身
8 = 不知道去哪裡獲取處方藥
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 藥房無貨
12 = 其他原因
PRS3a_OTH
^Fillyouwere 沒有及時獲得您或醫生認為必要的處方藥的其他原因是什麼？
Type:
STRING[40]
PRS3a1
您剛才告訴我的原因，哪一項最能描述^Fillyouwere 沒有及時獲得您或醫生認為必要的處方藥的主要原因？
Type:
TPRS3aS
1 = ^FillPRS3a[1]
2 = ^FillPRS3a[2]
3 = ^FillPRS3a[3]
4 = ^FillPRS3a[4]
5 = ^FillPRS3a[5]
6 = ^FillPRS3a[6]
7 = ^FillPRS3a[7]
8 = ^FillPRS3a[8]
9 = ^FillPRS3a[9]
10 = ^FillPRS3a[10]
11 = ^FillPRS3a[11]
12 = ^FillPRS3a[12]
PRS5
^FillDoyouDoes 是否定期或持續使用任何處方藥？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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PRS6
您通常在哪裡配^Fillyourname 的處方藥？您是……？
Type:
TPRS6f
1 = 在^strHealthCenter 配藥
2 = 在^strHealthCenter 配其中一些藥，在其他地方配另一些藥
3 = 在^strHealthCenter 以外的地方配藥
PRS6a
您能否告訴我您通常在^strHealthCenter 以外的什麼地方配^Fillyourname 的處方藥？
Type:
STRING[60]
PRS7
^Filldodoes 一個月通常使用多少種不同的處方藥？
Type:
0..25
PRS8
請想想上一次^strHealthCenter 給^Fillyouname
開處方藥時的情形。您是否滿意他們對藥物的解釋，例如用藥方法說明和可能的副作用？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRS9
如果您提出過關於藥物的問題，您是否滿意所獲得的回答？
Type:
TPRS9f
1 = YES
2 = NO
3 = 沒有提出任何問題
DENPRE1
您的孩子是否還有任何乳牙？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN1
下列幾個問題和牙科護理有關。
過去 12 個月內，也就是從 ^str12mth 至今，您或牙科醫生是否認為^Fillyouname 需要接受任何牙科護理、檢查或治療？
NOTE: CODE YES IF A DOCTOR BELIEVED DENTAL CARE WAS NECESSARY
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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DEN2
過去 12 個月內，^Fillwereyou 是否無法獲得您或牙科醫生認為有必要接受的牙科護理、檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN3
^Fillyouname 需要但沒獲得的是什麼類型的牙科護理、檢查或治療？
Type:
STRING[40]
DEN4
請看這張卡片。請說明^Fillyouwere
無法獲得您或牙科醫生認為有必要接受的牙科護理、檢查或治療的原因。您可選擇一項或多項。
SHOWCARD DEN1
Type:
SET[12] OF TDEN4s
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 牙科牙醫拒絕接受醫療保險
4 = 到牙科醫生辦公室有困難/交通問題
5 = 與牙醫之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 害怕去找牙科醫生/接受牙科治療
12 = 其他原因
DEN4_OTH
請說明^Fillyouwere 無法獲得您或牙科醫生認為有必要接受的牙科護理、檢查或治療的其他原因。
Type:
STRING[40]
DEN5
剛才您告訴我的那些原因，哪一項最能描述^Fillyouwere
無法獲得您或牙科醫生認為有必要接受的牙科護理、檢查或治療的主要原因？
SHOWCARD DEN1
Type:
TDEN5S
1 = ^FillDEN5[1]
2 = ^FillDEN5[2]
3 = ^FillDEN5[3]
4 = ^FillDEN5[4]
5 = ^FillDEN5[5]
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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6 = ^FillDEN5[6]
7 = ^FillDEN5[7]
8 = ^FillDEN5[8]
9 = ^FillDEN5[9]
10 = ^FillDEN5[10]
11 = ^FillDEN5[11]
12 = ^FillDEN5[12]
DEN6
過去 12 個月內，^Fillwereyou 是否延遲獲得您或牙科醫生認為有必要接受的牙科護理、檢查或治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN7
^Fillyouwere 延遲獲得的是什麼類型的牙科護理、檢查或治療？
Type:
STRING[40]
DEN8
剛才您告訴我的那些原因，哪一項是^Fillyouwere
延遲獲得您或牙科醫生認為有必要接受的牙科護理、檢查或治療的原因。您可選擇一項或多項。
SHOWCARD DEN1
Type:
SET[12] OF TDEN4s
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 牙科牙醫拒絕接受醫療保險
4 = 到牙科醫生辦公室有困難/交通問題
5 = 與牙醫之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 害怕去找牙科醫生/接受牙科治療
12 = 其他原因
DEN8_OTH
請說明^Fillyouwere 延遲獲得您或牙科醫生認為有必要接受的牙科護理、檢查或治療的原因。
Type:
STRING[40]
DEN9
剛才您告訴我的那些原因，哪一項最能描述^Fillyouwere 延遲獲得您或牙科醫生認為有必要接受的牙科護理的主要原因。
SHOWCARD DEN1
Type:
TDEN9S
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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1 = ^FillDEN9[1]
2 = ^FillDEN9[2]
3 = ^FillDEN9[3]
4 = ^FillDEN9[4]
5 = ^FillDEN9[5]
6 = ^FillDEN9[6]
7 = ^FillDEN9[7]
8 = ^FillDEN9[8]
9 = ^FillDEN9[9]
10 = ^FillDEN9[10]
11 = ^FillDEN9[11]
12 = ^FillDEN9[12]
DEN10
^Fillyouname 上次去找牙科醫生至今大約有多長時間了？
包括所有類型的牙科醫生，例如牙科矯正醫生、口腔外科醫生以及所有其他牙科專家，還有牙科保健師（即潔牙師）。
Type:
TDEN10o
1 = 6 個月或以下
2 = 超過 6 個月，但不超過 1 年
3 = 超過 1 年，但不超過 2 年
4 = 超過 2 年，但不超過 5 年
5 = 超過 2 年，但不超過 5 年
99 = 從來沒有
DEN10b
醫生或牙科醫生會在口腔癌檢查時拉起您的舌頭（有時會用紗布將其包住），然後觸摸舌頭下方和臉頰內側，您是否接受過
此類檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN10c
醫生或牙科醫生會在口腔癌檢查時對您的頸部進行觸診，您是否接受過此類檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN10d
您最近一次口腔癌檢查是什麼時候？是在去年，介於一年前到三年前之間，還是超過三年前？
Type:
TDEN10d
1 = 去年
2 = 介於一年前到三年前之間
3 = 超過三年前
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 83 of 162
DEN10e
在^Fillyourname 最近一次就診時，^Fillyouname 完成了以下哪些程序？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD DEN3
Type:
SET[12] OF TDEN10e
1 = 拍 X 光片
2 = 洗牙
3 = 診察
4 = 補牙
5 = 拔牙
6 = 牙根管治療
7 = 牙冠
8 = 修補或製作新的牙橋、義齒、牙板等
9 = 畸齒矯正術 – 咬合調整、牙箍、牙齒保持器等
10 = 牙周病學 – 例如齒齦病治療
11 = 牙科黏合
12 = 手術
DEN11
過去 12 個月內，^Fillyouname 去看牙科醫生時，^Fillyhisher 有多少次就診是在^strHealthCenter ？您會說…?
Type:
TDEN11o
1 = 所有就診
2 = 部分就診
3 = 從來沒有在那裡就診
DEN12
關於^Fillyouname 在^strHealthCenter 接受的牙科服務，您作何評價？
使用 0 至 10 的數字進行評價，其中 0 表示最差的牙科服務，10 表示最好的牙科服務，對於過去 12 個月內^Fillyouname
在^strHealthCenter 接受的所有牙科服務，您會如何評價？
Type:
TDEN12o
0 = 最差的牙科服務
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = 最好的牙科服務
DEN13
^FillDEN13 您是否被^strHealthCenter 轉診到其他地方，^Fillyouname 在那裡接受牙科服務？
Type:
1 = YES
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 84 of 162
2 = NO
DEN13a
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 至今，您和牙科服務提供者有多少時候會討論牙科疾病的預防方法？
Type:
1 = 從未
2 = 有時
3 = 經常
4 = 總是
TDEN13a
DEN14
現在，我要就您牙齒和牙齦的狀況提一些問題。
下列問題要問您掉了多少顆恆牙。不要將缺失的智齒、乳牙或畸齒矯正術拔出的牙齒算入所「掉」的牙齒總數內。您掉了…/
IF ASKED: 畸齒矯正術就是對牙齒進行矯正。
Type:
TDEN14o
1 = 全部恆牙
2 = 部分恆牙
3 = 沒有掉過恆牙
DEN15
您掉了多少顆恆牙？
Type:
0..20
DEN15a
是否用全口/局部義齒、假牙、種植牙、牙橋或牙板替代所掉的牙齒？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN16a
總體而言，您會如何評價^Fillyourname 的牙齒和牙齦的健康狀況？
您會說... ?
Type:
TDEN16a
1 = 極好
2 = 非常好
3 = 良好
4 = 一般
5 = 較差
DEN16b
現在，我要就您的假牙或義齒的狀況提一些問題。關於您的假牙或義齒的狀況，您會說…?
Type:
TDEN16a
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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1 = 極好
2 = 非常好
3 = 良好
4 = 一般
5 = 較差
DEN17a
過去 6 個月內，也就是從^str6mtn 至今，^Fillhaveyou 是否出現了下列問題？
牙疼或牙齒過敏？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN17b
（過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否出現了下列問題？）
牙齦出血？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN17c
（過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否出現了下列問題？）
牙齒歪斜？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN17e
（過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否出現了下列問題？）
牙齒折斷或缺失？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN17f
（過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否出現了下列問題？）
牙漬或牙色改變？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 86 of 162
DEN17g
（過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否出現了下列問題？）
補牙折斷或缺失？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN17h
（過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否出現了下列問題？）
^FillDEN17h
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN18a
過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否出現了下列問題並且持續了一天以上？
^Fillyhisher 的下頜關節疼痛？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN18b
(過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否出現了下列問題並且持續了一天以上？)
^Fillyhisher 出現口腔潰瘍？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN18c
（過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否出現了下列問題並且持續了一天以上？）
進食或咀嚼困難？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN18d
（過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否出現了下列問題並且持續了一天以上？）
口臭？
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 87 of 162
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN18f
（過去 6 個月內，^Fillhaveyou 是否出現了下列問題並且持續了一天以上？）
口乾？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN19a
^Fillyourname 的口腔或牙齒問題是否影響下列事情...
工作或上學？
Type:
TDEN19a
1 = YES
2 = NO
3 = 不工作/沒上學
DEN19b
^Fillyourname 的口腔或牙齒問題是否影響下列事情...
睡眠？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN19c
（^Fillyourname 的口腔或牙齒問題是否影響下列事情...）
社交活動，例如外出或與他人相處？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DEN19d
（^Fillyourname 的口腔或牙齒問題是否影響下列事情...）
居家日常活動？
Type:
TDEN19d
1 = YES
2 = NO
3 = DON'T HAVE A HOME
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 88 of 162
DEN_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
MEN1
以下問題與您過去 30 天內可能經歷過的感覺有關。您對這些問題的回答是保密的，不會與^strHealthCenter
的任何人分享。您也有權拒絕回答任何您不願意回答的問題。
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
MEN1a
請看這張卡片。在過去 30 天內，您有以下感覺的頻率如何？
非常傷心，以致沒什麼能讓您振作
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = 一直都是
2 = 大多數時候
3 = 有時候
4 = 偶爾
5 = 從未有過
MEN1b
（在過去 30 天內，您有以下感覺的頻率如何？）
緊張?
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = 一直都是
2 = 大多數時候
3 = 有時候
4 = 偶爾
5 = 從未有過
MEN1c
（在過去 30 天內，您有以下感覺的頻率如何？）
不安或煩躁
SHOWCARD MEN1
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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Type:
TMEN1a
1 = 一直都是
2 = 大多數時候
3 = 有時候
4 = 偶爾
5 = 從未有過
MEN1d
（在過去 30 天內，您有以下感覺的頻率如何？）
絕望
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = 一直都是
2 = 大多數時候
3 = 有時候
4 = 偶爾
5 = 從未有過
MEN1e
（在過去 30 天內，您有以下感覺的頻率如何？）
做什麼都很費神
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = 一直都是
2 = 大多數時候
3 = 有時候
4 = 偶爾
5 = 從未有過
MEN1f
（在過去 30 天內，您有以下感覺的頻率如何？）
沒有價值
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = 一直都是
2 = 大多數時候
3 = 有時候
4 = 偶爾
5 = 從未有過
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 90 of 162
MEN2
我們剛剛談論了您在過去 30
天內有過的一些感覺。總體來說，這些感覺對您的生活或活動有多大干擾？您認為是：很大干擾，一定程度的干擾，一點點
干擾，還是毫無干擾？
Type:
TMEN2f
1 = 很大干擾
2 = 一定程度的干擾
3 = 一點點干擾
4 = 毫無干擾
MEN3
以下問題和^Name 可能經歷過的感覺有關。您對這些問題的回答是保密的，不會與^strHealthCenter
的任何人分享。您也有權拒絕回答任何您不願意回答的問題。
接下來我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6
個月內{name}的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
MEN3a
(接下來我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6 個月內 ^Name
的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。)
不聽話？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN3b
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6 個月內^Name
的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
不容易入睡？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN3c
（接下來我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6 個月內^Name
的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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有語言方面的問題？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN3d
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6 個月內^Name
的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
不開心、傷心或憂鬱？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN3e
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6 個月內^Name
的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
脾氣壞或暴躁？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN3f
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6 個月內^Name
的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
緊張或容易激動？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN3g
以下問題和^Name 可能經歷過的感覺有關。您對這些問題的回答是保密的，不會與^strHealthCenter
的任何人分享。您也有權拒絕回答任何您不願意回答的問題。
接下來我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6 個月內 ^Name
的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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與其他孩子合不來？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN3h
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6 個月內^Name
的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
不能長時間集中注意力？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN3i
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6 個月內^Name
的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
感覺毫無價值或低人一等？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN3j
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6 個月內^Name
的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
不開心、傷心或憂鬱？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN3k
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6 個月內^Name
的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
緊張、容易激動或神經繃緊？
Type:
1 = 不是
TMEN3a
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN3l
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6 個月內^Name
的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
表現得比^Fillhisher 的年齡更幼稚？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN4a
以下問題和您可能出現過的感覺有關。您對這些問題的回答是保密的，不會與^strHealthCenter
的任何人分享。您也有權拒絕回答任何您不願意回答的問題。
接下來我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6
個月內您的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。
您不能長時間集中注意力？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN4b
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6
個月內您的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
您說謊或欺騙？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN4c
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6
個月內您的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
您與其他孩子合不來？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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3 = 經常是
MEN4d
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6
個月內您的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
您不開心、傷心或憂鬱？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN4e
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6
個月內您的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
您的學校作業做得很差？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN4f
（我將會讀一組描述兒童情況的詞。對於每一項，請告訴我過去 6
個月內您的情況應歸類為「不是」、「有時候是」還是「經常是」。）
您有睡眠問題？
Type:
TMEN3a
1 = 不是
2 = 有時候是
3 = 經常是
MEN2a
醫生或其他醫療專業人士是否曾對您說您有憂鬱症(depression)？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MEN2b
醫生或其他醫療專業人士是否曾對您說您有廣泛性焦慮症(generalized anxiety)？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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MEN2c
醫生或其他醫療專業人士是否曾對您說您有恐慌症(panic disorder)？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MEN5c
醫生或其他醫療專業人士是否曾對您說您有精神分裂症(schizophrenia)？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MEN5d
醫生或其他醫療專業人士是否曾對您說您有躁鬱症(bipolar)？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MEN5
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起，您或醫生是否曾認為^Fillyouname 需要就^Fillyrhisher
的心理健康、情緒或緊張感接受專業人士的服務？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MEN5a
過去 12 個月內，^Fillhaveyou 是否曾因心理健康、情緒或緊張感方面的問題去看主治醫生或其他普通醫生？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MEN5b
過去 12 個月內，^Fillhaveyou
是否曾因心理健康、情緒或緊張感方面的問題去看任何其他專業人士（例如諮詢師、精神病學家或社會工作者）？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MEN6
過去 12 個月內，^Fillwereyou 是否無法獲得您或醫生認為有必要接受的心理健康治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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MEN6a
請看這張卡片。以下哪項說明了^fillyouwere
無法從專業心理工作者那裡獲得您或醫生認為必要的心理健康治療的原因？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD MED1
Type:
SET[12] OF TMEN6a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 求助時會感到尷尬或不安/不希望其他人知道我有這方面的問題
12 = 其他原因
MEN6a_OTH
請說明^Fillyouwere 無法從專業心理工作者那裡獲得您或醫生認為必要的心理健康治療的其他原因。
Type:
STRING[40]
MEN7a1
您剛才告訴我的那些原因，哪一項最能描述^Fillyouwere
無法從專業心理工作者那裡獲得您或醫生認為必要的心理健康治療的主要原因？
SHOWCARD MED1
Type:
TMEN6aS
1 = ^FillMEN6a[1]
2 = ^FillMEN6a[2]
3 = ^FillMEN6a[3]
4 = ^FillMEN6a[4]
5 = ^FillMEN6a[5]
6 = ^FillMEN6a[6]
7 = ^FillMEN6a[7]
8 = ^FillMEN6a[8]
9 = ^FillMEN6a[9]
10 = ^FillMEN6a[10]
11 = ^FillMEN6a[11]
12 = ^FillMEN6a[12]
MEN7
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起，^Fillwereyou 是否曾經沒有及時獲得您或醫生認為必要的心理健康治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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MEN7a
請看這張卡片。以下哪項說明了^Fillyouwere
沒有及時從專業心理工作者那裡獲得您或醫生認為必要的諮詢的原因？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD MED1
Type:
SET[12] OF TMEN6a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 求助時會感到尷尬或不安/不希望其他人知道我有這方面的問題
12 = 其他原因
MEN7a_OTH
請說明^Fillyouwere 沒有及時從專業心理工作者那裡獲得您或醫生認為必要的諮詢的原因。
Type:
STRING[40]
MEN8a2
您剛才告訴我的那些原因，哪一項最能描述^Fillyouwere
沒有及時從專業心理工作者那裡獲得您或醫生認為必要的諮詢的主要原因？
Type:
TMEN8a2S
1 = ^FillMEN7a[1]
2 = ^FillMEN7a[2]
3 = ^FillMEN7a[3]
4 = ^FillMEN7a[4]
5 = ^FillMEN7a[5]
6 = ^FillMEN7a[6]
7 = ^FillMEN7a[7]
8 = ^FillMEN7a[8]
9 = ^FillMEN7a[9]
10 = ^FillMEN7a[10]
11 = ^FillMEN7a[11]
12 = ^FillMEN7a[12]
MEN9a2
您是否曾經接受過任何心理健康治療或諮詢？
請將下列治療包括在內:處方藥治療、由心理健康服務提供者（例如社會工作者、心理學家、精神病學家、精神科護士或其
他專業心理工作者）提供的團體、家庭、夫妻或個人諮詢以及住院治療。請勿包括朋友提供的諮詢或建議，或者教堂或宗教
團體的靈修諮詢。
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MEN8
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起，您是否曾經接受過任何心理健康治療或諮詢？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MEN8a
此治療或諮詢針對的是什麼問題？您可選擇一項或多項。針對的是……？
CODE ALL THAT APPLY
Type:
SET[4] OF TMEN8a
1 = 心理或情緒健康
2 = 酗酒或濫用藥物的問題
3 = 個人或家庭問題/與他人關係的問題
4 = 其他問題
MEN9
您接受的是什麼類型的治療和/或諮詢？您接受的是……？
CODE ALL THAT APPLY
Type:
SET[5] OF TMEN9f
1 = 個人諮詢
2 = 團體諮詢
3 = 家庭或夫妻諮詢
4 = 處方藥治療
5 = 在普通醫院或心理健康治療機構進行的住院治療
MEN10
您是否被^strHealthCenter 轉診到綜合醫院或心理健康治療機構接受治療？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MEN9a
在您接受的治療或諮詢中，有多少次是在^strHealthCenter 進行的？您認為是……？
Type:
TDEN11o
1 = 所有就診
2 = 部分就診
3 = 從來沒有在那裡就診
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 99 of 162
MEN9b
從 0 到 10 的數字中選擇，0 為最差，10 為最好，您會用哪個數字評價您在^strHealthCenter 獲得的治療或諮詢服務？
Type:
TMEN9b
0 = 最差
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = 最好
MEN9c
您是否曾被^strHealthCenter 轉診到其他地方，在那裡接受治療或諮詢服務？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
MEN_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
SUB1a_INTRO
下列幾個問題和煙酒、藥品和毒品的使用情況有關。您對這些問題的回答是保密的，不會與^strHealthCenter
的任何人分享。如果有任何問題您不願意回答，您有權拒絕回答。
Type:
TCont
1 = Continue
Sub1a
您一生之中的吸煙支數是否至少有 100 支？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB1a1
您第一次吸完一整支煙的年齡是多少？
ENTER 6 IF 6 YEARS OLD OR YOUNGER
ENTER 98 IF 98 YEARS OLD OR OLDER
Type:
6..99
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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SUB1b
您現在是每天吸煙、有幾天吸煙還是是完全不吸煙？
Type:
TSmoke
1 = 每天
2 = 有些天
3 = 完全不
SUB1c
您現在平均一天吸多少支煙？
NOTE: IF RESPONSE IS LESS THAN 1 - ENTER 1
CIGARETTES
Type:
1..99
SUB1d
過去 30 天內，您有多少天吸煙了？
DAYS
Type:
0..30
SUB1e
過去 30 天內，在您吸煙的日子裡，您平均一天吸多少支煙？
NUMBER OF CIGARETTES
Type:
0..99
SUB1f
過去 12 個月內，您是否曾打算停止吸煙？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB1f1
過去 12 個月內，您是否因嘗試戒煙而曾超過一天沒有吸煙？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB1g
您是否曾使用過嚼煙、鼻煙或口含煙？
IF NEEDED:
口含煙，在瑞典語中也就是指鼻煙，是一種濕潤的無煙菸草，通常裝在小袋內出售，使用時，將小袋放在嘴唇內側，嘴唇與
牙齦之間即可。
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB1h
您第一次使用「無煙」煙草的年齡是多少？
YEARS OLD
Type:
1..99
SUB1h1
您目前是每天使用、有幾天使用還是是完全不使用嚼煙、鼻煙或口含煙？
IF NEEDED:
口含煙，在瑞典語中也就是指鼻煙，是一種濕潤的無煙菸草，通常裝在小袋內出售，使用時，將小袋放在嘴唇內側，嘴唇與
牙齦之間即可。
Type:
TSmoke
1 = 每天
2 = 有些天
3 = 完全不
SUB1i
現在想想過去 30 天，也就是從^str30day 起至今。過去 30 天內，您是否曾使用過「無煙」煙草，即便只有一次？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB1j
您上次使用「無煙」煙草至今是多長時間？您認為是……
Type:
TPast
1 = 30 多天以前，但至今不超過 12 個月，
2 = 超過 12 個月以前，但至今不超過 3 年，或
3 = 3 年多以前
SUB1k
過去 12 個月內，是否有任何醫生或其他健康護理專業人員曾建議您戒煙或戒除任何其他煙品？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB1l
您是否曾在^strHealthCenter 獲得過此建議？
Type:
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 102 of 162
1 = YES
2 = NO
SUB1m
您戒煙至今有多長時間了？
Type:
1..365
SUB1m_UNITS
(您戒煙至今有多長時間了？)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TUnitAgo
1 = DAYS AGO
2 = WEEKS AGO
3 = MONTHS AGO
4 = YEARS AGO
SUB1o
您上次嘗試戒煙時，是否曾……
致電戒煙熱線，以幫助您戒煙？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB1p
（您上次嘗試戒煙時，是否曾……）
使用一項計劃，以幫助您戒煙？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB1q
（您上次嘗試戒煙時，是否曾……）
從健康專業人員處接受過一對一諮詢，以幫助您戒煙？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 103 of 162
SUB1r
（您上次嘗試戒煙時，是否曾……）
使用下列任何藥物： 尼古丁貼片、尼古丁香口膠、尼古丁含片、尼古丁噴鼻劑、尼古丁吸入劑或藥丸，如
Wellbutrin®、Zyban®
安非他酮 (buproprion)、Chantix® 或伐倫克林 (varenicline)，以幫助您戒煙？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB1s
此藥物是……
Type:
TDrug
1 = 尼古丁替代品，如，含片、噴鼻劑、吸入劑，或
2 = 藥物，如 Wellbutrin®、Zyban®、安非他酮、Chantix® 或伐倫克林
3 = 其他藥物
SUBPRE1t
接下來幾個問題和未來的戒煙計劃有關。
您是否計劃在將來永久性戒煙？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB1t
您是否已經制定了戒煙時間表？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB1u
您是否計劃在以下時間進行永久性戒煙...
Type:
TNext
1 = 在接下來的 7 天內，
2 = 在接下來的 30 天內，
3 = 在接下來的 6 個月內，
4 = 在接下來的一年內，或
5 = 超過 1 年以後？
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 104 of 162
SUB2
請看這張卡片。
SHOWCARD SUB1
我們感興趣的是您是否曾因非醫療原因而使用過藥物，包括沒有開給您的處方藥，或您僅因其所帶來的體驗或感覺而服用的
處方藥。
某些藥物可以通過
醫生開處方獲得，如，安非他命、鎮靜劑及止痛藥。在此次訪談中，我們不會記錄醫生所開處方藥的使用。但，如果您因處
方以外的原因而服用那些藥物，或服用的頻率或劑量超過處 方規定，請告訴我。
PRESS 1 TO CONTINUE
Type:
TCont
1 = Continue
SUB2a
您一生中曾使用過下列哪項物質？ 您是否曾飲用過……
酒精飲料，如，啤酒、紅酒或烈酒？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB2b
（您一生中曾使用過下列哪項物質？ 您是否曾使用過……）
大麻或大麻煙？ 我們詢問的是非醫療性使用。
此等物質可能被稱為大麻煙、大麻葉、大麻或麻醉品。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB2c
（您一生中曾使用過下列哪項物質？您是否曾使用過……）
可卡因？
此物質可能被稱為可卡因或「快克」。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 105 of 162
SUB2d
（您一生中曾使用過下列哪項物質？ 您是否曾使用過……）
安非他命類興奮劑？
此等物質可能被稱為「速率」(speed)、「忘我」(ecstasy)、冰毒(crystal meth)或減肥藥。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB2e
（您一生中曾使用過下列哪項物質？您是否曾使用過……）
吸入劑？
此等物質可能被稱為硝氣、強力膠、汽油或油漆稀釋劑。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB2f
（您一生中曾使用過下列哪項物質？您是否曾使用過……）
鎮靜劑或安眠藥？ 我們詢問的是非醫療性使用。
此等物質可能被稱為煩寧 (valium)、serepax 或羅眠樂 (rohypnol)。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB2g
（您一生中曾使用過下列哪項物質？您是否曾使用過……）
幻覺劑？
此等物質可能被稱為 LSD、麥角二乙胺(acid)、「蘑菇」(mushrooms)、PCP 或 K 他命 (special K)。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB2h
（您一生中曾使用過下列哪項物質？您是否曾使用過……）
鴉片類藥物？我們詢問的是非醫療性使用。
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 106 of 162
此等物質可能被稱為海洛因、嗎啡、美沙冬、可待因或維可汀。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB2i
（您一生中曾使用過下列哪項物質？ 您是否曾使用過……）
任何其他物質？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB2i_OTH
請說明您曾使用過的其他物質。
Type:
STRING[40]
SUB2a_a
過去三個月內，您飲用酒精飲料的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2a_b
過去三個月內，您強烈渴望或迫切想要飲用酒精飲料的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2a_c
過去三個月內，您因飲用酒精飲料而導致出現健康、社交、法律或財務問題的頻率如何？
您認為是……
Type:
0 = 從未
TUsed
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 107 of 162
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2a_d
過去三個月內，您因飲用酒精飲料而不能完成通常能完成之事的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2a_e
過去三個月內，朋友、親屬或任何其他人士對您飲用酒精飲料的情況表示擔憂的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2a_f
過去三個月內，您嘗試控制、減少或停止飲用酒精飲料但卻以失敗告終的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB7
過去 12 個月內，您是否曾飲酒？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 108 of 162
SUB8
過去 12 個月內，在您飲用酒精飲料的日子裡，您平均喝多少杯？
Type:
0..30
SUB8a
過去 12 個月內，您飲用任何酒精飲料的杯數達到或超過 5 杯的日子有多少天？
DAYS
Type:
0..365
SUB9
過去 12 個月內，您是否曾與您的醫生或其他健康專業人員討論過您的飲酒情況？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB9a
過去 12 個月內，您的醫生或其他健康專業人員是否曾詢問過您的飲酒情況？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB9b
此人是否是在^strHealthCenter 或其他場所的醫生或健康專業人員？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
SUB2b_a
過去三個月內，您使用大麻或大麻煙的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2b_b
過去三個月內，您強烈渴望或迫切想要使用大麻或大麻煙的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 109 of 162
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2b_c
過去三個月內，您因使用大麻或大麻煙而導致出現健康、社交、法律或財務問題的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2b_d
過去三個月內，您因使用大麻或大麻煙而不能完成通常能完成之事的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2b_e
朋友、親屬或任何其他人士對您使用大麻或大麻煙的情況表示擔憂的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2b_f
您嘗試控制、減少或停止使用大麻或大麻煙但卻以失敗告終的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 110 of 162
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2c_a
過去三個月內，您使用可卡因 (cocaine)的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2c_b
過去三個月內，您強烈渴望或迫切想要使用可卡因 (cocaine)的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2c_c
過去三個月內，您因使用可卡因 (cocaine)而導致出現健康、社交、法律或財務問題的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2c_d
過去三個月內，您因使用可卡因 (cocaine)而不能完成通常能完成之事的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 111 of 162
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2c_e
朋友、親屬或任何其他人士對您使用可卡因(cocaine)的情況表示擔憂的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2c_f
過去三個月內，您嘗試控制、減少或停止使用可卡因(cocaine)但卻以失敗告終的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2d_a
過去三個月內，您使用安非他命(amphetamine)類興奮劑的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2d_b
過去三個月內，您強烈渴望或迫切想要使用安非他命(amphetamine)類興奮劑的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 112 of 162
SUB2d_c
過去三個月內，您因使用安非他命(amphetamine)類興奮劑而導致出現健康、社交、法律或財務問題的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2d_d
過去三個月內，您因使用安非他命(amphetamine)類興奮劑而不能完成通常能完成之事的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2d_e
過去三個月內，朋友、親屬或任何其他人士對您使用安非他命(amphetamine)類興奮劑的情況表示擔憂的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2d_f
過去三個月內，您嘗試控制、減少或停止使用安非他命(amphetamine)類興奮劑但卻以失敗告終的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 113 of 162
SUB2e_a
過去三個月內，您使用吸入劑的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2e_b
過去三個月內，您強烈渴望或迫切想要使用吸入劑的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2e_c
過去三個月內，您因使用吸入劑而導致出現健康、社交、法律或財務問題的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2e_d
過去三個月內，您因使用吸入劑而不能完成通常能完成之事的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 114 of 162
SUB2e_e
朋友、親屬或任何其他人士對您使用吸入劑的情況表示擔憂的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2e_f
您嘗試控制、減少或停止使用吸入劑但卻以失敗告終的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2f_a
過去三個月內，您使用鎮靜劑或安眠藥的頻率如何？ 我們詢問的是非醫療性使用。
IF NEEDED: 此等物質可能被稱為煩寧 (valium)、serepax 或羅眠樂 (rohypnol)。
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2f_b
過去三個月內，您強烈渴望或迫切想要使用鎮靜劑或安眠藥的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 115 of 162
SUB2f_c
過去三個月內，您因使用鎮靜劑或安眠藥而導致出現健康、社交、法律或財務問題的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2f_d
過去三個月內，您因使用鎮靜劑或安眠藥而不能完成通常能完成之事的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2f_e
朋友、親屬或任何其他人士對您使用鎮靜劑或安眠藥的情況表示擔憂的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2f_f
您嘗試控制、減少或停止使用鎮靜劑或安眠藥但卻以失敗告終的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 116 of 162
SUB2g_a
過去三個月內，您使用幻覺劑的頻率如何？
IF NEEDED: 此等物質可能被稱為 LSD、麥角二乙胺 (acid)、「蘑菇」(mushrooms)、PCP 或 K 他命 (special K)。
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2g_b
過去三個月內，您強烈渴望或迫切想要使用幻覺劑的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2g_c
過去三個月內，您因使用幻覺劑而導致出現健康、社交、法律或財務問題的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2g_d
過去三個月內，您因使用幻覺劑而不能完成通常能完成之事的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 117 of 162
SUB2g_e
朋友、親屬或任何其他人士對您使用幻覺劑的情況表示擔憂的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2g_f
您嘗試控制、減少或停止使用幻覺劑但卻以失敗告終的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2h_a
過去三個月內，您使用鴉片類藥物的頻率如何？我們詢問的是非醫療性使用。
IF NEEDED: 此等物質可能被稱為海洛因、嗎啡 (morphine)、美沙冬 (methadone)、可待因 (codeine)或維可汀 (vicodin)。
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2h_b
過去三個月內，您強烈渴望或迫切想要使用鴉片類藥物的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 118 of 162
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2h_c
過去三個月內，您因使用鴉片類藥物而導致出現健康、社交、法律或財務問題的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2h_d
過去三個月內，您因使用鴉片類藥物而不能完成通常能完成之事的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2h_e
朋友、親屬或任何其他人士對您使用鴉片類藥物的情況表示擔憂的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2h_f
您嘗試控制、減少或停止使用鴉片類藥物但卻以失敗告終的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 119 of 162
SUB2i_a
過去三個月內，您使用^SUB2i_OTH 的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2i_b
過去三個月內，您強烈渴望或迫切想要使用^SUB2i_OTH 的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2i_c
過去三個月內，您因使用^SUB2i_OTH 而導致出現健康、社交、法律或財務問題的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2i_d
過去三個月內，您因使用^SUB2i_OTH 而不能完成通常能完成之事的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 120 of 162
SUB2i_e
朋友、親屬或任何其他人士對您使用^SUB2i_OTH 的情況表示擔憂的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB2i_f
您嘗試控制、減少或停止使用^SUB2i_OTH 但卻以失敗告終的頻率如何？
您認為是……
Type:
TUsed
0 = 從未
1 = 一次或兩次
2 = 每月一次
3 = 每週一次
4 = 每天一次或幾乎每天一次
SUB3
您是否曾注射使用過任何藥物？ 請僅包括用作非醫療性用途的藥物。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB3a
您會說自己什麽時候注射使用過任何藥物
Type:
Tmonth
1 = 在過去 3 個月內
2 = 在超過 3 個月以前，但至今不超過 12 個月
3 = 在超過 12 個月以前
4 = 從未
SUB10
先前，您曾指出自己曾使用過……
^FSUB2b^FSUB2c^FSUB2d^FSUB2e^FSUB2f^FSUB2g^FSUB2h^SUB2i_OTH
過去 12 個月內，您是否使用過任何此等藥物？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 121 of 162
SUB10a
過去 12 個月內，您是否曾與您的醫生或其他健康專業人員討論過您的藥物使用情況？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB10b
過去 12 個月內，您的醫生或其他健康專業人員是否曾詢問過您的藥物使用情況？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB10c
此人是否是^strHealthCenter 或其他場所的醫生或健康專業人員？
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
SUB12
過去 12 個月內，您是否曾想要或需要關於飲酒情況接受治療或諮詢？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB12b
過去 12 個月內，您是否曾想要或需要關於藥物或毒品使用情況接受治療或諮詢？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB12a
過去 12 個月內，您是否曾關於飲酒情況接受過治療或諮詢？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
SUB12d
過去 12 個月內，您是否曾關於藥物或毒品使用情況接受過治療或諮詢？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 122 of 162
SUB14
^strHealthCenter 是否提供此等治療、承擔此等治療的費用還是將您轉診至就飲酒問題可接受治療的場所？
Type:
TProvide
1 = 提供治療
2 = 承擔治療費用
3 = 轉診至其他場所
4 = 全無
SUB14a
^strHealthCenter 是否提供此等治療、承擔此等治療的費用還是將您轉診至就藥物使用問題可接受治療的場所？
Type:
TProvide
1 = 提供治療
2 = 承擔治療費用
3 = 轉診至其他場所
4 = 全無
SUB17
請看這張卡片。下列哪項陳述可說明您並未就飲酒獲得所需治療或諮詢的原因？
SHOWCARD SUB2
Type:
TAlcohol
1 = 無法支付費用
2 = 不瞭解或無法加入治療計劃
3 = 沒時間參加計劃或無法實現目標，或計劃不夠便捷
4 = 您不想要人們發現您（在工作中、在社區中，等）遇到了麻煩
5 = 您並不覺得此等治療真的會有所幫助
6 = 其他
SUB17_SP
您並未就飲酒獲得所需治療或諮詢的其他原因是什麼？
Type:
STRING[80]
SUB17b
您剛才告訴我的原因，哪一項最能描述您並未就藥物使用獲得所需治療或諮詢的主要原因?
Type:
TAlcohol
1 = 無法支付費用
2 = 不瞭解或無法加入治療計劃
3 = 沒時間參加計劃或無法實現目標，或計劃不夠便捷
4 = 您不想要人們發現您（在工作中、在社區中，等）遇到了麻煩
5 = 您並不覺得此等治療真的會有所幫助
6 = 其他
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 123 of 162
SUB17b_SP
您並未就藥物使用獲得所需治療或諮詢的其他原因是什麼？
Type:
STRING[80]
SUB_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
PRG1
以下問題與懷孕及產前護理有關。過去 3 年內，也就是從^str3yr 起至今，您是否曾懷孕？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG6
過去 3 年內，您是否曾經在需要產前護理時無法獲取此服務？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG2
以下問題與您最近一次懷孕時接受的產前護理有關。產前護理包括在產前前往醫生、護士或其他醫療保健人員處進行檢查及
獲取孕期建議。查閱日曆或許有助於回答這些問題。
您最近一次懷孕是否接受過產前護理？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG2a
回想您最近一次懷孕的情況，您第一次進行產前護理是在懷孕幾週或幾個月？這不包括只為驗孕或
WIC（母嬰及幼兒特殊補充營養計劃）進行的就診。
Type:
1..40
PRG2a_UNIT
(Thinking about your most recent pregnancy, how many weeks or months pregnant were you when you had your first visit for prenatal
care?)
Type:
TWkmth
1 = WEEKS
2 = MONTHS
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 124 of 162
PRG3
您有多少次產前就診是在^strHealthCenter 進行的？您認為是…？
NOTE: IF RESPONSE IS "MOST" - CODE AS 2 "SOME OF THE VISITS"
Type:
TVisits
1 = 所有就診
2 = 部分就診
3 = 從來沒有在那裡就診
PRG4
使用 0 至 10 的評分，0 表示不佳，10 表示極佳，您會如何評價您在^strHealthCenter 獲得的產前護理服務。您認為是…？
Type:
TRate
0=差
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = 極好
PRG4aa
在您的任何產前護理就診期間，醫生、護士或其他醫療專業人員是否曾與您討論以下任何內容？
請只考慮討論的內容，閱讀材料或觀看錄像不算。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG4ab
(在您的任何產前護理就診期間，醫生、護士或其他醫療專業人員是否曾與您討論以下任何內容？
請只考慮討論的內容，閱讀材料或觀看錄像不算。)
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG4ac
(在您的任何產前護理就診期間，醫生、護士或其他醫療專業人員是否曾與您討論以下任何內容？
請只考慮討論的內容，閱讀材料或觀看錄像不算。)
Type:
1 = YES
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 125 of 162
2 = NO
PRG4ad
(在您的任何產前護理就診期間，醫生、護士或其他醫療專業人員是否曾與您討論以下任何內容？
請只考慮討論的內容，閱讀材料或觀看錄像不算。)
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG4ae
(在您的任何產前護理就診期間，醫生、護士或其他醫療專業人員是否曾與您討論以下任何內容？
請只考慮討論的內容，閱讀材料或觀看錄像不算。)
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG4af
(在您的任何產前護理就診期間，醫生、護士或其他醫療專業人員是否曾與您討論以下任何內容？
請只考慮討論的內容，閱讀材料或觀看錄像不算。)
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG4ag
(在您的任何產前護理就診期間，醫生、護士或其他醫療專業人員是否曾與您討論以下任何內容？
請只考慮討論的內容，閱讀材料或觀看錄像不算。)
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG4ah
(在您的任何產前護理就診期間，醫生、護士或其他醫療專業人員是否曾與您討論以下任何內容？
請只考慮討論的內容，閱讀材料或觀看錄像不算。)
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 126 of 162
PRG4ai
(在您的任何產前護理就診期間，醫生、護士或其他醫療專業人員是否曾與您討論以下任何內容？
請只考慮討論的內容，閱讀材料或觀看錄像不算。)
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG4aj
(在您的任何產前護理就診期間，醫生、護士或其他醫療專業人員是否曾與您討論以下任何內容？
請只考慮討論的內容，閱讀材料或觀看錄像不算。)
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG4ak
(在您的任何產前護理就診期間，醫生、護士或其他醫療專業人員是否曾與您討論以下任何內容？
請只考慮討論的內容，閱讀材料或觀看錄像不算。)
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG4al
(在您的任何產前護理就診期間，醫生、護士或其他醫療專業人員是否曾與您討論以下任何內容？
請只考慮討論的內容，閱讀材料或觀看錄像不算。)
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG5
您是否曾被^strHealthCenter 轉診到其他地方接受產前護理？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG5a
下面這個問題問的是您最近一次懷孕之后的情況。您能不能告訴我此次懷孕是否分娩出存活的嬰兒，或是有其他結果？
Type:
TBirth
1 = 嬰兒存活
2 = 有其他結果
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 127 of 162
PRG5b ( LB )
您的寶寶出生時體重是多少？
Pounds
Type:
0..11
PRG5b ( OZ )
您的寶寶出生時體重是多少？
Ounces
Type:
0..16
PRG6a
在您最近一次懷孕後，您是否進行過產後檢查？
IF NEEDED: 產後檢查是指女性大約在產後 6 週進行的常規檢查。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG6b
您是否在 ^strHealthCenter 進行過產後檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG6b_OTH
您在哪裡進行產後檢查？
Type:
STRING[40]
PRG6c
您的寶寶出生後，是否曾由醫生、護士或其他醫療保健人員進行產後一週新生兒檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
PRG6d
您的寶寶是否在^strHealthCenter 進行產後一週新生兒檢查？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 128 of 162
PRG6d_OTH
您的寶寶在哪裡進行產後一週新生兒檢查？
Type:
STRING[40]
PRG8
請看這張卡片。過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起至今，您是否接受過以下任何計劃生育服務？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD PRG1
Type:
SET[9] OF TPRG8s
1 = 避孕方法或處方藥
2 = 與使用避孕方法相關的檢查或醫療檢測
3 = 諮詢避孕事宜
4 = 諮詢絕育事宜
5 = 諮詢絕育事宜
6 = 諮詢或瞭解緊急避孕或「事後避孕藥」
7 = 絕育手術
8 = 其他服務
9 = NONE OF THE ABOVE
PRG9
您接受的上述服務中，有多少是在^strHealthCenter 獲得的？您認為是…？
Type:
TService
1 = 所有服務
2 = 部分服務
3 = 從來沒有在那裡接受過上述服務
PRG10a
使用 0 至 10 的評分，0 表示差，10 表示極好，您會如何評價您在^strHealthCenter 獲得的計劃生育服務。您認為是…？
Type:
TRate
0=差
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = 極好
PRG10b
您是否曾被^strHealthCenter 轉診到其他地方接受計劃生育服務？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 129 of 162
PRG11
請看這張卡片。過去 12 個月內，也就是從^str12mth
起至今，您是否曾經在需要下列計劃生育服務時無法獲取此服務？您可選擇一項或多項。
SHOWCARD PRG2
Type:
SET[10] OF TPRG11s
1 = 避孕方法或處方藥
2 = 與使用避孕方法相關的檢查或醫療檢測
3 = 諮詢避孕事宜
4 = 諮詢絕育事宜
5 = 緊急避孕或「事後避孕藥」
6 = 諮詢或瞭解緊急避孕或「事後避孕藥」
7 = 絕育手術
8 = 沒有，我不曾經歷在需要某項服務時無法獲取此服務的情況
9 = 其他服務
10 = NONE OF THE ABOVE
PRG11_OTH
請說明您需要但無法獲取的計劃生育服務。
Type:
STRING[40]
HTG1
下列幾個問題與 HIV 檢測有關，HIV 是引起 艾滋病（AIDS） 的病毒。我們會對您的回答保密，且不會與^strHealthCenter
的任何人士分享。您也有權拒絕回答任何不想回答的問題。
除獻血過程中接受的檢測外，您是否曾接受過 HIV 檢測？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HTG1a
您上次接受 HIV 檢測是什麼時候？
Type:
THTG1a
1 = 不到 6 個月前
2 = 6 至 12 個月前
3 = 12 個月至 2 年前
4 = 2 至 3 年前
5 = 3 至 5 年前
6 = 5 年或更長時間以前
HTG1a1
您上次接受 HIV 檢測，是否收到了檢測結果？
Type:
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 130 of 162
1 = YES
2 = NO
HTG1b
您上次在哪裡接受 HIV 檢測？是在……
Type:
THTG1b
1 = ^strHealthCenter
2 = 其他健康中心
3 = 私人醫生或 HMO 辦公室
4 = 諮詢及檢測單位
5 = 醫院
6 = 看守所、監獄或其他懲教機構
7 = 藥物治療機構
8 = 家中
9 = 其他地方
HTG2
請看這張卡片。我想要告訴您某些人尚未接受
HIV（即引起艾滋病的病毒）檢測的一系列原因。您認為下列哪一項是您尚未接受此項檢測的主要原因？
SHOWCARD HTG1
Type:
THTG2f
1 = 我不可能接觸到 HIV
2 = 我不知道在哪裡接受檢測
3 = 我擔心，如果人們知道我的 艾滋病（AIDS） 感染檢測結果呈陽性，我會失去工作、保險、住房、朋友及家人
4 = 我在獻血時接受過此項檢測
5 = 無特別原因
6 = 一些其他原因
HTG2_OTH
請說明您尚未接受過此項檢測的原因。
Type:
STRING[40]
HTG3
在^strHealthCenter 中，是否有人曾建議您接受 HIV 檢測？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HTG4
在^strHealthCenter 中，是否有人曾與您談過保護自己和他人避免感染 HIV 病毒的方法？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 131 of 162
HTG5
是否曾有醫生或其他醫療專業人員告訴過您，您的 HIV 檢測結果呈陽性或您有艾滋病（AIDS）？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HTG6a
您目前是否正在就 HIV 或 艾滋病（AIDS） 接受任何醫療護理？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HTG6a1
您是在^strHealthCenter 還是在其他地方接受此護理？
Type:
THTG6a1f
1 = ^strHealthCenter
2 = 其他地方
HTG6a1a
請說明您在哪裡接受此護理：
Type:
STRING[40]
HTG6a3
您是否被^strHealthCenter 轉診到此處？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HTG6b
您是否正在依照醫生的處方就 HIV 接受抗反轉錄病毒療法？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HTG6b1
您是在^strHealthCenter 還是在其他地方接受此治療？
Type:
THTG6a1f
1 = ^strHealthCenter
2 = 其他地方
HTG6a2
請說明您在哪裡接受此護理：
Type:
STRING[40]
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 132 of 162
HTG6b3
您是否被^strHealthCenter 轉診到此處？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
HTG_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
LIV1
現在我會問您一些關於^Fillyounameis 當前生活地點的問題。
請看這張卡片。過去 7 天內，^Fillyouname 晚上通常睡在哪裡？選擇一個最佳選項。
Type:
TLIV1f
1 = 獨棟房子(A house)
2 = 一般公寓，套間或高級公寓(An apartment or condo)
3 = 除酒店或汽車旅館以外的房間(A room other than at a hotel or motel)
4 = 緊急避難所(An emergency shelter)
5 = 臨時避難所，包括臨時住宅(A transitional shelter includes transitional housing)
6 = 教堂或禮拜堂(A church or chapel)
7 = 廢棄建築(An abandoned building)
8 = 商業場所(A place of business)
9 = 汽車或其他交通工具(A car or other vehicle)
10 = 室外任何地方(Anywhere outside)
11 = 酒店或汽車旅館，有您自己支付的獨立房間(A hotel or motel)
12 = 其他場所(Some other place)
LIV1_OTH
請說明^Fillyouhave 過去 7 天內通常過夜的其他場所？
Type:
STRING[40]
LIV2
此^FillHAR 有多少個睡房？
Type:
0..20
LIV3
此^FillHAR 內通常睡有多少人？
Type:
0..20
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 133 of 162
LIV4
此^FillHAR 屬於您還是其他人？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
LIV6
^FillLIV6
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
LIV7
過去 12 個月內，您搬家多少次？
Type:
0..99
LIV8
在未來 14 天內，您是否會被要求或強制搬出自己的住處？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
LIV9
您是否曾經沒有自己的住處？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
LIV10
^FillLIV10
Type:
1..365
LIV10_UNITS
(^FillLIV10)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TUnitAgo
1 = DAYS AGO
2 = WEEKS AGO
3 = MONTHS AGO
4 = YEARS AGO
LIV11
包括這一次……
^FillLIV11
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 134 of 162
Type:
0..99
LIV12
^FillLIV12a^FillLIV12b
Type:
0..99
LIV13
^Fillwereyou 第一次沒有^Fillyouheshe 自己的住處時，^Fillyouheshe 有多大？
Type:
0..109
LIV14
^FillLIV14 , 您認為總時間是多久？
Type:
1..365
LIV14_UNITS
(^FillLIV14 , 您認為總時間是多久？)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TLIV14f
1 = DAYS
2 = WEEKS
3 = MONTHS
4 = YEARS
LIV_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
INC1a
當^Fillgo 前往^strHealthCenter 就診時，^strHealthCenter 是否因^Fillyhisher 的收入水平而降低對服務的收費？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INC1b
以下問題與^FillINC1b 的家庭在^str4year 年的稅前總收入有關。收入對於分析我們收集的健康信息非常重要。
請看這張卡片，上面列出了我們希望您包含在回答中的各種收入。
SHOWCARD INC1
IF NEEDED: READ THE FOLLOWING CONTENT.
在回答接下來的這個問題時，我們希望您：
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 135 of 162
• 算上您的收入，以及您家中居住的所有家庭成員的收入
• 算上所有類型的收入，包括：
o 來自兒童撫養費或贍養費的收入；
o 租賃收入；
o 來自州/郡福利計劃的現金補助；
o 來自勞工賠償或失業救濟的收入；
o 任何退休、殘障或遺屬養老金；
o 任何利息或投資收入。
您對^FillINC1b 家中總收入最準確的估計值是多少？請記得算上您和住在您家中的所有家庭成員在^str4year
年從所有來源獲得的稅前收入。
Type:
T999995
INC1b1
^Fillyourname 過去 12 個月內的家庭總收入是……？
Type:
TINC1b1f
1 = 少於 35,000 美元
2 = 35,000 美元或以上
INC1b1b
我們希望您準確地估計您的家庭在過去 12 個月內的稅前總收入。該收入是……？
Type:
TINC1b1b
1 = 5,000 至 9,999 美元
2 = 10,000 至 14,999 美元
3 = 15,000 至 24,999 美元
4 = 25,000 至 34,999 美元
INC1b2
我們希望您更準確地估計您的家庭在過去 12 個月內的稅前總收入。該收入是……？
Type:
TINC1b2f
1 = 35,000 至 49,999 美元
2 = 50,000 至 74,999 美元
3 = 75,000 至 99,999 美元
4 = 100,000 至 149,999 美元
5 = 150,000 至 175,000 美元
6 = 175,000 美元以上
INC1c
包括^FillINC1c 在內，該收入在^str4year 年供養了多少位家庭成員？
FAMILY MEMBERS
Type:
1..20
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 136 of 162
INC1d
您無法提供^Fillyourname 的家庭在^str4year 年的收入，但您能否告訴我包括^Fillyourself 在內，^Fillyourname
的家庭收入供養了多少位家庭成員？
FAMILY MEMBERS
Type:
1..20
INC2
在^str4year 年，^Fillyourname 的家庭從所有來源獲得的總收入是低於$^FILLspecsFPL ，高於 $^FILLspecsFPL
但低於$^FILLcalFPL ，還是$^FILLcalFPL 或更多？
IF RESPONDENT SAYS DK - AUTOMATICALLY REPEAT QUESTION AND ASK RESPONDENT TO GIVE US THEIR BEST
ESTIMATE.
Type:
TFPL
1 = 低於$^FILLspecsFPL
2 = 高於$^FILLspecsFPL 但低於$^FILLspecsFPL 的兩倍
3 = $^FILLspecsFPL 兩倍或更多
INC3a
在^str4year 年，^Fillyouname 或^Fillyhisher 家中的其他人是否曾獲得過以下形式的公共補助？
食品券?
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INC3b
（在 ^str4year 年，^Fillyouname 或^Fillyhisher 家中的其他人是否曾獲得過以下形式的公共補助？）
WIC －母嬰及幼兒營養計劃?
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INC3c
（在^str4year 年，^Fillyouname 或^Fillyhisher 家中的其他人是否曾獲得過以下形式的公共補助？）
來自州政府貧困家庭臨時援助計劃（TANF 計劃）的援助
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 137 of 162
INC3d
(在^str4year 年，^Fillyouname 或^Fillyhisher 家中的其他人是否曾獲得過以下形式的公共補助？)
《1937 年美國住房法》第 8 款規定的住房補貼 （Section 8 housing）
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
INC3e
（在^str4year 年，^Fillyouname 或^Fillyhisher 家中的任何其他人是否曾獲得過以下形式的公共補助？）
來自政府的任何其他補助？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO_INT
最後幾個問題與^Fillyouname 有關。
Type:
TCont
1 = Continue
DMO1
^FillWereWas 是否出生於美國？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO1a
^Fillwereyou 出生於哪個國家？
Type:
STRING[70]
DMO1a_OTH
SPECIFY OTHER COUNTRY
Type:
STRING[50]
DMO2
^Fillyouname 於哪年來到美國？
Type:
1900..2014
DMO3
^Fillyourname 的父親是否出生於美國？
Type:
TYNcap
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 138 of 162
1 = YES
2 = NO
DMO3a
^Fillyourname 的父親出生於哪個國家？
Type:
STRING[40]
DMO3a_OTH
SPECIFY OTHER COUNTRY
Type:
STRING[40]
DMO3b
^Fillyourname 的母親是否生於美國？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO3c
^Fillyourname 的母親出生於哪個國家？
Type:
STRING[40]
DMO3c_OTH
請解釋。
Type:
STRING[40]
DMO4
^Fillyouhave 所完成的最高教育程度是什麼？
Type:
TEdu
0 = 從未上學
1 = 幼稚園
2 = 1 年級
3 = 2 年級
4 = 3 年級
5 = 4 年級
6 = 5 年級
7 = 6 年級
8 = 7 年級
9 = 8 年級
10 = 9 年級
11 = 10 年級
12 = 11 年級
13 = 12 年級，無畢業證書
14 = 高中畢業
15 = GED 或同等學歷
16 = 上過大學，但無學位
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 139 of 162
17 = 大專學位：職業、技術或行業課程
18 = 大專學位：學術課程
19 = 本科或學士學位(例如：BA、AB、BS、BBA)
20 = 碩士學位（例如：MA、MS、MENG、MED、MBA）
21 = 專業學院或博士學位（例如：MD、DDS、DVM、JD、PHD、EDD）
22 = 其他
DMO4_OTH
請描述^Fillyouhave 所完成的最高教育程度？
Type:
STRING[60]
DMO5
^Fillwereyou 去年是否在美國上學？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO7
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起至今，^Fillhaveyou 搬過幾次家？
Type:
TMoved
9=0次
1=1次
2=2次
3=3次
4=4次
5=5次
6 = 6-10 次
7 = 11-15 次
8 = 超過 15 次
99 = 無家可歸－不適用
DMO8
在這幾次搬家中，有多少次與家庭成員的工作有關？例如，搬到某地從事農事工作或找工作，然後在農事季節結束後再回到
家中。
Type:
TWork
9=0
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6 = 6-10
7 = 11-15
8 = MORE THAN 15
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 140 of 162
DMO8a
您認為自己是異性戀者、男同性戀者、女同性戀者或同性戀者、還是是雙性戀者？
Type:
TStatus
1 = 異性戀者
2 = 男同性戀者、女同性戀者或同性戀者
3 = 雙性戀者
4 = 禁慾者/獨身者/皆非
5 = 其他
DMO8a_OTH
請說明您的性取向。
Type:
STRING[40]
DMO9
您是……？
Type:
TStat
1 = 已婚
2 = 擁有同居伴侶
3 = 喪偶
4 = 離婚
5 = 分居
6 = 分居
DMO9a
您的配偶或伴侶是否與您同住？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO10
您是否曾在美國武裝部隊、軍隊預備役或國家防衛隊擔任現役職務？
IF NEEDED: 現役職務並不包括後備役或國家防衛隊的訓練役，但包括參加戰爭（如，波斯灣戰爭）的現役軍人。
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO10a
下列哪一項最適合描述您在美國軍隊中的服役狀況？
Type:
TMilit
1 = 目前擔任現役職務
2 = 目前在後備役或國家防衛隊中服役
3 = 除役
4 = 因傷退役
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 141 of 162
5 = 退役
DMO10b
您是否合資格獲得退伍軍人福利？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO10c
過去 12 個月內，也就是從^str12mth 起至今，您是否曾經接受過 VA 機構所提供的健康護理？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO11
接下來幾個問題和就業狀態有關。就業信息對於分析我們收集的健康信息非常重要。例如，通過此信息，我們能夠瞭解從事
全職工作的患者使用醫療服務的頻率是高於還是是低於未從事全職工作的患者。
您上週在從事下列哪項？
Type:
TJob
1 = 從事一項工作或業務
2 = 從事一項工作或業務，但上週沒有上班
3 = 找工作
4 = 從事一項家族所有的工作或業務，但並不領薪
5 = 並未從事一項工作或業務，也不是在找工作
DMO11a
主要是什麼原因令您……？
^FillDMO11a
Type:
TReason
1 = 照顧家庭或家人
2 = 上學
3 = 已退休
4 = 計劃好的休假
5 = 休探親假或產假
6 = 因健康原因暫時無法工作
7 = 從事一項工作/訂立一份合約並且進入淡季
8 = 失業
9 = 無能力
10 = 其他原因
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 142 of 162
DMO11a_OTH
主要是什麼其他原因令您……？
^FillDMO11a
Type:
STRING[60]
DMO11b
^FillDMO11b
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO11c
^FillDMO11c
Type:
0..120
DMO11d
您通常每週是否共需花費 35 個小時或以上的時間來從事所有工作或業務？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO11f
您目前是否可因此工作或業務享有帶薪病假？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO11g
接下來，我要關於您在^str4year 內所從事的工作進行提問。
在^str4year 的任何時間，您是否均在從事帶薪工作？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO11h
在^str4year 年，您從事至少一項工作或業務的時間有幾個月？
MONTHS
Type:
0..12
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 143 of 162
DMO11j
您所在工作單位或公司是否承擔受此項福利保障之員工的健康保險費用？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO11k
您為什麽沒被納入僱主的健康保險計劃之中？
CODE ALL THAT APPLY
Type:
SET[9] OF TIns
1 = 並不需要或想要任何健康保險
2 = 很少生病
3 = 太多麻煩/文書工作
4 = 承擔不起費用/費用太高
5 = 每週的工作時數不足
6 = 工作年份不夠
7 = 因為健康狀況而被質疑資格/拒絕
8 = 福利待遇不符合需求
9 = 其他原因
DMO11k_OTH
您沒被納入您僱主的健康保險計劃的其他原因是什麼？
Type:
STRING[40]
DMO12
過去 24 個月中，也就是從^str24mth 起至今，您是否曾從事農事工作？
Type:
1 = YES
2 = NO
TYNcap
DMO12a
您目前受僱於種植商或農場主、承包商、食品加工服務機構、食品加工廠還是是與農事無關的僱主？
Type:
TFarm
1 = 種植商/農場主
2 = 承包商
3 = 食品加工服務機構
4 = 食品加工廠
5 = 與農事無關的僱主
DMO12b
您在美國從事農事工作的年限約為多少年？
NOTE: COUNT ANY YEAR IN WHICH 15 DAYS OR MORE WERE WORKED
YEARS
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 144 of 162
Type:
0..109
DMO12c
您在美國從事與農事無關工作的年限約為多少年？
NOTE: COUNT ANY YEAR IN WHICH 15 DAYS OR MORE WERE WORKED
YEARS
Type:
0..109
DMO12d
過去 12 個月中，也就是從^str12mth 起至今，您有多少個月住在美國？
MONTHS
Type:
0..12
DMO_END
非常感謝。以上就是我今天要問你的所有問題。
Type:
TCont
1 = Continue
FillMALE
Type: TFGmale
1 = 變性男/跨性別男性/女變男跨性人
FillFEMALE
Type: TFGfemal
1 = 變性女/跨性別女性/男變女跨性人
FillQUEER
Type: TFGqueer
1 = 性別酷兒(GENDERQUEER)
2 = 性別酷兒
FillOTHER
Type: TFGother
1 = 其他
FILLInt3sp
Type: TFGqueer
1 = 性別酷兒(GENDERQUEER)
2 = 性別酷兒
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 145 of 162
Fillyoushe
Type: TFyoushe
1=您
2=她
Fillyouhimher
Type: TFyhimhe
1=您
2=他
3=她
Fillyousee
Type: TFyousee
1=您
2 = ^Name
Fillishe
Type: TFishe
1=您
2=他
3=她
Fillbreathe
Type: TFbreath
1 = you breathe
2 = he breathes
3 = she breathes
Filldocheck
Type: TFcheck
1=您
2 = ^Name
3 = ^Name
FillCAN3g
Type: TFCAN3g
1 = 從未接受過乳房造影
2 = 在過去兩年內未接受過乳房造影
FillCAN4b
Type: TFCAN4b
1 = 從未接受過結腸鏡檢查
2 = 最近未接受過結腸鏡檢查
FillCAN4g3a
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 146 of 162
Type: TCAN4g3a
1 = 從未接受過乙狀結腸鏡檢查
2 = 最近未接受過乙狀結腸鏡檢查
Fillyoudo
Type: TFyoudo
1=您
2 = ^Name
Fillyouheshewas
Type: TFyhswas
1=您
2=他
3=她
Fillyounameis
Type: TFynamis
1=您
2 = ^Name
FillDoesDoplans
Type: TFDoespl
1 = 此保險計劃
2 = 這些保險計劃的任何一種
3 = 此保險計劃
4 = 這些保險計劃的任何一種
FillDoesDoplansA
Type: TFDoespA
1 = Does this plan
2 = Do any of these plans
3 = Did this plan
4 = Did any of these plans
Fillyrhisher
Type: TFyrhshr
1=您
2=他
3=她
Fillyourown
Type: TFyown
1=您
2 = ^Name
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 147 of 162
Fillyouneed
Type: TFyneed
1=您
2 = ^NAME
Fillplace
Type: TFplace
1 = 地方
2 = 地方
FillplaceC
Type: TFplaceC
1 = Place
2 = Places
Fillgo
Type: TFgo
1=您
2 = ^Name
Filldoes
Type: TFdoes
1=您
2 = ^Name
FillDEN13
Type: TFDEN13f
1 = ^fillyourname 之前曾提到，您只有部分牙科就診是在^strHealthCenter 進行的
FillDEN17h
Type: TFDEN17h
1 = 不是因受傷造成的牙齒鬆動？
2 = 不是因受傷或乳牙缺失造成的牙齒鬆動？
FillHAR
Type: TFHAR
1 = 獨棟房子
2 = 公寓
3 = 公寓
FillLIV5
Type: TFLIV5f
1 = 您或您的家人目前是否擁有自己的住處，例如獨棟房子、公寓或房間？
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 148 of 162
2 = ^Name 的家人目前是否擁有自己的住處，例如獨棟房子、公寓或房間？
3 = 您的家人目前是否擁有自己的住處，例如獨棟房子、公寓或房間？
FillLIV6
Type: TFLIV6f
1=
您或您的家人是否曾無力為您自己的住處支付{你們/他們}的那份房租或抵押貸款，或者是否不得不借錢支付你們的那份房
租或抵押貸款？
2 = ^Name
是否曾無力為他們自己的住處支付他們的那份房租或抵押貸款，或者是否不得不借錢支付他們的那份房租或抵押貸款？
3=
您的家人是否曾無力為他們自己的住處支付他們的那份房租或抵押貸款，或者是否不得不借錢支付他們的那份房租或抵押貸
款？
FillLIV10
Type: TFLIV10f
1 = 您或您的家人上次有自己的住處（例如獨棟房子、公寓或房間）是在什麼時候？
2 = ^Name 的家人上次有自己的住處（例如獨棟房子、公寓或房間）是在什麼時候？
3 = 您的家人上次有自己的住處（例如獨棟房子、公寓或房間）是在什麼時候？
FillLIV11
Type: TFLIV11f
1 = 過去 3 年內， 也就是從^str3yr 起，您有多少次沒有自己的住處？
2 = 過去 3 年內，也就是從^str3yr 起，^Name 的家人有多少次沒有自己的住處？
3 = 過去 3 年內，也就是從^str3yr 起，您的家人有多少次沒有自己的住處？
FillLIV12a
Type: TFLIV12a
1 = 包括這一次……
FillLIV12b
Type: TFLIV12b
1 = 您一生中有多少次沒有自己的住處？
2 = 在^Name 的一生中，^Name 的家人有多少次沒有自己的住處？
3 = 在您的一生中，您的家人有多少次沒有自己的住處？
FillLIV14
Type: TFLIV14f
1 = 如果將您一生中沒有自己住處的所有時間加到一起
2 = 如果將^Name 一生中沒有自己住處的所有時間加到一起
3 = 如果將^Name 一生中沒有自己住處的所有時間加到一起
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 149 of 162
FillDMO11a
Type: TFDMO11a
1 = 上週沒上班？
2 = 上週沒工作或開展業務？
FillDMO11b
Type: TFDMO11b
1 = 您是否擁有一個以上的帶薪工作或業務？
2 = 當您工作時，通常是否從事一個以上的帶薪工作或業務？
FillDMO11c
Type: TFDMO11c
1 = 上週，您共花了多少工時來從事所有的工作或業務？
2 = 您通常需花費多少工時來從事所有的工作或業務？
Fillayou
Type: TFayou
1=您
2 = ^Name
FillCON9n1
Type: TFCON9n1
1 = 您不看電視或影片
2 = ^Name 不看電視或影片
FillCON9n2
Type: TFCON9n2
1 = 您在工餘或課餘不使用電腦
2 = ^Name 在工餘或課餘不使用電腦
FillCON5
Type: TFCON5
1 = 您認為您懷孕前過重、過輕還是體重剛好？
2 = 您認為您目前過重、過輕還是體重剛好？
3 = 您認為^Name 目前過重、過輕還是體重剛好？
FillCON6a
Type: TFCON6a
1 = 您一年前的體重是多少？若您一年前懷孕，請說明您懷孕前的體重是多少？
2 = 您一年前的體重是多少？
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 150 of 162
3 = ^Name 一年前的體重是多少？
FillHaHAS
Type: TFHHas
1=您
2 = ^Name
FillCON26
Type: TFCON26
1 = 您是否為失明人士或您是否即使戴上眼鏡也有嚴重視力障礙？
2 = ^Name 是否為失明人士或^Name 是否即使戴上眼鏡也有嚴重視力障礙？
3 = ^Name 是否有任何視力問題？
Fillyouname
Type: TFyou
1=您
2 = ^Name
Fillwereyou
Type: TFwerey
1=您
2 = ^Name
Fillyouwere
Type: TFyouw
1=您
2 = ^Name
Fillhaveyou
Type: TFhavyou
1=您
2 = ^Name
Fillyownhisher
Type: TFyohihe
1 = 您自己
2=他
3=她
FillWereWas
Type: TFWerWas
1=您
2 = ^Name
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 151 of 162
Fillhealthprof
Type: TFhprof
1 = 醫療專業人員可能讓您自己噴流感疫苗噴霧。
Fillyhisher
Type: TFyhihe
1=您
2=他
3=她
Fillhisher
Type: TFhisher
1=他
2=她
Fillheshe
Type: TFheshe
1=他
2=她
Fillyouheshe
Type: TFyohesh
1=您
2=他
3=她
Fillyouhave
Type: TFyohave
1=您
2 = ^Name
Fillyourname
Type: TFyname
1=您
2 = ^Name
FillDoyouDoes
Type: TFDoesC
1=您
2 = ^Name
Filldodoes
Type: TFdodoes
1=您
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 152 of 162
2 = ^Name
FillAreyou
Type: TFAreyou
1=您
2 = ^Name
Fillself
Type: TFself
1 = 您自己
2 = 他自己
3 = 她自己
FillAreheshe
Type: TFAre
1=您
2=他
3=她
FillHEA5a
Type: TFHEA5a
1 = 這個地方屬於哪類場所？
2 = 這些地方屬於哪類場所？
FillIntAge
Type: TFAge
1=您
2 = ^Name
FillHEA9
Type: TFHEA9f
1 = 您一般如何去健康中心？
2 = 您一般如何帶^Name 去健康中心？
FillHEA5b
Type: TFHEA5b
1 = 您需要例行或預防性的保健服務（如體檢）時，通常是否也會去這個地方？
2 = 您需要例行或預防性的保健服務（如體檢或兒童健康檢查}）時，通常是否也會去這個地方？
3 = ^Name 需要例行或預防性的保健服務（如體檢）時，通常是否也會去這個地方？
4 = ^Name 需要例行或預防性的保健服務（如體檢或兒童健康檢查}）時，通常是否也會去這個地方？
5 = 您需要例行或預防性的保健服務（如體檢）時，通常是否也會去這些地方？
6 = 您需要例行或預防性的保健服務（如體檢或兒童健康檢查}）時，通常是否也會去這些地方？
7 = ^Name 需要例行或預防性的保健服務（如體檢）時，通常是否也會去這些地方？
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 153 of 162
8 = ^Name 需要例行或預防性的保健服務（如體檢或兒童健康檢查}）時，通常是否也會去這些地方？
Fillyourself
Type: TFyself
1=您
2 = ^Name
FillIntAgeDKRF
Type: TFAgeDKR
1 = 這個問題很重要，會幫助我更好地為您安排要回答的問題。
FILLINT2MULT
Type: TFInt2m
1=您
2 = ^Name
FillINT5
Type: TFInt5f
1=您
2 = ^Name
FillCON1
Type: TFCON1
1=您
2 = ^Name
FillCON25
Type: TFCON25
1=您
2 = ^Name
FillINC1b
Type: TFINC1b
1=您
2 = ^Name
FillINC1c
Type: TFINC1c
1=您
2 = ^Name
FIllCONF1a_a
Type: TFCONF1a
1=您
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 154 of 162
2 = ^Name
FillInt3
Type: TFInt3f
1 = NOTE: IF R ANSWERS THAT THEY ARE TRANSGENDER AND WHICH KIND IS NOT OBVIOUS - PROBE IF THEY
ALTERED GENDER FROM MALE TO FEMALE OR FROM FEMALE TO MALE.
FILLROU2a
Type: TFRou2a
1=您
2 = ^Name
FILLROU2c2
Type: TFROU22c
1=您
2 = ^Name
FILLROU2c4
Type: TFROU24c
1=您
2 = ^Name
FILLDEN16a
Type: TFDEN16a
1 = your
2 = ^Name's
FillINS19
Type: TFIns19f
1=您
2 = ^Name
FillDMO3
Type: TFDMO3
1=您
2 = ^Name
FillDMO3b
Type: TFDMO3b
1=您
2 = ^Name
FILLDOB
Type: TFDOB
1=您
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 155 of 162
2 = ^Name
FILLHISPANIC
Type: TFHisp
1=您
2 = ^Name
FillHEA1
Type: TFHEA1
1=您
2 = ^Name
FillINS22
Type: TFINS22f
1 = your
2 = ^Name's
FILLCONF5d
Type: TFCONF5d
1 = your
2 = ^Name's
Fillwereheshe
Type: TFwheshe
1 = were you
2 = was he
3 = was she
FillHARC
Type: TFHARC
1 = House
2 = Apartment
3 = Room
FillCONF5e
Type: TFCONF5e1
1 = your
2 = his
FillCON14
Type: TFCON14
1 = 下列幾個問題與其他健康狀況有關。請就以下情況回答「是」或「否」。醫師或其他醫療專業人員是否曾告知^Fillyouheshe
患有……
2 = (下列幾個問題與其他健康狀況有關。請就以下情況回答「是」或「否」。醫師或其他醫療專業人員是否曾告知^Fillyouheshe
患有……)
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 156 of 162
FillCON7
Type: TFCON7f
1 = The next few questions ask whether a doctor or other health professional has discussed weight management with you, regardless
of whether you are overweight, underweight or of average weight.
2 = The next few questions ask whether a doctor or other health professional has discussed weight management with ^Name,
regardless of whether he is overweight, underweight or of average weight.
3 = The next few questions ask whether a doctor or other health professional has discussed weight management with ^Name,
regardless of whether she is overweight, underweight or of average weight.
FillMed2a
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
FillMed5a
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
FillROU9f
Type: ARRAY[1..11] OF TROU9f
1 = 認為疫苗注射不重要
2 = 害怕免疫接種出現副作用
3 = 小孩感冒了，當時無法接受免疫接種
4 = 我對疫苗注射不信任/我不相信疫苗注射
5 = 無法承擔護理費用
6 = 到診所有困難
7 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 157 of 162
8 = 無法從工作中抽身
9 = 不知道去哪裡獲取護理
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
FillTROU11a1
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
FillTROU13a1
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
FillINT2
Type: ARRAY[1..15] OF TRaceUp
1 = 白人
2 = 黑人或非裔美國人
3 = 美洲印第安人或阿拉斯加原住民（美洲印第安人包括北美洲、中美洲及南美洲印第安人）
4 = 夏威夷原住民
5 = 關島人或查莫洛人
6 = 薩摩亞人
7 = 東加人
8 = 馬紹爾人
9 = 亞洲印度人
10 = 華裔
11 = 菲律賓裔
12 = 日本裔
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 158 of 162
13 = 韓裔
14 = 越南裔
15 = 其他
FillCAN1
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
FillCAN3f
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
FillCAN4g
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 159 of 162
FillCAN4g9
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
FillCAN5e
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
FillCAN5
Type: ARRAY[1..5] OF TNever
1 = 無任何原因/從未考慮過
2 = 不需要/不知道自己需要接受此類檢查
3 = 費用太高/無保險/價格高
4 = 太疼、令人不愉快或令人尷尬
5 = 其他原因
FillTHEA2d
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 160 of 162
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 其他原因
FillTHEA20
Type: ARRAY[1..13] OF THEA20f
1 = 位置方便
2 = 時間方便
3 = 您可以承擔其費用
4 = 無需約診即可就診或可立即約診
5 = 到達後無需等候過長時間即可就診
6 = 可幫忙看護孩子
7 = 可提供交通或交通券
8 = 有與您講相同語言的人士
9 = 護理品質
10 = 是您所在地區唯一的醫療護理機構
11 = 該健康中心接受沒有保險的的患者
12 = 該健康中心接受獲您同類保險承保的患者
13 = 其他原因
FillPRS2a
Type: ARRAY[1..12] OF TPRS2a
1 = 無法負擔處方藥費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付處方藥費用
3 = 藥房拒絕接受醫療保險
4 = 到藥房有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 與藥房員工之間存在語言障礙
7 = 無法從工作中抽身
8 = 不知道去哪裡獲取處方藥
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 藥房無貨
12 = 其他原因
FillPRS3a
Type: ARRAY[1..12] OF TPRS2a
1 = 無法負擔處方藥費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付處方藥費用
3 = 藥房拒絕接受醫療保險
4 = 到藥房有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 與藥房員工之間存在語言障礙
7 = 無法從工作中抽身
8 = 不知道去哪裡獲取處方藥
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 藥房無貨
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
Page 161 of 162
12 = 其他原因
FillMEN6a
Type: ARRAY[1..12] OF TMEN6a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 求助時會感到尷尬或不安/不希望其他人知道我有這方面的問題
12 = 其他原因
FillMEN7a
Type: ARRAY[1..12] OF TMEN6a
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 醫生拒絕接受醫療保險
4 = 到診所有困難/交通問題
5 = 與醫生或護士之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 求助時會感到尷尬或不安/不希望其他人知道我有這方面的問題
12 = 其他原因
FillDEN5
Type: ARRAY[1..12] OF TDEN4s
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 牙科牙醫拒絕接受醫療保險
4 = 到牙科醫生辦公室有困難/交通問題
5 = 與牙醫之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 害怕去找牙科醫生/接受牙科治療
12 = 其他原因
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
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FillDEN9
Type: ARRAY[1..12] OF TDEN4s
1 = 無法承擔護理費用
2 = 保險公司不批准、承保或支付護理費用
3 = 牙科牙醫拒絕接受醫療保險
4 = 到牙科醫生辦公室有困難/交通問題
5 = 與牙醫之間存在語言障礙
6 = 無法從工作中抽身
7 = 不知道去哪裡獲取護理
8 = 要求服務時遭到拒絕
9 = 孩子沒人看護
10 = 沒有時間或花費了太長時間
11 = 害怕去找牙科醫生/接受牙科治療
12 = 其他原因
OMB# 0915-0368
Exp. 09/30/2016
| File Type | application/pdf |
| Author | Filippenko, Lilia V. |
| File Modified | 2014-02-14 |
| File Created | 2014-02-14 |