Instrument Spanish

Attachment 2
Health Center Patient Survey Instrument

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INTRO1
GIVE PARENT PROXY CONSENT FORM, WHICH IS PINK.
"Por favor vea este formulario mientras lo leo en voz alta."
READ CONSENT. "¿Tiene alguna pregunta?" ANSWER QUESTIONS AND HAVE RESPONDENT SIGN FORM. PROVIDE THE
RESPONDENT WITH A BLANK COPY OF THE CONSENT FORM.
Type:
TCont
1 = Continue
CONSENT1
DID RESPONDENT SIGN CONSENT FORM?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INTRO2
GIVE RESPONDENT ADULT CONSENT FORM, WHICH IS ORANGE.
"Por favor vea este formulario mientras lo leo en voz alta."
READ CONSENT. "¿Tiene alguna pregunta?" ANSWER QUESTIONS AND HAVE RESPONDENT SIGN FORM. PROVIDE
THE RESPONDENT WITH A BLANK COPY OF THE CONSENT FORM.
Type:
TCont
1 = Continue
CONSENT2
DID RESPONDENT SIGN CONSENT FORM?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INTRO3
GIVE PARENT THE PARENT CONSENT FORM FOR ADOLESCENT INTERVIEW, WHICH IS BLUE.
GIVE ADOLESCENT THE ADOLESCENT ASSENT FORM, WHICH IS PURPLE.
"Por favor vea este formulario mientras lo leo en voz alta."
READ CONSENT. "¿Tiene alguna pregunta?" ANSWER QUESTIONS AND HAVE RESPONDENT SIGN FORM. PROVIDE
THE RESPONDENT WITH A BLANK COPY OF THE CONSENT FORM.
Type:
TCont
1 = Continue
CONSENT3
DID PARENT AND ADOLESCENT SIGN CONSENT FORM?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONSENT3_1

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TELL PARENT THAT WE NEED TO INTERVIEW ADOLESCENT RESPONDENT PRIVATELY. DID PARENT AGREE?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

RECORD_CARI
FI MAY READ THIS CARI CONSENT SCRIPT EITHER ON SCREEN OR ON THE HARD COPY CONSENT FORM.
Estamos usando un sistema especial de control de calidad. El sistema funciona dentro de la computadora y puede grabar lo que nos
digamos el uno al otro durante partes de la entrevista. Ni usted ni yo sabremos cuándo la computadora grabe lo que decimos. Las
grabaciones serán revisadas por el personal de RTI para revisar mi trabajo y se mantendrán en forma privada. Usted puede participar
en la entrevista aunque no permita la grabación. ¿Está de acuerdo en que este sistema de control de calidad esté funcionando durante
la entrevista?
DID RESPONDENT ALLOW CARI RECORDING?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CARI_OFF
Voy a apagar la función de grabación para que no se grabe ninguna parte de la entrevista. TURN CARI OFF AND GO TO
INTERVIEW.
Type:
TCont
1 = Continue
END3
Muchas gracias, pero desafortunadamente no podemos continuar con la entrevista sin la firma de ustedes dos.
Type:
TCont
1 = Continue
END4
Muchas gracias, pero desafortunadamente no podemos continuar con la entrevista sin que esté de acuerdo.
Type:
TCont
1 = Continue
END5
Muchas gracias, pero desafortunadamente no podemos continuar con la entrevista sin que firme el formulario de consentimiento.
Type:
TCont
1 = Continue
INTINTRO
Las primeras preguntas se hacen con propósitos de estadísticas solamente, para ayudarnos a analizar los resultados del estudio.
Type:
TCont
1 = Continue
INTDOB ( INTDOBm )
¿Me puede decir ^FILLDOB?
MONTH

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Type:

1..12

INTDOB ( INTDOBd )
¿Me puede decir ^FILLDOB?
DAY
Type:

1..31

INTDOB ( INTDOBy )
¿Me puede decir ^FILLDOB?
YEAR
Type:

1900..2014

INTAGE
¿Me puede decir ^FillIntAge?
IF AGE LESS THAN 12 MONTHS CODE AS 1 YEAR.
IF NEEDED: PROBE FOR A BEST ESTIMATE.
Type:

1..109

INT3
¿Es ^Fillyouname hombre o mujer?
^FillInt3
Type:
TGenders
1 = HOMBRE
2 = MUJER
3 = ^FillMALE
4 = ^FillFEMALE
5 = ^FillQUEER
6 = ^FillOTHER
INT3_OTH
Por favor, especifique ¿de qué orientación sexual se considera ^Fillyouname?
Type:

STRING[40]

INT3_SPEC
Registramos orientación sexual como ^FillINT3sp^strFillINT3. En esta entrevista, las preguntas van a aparecer de acuerdo al género.
Por ejemplo, solo hacemos preguntas sobre mamografía a las mujeres de cierta edad. Como este es un estudio que recolecta datos
médicos, ¿nos podría decir su género biológico al nacer?
NOTE: IF RESPONDENT SAYS THEY WERE BORN WITH BOTH GENITALIA, PROBE TO DETERMINE WHICH SEX WAS
LISTED ON THEIR BIRTH CERTIFICATE.
Type:
TGender
1 = HOMBRE
2 = MUJER
INT4
¿Habla ^Fillyouname algún otro idioma que no sea inglés en el hogar?

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Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INT4a
¿Qué otro idioma habla ^Fillyouname en el hogar?
Type:

STRING[40]

INT4b
¿Qué tan bien habla ^Fillyouname inglés? ¿Diría que…?
Type:
TFwell
1 = Muy bien
2 = Bien
3 = No muy bien
4 = Nada
INT1a
¿Es ^Fillyouname de origen hispano, latino o español?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INT5
¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor ^FILLHISPANIC? Puede seleccionar una o más opciones.
SHOWCARD INT0
Por favor mire esta tarjeta.
Type:
SET[8] OF TOrigin
1 = Mexicano(a), mexicano(a) americano(a) o chicano(a)
2 = Puertorriqueño(a)
3 = Centroamericano(a)
4 = Suramericano(a)
5 = Cubano(a) o cubano americano(a)
6 = Dominicano(a) (de la República Dominicana)
7 = Español(a) (de España)
8 = Otro origen latinoamericano, hispano, latino o español
INT5_OTH
Por favor, especifique ^FILLHISPANIC.
Type:

STRING[40]

INT2
Por favor mire esta tarjeta. ¿De qué raza o razas se considera ^Fillyourself? Puede seleccionar una o más opciones.
¿Es ^FillAreheshe...?
SHOWCARD INT1
NOTE: CODE "NATIVE AMERICAN" AS "AMERICAN INDIAN"
Type:
SET[15] OF TINT2a
1 = Blanco(a)

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2 = Negro(a) o afroamericano(a)
3 = Indio americano o nativo de Alaska (Indio americano incluye grupos indígenas de América del norte, centro y sur)
4 = Nativo(a) de Hawai
5 = Guameño(a) o Chamorro
6 = Samoano(a)
7 = Tongano(a)
8 = Marshalés(a)
9 = Indio(a) asiático(a)
10 = Chino(a)
11 = Filipino(a)
12 = Japonés
13 = Coreano(a)
14 = Vietnamita
15 = Otro
INT2_OTH
¿De qué otra raza se considera ^FillAreheshe?
Type:

STRING[40]

INT2_MULT
¿Cuál de estos grupos, es decir ^strFillRaces diría usted que mejor representa ^FILLINT2MULT?
Type:
TINT2S
1 = ^FillINT2[1]
2 = ^FillINT2[2]
3 = ^FillINT2[3]
4 = ^FillINT2[4]
5 = ^FillINT2[5]
6 = ^FillINT2[6]
7 = ^FillINT2[7]
8 = ^FillINT2[8]
9 = ^FillINT2[9]
10 = ^FillINT2[10]
11 = ^FillINT2[11]
12 = ^FillINT2[12]
13 = ^FillINT2[13]
14 = ^FillINT2[14]
15 = ^FillINT2[15]
INTRO_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
MEDINTRO
Las siguientes preguntas se refieren a la disponibilidad de varios tipos de servicios médicos. Al responder las siguientes preguntas no
incluya el cuidado dental, los medicamentos recetados, la consejería o el tratamiento de la salud mental.
Type:
TCont
1 = Continue
MED1
En los últimos 12 meses, es decir, desde el ^str12mth, ¿usted o un médico pensaron que ^Fillyouname necesitaba algún tipo de
atención médica, examen o tratamiento?

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Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MED2
En los últimos 12 meses, ¿hubo alguna ocasión en que ^Fillyouname no pudo obtener la atención médica, los exámenes o el
tratamiento que usted o un médico pensaron que necesitaba?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MED2a
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuál de las siguientes razones describe mejor por qué ^Fillyouname no pudo obtener la atención médica,
los exámenes o el tratamiento que usted o un médico pensaron que necesitaba? Puede seleccionar una o más razones.
SHOWCARD MED1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
MED2a_OTH
Por favor especifique la otra razón por la que ^Fillyouname no pudo obtener la atención médica, los exámenes o el tratamiento que
usted o un médico pensaron que necesitaba.
Type:

STRING[60]

MED3
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que ^Fillyouname no pudo obtener la
atención médica, los exámenes o el tratamiento que usted o un médico pensaron que necesitaba?
Type:
TMED2aS
1 = ^FillMed2a[1]
2 = ^FillMed2a[2]
3 = ^FillMed2a[3]
4 = ^FillMed2a[4]
5 = ^FillMed2a[5]
6 = ^FillMed2a[6]
7 = ^FillMed2a[7]
8 = ^FillMed2a[8]
9 = ^FillMed2a[9]
10 = ^FillMed2a[10]
11 = ^FillMed2a[11]
MED4
¿Qué tipo de atención médica necesitaba ^Fillyouname pero no pudo obtener?

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Type:

STRING[60]

MED5
En los últimos 12 meses, es decir, desde el ^str12mth, ¿se tardó ^Fillyouname en obtener la atención médica, los exámenes o el
tratamiento que usted o un médico pensaron que necesitaba?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MED5a
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuál de estas afirmaciones describe mejor las razones por las que ^Fillyouname se tardó en obtener la
atención médica, los exámenes o el tratamiento que usted o un médico pensaron que necesitaba? Puede seleccionar una o más razones.
SHOWCARD MED1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
MED5a_OTH
Por favor especifique la otra razón por la que ^Fillyouname se tardó en obtener la atención médica, los exámenes o el tratamiento que
usted o un médico pensaron que necesitaba.
Type:

STRING[40]

MED5a1
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que ^Fillyouname se tardó en obtener la
atención médica, los exámenes o el tratamiento que usted o un médico pensaron que necesitaba?
Type:
TMED5aS
1 = ^FillMed5a[1]
2 = ^FillMed5a[2]
3 = ^FillMed5a[3]
4 = ^FillMed5a[4]
5 = ^FillMed5a[5]
6 = ^FillMed5a[6]
7 = ^FillMed5a[7]
8 = ^FillMed5a[8]
9 = ^FillMed5a[9]
10 = ^FillMed5a[10]
11 = ^FillMed5a[11]
MED6
¿Qué tipo de servicio se tardó ^Fillyouname en obtener?
Type:

STRING[60]

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ROUINTRO
Ahora voy a preguntarle acerca de los servicios de salud que ^Fillyouname recibió en los últimos 12 meses.
Type:
TCont
1 = Continue
ROU2
Durante los últimos 12 meses, es decir desde el ^str12mth, ¿cuántas veces ha ido ^Fillyouname a la sala de emergencias de un
hospital por motivo de su salud? Esto incluye visitas a salas de emergencias que hayan resultado en admisión al hospital.
Type:

0..365

ROU2a
Por favor, piense en ^FILLRou2a. ¿Fue ^FILLyouname a la sala de emergencias en la noche o el fin de semana?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU2c
¿Dígame cuál de las siguientes declaraciones corresponde a ^FILLROU2a?
^FillYouname no tenía ningún otro lugar a donde ir.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU2c1
(¿Dígame cuál de las siguientes declaraciones corresponde a ^FILLROU2a?)
El consultorio del médico o la clínica de ^FillYouname no estaba abierta.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU2c2
(¿Dígame cuál de las siguientes declaraciones corresponde a ^FILLROU2a?)
^FILLROU2c2 le recomendó que fuera ahí.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU2c3
(¿Dígame cuál de las siguientes declaraciones corresponde a ^FILLROU2a?)
El problema era demasiado grave para ir al consultorio médico o la clínica.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU2c4
(¿Dígame cuál de las siguientes declaraciones corresponde a ^FILLROU2a?)

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Solo en un hospital ^FILLROU2c4.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU2c5
(¿Dígame cuál de las siguientes declaraciones corresponde a ^FILLROU2a?)
La sala de emergencias era el proveedor médico más cercano.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU2c6
¿Recibe ^Fillyouname atencion médica en una sala de emergencias la mayor parte del tiempo?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU3
En los últimos 12 meses, ¿alguna vez fue ^Fillyouname internado(a) en el hospital por una noche? No incluya las ocasiones en que
pasó la noche en la sala de emergencias.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU4
En total, ¿cuántas noches pasó ^Fillyouname en el hospital durante los últimos 12 meses?
Type:

1..365

ROU5
Durante los últimos 12 meses, ¿le han vacunado a ^Fillyouname contra la gripe? La vacuna contra la gripe se ofrece por lo general en
el otoño y le protege durante la temporada de la gripe. La vacuna contra la gripe se inyecta en el brazo. No incluya la vacuna contra la
gripe que se recibe por la nariz en forma de espray o aerosol.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU6
Durante los últimos 12 meses, ¿Ha recibido ^Fillyouname una vacuna contra la gripe que se administra por la nariz en forma de
espray por un médico u otro profesional de la salud? ^Fillhealthprof Esta vacuna se ofrece por lo general en el otoño y protege
durante la temporada de la gripe.
IF NEEDED: Esta vacuna se llama FluMist™.
Type:
1 = SÍ
2 = NO
ROU7

TYNcap

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¿Recibió ^Fillyouname la vacuna contra la gripe en forma de espray nasal en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU8
¿Lo(a) han vacunado alguna vez contra la pulmonía? Esta vacuna normalmente se le aplica a las personas una o dos veces en su vida
y es diferente a la vacuna contra la gripe. También se conoce como la vacuna neumocócica.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU9
¿Lo(a) vacunaron contra la pulmonía en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU9a
Las siguientes cuantas preguntas son sobre todas las vacunas que ^NAME pudo haber recibido en los últimos 12 meses. Esto incluye
vacunas que usted haya mencionado antes.
¿Recibió ^Name alguna vacuna en los últimos 12 meses?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU9b
¿Cuántas de las vacunas que recibió ^NAME en los últimos 12 meses le fueron administradas en ^strHealthCenter? ¿Diría usted que
todas, algunas o ninguna?
Type:
TYmany
1 = TODAS
2 = ALGUNAS
3 = NINGUNA
ROU9c
¿Lo(a) remitió ^strHealthCenter al otro lugar donde ^NAME recibió las vacunas?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU9d
¿Es usted la persona que llevó a ^NAME para que recibiera la mayoría de sus vacunas? La mayoría significa por lo menos la mitad de
las vacunas.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU9e
En su opinión, ¿ha recibido ^NAME todas las vacunas que se recomiendan para su edad?

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Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU9f
Por favor mire esta tarjeta. Por favor describa las razones por las que ^NAME no ha recibido todas las vacunas que ^Fillheshe debe
haber recibido de acuerdo a su edad. Puede seleccionar una o más opciones.
SHOWCARD ROU1
Type:
SET[11] OF TROU9f
1 = USTED PENSÓ QUE NO ERA IMPORTANTE
2 = LE PREOCUPABAN LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LA VACUNA
3 = SU HIJO(A) ESTABA ENFERMO(A) Y NO PODÍA VACUNARSE EN ESE MOMENTO
4 = NO CONFÍA EN LAS VACUNAS/NO CREE EN LAS VACUNAS
5 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR EL CUIDADO MÉDICO
6 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO/TRANSPORTE
7 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DEL MÉDICO O ENFERMERAS
8 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
9 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER CUIDADO MÉDICO
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
ROU9f_OTH
Por favor describa la otra razón por la que ^NAME no ha recibido todas las vacunas que ^Fillheshe debe haber recibido de acuerdo a
su edad.
Type:

STRING[40]

ROU9f1
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que ^NAME no ha recibido todas las
vacunas que ^Fillheshe debe haber recibido de acuerdo a su edad?
Type:
TROU9fS
1 = ^FillROU9f[1]
2 = ^FillROU9f[2]
3 = ^FillROU9f[3]
4 = ^FillROU9f[4]
5 = ^FillROU9f[5]
6 = ^FillROU9f[6]
7 = ^FillROU9f[7]
8 = ^FillROU9f[8]
9 = ^FillROU9f[9]
10 = ^FillROU9f[10]
11 = ^FillROU9f[11]
ROU9f2 [IF INTAGE=18-64 CONTINUE ELSE GO TO ROU10]
¿Alguna vez ha recibido la vacuna del virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés)?
IF NEEDED: La vacuna del virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés) se llaman Cervarix o Gardisil. El virus genital
del papiloma humano es la enfermedad de transmisión sexual más común.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

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ROU9f3
¿Recibió la vacuna más reciente del virus del papiloma humano en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
TFhealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
ROU10
Las siguientes preguntas se refieren a los exámenes físicos generales o chequeos médicos rutinarios.
¿Cómo cuánto tiempo ha pasado desde su último examen físico general o chequeo médico rutinario realizado por un médico u otro
profesional de la salud? No incluya una consulta médica debido a un problema específico.
Type:
Tchkup
1 = Nunca
2 = Hace menos de 1 año
3 = Hace más de 1 año, pero menos de 2 años
4 = Hace más de 2 años, pero menos de 3 años
5 = Hace más de 3 años, pero menos de 4 años
6 = Hace más de 4 años, pero menos de 5 años
7 = Hace 5 años o más
ROU11
¿Le hicieron este chequeo médico en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU11a [IF ROU10=1, 4, 5, 6, OR 7 CONTINUE, ELSE GO TO ROU12]
Por favor, mire esta tarjeta. Por favor describa las razones por las que no le han hecho un examen físico general o un chequeo médico
rutinario en los últimos 2 años. Puede seleccionar una o más opciones.
SHOWCARD ROU2
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
ROU11a_OTH
Por favor especifique la otra razón por la que no le han hecho un examen físico general o un chequeo médico en los últimos 2 años.
Type:

STRING[40]

ROU11a1
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que no le han hecho un examen físico
general o un chequeo médico en los últimos 2 años?

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Type:
TROU11aS
1 = ^FillTROU11a1[1]
2 = ^FillTROU11a1[2]
3 = ^FillTROU11a1[3]
4 = ^FillTROU11a1[4]
5 = ^FillTROU11a1[5]
6 = ^FillTROU11a1[6]
7 = ^FillTROU11a1[7]
8 = ^FillTROU11a1[8]
9 = ^FillTROU11a1[9]
10 = ^FillTROU11a1[10]
11 = ^FillTROU11a1[11]
ROU12
Las siguientes preguntas se refieren a los chequeos médicos infantiles rutinarios que se hicieron cuando ^Fillyouname no estaba
enfermo(a) o lesionado(a). ¿Hace cómo cuánto tiempo que ^Fillyouheshe no se ha hecho un chequeo médico infantil o un examen
físico general?
Type:
Tchkup
1 = Nunca
2 = Hace menos de 1 año
3 = Hace más de 1 año, pero menos de 2 años
4 = Hace más de 2 años, pero menos de 3 años
5 = Hace más de 3 años, pero menos de 4 años
6 = Hace más de 4 años, pero menos de 5 años
7 = Hace 5 años o más
ROU13
¿Le hicieron a ^Fillyouheshe este chequeo médico en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU13a [IF ROU12=1, 4, 5, 6, OR 7 CONTINUE, ELSE GO TO ROU14]
Por favor mire esta tarjeta. Por favor describa las razones por las que no le han hecho a ^Fillyouname un examen general de niño sano
o un chequeo médico en los últimos 2 años. Puede seleccionar una o más opciones.
SHOWCARD ROU2
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
ROU13a_OTH
Por favor especifique la otra razón por la que no le han hecho a ^Fillyouname chequeos médicos infantiles rutinarios en los últimos 2
años.

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Type:

STRING[40]

ROU13a1
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que no le han hecho a ^Fillyouname
chequeos médicos infantiles rutinarios en los últimos 2 años?
Type:
TROU13aS
1 = ^FillTROU13a1[1]
2 = ^FillTROU13a1[2]
3 = ^FillTROU13a1[3]
4 = ^FillTROU13a1[4]
5 = ^FillTROU13a1[5]
6 = ^FillTROU13a1[6]
7 = ^FillTROU13a1[7]
8 = ^FillTROU13a1[8]
9 = ^FillTROU13a1[9]
10 = ^FillTROU13a1[10]
11 = ^FillTROU13a1[11]
ROU14
¿Alguna vez le han hecho a ^NAME una prueba para determinar la cantidad de plomo en la sangre?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU15
¿Qué edad tenía ^Name la última vez que le hicieron esta prueba?
IF LESS THAN 1 YEAR, ENTER 0.
Type:

0..5

ROU16
¿Le hicieron esa prueba en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU17
¿Alguna vez alguien le habló a usted acerca de las cosas que podrían haber ocasionado que ^Name entrara en contacto con plomo,
tales como vivir en una casa o un departamento o visitar una casa o un apartamento que fue construido antes de 1978?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

ROU_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
CON3_VALUE1
¿Cuánto mide ^Fillyouname sin zapatos?

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INTERVIEWER: ENTER RESPONSE NUMBERS
EXAMPLES:
5FT 6IN = 5 6
1.65 METERS = 1 65
165 CENTIMETERS = 0 165
Type:

0..8

CON3_VALUE2
¿Cuánto mide ^Fillyouname sin zapatos?
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE NUMBERS
EXAMPLES:
5FT 6IN = 5 6
1.65 METERS = 1 65
165 CENTIMETERS = 0 165
Type:

0..300

CON3_UNITS
(¿Cuánto mide ^Fillyouname sin zapatos?)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TUnits
1 = FEET/INCHES
2 = METERS/CENTIMETERS
3 = CENTIMETERS
CON4
¿Cuánto pesa ^Fillyouname sin ropa o sin zapatos?
Type:

0..555

CON4_UNITS
INTERVIEWER: WAS THE RESPONSE IN POUNDS OR KILOGRAMS?
Type:
TWeight
1 = POUNDS
2 = KILOGRAMS
CON9o
Durante los últimos 7 días, ¿cuántos días estuvo {usted/NAME} físicamente activo(a) por un total de por lo menos 60 minutos al
día? Sume todo el tiempo que {usted/NAME} realizó cualquier tipo de actividad física que aceleró su ritmo cardíaco y lo(a) hizo
respirar fuerte parte del tiempo.

0 = 0 DÍAS

Page 16 of 147
1 = 1 DÍA
2 = 2 DÍAS
3 = 3 DÍAS
4 = 4 DÍAS
5 = 5 DÍAS
6 = 6 DÍAS

7 = 7 DAYS
CON9N1
Ahora le preguntaré sobre el tiempo que dedica a ver televisión y luego sobre el uso de la computadora.
En los últimos 30 días, en promedio, ¿cuántas horas al día se sienta ^Fillyouname a ver televisión o videos?
Type:
TUse
1 = MENOS DE 1 HORA
2 = 1 HORA PERO MENOS DE 2 HORAS
3 = 2 HORAS PERO MENOS DE 3 HORAS
4 = 3 HORAS PERO MENOS DE 4 HORAS
5 = 4 HORAS PERO MENOS DE 5 HORAS
6 = 5 HORAS O MÁS
7 = {NO VE TELEVISIÓN NI VIDEOS
CON9n2
En los últimos 30 días, en promedio, ¿cuántas horas al día usa ^Fillyouname una computadora o juega juegos en la computadora
fuera del trabajo o la escuela?

NOTE: INCLUDE TIME SPENT PLAYING GAMES ON A CELL PHONE OR OTHER PORTABLE DEVICE. IF THEY WATCH TV OR
VIDEO AT THE SAME TIME AS WORKING ON THE COMPUTER, COUNT THIS TIME AS WATCHING TV OR VIDEO..
Type:
TAvg
1 = MENOS DE 1 HORA
2 = 1 HORA PERO MENOS DE 2 HORAS
3 = 2 HORAS PERO MENOS DE 3 HORAS
4 = 3 HORAS PERO MENOS DE 4 HORAS
5 = 4 HORAS PERO MENOS DE 5 HORAS
6 = 5 HORAS O MÁS
7 = NO USA UNA COMPUTADORA FUERA DEL TRABAJO O LA ESCUELA
CON9n3
En promedio, ¿cuántas horas duerme ^Fillyouname en un periodo de 24 horas?

____ HOURS [ALLOW 01 – 20]
Type:

1..15

CON1
¿Diría usted que en general ^FillCON1 es excelente, muy buena, buena, regular o mala?
Type:
TQuality
1 = EXCELENTE
2 = MUY BUENA
3 = BUENA
4 = REGULAR
5 = MALA

Page 17 of 147
CON1a
Si compara ^FillCON1 de hace 12 meses, es decir, desde el ^str12mth, ¿diría que actualmente ^FillCON1 es mejor, peor o sigue más
o menos igual?
Type:
TBetter
1 = MEJOR
2 = PEOR
3 = MÁS O MENOS IGUAL
CON2
La siguiente serie de preguntas son sobre su peso. Para poder hacer las preguntas adecuadas, necesitamos saber sobre posibles
cambios en su cuerpo.
¿Ha estado embarazada alguna vez?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON2a
¿Está embarazada actualmente?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON5
^FillCON5
Type:
TSize
1 = SOBREPESO
2 = PESO POR DEBAJO DE LO NORMAL
3 = PESO ADECUADO
CON6a
^FillCON6a
Type:

0..555

CON6a_UNITS
INTERVIEWER: WAS THE RESPONSE IN POUNDS OR KILOGRAMS?
Type:
TWeight
1 = POUNDS
2 = KILOGRAMS
CON6b
Durante los últimos 12 meses, ¿ha tratado ^Fillyouname de bajar de peso?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON6c
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cómo trató usted de bajar de peso?
SHOWCARD CON1

Page 18 of 147
CODE ONE OR MORE.
Type:
SET[9] OF TLose
1 = CAMBIÉ MI ALIMENTACIÓN O LA CANTIDAD DE ALIMENTOS QUE COMÍA O EL HORARIO DE MIS COMIDAS
2 = HICE EJERCICIOS
3 = ME INSCRIBÍ EN UN PROGRAMA PARA BAJAR DE PESO
4 = TOMÉ LAS PASTILLAS DE DIETA QUE ME RECETÓ EL MÉDICO
5 = TOMÉ OTRAS PASTILLAS, MEDICAMENTOS, HIERBAS O SUPLEMENTOS QUE NO NECESITABAN LA RECETA DE
UN MÉDICO
6 = EMPECÉ A FUMAR O VOLVÍ A FUMAR DESPUÉS DE HABER DEJADO DE HACERLO
7 = TOMÉ LAXANTES O VOMITABA
8 = TOMABA MUCHA AGUA
9 = OTRA MANERA
CON6c_SPEC
Por favor, describa la otra manera que trató de bajar de peso.
Type:

STRING[40]

CON7
[IF CON5=3: A continuación, se le pregunta si un médico u otro profesional de la salud habló con {usted/NAME} sobre control de
peso, aunque {usted/él/ella} tuviera sobrepeso, menos peso o peso normal.]
Durante los últimos 12 meses, ¿algún médico u otro profesional de la salud le dijo que ^Fillyouname tenía un problema con su peso?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON7a
¿Fue eso en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CON8
¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le habló sobre lo que ^Fillyouname puede hacer para controlar su peso, como
planificar sus comidas y nutrición?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON8a1
¿Fue eso en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CON8a3
¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le habló sobre lo que ^Fillyouname puede hacer para controlar su peso, como un
programa de ejercicios?
Type:
1 = SÍ

TYNcap

Page 19 of 147
2 = NO
CON8a4
¿Fue eso en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CON8a6
¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le recomendó que ^Fillyourname viera a un nutricionista debido a su peso?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON8a7
¿Fue eso en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CON8b
¿Ha hecho ^Fillyouname cambios en sus hábitos alimenticios y en su nutrición desde que recibió asesoría sobre su peso?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON8b1
¿Ha comenzado ^Fillyouname un programa de ejercicios desde que recibió asesoría sobre su peso?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON9a
¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le recetó medicamentos para ayudarle a bajar de peso?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON9b1
¿Fue eso en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CON9c
En los últimos 12 meses, ¿buscó ayuda de un entrenador profesional, dietista, nutricionista, médico u otro profesional de la salud para
ayudarle a bajar de peso?
Type:
1 = SÍ

TYNcap

Page 20 of 147
2 = NO
CON10
Ahora le preguntaré sobre ciertas afecciones médicas.
¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro profesional de la salud que ^Fillyouname tenía hipertensión también llamada presión
sanguínea alta?
IF NEEDED: Un profesional de la salud mide la presión sanguínea al colocar un brazalete inflable alrededor de su brazo y escuchar
con un estetoscopio.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON10b
¿Más o menos cuánto tiempo ha pasado desde que un médico, enfermero(a) u otro profesional de la salud le tomó la presión
sanguínea a ^Fillyouname?
99=NEVER
Type:

0..109

CON10b_UNITS
(¿Más o menos cuánto tiempo ha pasado desde que un médico, enfermero(a) u otro profesional de la salud le tomó la presión
sanguínea a ^Fillyouname?)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TAgo
1 = HACE DÍAS
2 = HACE SEMANAS
3 = HACE MESES
4 = HACE AÑOS
88 = HOY
99 = NUNCA
CON10c
Durante la consulta más reciente, ¿le dijeron que ^Fillyouname tenía presión sanguínea alta?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON10d
¿Toma ^Fillyouname actualmente algún medicamento para controlar su presión sanguínea alta?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON11_hep
¿Alguna vez le ha dicho un médico, enfermero(a) u otro profesional de la salud que ^Fillyouname tenía hepatitis?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

Page 21 of 147
CON11_hep1
¿Qué tipos de hepatitis le diagnosticaron a ^Fillyouname?
SELECT ALL THAT APPLY
Type:
SET[3] OF THep
1 = HEPATITIS A
2 = HEPATITIS B
3 = HEPATITIS C
CON14m_current
¿ Actualmente tiene ^Fillyouname hepatitis C?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON11a_2
¿Alguna vez ha recibido ^Fillyouname la vacuna de la hepatitis B?
IF NEEDED: Esta vacuna se aplica en tres dosis separadas y ha estado disponible desde 1991. Se recomienda para los recién nacidos,
los adolescentes y personas como trabajadores médicos que pudieran estar expuestos al virus de la hepatitis B.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON11_hepb
¿Recibió ^Fillyouname por lo menos 3 dosis de la vacuna contra la hepatitis B, o recibió menos de 3 dosis?
Type:
TDoses
1 = RECIBIÓ POR LO MENOS 3 DOSIS
2 = RECIBIÓ MENOS DE 3 DOSIS
CON11a_test
¿Alguna vez se ha hecho ^Fillyouname la prueba de la hepatitis B?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON11b_test
¿Alguna vez se ha hecho ^Fillyouname la prueba de la hepatitis C?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON11_b1
¿Cuándo fue la vez más reciente que {usted/NAME} se hizo la prueba de la hepatitis B?
Type:
THepRec
1 = Hace 3 meses o menos
2 = Hace más de 3 meses pero menos de 1 año
3 = Hace 1 año pero menos de 3 años
4 = Hace 3 años o más

Page 22 of 147
CON11_b2
¿Le hicieron a {usted/NAME} la prueba de la hepatitis B la vez más reciente en ^strHealthCenter o en otro lugar?
Type:
TFCenter
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOMEWHERE ELSE
CON11_c1
¿Cuándo fue la vez más reciente que {usted/NAME} se hizo la prueba de la hepatitis C?
Type:
THepRec
1 = Hace 3 meses o menos
2 = Hace más de 3 meses pero menos de 1 año
3 = Hace 1 año pero menos de 3 años
4 = Hace 3 años o más
CON11_c2
¿Le hicieron a {usted/NAME} la prueba de la hepatitis C la vez más reciente en ^strHealthCenter o en otro lugar?
Type:
TFCenter
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOMEWHERE ELSE
CON11
¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro profesional de la salud que ^Fillyouname tenía asma?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON11a
¿Todavía tiene ^Fillyouname asma?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON11b
Durante los últimos 12 meses, es decir desde el ^str12mth, ¿ha tenido ^Fillhaveyou un ataque de asma?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON12
¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro profesional de la salud que ^Fillyouname tenía diabetes o diabetes del azúcar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON12a1
¿Le dijeron que ^Fillyouname tenía diabetes tipo 1 o tipo 2?
Type:
TDia
1 = DIABETES TIPO 1

Page 23 of 147
2 = DIABETES TIPO 2
CON12a
¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro profesional de la salud que {usted/NAME} tenía prediabetes o diabetes limítrofe?
IF NEEDED: Antes de que las personas desarrollen diabetes tipo 2, casi siempre tienen “prediabetes”, lo que significa que el nivel de
glucosa en la sangre es mayor al normal pero no lo suficientemente alto como para ser diagnosticado como diabetes. Los doctores a
veces se refieren a la prediabetes como alteración de la tolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa en ayunas, dependiendo de
qué prueba se utilizó en la detección.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON12b
¿Cuántos años tenía ^Fillyouname la primera vez que un médico le dijo que tenía diabetes?
Type:

0..110

CON12c
¿Eso fue únicamente cuando estaba embarazada?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON13
Las siguientes preguntas son sobre el colesterol en la sangre.
¿Más o menos cuánto tiempo ha pasado desde que un médico, enfermero(a) u otro profesional de la salud le hizo el examen del
colesterol en la sangre?
Type:
Tchkup
1 = Nunca
2 = Hace menos de 1 año
3 = Hace más de 1 año, pero menos de 2 años
4 = Hace más de 2 años, pero menos de 3 años
5 = Hace más de 3 años, pero menos de 4 años
6 = Hace más de 4 años, pero menos de 5 años
7 = Hace 5 años o más
CON13a
¿Fue eso en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CON13b
¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro profesional de la salud que ^Fillyouname tenía un nivel alto de colesterol en la sangre?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON13d
Durante la consulta más reciente, ¿le dijeron que usted tenía un nivel alto de colesterol en la sangre?

Page 24 of 147
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON14a
^FillCON14
Insuficiencia cardíaca congestiva?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON14b
^FillCON14
Enfermedad coronaria /del corazón?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON14c
^FillCON14
Angina, también llamada angina de pecho?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON14d
^FillCON14
Ataque al corazón (también conocido como infarto del miocardio)?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON14e
^FillCON14
Derrame cerebral?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON14f
^FillCON14
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (también conocida como COPD, enfisema o bronquitis crónica?
Type:
1 = SÍ

TYNcap

Page 25 of 147
2 = NO
CON14i
^FillCON14
Cualquier tipo de afección del hígado que no sea hepatitis?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON14j
^FillCON14
Riñones débiles o deficientes?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON14k
^FillCON14
Tuberculosis (TB, por sus siglas en inglés)?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON9z1a
Una lesión cerebral traumática puede ser el resultado de un fuerte golpe en la cabeza o cuando un objeto perfora el cráneo y entra al
tejido cerebral. ¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le ha dicho que ^Fillyouname tuvo una lesión cerebral
traumática?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON14i_current
¿Actualmente tiene ^Fillyouname algún tipo de afección del hígado que no sea hepatitis?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON14k_current
¿Actualmente tiene ^Fillyouname tuberculosis?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON14k_current1
¿Tiene ^Fillyouname actualmente tuberculosis activa?
Type:
1 = SÍ

TYNcap

Page 26 of 147
2 = NO
CON16
Durante los últimos 12 meses, ¿ha tenido ^Fillyouname neumonía?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON19
¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro profesional de la salud que ^Fillyouname tenía cáncer o cualquier tipo de tumor maligno?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON20
Por favor mire esta tarjeta. ¿Qué tipo de cáncer era? Puede seleccionar hasta tres tipos distintos de cáncer.
SHOWCARD CON2
Type:
SET[30] OF TCancer
1 = VEJIGA
2 = SANGRE
3 = HUESO
4 = CEREBRO
5 = SENO
6 = CUELLO UTERINO
7 = COLON
8 = ESÓFAGO
9 = VESÍCULA BILIAR
10 = RIÑÓN
11 = LARINJE/TRÁQUEA
12 = LEUCEMIA
13 = HÍGADO
14 = PULMÓN
15 = LIMFOMA
16 = MELANOMA
17 = BOCA/LENGUA/LABIO
18 = OVARIO
19 = PÁNCREAS
20 = PRÓSTATA
21 = RECTO
22 = PIEL (NO MELANOMA)
23 = PIEL (NO SABE EL TIPO)
24 = TEJIDO BLANDO (MÚSCULO O GRASA)
25 = ESTÓMAGO
26 = TESTICULAR
27 = GARGANTA - FARINGE
28 = TIROIDES
29 = ÚTERO
30 = OTRO
CON25
Las siguientes preguntas son sobre ^FillCON25.
¿Es ^Fillyouname sordo(a) o tiene mucha dificultar para oir?

Page 27 of 147
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON26
^FillCON26
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON27a
¿Tiene ^Fillyouname mucha dificultad para...
bañarse o ducharse?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON27c
¿Necesita ^Fillyouname ayuda para...
Comer?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON27d
{¿Necesita ^Fillyouname ayuda para...}
Acostarse en la cama o levantarse de la cama; sentarse en una silla o levantarse de una silla?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON27e
{¿Necesita ^Fillyouname ayuda para...}
Usar el inodoro, incluyendo llegar hasta el inodoro?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON27f
{¿Necesita ^Fillyouname ayuda para...}
Caminar o subir escaleras?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

Page 28 of 147
CON28
Debido a un problema físico, mental o emocional, ¿tiene usted dificultad para realizar diligencias o mandados por su propia cuenta,
como ir al consultorio del médico o ir de compras?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON30
Debido a un problema físico, mental o emocional, ¿tiene usted mucha dificultad para concentrarse, recordar o tomar decisiones?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF1
Anteriormente, mencionó que a ^Fillyouname le habían dicho que ^Fillyoushe tenía alta presión arterial. Me gustaría hacerle unas
preguntas más sobre eso.
¿Tuvo alta presión arterial únicamente durante el embarazo?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF1a_a
Debido a ^FillCONF1a_a, ¿algún médico u otro profesional de la salud le ha aconsejado alguna vez a ^Fillyouheshe...
Ponerse a dieta o cambiar sus hábitos alimenticios para ayudar a bajar su presión arterial?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF1a_a1
¿Fue esto en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CONF1a_a2
Actualmente, ¿está ^Fillyouname siguiendo el consejo de ponerse a dieta o cambiar sus hábitos alimenticios para ayudar a bajar su
presión arterial?
NOTE: IF RESPONSE IS “ALGUNAS VECES” – CODE AS “SÍ”
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF1a_b
(Debido a ^FILLCONF1a_a, ¿algún médico u otro profesional de la salud le ha aconsejado alguna vez a ^Fillyouheshe. . .)
Reducir el consumo de sal o sodio en su dieta?
Type:

TYNcap

Page 29 of 147
1 = SÍ
2 = NO
CONF1a_b1
¿Fue esto en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CONF1a_b3
Actualmente, ¿está ^Fillyouname siguiendo el consejo de reducir el consumo de sal o sodio en su dieta?
NOTE: IF RESPONSE IS “ALGUNAS VECES” – CODE AS “SÍ”
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF1a_c
(Debido a ^FILLCONF1a_a, ¿algún médico u otro profesional de la salud le ha aconsejado alguna vez a ^Fillyouheshe. . .)
Hacer ejercicios?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF1a_c1
¿Fue esto en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CONF1a_c3
Actualmente, ¿está ^Fillyouname siguiendo este consejo de hacer ejercicios?
NOTE: IF RESPONSE IS "ALGUNAS VECES" - CODE AS "SÍ"
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF1a_d
(Debido a ^FILLCONF1a_a, ¿algún médico u otro profesional de la salud le ha aconsejado alguna vez a ^Fillyouheshe. . .)
Reducir el consumo de alcohol?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF1a_d1
¿Fue esto en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:

THealth

Page 30 of 147
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CONF1a_d3
Actualmente, ¿está usted siguiendo el consejo de reducir el consumo de alcohol?
NOTE: IF RESPONSE IS “ALGUNAS VECES” – CODE AS “SÍ”
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF2
¿Alguna vez le recetó un médico a ^Fillyouname algún medicamento para su alta presión arterial?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF2a_1
¿Fue esto en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
CONF2a
¿Está tomando ^Fillyouname actualmente algún medicamento recetado por un médico para su alta presión arterial?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF2b
¿Le recomendó un médico que {dejara de tomar/no le diera a NAME} el medicamento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF3
¿{Se chequea su presión arterial/Chequea la presión arterial de NAME} en forma regular?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF3a
Durante los últimos 6 meses, ¿ha recibido usted alguno de los siguientes servicios para enseñarle a usted cómo cuidar de {su alta
presión arterial/la alta presión arterial de ^Fillyouheshe}. . .
Una llamada telefónica de ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

Page 31 of 147
CONF3b
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha recibido usted alguno de los siguientes servicios para enseñarle a usted cómo cuidar de {su alta
presión arterial//la alta presión arterial de ^Fillyouheshe}. . .)
Una cita con una enfermera de ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF3c
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha recibido usted alguno de los siguientes servicios para enseñarle a usted cómo cuidar de {su alta
presión arterial/la alta presión arterial de ^Fillyouheshe}. . .)
Una visita del personal de ^strHealthCenter? Es decir, alguien vino a verlo(a) a usted.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF3d
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha recibido usted alguno de los siguientes servicios para enseñarle a usted cómo cuidar de {su alta
presión arterial//la alta presión arterial de ^Fillyouheshe}. . .)
^strHealthCenter lo(a) remitió a un especialista?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF3e
Durante los últimos 12 meses, ¿ha ido ^Fillyouname al hospital o a una sala de emergencias porque tenía alta presión arterial?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF3f
¿Le ha dado un médico o una enfermera que ^Fillyouname consulta debido a su alta presión arterial un plan para su propio cuidado en
casa?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF3g
¿Ese plan se lo dio un médico o una enfermera a usted en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF3h
¿Cuánta confianza tiene usted de poder controlar y cuidar {su alta presión arterial/la alta presión arterial de ^Fillyouheshe}? ¿Tiene ...?
Type:
TConf
1 = Mucha confianza

Page 32 of 147
2 = Algo de confianza
3 = No mucha confianza
4 = No tiene confianza
CONF4
Anteriormente, mencionó que un médico u otro profesional de salud le había dicho a ^Fillyouname que tenía asma. Me gustaría
hacerle unas preguntas más sobre eso.
Type:
TCont
1 = Continue
CONF4a
En los últimos 12 meses, ¿ha sido ^Fillyouname hospitalizado(a) o ha ido a una sala de emergencias debido al asma?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4b
¿Alguna vez ha usado ^Fillyouname un inhalador recetado?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4c
Ahora le voy a preguntar sobre dos tipos de medicamento para el asma. Uno es para alivio inmediato. El otro no da alivio inmediato,
pero protege los pulmones y previene síntomas a largo plazo.
Durante los últimos 3 meses, ¿ha usado ^Fillyouname el tipo de inhalador recetado que ^Fillyouheshe aspira por la boca, que da alivio
inmediato a los síntomas del asma?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4d
¿Alguna vez ha tomado ^Fillyouname el medicamento preventivo para el asma de uso diario para proteger sus pulmones y prevenir
ataques de asma? Incluya medicamentos por vía oral e inhaladores. Estos son diferentes a los inhaladores que dan alivio inmediato.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4e
Actualmente, ¿está ^Fillyouname tomando este medicamento que protege sus pulmones a diario o casi todos los días?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4f
¿{Alguna vez ha tomado usted o NAME} un curso o una clase sobre cómo controlar el asma por sí mismo(a)?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

Page 33 of 147
CONF4g
¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le ha enseñado a ^Fillyouname como…
Reconocer señales o síntomas iniciales de un ataque de asma?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4h
(¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le ha enseñado a ^Fillyouname como…)
Responder a ataques de asma?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4i
(¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le ha enseñado a ^Fillyouname como…)
Determinar el momento de capacidad respiratoria máxima para la terapia diaria?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4j
¿Alguna vez le ha aconsejado un médico u otro profesional de la salud hacer cambios en el hogar, la escuela o el trabajo para mejorar
{su asma/el asma de (él/ella)}?
Type:
Tchg
1 = YES
2 = NO
3 = WAS TOLD NO CHANGES NEEDED
CONF4k1
Durante los últimos 6 meses, ¿ha recibido alguno de los siguientes servicios para enseñarle cómo controlar {su asma/el asma de
(él/ella)}. . .
Una llamada telefónica de ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4k2
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha recibido alguno de los siguientes servicios para enseñarle cómo controlar {su asma/el asma de
(él/ella)}. . .)
Una cita con una enfermera de ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

Page 34 of 147
CONF4k3
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha recibido alguno de los siguientes servicios para enseñarle cómo controlar {su asma/ el asma de
(él/ella)}. . .)
Una visita, es decir, alguien de ^strHealthCenter vino a verlo(a)?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4k4
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha recibido ^Fillyouname alguno de los siguientes servicios para enseñarle cómo controlar {su asma/
el asma de (él/ella)}. . .)
^strHealthCenter lo(a) remitió a un especialista?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4k5
¿Algún médico o alguna enfermera en ^strHealthCenter que ^Fillyouname consulta debido a su asma le dio un plan para su propio
cuidado en casa?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4k6
¿Le dio ese plan un médico o una enfermera a ^Fillyouname en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF4k7
¿Cuánta confianza tiene ^Fillyouname de poder controlar y cuidar su asma? ¿Tiene ^Fillyouheshe. . .?
Type:
TConf
1 = Mucha confianza
2 = Algo de confianza
3 = No mucha confianza
4 = No tiene confianza
CONF5
Anteriormente, mencionó que ^Fillyouname tenía diabetes. Me gustaría hacerle unas preguntas más sobre eso. ¿Está ^Fillyouname
usando insulina actualmente?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF5a
Actualmente, ¿está ^Fillyouname tomando pastillas para la diabetes para reducir su nivel de azúcar en la sangre? A veces se llaman
medicamentos orales o agentes orales hipoglicémicos.
Type:

TYNcap

Page 35 of 147
1 = SÍ
2 = NO
CONF5b
¿Con qué frecuencia se chequea ^Fillyouname el nivel de glucosa o azúcar en la sangre? Incluya las veces que se lo chequea un
familiar o un amigo, pero no incluya las veces que se lo chequea un médico u otro profesional de la salud. No incluya las pruebas de
orina.
Type:

0..9

CONF5b_unit
(¿Con qué frecuencia se chequea ^Fillyouname el nivel de glucosa o azúcar en la sangre?)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TCONF5b
1 = DÍA
2 = SEMANA
3 = MES
4 = AÑO
CONF5c
La prueba de hemoglobina glicosilada o prueba de 'A uno C' mide el nivel promedio de azúcar en la sangre en los últimos 3 meses y
los resultados generalmente son entre 5 y 14. Durante los últimos 12 meses, ¿cuántas veces le ha hecho un médico u otro profesional
de la salud a ^Fillyouname la prueba de hemoglobina glicosilada o prueba de 'A uno C'?
Type:

0..9

CONF5d
La última vez que un médico u otro profesional de la salud ^FILLCONF5d, ¿le dijo que estaba demasiado alto, demasiado bajo o era
adecuado?
Type:
Tlevel
1 = DEMASIADO ALTO
2 = DEMASIADO BAJO
3 = ADECUADO
CONF5e1
Durante los últimos 6 meses, ¿ha recibido usted alguno de los siguientes servicios para {enseñarle/enseñarle a NAME} cómo
controlar ^FillCONF5e...
Una llamada telefónica de ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF5e2
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha recibido usted alguno de los siguientes servicios para {enseñarle/enseñarle a NAME} cómo
controlar ^FILLCONF5e. . .)
Una cita con una enfermera de ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

Page 36 of 147
CONF5e3
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha recibido usted alguno de los siguientes servicios para {enseñarle/enseñarle a NAME] cómo
controlar ^FILLCONF5e. . .)
Una visita, es decir, alguien de ^strHealthCenter vino a verlo(a)?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF5e4
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha recibido usted alguno de los siguientes servicios para {enseñarle/enseñarle a NAME} cómo
controlar ^FILLCONF5e. . .)
^strHealthCenter lo(a) remitió a un especialista?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF5e4a
Durante los últimos 12 meses, es decir desde el ^str12mth, ¿le ha hecho un examen de los ojos a ^Fillyouname un optometrista, un
oftalmólogo, un médico de los ojos o alguien que receta lentes o anteojos?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF5e4b
Durante los últimos 12 meses, ¿le ha hecho un examen de los pies a ^Fillyouname un médico de los pies?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF5e5
Durante los últimos 12 meses, ¿ha sido ^Fillyouname hospitalizado(a) o ha ido a una sala de emergencias debido a la diabetes?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF5e6
¿Algún médico o alguna enfermera que ^Fillyouname consulta debido a su diabetes le dio un plan para su cuidado en casa?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CONF5e7
¿Le dio ese plan un médico o una enfermera a ^Fillyouname en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO
CONF5e8

TYNcap

Page 37 of 147
¿Cuánta confianza tiene ^Fillyouname de poder controlar y cuidar su diabetes? ¿Tiene ^Fillyouheshe. . .?
Type:
TConf
1 = Mucha confianza
2 = Algo de confianza
3 = No mucha confianza
4 = No tiene confianza
CON22
Anteriormente, usted mencionó que un médico u otro profesional de la salud le dijo que tenía un nivel alto de colesterol en la sangre.
Type:
TCont
1 = Continue
CON22a
¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro profesional de la salud que para bajar su nivel de colesterol en la sangre debería…
Comer menos alimentos que tengan un alto contenido de grasa o colesterol?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON22b
(¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro profesional de la salud que para bajar su nivel de colesterol en la sangre debería. . .)
Controlar su peso o bajar de peso?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON22c
(¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro profesional de la salud que para bajar su nivel de colesterol en la sangre debería. . .)
Realizar más actividad física o hacer más ejercicios?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON22d
(¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro profesional de la salud que para bajar su nivel de colesterol en la sangre debería. . .)
Tomar medicamento recetado?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON24
¿Alguna vez le dio ese consejo alguien en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

Page 38 of 147
CON23a
¿Está usted actualmente siguiendo ese consejo de. . .
Comer menos alimentos que tengan un alto contenido de grasa o colesterol?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON23b
¿Está usted actualmente siguiendo ese consejo de. . .
Controlar su peso o bajar de peso?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON23c
¿Está usted actualmente siguiendo ese consejo de. . .
Realizar más actividad física o hacer más ejercicios?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CON23d
¿Está usted actualmente siguiendo ese consejo de. . .
Tomar medicamento recetado?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

FOLL_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
CAN1
A continuación, le voy a preguntar sobre procedimientos de detección de cáncer que puede haber tenido. ¿Alguna vez le han hecho
una prueba de Papanicolau o ‘Pap test’?
IF NEEDED: Una prueba de Papanicolau es un examen de rutina para las mujeres en el que el doctor examina el cuello del útero,
obtiene una muestra de las células con una paletilla o un cepillo pequeño y lo envía al laboratorio.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN1a
¿Cuándo se hizo la prueba más reciente de Papanicolau o ‘Pap test’?
Type:

TFYear

Page 39 of 147
1 = HACE MENOS DE UN AÑO
2 = HACE 1 AÑO PERO MENOS DE 2 AÑOS
3 = HACE 2 AÑOS PERO MENOS DE 3 AÑOS
4 = HACE 3 AÑOS PERO MENOS DE 4 AÑOS
5 = HACE 4 AÑOS PERO MENOS DE 5 AÑOS
6 = HACE 5 AÑOS O MÁS
CAN1a1
¿Se hizo la prueba más reciente de Papanicolau o ‘Pap test’en ^strHealthCenter?
Type:
TFCenter
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOMEWHERE ELSE
CAN1b
¿Cuál fue la razón principal por la que se hizo la prueba de Papanicolau o ‘Pap test’? ¿Fue parte de un examen de rutina, debido a un
problema o por alguna otra razón?
Type:
TFExam
1 = PARTE DE UN EXAMEN DE RUTINA
2 = DEBIDO A UN PROBLEMA
3 = ALGUNA OTRA RAZÓN
CAN1b1
¿Se ha hecho la prueba del virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés)?
IF NEEDED: El virus genital del papiloma humano es la enfermedad de transmisión sexual más común.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN1b2
¿Cuándo se hizo la prueba más reciente de virus del papiloma humano o HPV?
Type:
TFYear
1 = HACE MENOS DE UN AÑO
2 = HACE 1 AÑO PERO MENOS DE 2 AÑOS
3 = HACE 2 AÑOS PERO MENOS DE 3 AÑOS
4 = HACE 3 AÑOS PERO MENOS DE 4 AÑOS
5 = HACE 4 AÑOS PERO MENOS DE 5 AÑOS
6 = HACE 5 AÑOS O MÁS
CAN1b3
¿Se hizo la prueba más reciente del virus del papiloma humano o HPV en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN1c
Debido al resultado de alguna prueba de Papanicolaou o ‘Pap test’que se haya hecho en los últimos tres años, ¿le dijeron que debía
hacerse pruebas o tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

Page 40 of 147
CAN1c1
Debido al resultado de alguna prueba de Papanicolaou o ‘Pap test’ que se haya hecho en los últimos cinco años, ¿le dijeron que debía
hacerse pruebas o un tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN1d
¿Se hizo las pruebas o tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN1e
¿Coordinó el ^strHealthCenter las pruebas o tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN1f
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuál de las siguientes razones describe mejor por qué no se hizo las pruebas o el tratamiento de
seguimiento? Puede seleccionar una o más razones.
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
CAN1f1_OTH
Por favor especifique la otra razón por la que no se hizo las pruebas o tratamiento de seguimiento.
Type:

STRING[40]

CAN1f2
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que no se hizo las pruebas o el tratamiento
de seguimiento?
Type:
TCAN1f2S
1 = ^FillCAN1[1]
2 = ^FillCAN1[2]
3 = ^FillCAN1[3]
4 = ^FillCAN1[4]
5 = ^FillCAN1[5]

Page 41 of 147
6 = ^FillCAN1[6]
7 = ^FillCAN1[7]
8 = ^FillCAN1[8]
9 = ^FillCAN1[9]
10 = ^FillCAN1[10]
11 = ^FillCAN1[11]
CAN2a
¿Alguna vez le sugirió alguien en ^strHealthCenter hacerse el examen de Papanicolaou o ‘Pap test’?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN3
¿Alguna vez le han hecho una mamografía?
IF NEEDED: Una mamografía es una radiografía que se toma solo en el seno con una máquina que se presiona contra el seno.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN3a
¿Cuándo se hizo la mamografía más reciente?
Type:
TMost
1 = HACE MENOS DE UN AÑO
2 = HACE 1 AÑO PERO MENOS DE 2 AÑOS
3 = HACE 2 AÑOS PERO MENOS DE 3 AÑOS
4 = HACE 3 AÑOS PERO MENOS DE 5 AÑOS
5 = HACE 5 AÑOS O MÁS
CAN3a1
¿Le hicieron su mamografía más reciente en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN3b
¿Cuál fue la razón principal por la que le hicieron esta mamografía? ¿Fue parte de un examen de rutina, debido a un problema o por
alguna otra razón?
Type:
TRoutine
1 = PART OF A ROUTINE EXAM
2 = BECAUSE OF A PROBLEM
3 = SOME OTHER REASON
CAN3c
Debido al resultado de alguna mamografía que se haya hecho en los últimos 2 años, ¿le dijeron que debía hacerse pruebas o un
tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

Page 42 of 147
CAN3d
¿Se hizo las pruebas o tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN3e
¿Coordinó el ^strHealthCenter las pruebas o tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN3f
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuál de las siguientes razones describe mejor por qué no se hizo las pruebas o el tratamiento de
seguimiento? Puede seleccionar una o más opciones.
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
CAN3f_OTH
Por favor especifique la otra razón por la que no se hizo las pruebas o tratamiento de seguimiento.
Type:

STRING[40]

CAN3f1
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que no se hizo las pruebas o el tratamiento
de seguimiento?
Type:
SET[11] OF TCAN3f1S
1 = ^FillCAN3f[1]
2 = ^FillCAN3f[2]
3 = ^FillCAN3f[3]
4 = ^FillCAN3f[4]
5 = ^FillCAN3f[5]
6 = ^FillCAN3f[6]
7 = ^FillCAN3f[7]
8 = ^FillCAN3f[8]
9 = ^FillCAN3f[9]
10 = ^FillCAN3f[10]
11 = ^FillCAN3f[11]
CAN3g
¿Cuál es la razón principal por la que ^FillCAN3g?

Page 43 of 147
Type:
TCan3g
1 = NINGUNA RAZÓN/ NUNCA PENSÉ EN ESO/ NO SABÍA QUE DEBÍA HACERLO
2 = NO HAY NECESIDAD DE HACERLO/ NO HE TENIDO NINGÚN PROBLEMA
3 = MUY DESAGRADABLE O ME DA VERGUENZA
4 = CUESTA DEMASIADO/NO TENGO SEGURO
5 = NO TENGO SENOS
6 = OTRA RAZÓN (ESPECIFICAR)
CAN3g_OTH
Por favor, especifique la razón principal, ¿por qué ^FillCAN3g?
Type:

STRING[40]

CAN3h
¿Alguna vez le sugirió alguien en ^strHealthCenter que se haga una mamografía?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN4
La colonoscopía y la sigmoidoscopía son exámenes en los que un doctor inserta un tubo en el recto para detectar pólipos o cáncer.
Para una colonoscopía, el doctor revisa todo el colon y le inyectan un medicamento en el brazo para hacerlo(a) dormir, y le indican
que alguien tiene que llevarlo a casa. Para una sigmoidoscopía, el doctor revisa solo una parte del colon y usted permanece
despierto(a) todo el tiempo.
¿Le han hecho alguna vez una colonoscopía?
IF NEEDED: Un pólipo es un pequeño crecimiento que se desarrolla en el interior del colon o el recto. Antes de la pruebas, se le pide
que tome un medicamento que le ocasiona diarrea.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN4a
¿Cuándo le hicieron la colonoscopía más reciente?
Type:
TFRecent
1 = HACE MENOS DE UN AÑO
2 = HACE 1 AÑO PERO MENOS DE 2 AÑOS
3 = HACE 2 AÑOS PERO MENOS DE 3 AÑOS
4 = HACE 3 AÑOS PERO MENOS DE 5 AÑOS
5 = HACE 5 AÑOS PERO MENOS DE 10 AÑOS
6 = HACE 10 AÑOS O MÁS
CAN4a1
¿Le hicieron el examen más reciente en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN4b
¿Cuál es la razón principal por la que ^FillCAN4b?

Page 44 of 147
Type:
Tscopy
1 = NINGUNA RAZÓN/NUNCA PENSÉ EN ESO
2 = NO HUBO NECESIDAD DE HACERLO/NO SABÍA QUE NECESITABA ESTE TIPO DE EXAMEN
3 = DEMASIADO CARO/NO TENGO SEGURO/COSTO
4 = MUY DOLOROSO, DESAGRADABLE, O ME DA VERGUENZA
5 = OTRA RAZÓN
CAN4b_OTH
Por favor especifique la razón principal por la que ^FillCAN4b.
Type:

STRING[40]

CAN4i
¿Alguna vez le sugirió alguien en ^strHealthCenter hacerse una colonoscopía?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN4c
¿Cuál fue la razón principal por la que le hicieron esta colonoscopía? ¿Fue parte de un examen de rutina, debido a un problema, como
seguimiento a un prueba anterior o un examen de detección, o por alguna otra razón?
Type:
TCAN4c
1 = Parte de un examen de rutina
2 = Debido a un problema
3 = Como seguimiento a un prueba anterior o un examen de detección
4 = Alguna otra razón
CAN4c_OTH
¿Cuál fue la razón principal por la que le hicieron esta colonoscopía?
Type:

STRING[40]

CAN4d
Debido al resultado de este examen, ¿le dijeron que debía hacerse pruebas o un tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN4e
¿Se hizo las pruebas o tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN4f
¿Coordinó el ^strHealthCenter las pruebas o tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN4g
Por favor mire esta tarjeta y describa las razones por las que no se hizo las pruebas o tratamiento de seguimiento. Puede seleccionar

Page 45 of 147
una o más razones.
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
CAN4g_OTH
Por favor describa la otra razón por la que no se hizo las pruebas o tratamiento de seguimiento.
Type:

STRING[40]

CAN4g1
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que no se hizo las pruebas o el tratamiento
de seguimiento?
Type:
TCAN4g1S
1 = ^FillCAN4g[1]
2 = ^FillCAN4g[2]
3 = ^FillCAN4g[3]
4 = ^FillCAN4g[4]
5 = ^FillCAN4g[5]
6 = ^FillCAN4g[6]
7 = ^FillCAN4g[7]
8 = ^FillCAN4g[8]
9 = ^FillCAN4g[9]
10 = ^FillCAN4g[10]
11 = ^FillCAN4g[11]
CAN4g2
Recuerde que una sigmoidoscopía es similar a una colonoscopía, pero el doctor solo revisa parte del colon y usted permanece
despierto(a). ¿Le han hecho alguna vez una sigmoidoscopía?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN4g3
¿Cuándo le hicieron la sigmoidoscopía más reciente?
Type:
TFRecent
1 = HACE MENOS DE UN AÑO
2 = HACE 1 AÑO PERO MENOS DE 2 AÑOS
3 = HACE 2 AÑOS PERO MENOS DE 3 AÑOS
4 = HACE 3 AÑOS PERO MENOS DE 5 AÑOS
5 = HACE 5 AÑOS PERO MENOS DE 10 AÑOS
6 = HACE 10 AÑOS O MÁS

Page 46 of 147
CAN4g3a
¿Cuál es la razón principal por la que ^FillCAN4g3a?
Type:
Tscopy
1 = NINGUNA RAZÓN/NUNCA PENSÉ EN ESO
2 = NO HUBO NECESIDAD DE HACERLO/NO SABÍA QUE NECESITABA ESTE TIPO DE EXAMEN
3 = DEMASIADO CARO/NO TENGO SEGURO/COSTO
4 = MUY DOLOROSO, DESAGRADABLE, O ME DA VERGUENZA
5 = OTRA RAZÓN
CAN4g3a_OTH
Por favor especifique la razón principal por la que ^FillCAN4g3a.
Type:

STRING[40]

CAN4g3b
¿Alguna vez le sugirió alguien en ^strHealthCenter que deberían hacerle una sigmoidoscopía?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN4g4
¿Cuál fue la razón principal por la que le hicieron la sigmoidoscopía? ¿Fue parte de un examen de rutina, debido a un problema, como
seguimiento a una prueba anterior o un examen de detección, o por alguna otra razón?
Type:
TCAN4g4a
1 = PART OF A ROUTINE EXAM
2 = BECAUSE OF A PROBLEM
3 = FOLLOW-UP TEST OF AN EARLIER TEST OR SCREENING EXAM
4 = SOME OTHER REASON
CAN4g4_OTH
Por favor especifique la razón principal por la que le hicieron esta sigmoidoscopía.
Type:

STRING[40]

CAN4g5
Debido al resultado de esta prueba, ¿le dijeron que debía hacerse pruebas o un tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN4g6
¿Se hizo las pruebas o tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN4g7
¿Coordinó el ^strHealthCenter las pruebas o tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ

TYNcap

Page 47 of 147
2 = NO
CAN4g8
Por favor mire esta tarjeta y describa las razones por las que no se hizo las pruebas o tratamiento de seguimiento. Puede seleccionar
una o más razones.
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
CAN4g8_OTH
Por favor describa la otra razón por la que no se hizo las pruebas o el tratamiento de seguimiento.
Type:

STRING[40]

CAN4g9
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que no se hizo las pruebas o el tratamiento
de seguimiento?
Type:
TCAN4g9S
1 = ^FillCAN4g9[1]
2 = ^FillCAN4g9[2]
3 = ^FillCAN4g9[3]
4 = ^FillCAN4g9[4]
5 = ^FillCAN4g9[5]
6 = ^FillCAN4g9[6]
7 = ^FillCAN4g9[7]
8 = ^FillCAN4g9[8]
9 = ^FillCAN4g9[9]
10 = ^FillCAN4g9[10]
11 = ^FillCAN4g9[11]
CAN5
Las siguientes preguntas son acerca de la prueba de sangre en las heces o análisis de sangre oculta en la materia fecal. Esta es una
prueba para determinar si hay sangre en las heces o en la evacuación intestinal. La prueba de sangre en heces se puede realizar en el
hogar usando un equipo de prueba casera. Se usa una paletilla o un cepillo para obtener una pequeña cantidad de materia fecal en el
hogar y se envía de regreso al doctor o al laboratorio.
¿Alguna vez se ha hecho una prueba de sangre en las heces, con un equipo de prueba casera?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN5a
¿Cuándo se hizo la prueba más reciente de sangre en las heces con un equipo de prueba casera?

Page 48 of 147
Type:
TFRecent
1 = HACE MENOS DE UN AÑO
2 = HACE 1 AÑO PERO MENOS DE 2 AÑOS
3 = HACE 2 AÑOS PERO MENOS DE 3 AÑOS
4 = HACE 3 AÑOS PERO MENOS DE 5 AÑOS
5 = HACE 5 AÑOS PERO MENOS DE 10 AÑOS
6 = HACE 10 AÑOS O MÁS
CAN5a1
¿Le proporcionó ^strHealthCenter el equipo para la recolección de la muestra?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN5b
Debido al resultado de esta prueba, ¿necesitó hacerse pruebas o un tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN5c
¿Se hizo las pruebas o tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN5d
¿Coordinó el ^strHealthCenter las pruebas o tratamiento de seguimiento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

CAN5e
Por favor mire esta tarjeta y describa las razones por las que no se hizo las pruebas o el tratamiento de seguimiento. Puede seleccionar
una o más razones.
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
CAN5e_OTH

Page 49 of 147
Por favor especifique la otra razón por la que no se hizo las pruebas o el tratamiento de seguimiento.
Type:

STRING[40]

CAN5e1
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que no se hizo las pruebas o el tratamiento
de seguimiento?
Type:
TCAN5e1S
1 = ^FillCAN5e[1]
2 = ^FillCAN5e[2]
3 = ^FillCAN5e[3]
4 = ^FillCAN5e[4]
5 = ^FillCAN5e[5]
6 = ^FillCAN5e[6]
7 = ^FillCAN5e[7]
8 = ^FillCAN5e[8]
9 = ^FillCAN5e[9]
10 = ^FillCAN5e[10]
11 = ^FillCAN5e[11]
CAN5e2
Por favor describa la razón principal por la que {(IF CAN5=2 FILL: nunca se ha hecho una prueba de sangre en heces) OR (IF
CAN5a=6 FILL: no se ha hecho la prueba de sangre en heces más recientemente)}.
Type:
SET[5] OF TNever
1 = NINGUNA RAZÓN/ NUNCA PENSÉ EN ESO
2 = NO HUBO NECESIDAD DE HACERLO/ NO SABÍA QUE NECESITABA ESTE TIPO DE EXAMEN
3 = DEMASIADO CARO/NO TENGO SEGURO/COSTO
4 = MUY DOLOROSO, DESAGRADABLE O ME DA VERGUENZA
5 = OTRA RAZÓN
CAN5e2_OTH
Por favor describa la otra razón por la que nunca se ha hecho una prueba de sangre en las heces o no se ha hecho esa prueba en el
periodo de tiempo que se especificó.
Type:

STRING[40]

CAN5e3
¿Cuál es la razón principal por la que nunca se ha hecho una prueba de sangre en las heces o no se ha hecho esa prueba en el periodo
de tiempo que se especificó?
Type:
TCAN5eS
1 = ^FillCAN5[1]
2 = ^FillCAN5[2]
3 = ^FillCAN5[3]
4 = ^FillCAN5[4]
5 = ^FillCAN5[5]
CAN5f
¿Alguna vez le sugirió alguien en ^strHealthCenter que deberían hacerle la prueba de sangre en las heces?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

Page 50 of 147
CAN_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
HEA1
Durante los últimos 12 meses, es decir, desde el ^str12mth, ¿cuántas veces ha visto a un médico u otro profesional de la salud acerca
de ^FillHEA1 en un consultorio médico, una clínica o en algún otro lugar? No incluya las veces que ^Fillyouwere fue hospitalizado(a)
por una noche, atendido(a) en la sala de emergencias de un hospital, tuvo visitas médicas en el hogar o llamadas telefónicas. Al
responder, recuerde y piense en cualquier consultorio médico o clínica, no solo en este centro médico.
NOTE: IF RESPONDENT IS UNSURE - ASK THEM TO PROVIDE AN ESTIMATE
Type:

0..99

HEA2
¿En cuántas de esas ocasiones fue usted a ^strHealthCenter?
NOTE: IF RESPONDENT IS UNSURE - ASK THEM TO PROVIDE AN ESTIMATE
TIMES
Type:

0..99

HEA2a
En los últimos 12 meses, ¿algún profesional médico en ^strHealthCenter pensó que ^Fillyouname debía ir a otro lugar para ver a un
médico diferente, tal como un especialista, debido a algún problema de salud específico?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HEA2b
Si usted fue remitido(a) a otro médico en más de una ocasión en los últimos 12 meses, piense acerca de la ocasión más reciente. ¿Fue
^Fillyouname a ver a ese médico?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HEA2d
Por favor mire esta tarjeta. Por favor describa las razones por las que ^Fillyouname no fue a ver a ese médico. Puede seleccionar una
o más razones.
SHOWCARD HEA1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS

Page 51 of 147
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
HEA2d_OTH
Por favor describa las otras razones por las que ^Fillyouname no fue a ver a ese médico.
Type:

STRING[80]

HEA2d1
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que ^Fillyouname no fue a ver a ese médico?
Type:
THEA2d1S
1 = ^FillTHEA2d[1]
2 = ^FillTHEA2d[2]
3 = ^FillTHEA2d[3]
4 = ^FillTHEA2d[4]
5 = ^FillTHEA2d[5]
6 = ^FillTHEA2d[6]
7 = ^FillTHEA2d[7]
8 = ^FillTHEA2d[8]
9 = ^FillTHEA2d[9]
10 = ^FillTHEA2d[10]
11 = ^FillTHEA2d[11]
HEA4
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cómo se enteró de que ^Fillyouname podía recibir atención aquí? Puede seleccionar una o más opciones.
SHOWCARD HEA2
Type:
SET[11] OF THEA4f
1 = ME LO DIJO UN AMIGO/FAMILIAR/VECINO
2 = SU FAMILIA LO(A) TRAJO AQUÍ
3 = UN ANUNCIO EN LA COMUNIDAD
4 = SE ENTERÓ EN UNA REUNIÓN
5 = ALGUIEN DEL CENTRO DE SALUD SE COMUNICÓ CON USTED
6 = POR MEDIO DE SU SEGURO
7 = SERVICIOS SOCIALES
8 = UN MÉDICO O DE LA SALA DE EMERGENCIAS
9 = SE ENTERÓ QUE EL CENTRO MÉDICO ACEPTA PACIENTES SIN SEGURO MÉDICO
10 = SE ENTERÓ QUE EL CENTRO MÉDICO ACEPTA PACIENTES QUE TIENEN SU SEGURO MÉDICO
11 = OTRO
HEA4_OTH
Por favor describa cómo se enteró que ^Fillyouname podía recibir atención aquí.
Type:

STRING[40]

HEA5a
Por favor mire esta tarjeta.
^FillHEA5a
SHOWCARD HEA3
Type:
SET[8] OF THEA5a
1 = ESTE CENTRO DE SALUD

Page 52 of 147
2 = UNA CLÍNICA O UN CENTRO MÉDICO QUE OFRECE SERVICIOS A BAJO COSTO A LAS PERSONAS DE BAJOS
INGRESOS O SIN SEGURO MÉDICO
3 = OTRA CLÍNICA O CENTRO MÉDICO
4 = CONSULTORIO MÉDICO O UN HMO
5 = SALA DE EMERGENCIAS DE UN HOSPITAL
6 = DEPARTAMENTO DE PACIENTES EXTERNOS DE UN HOSPITAL
7 = OTRO
8 = THERE IS NO USUAL PLACE
HEA5a_OTH
Por favor especifique, ¿qué tipo de lugar es?
Type:

STRING[40]

HEA5b
^FillHEA5b
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HEA5c
Por favor mire esta tarjeta. ¿A qué tipo de lugar o lugares va normalmente cuando ^Fillyouname necesita atención rutinaria o
preventiva, tal como un examen físico o un chequeo? Puede seleccionar una o más opciones.
SHOWCARD HEA3
Type:
SET[8] OF THEA5a
1 = ESTE CENTRO DE SALUD
2 = UNA CLÍNICA O UN CENTRO MÉDICO QUE OFRECE SERVICIOS A BAJO COSTO A LAS PERSONAS DE BAJOS
INGRESOS O SIN SEGURO MÉDICO
3 = OTRA CLÍNICA O CENTRO MÉDICO
4 = CONSULTORIO MÉDICO O UN HMO
5 = SALA DE EMERGENCIAS DE UN HOSPITAL
6 = DEPARTAMENTO DE PACIENTES EXTERNOS DE UN HOSPITAL
7 = OTRO
8 = THERE IS NO USUAL PLACE
HEA5c_OTH
Por favor especifique qué otro tipo de ^Fillplace va normalmente cuando ^Fillyouname necesita atención rutinaria o preventiva, tal
como un examen físico o un chequeo.
Type:

STRING[40]

HEA6
Cuando ^Fillyouname va a ^strHealthCenter, ¿en qué idioma le habla el médico u otro profesional de salud?
Type:
TLang
1 = INGLÉS
2 = ESPAÑOL
3 = CANTONÉS
4 = VIETNAMITA
5 = MANDARIN
6 = COREANO
7 = IDIOMAS ASIÁTICOS INDIOS
8 = RUSO
9 = TAGALO

Page 53 of 147
10 = OTRO
HEA6_OTH
¿En qué idioma le habla el médico u otro profesional de salud a ^Fillyouname?
Type:

STRING[40]

HEA6a
Durante su última visita a ^strHealthCenter, ¿necesitó que alguien le ayudara a entender al médico?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HEA6b
¿Quién fue esta persona que le ayudó a entender al médico?
IF R RESPONDS "MY CHILD," PROBE TO SEE IF CHILD IS UNDER AGE 18. IF AGE
18 OR MORE, CODE AS "ADULT FAMILY MEMBER."
Type:
TPerson
1 = UN MENOR DE EDAD (MENOR DE 18 AÑOS)
2 = UN ADULTO DE LA FAMILIA O UNA AMISTAD
3 = UN EMPLEADO NO MÉDICO DEL CONSULTORIO
4 = EL PERSONAL MÉDICO INCLUYENDO ENFERMERAS/DOCTORES
5 = UN INTÉRPRETE PROFESIONAL (EN PERSONA O POR TELÉFONO)
6 = OTRO (PACIENTES, ALGUIEN MÁS)
7 = NO TUVO QUIEN LE AYUDARA
HEA6c
¿Esta persona le ayudó en persona o por teléfono?
Type:
THEA6c
1 = EN PERSONA
2 = POR TELÉFONO
HEA6d
¿Qué tan difícil fue para usted encontrar a alguien que le ayudara a entender al médico?
Type:
TVery
1 = Muy difícil
2 = Algo difícil
3 = No muy difícil
4 = Nada difícil
HEA7a
¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le ayudó a ^Fillyouname. . .
A coordinar citas médicas u otros servicios médicos en otro lugar que no fuera ^strHealthCenter?
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7b
(¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le ayudó a ^Fillyouname. . .)

Page 54 of 147
A solicitar beneficios del gobierno que ^Fillyouname necesitaba, tales como Medicaid, cupones para alimentos, Seguro Social,
obtener beneficios sociales o “welfare”, beneficios públicos o TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas)?
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7c
(¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le ayudó a ^Fillyouname. . .)
A conseguir transporte para ir a las citas médicas o le proporcionó fichas o vales para ayudarle a pagar por su transporte a las citas
médicas?
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7da
(¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le ayudó a ^Fillyouname. . .)
Con las necesidades básicas como:
encontrar un lugar donde vivir
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7db
(¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le ayudó a ^Fillyouname. . .)
Con las necesidades básicas como:
conseguir un trabajo o consejería de empleos
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7dc
(¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le ayudó a ^Fillyouname. . .)
Con las necesidades básicas como:
servicios de cuidado de niños
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7dd
(¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le ayudó a ^Fillyouname. . .)
Con las necesidades básicas como:

Page 55 of 147
ayudarle a conseguir alimentos
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7de
(¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le ayudó a ^Fillyouname. . .)
Con las necesidades básicas como:
ayudarle a conseguir ropa o zapatos para ^Fillyouname
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7df
(¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le ayudó a usted. . .)
Con las necesidades básicas como:
ayudarle a obtener medicamentos gratis para ^Fillyouname
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7e_a
(¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le proporcionó)
Educación de salud, ya sea individual o en grupo, para hablar sobre cosas como dejar de fumar, cambiar su dieta o acerca de la
crianza de los hijos?
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7e_b
¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le proporcionó alguna consejería de apoyo, tal como consejería familiar, asesoría de
violencia doméstica o de abuso de sustancias?
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7e_c
¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le proporcionó un traductor o intérprete para ayudarle a comunicarse con el médico u otro
profesional de la salud? Esta persona pudo estar en la clínica o por teléfono.
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS

Page 56 of 147
HEA7e_d
¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le visitó a ^Fillyouname en su hogar para hablar sobre las necesidades de atención médica o
sobre otras necesidades?
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7e_e
¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le ofreció servicios gratis fuera del centro médico, como en una feria de salud? Esto puede
ser vacunas contra la gripe o chequeo de la presión arterial u otros servicios.
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA7f
¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le ayudó a ^Fillyouname con otros tipos de problemas?
Type:
TNA
1 = SÍ
2 = NO
3 = N/A – NO HA NECESITADO ESTOS SERVICIOS
HEA8
Por favor especifique qué tipo de ayuda recibió ^Fillyouname para afrontar estos otros tipos de problemas.
Type:

STRING[80]

HEA9
^FillHEA9
Type:
THEA9f
1 = CAMINANDO
2 = CONDUCIENDO UN AUTOMÓVIL
3 = OTRA PERSONA ME LLEVA EN SU AUTOMÓVIL
4 = EN AUTOBÚS, TREN SUBTERRÁNEO U OTRO TIPO DE TRANSPORTE PÚBLICO
5 = TAXI
6 = EN LA CAMIONETA O EL VAN DEL CENTRO DE SALUD (O DE OTRO SERVICIO DE TRANSPORTE QUE TIENE LA
AGENCIA)
7 = OTRO
HEA9a
¿Qué tan lejos vive usted de ^strHealthCenter?
MILES
Type:

STRING[3]

HEA10min
¿Cómo cuánto tiempo le toma llegar hasta allí por lo general?
MINUTES

Page 57 of 147
Type:

0..59

HEA10hr
¿Cómo cuánto tiempo le toma llegar hasta allí por lo general?
HOURS
Type:

0..9

HEA12
¿Desde hace cuánto tiempo ha estado yendo al centro médico?
Type:
Tlong
1 = MENOS DE 6 MESES
2 = POR LO MENOS 6 MESES PERO MENOS DE 1 AÑO
3 = POR LO MENOS 1 AÑO PERO MENOS DE 3 AÑOS
4 = POR LO MENOS 3 AÑOS PERO MENOS DE 5 AÑOS
5 = 5 AÑOS O MÁS
HEA13
Para la siguiente serie de preguntas, por favor no incluya las consultas dentales o la atención médica que haya recibido cuando se
quedó una noche en un hospital.
En los últimos 12 meses, es decir desde ^str12mth, ¿cuántas veces fue a este centro de salud para obtener atención médica para usted
mismo(a)?
Type:
Ttime
0 = NINGUNA VEZ
1 = 1 VEZ
2=2
3=3
4=4
5 = DE 5 A 9 VECES
6 = 10 VECES O MÁS
HEA14
En los últimos 12 meses, ¿llamó por teléfono a este centro médico para obtener una cita debido a una enfermedad, lesión o trastorno
de salud que necesitaba atención inmediata?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HEA15
En los últimos 12 meses, cuando llamó por teléfono a este centro médico para hacer una cita porque necesitaba atención inmediata,
¿con qué frecuencia consiguió la cita cuando la necesitaba? ¿Diría que nunca, a veces, usualmente o siempre?
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA17
En los últimos 12 meses, ¿hizo alguna cita para un chequeo o atención de rutina en este centro médico?
Type:

TYNcap

Page 58 of 147
1 = SÍ
2 = NO
HEA18
En los últimos 12 meses, cuando hizo una cita para un chequeo o atención de rutina en este centro médico, ¿con qué frecuencia
consiguió la cita cuando la necesitaba?
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA22
En los últimos 12 meses, ¿habló por teléfono a este centro de salud para hacer una pregunta médica durante el horario normal de
trabajo?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HEA23
En los últimos 12 meses, cuando habló por teléfono al centro de salud durante el horario normal de trabajo, ¿con qué frecuencia
obtuvo respuesta a su pregunta médica el mismo día?
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA24
En los últimos 12 meses, ¿habló por teléfono al centro de salud para hacer una pregunta médica después del horario normal de trabajo?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HEA25
En los últimos 12 meses, cuando habló por teléfono al centro de salud después del horario normal de trabajo, ¿con qué frecuencia
obtuvo respuesta a su pregunta médica cuando la necesitaba?
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA26
Algunos consultorios médicos les recuerdan a los pacientes sobre sus pruebas, tratamiento o citas. En los últimos 12 meses, ¿recibió
recordatorios de su centro médico entre cada consulta?
Type:
1 = SÍ
2 = NO
HEA27

TYNcap

Page 59 of 147
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia vio al médico u otro profesional de la salud en este centro médico en los siguientes 15
minutos de su cita?
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA29
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia ese médico u otro profesional de la salud le escuchó con atención?
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA30
En los últimos 12 meses, ¿habló con ese médico u otro profesional de la salud acerca de sus preguntas o preocupaciones sobre su
salud?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HEA31
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia ese médico u otro profesional de la salud le dio información que fuera fácil de entender
acerca de estas preguntas o preocupaciones sobre su salud?
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA32
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia ese médico u otro profesional de la salud parecía saber los datos importantes sobre sus
antecedentes médicos?
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA33
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia ese médico u otro profesional de la salud le mostró respeto sobre lo que usted decía?
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA34
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia ese médico u otro profesional de la salud le dedicó el tiempo suficiente?

Page 60 of 147
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA35
En los últimos 12 meses, ¿ordenó ese médico u otro profesional de la salud que le hicieran análisis de sangre, radiografías u otro tipo
de pruebas?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HEA36
En los últimos 12 meses, cuando ese médico u otro profesional de la salud ordenó los análisis de sangre, radiografías u otro tipo de
pruebas, ¿con qué frecuencia alguien del centro médico le dio seguimiento y le dio los resultados?
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA41
Usando un número del 0 al 10, donde 0 significa el peor proveedor médico posible y 10 significa el mejor proveedor médico posbile,
¿qué número usaría para calificar ese médico u otro profesional de la salud?
Type:
Tworst
0 = 0 PEOR PROVEEDOR MÉDICO POSIBLE
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = 10 MEJOR PROVEEDOR MÉDICO POSIBLE
HEA41a
¿Recomendaría usted ^strHealthCenter a su familia y amistades? ¿Diría que definitivamente sí, sí algo o no?
Type:
Tdef
1 = SÍ - DEFINITIVAMENTE
2 = SÍ - ALGO
3 = NO
HEA51
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los empleados y recepcionistas del este centro médico fueron tan serviciales como usted
pensó que deberían serlo?
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES

Page 61 of 147
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA52
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los empleados y recepcionistas de este centro médico lo(a) trataron con cortesía y
respeto?
Type:
Tappt
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = USUALMENTE
4 = SIEMPRE
HEA20
¿Cuáles son las razones por las que ^Fillyouname va a ^strHealthCenter para su atención médica, en lugar de ir a otro lugar? Puede
seleccionar una o más razones.
SHOWCARD HEA4
Type:
SET[13] OF THEA20f
1 = UBICACIÓN CONVENIENTE
2 = HORARIO DE ATENCIÓN CONVENIENTE
3 = COBRAN TARIFAS RAZONABLES
4 = PUEDE SER ATENDIDO SIN PREVIA CITA, O PUEDE CONSEGUIR UNA CITA DE INMEDIATO
5 = UNA VEZ QUE ESTÁ ALLÍ NO TIENE QUE ESPERAR MUCHO PARA QUE LO(A) ATIENDAN
6 = BRINDAN CUIDADO DE NIÑOS
7 = BRINDAN TRANSPORTACIÓN O VALES PARA TRANSPORTACIÓN
8 = HAY UNA PERSONA QUE HABLA SU IDIOMA
9 = ATENCIÓN DE CALIDAD
10 = ES EL ÚNICO CENTRO MÉDICO EN EL ÁREA
11 = EL CENTRO MÉDICO ACEPTA PACIENTES SIN SEGURO MÉDICO
12 = EL CENTRO MÉDICO ACEPTA PACIENTES CON MI SEGURO MÉDICO
13 = OTRO
HEA20_OTH
Por favor especifique las otras razones por las que ^Fillyouname va a ^strHealthCenter para su atención médica, en lugar de ir a otro
lugar.
Type:

STRING[80]

HEA56
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar es la razón principal por la que ^Fillyouname va a ^strHealthCenter para su atención
médica, en lugar de ir a otro lugar?
Type:
THEA56S
1 = ^FillTHEA20[1]
2 = ^FillTHEA20[2]
3 = ^FillTHEA20[3]
4 = ^FillTHEA20[4]
5 = ^FillTHEA20[5]
6 = ^FillTHEA20[6]
7 = ^FillTHEA20[7]
8 = ^FillTHEA20[8]
9 = ^FillTHEA20[9]
10 = ^FillTHEA20[10]
11 = ^FillTHEA20[11]
12 = ^FillTHEA20[12]

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13 = ^FillTHEA20[13]
INS2
Las siguientes preguntas son sobre la cobertura de seguro médico que ^Fillyouname tiene actualmente. Al responder estas preguntas,
le pido que no incluya planes que solo cubren un tipo de servicio, como los planes de cuidado dental o los planes que pagan
medicamentos recetados.
¿Tiene ^Fillyouname cobertura de un seguro médico proporcionado por un empleador o un sindicato o ‘unión’? Este puede ser un
seguro a través de un empleo actual, un empleo anterior o del empleo de alguien más
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS2a
¿Desde cuándo tiene ^Fillyouname cobertura de seguro médico proporcionado por un empleador o un sindicato o ‘unión’?
Type:
TQuartr
1 = Menos de 3 meses
2 = Hace más de 3 meses pero menos de 6 meses
3 = Hace más de 6 meses pero menos de 12 meses
4 = Hace 12 meses o más
INS4
Medicare es un programa de seguro médico para personas de 65 años de edad o más y para personas con ciertas discapacidades.
¿Tiene ^Fillyouname cobertura de Medicare?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS4a
¿Desde cuándo tiene ^Fillyouname cobertura de Medicare?
Type:
TQuartr
1 = Menos de 3 meses
2 = Hace más de 3 meses pero menos de 6 meses
3 = Hace más de 6 meses pero menos de 12 meses
4 = Hace 12 meses o más
INS5
^strState tiene varios programas que ayudan a personas de ingresos bajos y moderados a que obtengan cobertura médica. Esto incluye
^strMcaid y ^strSCHIP. Puede ser que usted conozca ^strMcaid con otros nombres, tales como Medicaid u otros nombres. Puede ser
que usted conozca ^strSCHIP como CHIP.
¿Tiene ^Fillyouname cobertura de ^strMcaid o ^strSCHIP?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS5a
¿Desde cuándo tiene ^Fillyouname cobertura de ^strMcaid o ^strSCHIP?
Type:
TQuartr
1 = Menos de 3 meses
2 = Hace más de 3 meses pero menos de 6 meses
3 = Hace más de 6 meses pero menos de 12 meses

Page 63 of 147
4 = Hace 12 meses o más
INS6
¿Tiene ^Fillyouname cobertura de un plan de seguro médico de ^strHIE que fue comprado a través de ^strAgency?
IF NEEDED: ^strAgency es una dependencia del gobierno que ayuda a las personas a comprar cobertura de seguro médico si no
tienen acceso al seguro médico a través de un empleo.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS6a
¿Desde cuándo tiene ^Fillyouname seguro médico a través de ^strHIE?
Type:
TQuartr
1 = Menos de 3 meses
2 = Hace más de 3 meses pero menos de 6 meses
3 = Hace más de 6 meses pero menos de 12 meses
4 = Hace 12 meses o más
INS7
¿Tiene ^Fillyouname cobertura de un plan de seguro médico que compró directamente de una compañía de seguros o un agente de
seguros, es decir, un plan que no se ofrece a través de su empleador o sindicato actual o anterior?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS7a
¿Desde cuándo tiene ^Fillyouname el seguro médico que compró directamente de una compañía de seguros o un agente de seguros?
Type:
TQuartr
1 = Menos de 3 meses
2 = Hace más de 3 meses pero menos de 6 meses
3 = Hace más de 6 meses pero menos de 12 meses
4 = Hace 12 meses o más
INS8
¿Tiene ^Fillyouname cobertura de algún otro tipo de seguro médico? Por ejemplo, cobertura para el personal militar y sus familias,
como CHAMPUS, TRICARE, CHAMP-VA y VA.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS8a
¿Desde cuándo tiene ^Fillyouname cobertura de este otro tipo de seguro médico?
Type:
TQuartr
1 = Menos de 3 meses
2 = Hace más de 3 meses pero menos de 6 meses
3 = Hace más de 6 meses pero menos de 12 meses
4 = Hace 12 meses o más

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INS9
De acuerdo a la información que ha proporcionado, ^Fillyouname no tiene seguro médico actualmente. ¿Es eso correcto?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS10
¿Qué tipo de cobertura de seguro médico tiene ^Fillyouname?
CODE ONE OR MORE
Type:
SET[7] OF TINS10a
1 = Seguro a través del empleador o sindicato/unión
2 = Seguro a través de ^strHIE de ^strAgency
3 = Seguro que compró directamente de una compañía o agente de seguros
4 = Medicare
5 = ^strMcaid, medicaid, ^strSCHIP, CHIP o alguna otra cobertura de seguro médico público
6 = Champus, Tricare, Champ-VA, VA o algún otro servicio médico militar
7 = ALGÚN OTRO TIPO DE COBERTURA
INS10_OTH
Por favor, especifique el otro tipo de cobertura que tiene ^Fillyouname.
Type:

STRING[40]

INS10a
¿Desde cuándo tiene ^Fillyouname esa cobertura de seguro médico?
Type:
TQuartr
1 = Menos de 3 meses
2 = Hace más de 3 meses pero menos de 6 meses
3 = Hace más de 6 meses pero menos de 12 meses
4 = Hace 12 meses o más
INS11
Durante los últimos 12 meses, es decir, desde el ^str12mth, ¿tuvo seguro médico todo el tiempo, o en algún momento durante el año
^Fillyouname que no tuvo ninguna cobertura de seguro médico?
Type:
Thadins
1 = INSURED ALL THE TIME
2 = HAD A TIME WITHOUT INSURANCE
INS12
¿Hace cuántos meses estuvo ^Fillyouname sin cobertura de seguro médico por un periodo de tiempo?
MONTHS
Type:

1..12

INS13
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuál fue la razón principal por la que ^Fillyouname no tuvo cobertura de seguro médico en ese periodo
de tiempo?
SHOWCARD INS1
Type:

Tnoins

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1 = PERDIÓ EL TRABAJO O TRABAJÓ MENOS HORAS
2 = CONSIGUIÓ TRABAJO O TRABAJÓ MÁS HORAS
3 = CAMBIÓ DE TRABAJO
4 = SE CASÓ
5 = SE DIVORCIÓ
6 = TUVO UN BEBÉ
7 = SE ENFERMÓ O LESIONÓ
8 = CUESTA DEMASIADO
9 = NO REÚNE LOS REQUISITOS PARA OBTENER COBERTURA
10 = BECAME INELIGIBLE FOR COVERAGE
11 = OTRA RAZÓN
INS13_OTH
Por favor, especifique la otra razón por la que ^Fillyouname no tuvo cobertura de seguro médico.
Type:

STRING[40]

INS14
Por favor mire esta tarjeta. La última vez que ^Fillyouname tuvo cobertura de seguro médico, ¿qué tipo de cobertura de seguro
médico tuvo ^Fillyouname?
SHOWCARD INS2
Type:
SET[8] OF TinsurC
1 = SEGURO A TRAVÉS DEL EMPLEADOR O SINDICATO/UNIÓN
2 = SEGURO A TRAVÉS DE UN PLAN ESTATAL HIE O DE UN AGENCIA ESTATAL/FEDERAL
3=
SEGURO QUE COMPRÓ DIRECTAMENTE DE UNA COMPAÑÍA O AGENTE DE SEGUROS
4 = MEDICARE
5 = MEDICAID, SCHIP CHIP O ALGUNA OTRA COBERTURA DE SEGURO MÉDICO PÚBLICO
6 = CHAMPUS, TRICARE, CHAMP-VA, VA O ALGÚN OTRO SERVICIO MÉDICO MILITAR
7 = ALGÚN OTRO TIPO DE COBERTURA
8 = NUNCA HA TENIDO COBERTURA
INS14_OTH
Por favor, especifique el otro tipo de cobertura que tuvo ^Fillyouname la última vez.
Type:

STRING[40]

INS15
Por favor, mire esta tarjeta. ¿Cuál es la razón principal por la que ^Fillyouname ya no tiene esa cobertura de seguro médico?
Type:
TINS15a
1 = PERDIÓ EL TRABAJO O TRABAJÓ MENOS HORAS
2 = CONSIGUIÓ TRABAJO O TRABAJÓ MÁS HORAS
3 = CAMBIÓ DE TRABAJO
4 = SE CASÓ
5 = SE DIVORCIÓ
6 = TUVO UN BEBÉ
7 = SE ENFERMÓ O LESIONÓ
8 = CUESTA DEMASIADO
9 = AHORA ES ELEGIBLE PARA OTRA COBERTURA
10 = YA NO REÚNE LOS REQUISITOS PARA OBTENER COBERTURA
11 = OTRA RAZÓN
INS15_OTH

Page 66 of 147
Por favor especifique cuál fue la otra razón por la que ^Fillyouname no tuvo cobertura de seguro médico.
Type:

STRING[40]

INS3a
¿^FillDoesDoplans de seguro parte del costo de los medicamentos que le recetó un médico?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS3b
¿^FillDoesDoplans de seguro parte del costo del cuidado dental?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS3c
¿^FillDoesDoplans de seguro parte del costo del cuidado de los ojos?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS3d
¿^FillDoesDoplans de seguro parte del costo de salud mental?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS16
Anteriormente, me dijo que ^Fillyouname ha tenido su cobertura de seguro médico actual por menos de un año. ¿Tuvo algún tipo de
cobertura médica justo antes de eso o ^Fillwereyou no estaba asegurado(a) antes de que obtuviera su cobertura de seguro médico
actual?
IF NEEDED: Al decir 'justo antes' me refiero al mes anterior al inicio de su cobertura de seguro médico actual.
Type:
Tinsbef
1 = TUVO COBERTURA JUSTO ANTES
2 = NO TENÍA SEGURO JUSTO ANTES
INS17
¿Qué tipo de cobertura de seguro médico tenía ^Fillyouname justo antes de su cobertura actual?
CODE ONE OR MORE
Type:
SET[8] OF Tinsur
1 = Seguro a través del empleador o sindicato/unión
2 = Seguro a través de ^strHIE de ^strAgency
3 = Seguro que compró directamente de una compañía o agente de seguros
4 = Medicare
5 = ^strMcaid, medicaid, ^strSCHIP, CHIP o alguna otra cobertura de seguro médico público
6 = Champus, Tricare, Champ-VA, VA o algún otro servicio médico militar
7 = ALGÚN OTRO TIPO DE COBERTURA
8 = NUNCA HA TENIDO COBERTURA

Page 67 of 147
INS17_OTH
Por favor, especifique la otra cobertura de seguro médico que tenía ^FillyouNAME justo antes de su cobertura actual.
Type:

STRING[40]

INS18
¿Cuál fue la razón principal por la que ^Fillyouname cambió de plan de seguro médico en ese entonces?
Type:
TINS15a
1 = PERDIÓ EL TRABAJO O TRABAJÓ MENOS HORAS
2 = CONSIGUIÓ TRABAJO O TRABAJÓ MÁS HORAS
3 = CAMBIÓ DE TRABAJO
4 = SE CASÓ
5 = SE DIVORCIÓ
6 = TUVO UN BEBÉ
7 = SE ENFERMÓ O LESIONÓ
8 = CUESTA DEMASIADO
9 = AHORA ES ELEGIBLE PARA OTRA COBERTURA
10 = YA NO REÚNE LOS REQUISITOS PARA OBTENER COBERTURA
11 = OTRA RAZÓN
INS18_OTH
Por favor, especifique la otra razón por la que ^Fillyouname cambió de plan de seguro médico.
Type:

STRING[40]

INS19
Para la siguiente pregunta, me gustaría que se enfoque en el deducible anual que se aplica a la atención del médico y del hospital
dentro de la red de proveedores de su plan. ¿Tiene la cobertura del seguro médico de ^Fillyouname un deducible anual para la
atención médica? Un deducible es la cantidad que ^Fillyouname tiene que pagar antes de que su plan empiece a pagar sus cuentas
médicas.
IF NEEDED: El deducible es diferente al co-pago. Un co-pago es el pago por una consulta de un médico u otro servicio médico y un
deducible es la cantidad que usted paga antes de que su plan de seguro comience a pagar ^FillINS19.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS21
¿Diría que es. . .?
Type:
Tins21a
1 = Menos de $100 dólares
2 = Entre $100 y $499 dólares
3 = Entre $500 y $999 dólares
4 = Entre $1,000 y $1,999 dólares
5 = Entre $2,000 y $2,999 dólares
6 = Entre $3,000 y $4,999 dólares
7 = Entre $5,000 y $9,999 dólares
8 = $10,000 dólares o más
INS22
¿Paga una prima mensual por ^FILLINS22? Esto incluye dinero que se deduce de su cheque de pago así como dinero que usted paga
directamente a una compañía de seguros.

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Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INS23
¿Cómo cuánto paga de prima mensual, incluyendo cualquier cantidad que se deduce de su cheque de pago?
IF NEEDED: Esta es la prima que paga por todo el plan, aunque incluya a otros miembros de la familia.
IF NEEDED: Su mejor cálculo es suficiente.
MONTHLY
Type:

T20000

INS24
¿Diría que es. . .?
Type:
Tins24a
1 = Menos de $100 dólares al mes
2 = Entre $100 y $249 dólares al mes
3 = Entre $250 y $499 dólares al mes
4 = Entre $500 y $749 dólares al mes
5 = Entre $750 y $999 dólares al mes
6 = Entre $1,000 y $1,499 dólares al mes
7 = $1,500 dólares o más al mes
INS25a
Ahora me gustaría preguntarle cuánto pagaron usted y su familia "de su propio bolsillo" por atención médica en los últimos 12 meses,
es decir, desde el ^str12mth. "De su propio bolsillo" es la cantidad de dinero que usted paga que no está cubierta por ningún seguro
médico o asistencia especial que usted pueda tener. No incluye primas mensuales que usted paga por seguro médico o por costos de
atención médica por la que se le reembolsará.
¿Cuánto gastaron usted y su familia "de su propio bolsillo" en los últimos 12 meses, por. . .
Medicamentos recetados?
IF NEEDED: La prima es el precio que usted paga por la póliza de seguro.
IF NEEDED: Su mejor cálculo es suficiente.
Type:

T9999

INS25b
(¿Cuánto gastaron usted y su familia "de su propio bolsillo" en los últimos 12 meses, por. . .)
Cuidado dental y de la vista?
Type:

T9999

INS25c
(¿Cuánto gastaron usted y su familia "de su propio bolsillo" en los últimos 12 meses, por. . .)
Todos los otros gastos médicos, incluyendo médicos, hospitales, exámenes y equipo?
Type:
intPlan

T9999

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Type:

0..9

PRS1
Las siguientes preguntas son sobre medicamentos recetados.
En los últimos 12 meses, es decir, desde el ^str12mth, ¿usted o un médico pensaron que ^Fillyouname necesitaba medicamentos
recetados?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRS2
En los últimos 12 meses, ¿no pudo ^Fillyouname obtener los medicamentos recetados que ^Fillyouheshe o un médico pensaron que
necesitaba?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRS2a
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuál de estas afirmaciones describe mejor las razones por las que ^Fillyouname no pudo obtener los
medicamentos recetados que ^Fillyouheshe o un médico pensaron que necesitaba? Puede seleccionar una o más razones.
SHOWCARD PRS1
Type:
SET[12] OF TPRS2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR EL MEDICAMENTO RECETADO
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL MEDICAMENTO RECETADO
3 = LA FARMACIA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR A LA FARMACIA/ TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO A LOS EMPLEADOS DE LA FARMACIA
7 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
8 = NO SABÍA A DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER MEDICAMENTOS RECETADOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA A SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = NO TENÍAN ESE/ESOS MEDICAMENTO(S) EN LA FARMACIA
12 = OTRA RAZÓN
PRS2a_OTH
¿Cuál fue la otra razón por la que ^Fillyouname no pudo obtener los medicamentos recetados que ^Fillyouheshe o un médico
pensaron que necesitaba?
Type:

STRING[40]

PRS2a1
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que ^Fillyouname no pudo obtener los
medicamentos recetados que ^Fillyouheshe o un médico pensaron que necesitaba?
Type:
TPRS2aS
1 = ^FillPRS2a[1]
2 = ^FillPRS2a[2]
3 = ^FillPRS2a[3]
4 = ^FillPRS2a[4]

Page 70 of 147
5 = ^FillPRS2a[5]
6 = ^FillPRS2a[6]
7 = ^FillPRS2a[7]
8 = ^FillPRS2a[8]
9 = ^FillPRS2a[9]
10 = ^FillPRS2a[10]
11 = ^FillPRS2a[11]
12 = ^FillPRS2a[12]
PRS3
En los últimos 12 meses, ¿se tardó ^Fillyouname en obtener los medicamentos recetados que ^Fillyouheshe o un médico pensaron
que necesitaba?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRS3a
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuáles son las razones por las que ^Fillyouname se tardó en obtener los medicamentos recetados que
^Fillyouheshe o un médico pensaron que necesitaba? Puede seleccionar una o más razones.
SHOWCARD PRS1
Type:
SET[12] OF TPRS2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR EL MEDICAMENTO RECETADO
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL MEDICAMENTO RECETADO
3 = LA FARMACIA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR A LA FARMACIA/ TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO A LOS EMPLEADOS DE LA FARMACIA
7 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
8 = NO SABÍA A DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER MEDICAMENTOS RECETADOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA A SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = NO TENÍAN ESE/ESOS MEDICAMENTO(S) EN LA FARMACIA
12 = OTRA RAZÓN
PRS3a_OTH
¿Cuál fue la otra razón por la que ^Fillyouname se tardó en obtener los medicamentos recetados que usted o un médico pensaron que
necesitaba?
Type:

STRING[40]

PRS3a1
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar mejor describe la razón principal por la que ^Fillyouname se tardó en obtener los
medicamentos recetados que ^Fillyouheshe o un médico pensaron que necesitaba?
Type:
TPRS3aS
1 = ^FillPRS3a[1]
2 = ^FillPRS3a[2]
3 = ^FillPRS3a[3]
4 = ^FillPRS3a[4]
5 = ^FillPRS3a[5]
6 = ^FillPRS3a[6]
7 = ^FillPRS3a[7]
8 = ^FillPRS3a[8]
9 = ^FillPRS3a[9]

Page 71 of 147
10 = ^FillPRS3a[10]
11 = ^FillPRS3a[11]
12 = ^FillPRS3a[12]
PRS5
¿Toma ^Fillyouname algún medicamento recetado en forma regular o de manera continua?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRS6
¿Dónde obtiene ^Fillyouname normalmente sus medicamentos recetados? ¿Usted. . .?
Type:
TPRS6f
1 = los obtiene en ^strHealthCenter
2 = obtiene algunos de ellos en ^strHealthCenter y algunos de ellos en otro lugar
3 = los obtiene en un lugar que no es ^strHealthCenter
PRS6a
¿Me puede decir dónde obtiene ^Fillyouname normalmente sus medicamentos recetados aparte de ^strHealthCenter?
Type:

STRING[60]

PRS7
¿Cómo cuántos medicamentos recetados distintos toma generalmente ^Fillyouname en un mes?
Type:

0..25

PRS8
Piense en la última vez que alguien en ^strHealthCenter le recetó un medicamento a ^Fillyouname. ¿Estuvo satisfecho(a) con la
manera en que le explicaron las instrucciones acerca de los medicamentos, por ejemplo, cómo debía tomarlos y los posibles efectos
secundarios?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRS9
¿Estuvo satisfecho(a) con la manera en que le contestaron sus preguntas acerca de los medicamentos?
Type:
TPRS9f
1 = SÍ
2 = NO
3 = NO TUVO PREGUNTAS
DENPRE1
¿Tiene su niño(a) algún diente de leche?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN1
Las siguientes preguntas son acerca del cuidado dental.
En los últimos 12 meses, es decir, desde el ^str12mth, ¿usted o un dentista pensaron que ^Fillyouname necesitaba algún tipo de

Page 72 of 147
cuidado, exámenes o tratamientos dentales?
NOTE: CODE YES IF A DOCTOR BELIEVED DENTAL CARE WAS NECESSARY
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN2
En los últimos 12 meses, ¿^Fillyouname no pudo recibir el cuidado, los exámenes o los tratamientos dentales cuando usted o un
dentista pensaban que eran necesarios?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN3
¿Qué tipo de cuidado, examen o tratamiento dental necesitaba ^Fillyouname pero no lo recibió?
Type:

STRING[40]

DEN4
Por favor mire esta tarjeta y describa las razones por las que ^Fillyouname no pudo recibir el cuidado, los exámenes o los tratamientos
dentales que ^Fillyouheshe o un dentista pensaban que eran necesarios? Puede seleccionar una o más razones.
SHOWCARD DEN1
Type:
SET[12] OF TDEN4s
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR EL CUIDADO DENTAL
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL CUIDADO DENTAL
3 = EL DENTISTA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL DENTISTA/ TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DENTISTA
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER CUIDADO DENTAL
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = TENÍA MIEDO DE IR AL DENTISTA/ MIEDO DEL TRATAMIENTO DENTAL
12 = OTRO
DEN4_OTH
Por favor especifique la razón por la que ^Fillyouname no pudo recibir el cuidado, los exámenes o los tratamientos dentales que usted
o un dentista pensaban que eran necesarios.
Type:

STRING[40]

DEN5
¿Cuáles de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que ^Fillyouname no pudo recibir el
cuidado, los exámenes o los tratamientos dentales que ^Fillyouheshe o un dentista pensaban que eran necesarios?
Type:
TDEN5S
1 = ^FillDEN5[1]
2 = ^FillDEN5[2]
3 = ^FillDEN5[3]
4 = ^FillDEN5[4]
5 = ^FillDEN5[5]

Page 73 of 147
6 = ^FillDEN5[6]
7 = ^FillDEN5[7]
8 = ^FillDEN5[8]
9 = ^FillDEN5[9]
10 = ^FillDEN5[10]
11 = ^FillDEN5[11]
12 = ^FillDEN5[12]
DEN6
En los últimos 12 meses, ¿se tardó ^Fillyouname en recibir el cuidado, los exámenes o los tratamientos dentales que ^Fillyouheshe o
un dentista pensaban que eran necesarios?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN7
¿Qué tipo de cuidado, examen o tratamiento dental se tardó en recibir ^Fillyouname?
Type:

STRING[40]

DEN8
Por favor mire esta tarjeta y describa las razones por las que ^Fillyouname se tardó en recibir el cuidado, los exámenes o los
tratamientos dentales que ^Fillyouheshe o un dentista pensaban que eran necesarios? Puede seleccionar una o más razones.
SHOWCARD DEN1
Type:
SET[12] OF TDEN4s
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR EL CUIDADO DENTAL
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL CUIDADO DENTAL
3 = EL DENTISTA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL DENTISTA/ TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DENTISTA
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER CUIDADO DENTAL
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = TENÍA MIEDO DE IR AL DENTISTA/ MIEDO DEL TRATAMIENTO DENTAL
12 = OTRO
DEN8_OTH
Por favor especifique las otras razones por la que ^Fillyouname se tardó en recibir el cuidado, los exámenes o los tratamientos
dentales que ^Fillyouheshe o un dentista pensaban que eran necesarios.
Type:

STRING[40]

DEN9
¿Cuáles de las razones que me acaba de mencionar describe la razón principal por la que ^Fillyouname se tardó en recibir el cuidado
dental que ^Fillyouheshe o un dentista pensaban que eran necesarios?
SHOWCARD DEN1
Type:
TDEN9S
1 = ^FillDEN9[1]
2 = ^FillDEN9[2]
3 = ^FillDEN9[3]

Page 74 of 147
4 = ^FillDEN9[4]
5 = ^FillDEN9[5]
6 = ^FillDEN9[6]
7 = ^FillDEN9[7]
8 = ^FillDEN9[8]
9 = ^FillDEN9[9]
10 = ^FillDEN9[10]
11 = ^FillDEN9[11]
12 = ^FillDEN9[12]
DEN10
¿Cómo cuánto tiempo hace desde la última vez que ^Fillyouname fue a ver a un dentista? Incluya todo tipo de dentistas, tales como
ortodoncistas, cirujanos orales y todos los otros especialistas dentales, así como higienistas dentales
Type:
TDEN10o
1 = 6 MESES O MENOS
2 = MÁS DE 6 MESES, PERO NO MÁS DE UN AÑO
3 = MÁS DE UN AÑO, PERO NO MÁS DE 2 AÑOS
4 = MÁS DE 2 AÑOS, PERO NO MÁS DE 5 AÑOS
5 = HACE MÁS DE 5 AÑOS
99 = NUNCA HA IDO AL DENTISTA
DEN10b
¿Alguna vez le han hecho a ^Fillyouname un examen de cáncer oral en el que un doctor o un dentista le jala la lengua, a veces con
una gaza alrededor de ella, y le toca la parte interior de las mejillas?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN10c
¿Alguna vez le han hecho a ^Fillyouname un examen de cáncer oral en el que un doctor o un dentista toca su cuello?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN10d
¿Cuándo fue la vez más reciente que le hicieron el examen de cáncer oral o de la boca a ^Fillyouname? ¿Fue durante el año pasado,
entre 1 a 3 años o hace más de 3 años?
Type:
TDEN10d
1 = Durante el año pasado
2 = Entre 1 a 3 años
3 = Hace más de 3 años
DEN10e
¿Qué le hicieron a ^Fillyouname la vez más reciente que fue al dentista? Puede seleccionar una o más opciones.
SHOWCARD DEN2
Type:
SET[12] OF TDEN10e
1 = RADIOGRAFÍA (RAYOS X)
2 = LIMPIEZA DE DIENTES
3 = EXAMEN O CHEQUEO
4 = TAPAS O EMPASTES DE DIENTES O MUELAS
5 = EXTRACCIONES DE DIENTES O MUELAS

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6 = TRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR (‘ROOT CANAL’)
7 = CORONAS
8 = PUENTES, DENTADURAS, PLACAS, ETC. – YA SEA NUEVOS, REEMPLAZOS O REPARACIONES
9 = ORTODONCIA – AJUSTE DE LA MORDIDA/MANDÍBULA, FRENILLOS (BRACES), RETENEDORES (RETAINERS),
ETC
10 = PERIODONCIA – POR EJEMPLO, TRATAMIENTO POR ENFERMEDAD DE LAS ENCÍAS
11 = ADHESIÓN DENTAL
12 = CIRUGÍA
DEN11
En los últimos 12 meses, cuando ^Fillyouname fue a ver a un dentista, ¿cuántas de sus consultas dentales fueron en ^strHealthCenter?
¿Diría que…?
Type:
TDEN11o
1 = Todas las consultas
2 = Algunas de las consultas
3 = Ninguna de las consultas
DEN12
¿Cómo calificaría los servicios dentales que ^Fillyouname recibió en ^strHealthCenter?
Usando un número del 0 al 10, donde 0 significa el peor servicio dental posible y 10 significa el mejor servicio dental posible, ¿qué
número usaría para calificar el servicio dental que ^Fillyouname recibió en ^strHealthCenter en los últimos 12 meses?
Type:
TDEN12o
0 = 0 PEOR SERVICIO DENTAL POSIBLE
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = 10 MEJOR SERVICIO DENTAL POSIBLE
DEN13
^FillDEN13¿Lo(a) remitió ^strHealthCenter al otro lugar donde ^Fillyouname recibió servicios dentales?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN13a
En los últimos 12 meses, es decir, desde el ^str12mth, ¿con qué frecuencia usted o un proveedor del cuidado dental hablaron en forma
específica sobre las maneras de prevenir problemas dentales?
Type:
TDEN13a
1 = Nunca
2 = A veces
3 = Por lo general
4 = Siempre
DEN14
Ahora quisiera preguntarle acerca del estado de sus dientes y encías.
La siguiente pregunta se refiere al número de dientes permanentes que usted ha perdido. No considere como "dientes perdidos" a las

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muelas del juicio, los dientes "de leche" o los dientes que le extrajeron en un tratamiento de ortodoncia. ¿Ha perdido. . .?
IF ASKED: Ortodoncia significa alinear o enderezar los dientes.
Type:
TDEN14o
1 = Todos sus dientes permanentes
2 = Algunos de sus dientes permanentes
3 = No ha perdido ninguno de sus dientes permanentes
DEN15
¿Cuántos de sus dientes permanentes ha perdido?
Type:

0..20

DEN15a
¿Ha reemplazado alguno de los dientes que perdió con dentaduras postizas completas o parciales, dientes postizos, implantes dentales,
puentes o planchas dentales?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN16a
En general, ¿cómo describiría la salud de ^FILLDEN16a?
¿Diría que...?
Type:
TDEN16a
1 = Excelente
2 = Muy buena
3 = Buena
4 = Regular
5 = Mala
DEN16b
Ahora tengo algunas preguntas sobre la condición de sus dientes postizos. ¿Diría usted que la condición de sus dientes postizos es. . .?
Type:
TDEN16a
1 = Excelente
2 = Muy buena
3 = Buena
4 = Regular
5 = Mala
DEN17a
Durante los últimos 6 meses, es decir, desde el ^str6mtn, ¿ha tenido ^Fillyouname alguno de los siguientes problemas…
Dolor o sensibilidad dental?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN17b
(Durante los últimos 6 meses, es decir, desde el ^str6mtn, ¿ha tenido ^Fillyouname alguno de los siguientes problemas. . .)
Sangrado en las encías?

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Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN17c
(Durante los últimos 6 meses, es decir, desde el ^str6mtn, ¿ha tenido ^Fillyouname alguno de los siguientes problemas. . .)
Dientes torcidos?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN17e
(Durante los últimos 6 meses, es decir, desde el ^str6mtn, ¿ha tenido ^Fillyouname alguno de los siguientes problemas. . .)
Dientes quebrados o ausentes?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN17f
(Durante los últimos 6 meses, es decir, desde el ^str6mtn, ¿ha tenido ^Fillyouname alguno de los siguientes problemas. . .)
Dientes manchados o descoloridos?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN17g
(Durante los últimos 6 meses, es decir, desde el ^str6mtn, ¿ha tenido ^Fillyouname alguno de los siguientes problemas. . .)
Empastes quebrados o ausentes?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN17h
(Durante los últimos 6 meses, es decir, desde el ^str6mtn, ¿ha tenido ^Fillyouname alguno de los siguientes problemas. . .)
^FillDEN17h
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN18a
Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido ^Fillyouname alguno de los siguientes problemas por más de un día…
Dolor en la quijada?
Type:
1 = SÍ

TYNcap

Page 78 of 147
2 = NO
DEN18b
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido ^Fillyouname alguno de los siguientes problemas por más de un día. . .)
Llagas en el interior de la boca?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN18c
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido ^Fillyouname alguno de los siguientes problemas por más de un día. . .)
Dificultad al comer o masticar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN18d
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido ^Fillyouname alguno de los siguientes problemas por más de un día. . .)
Mal aliento?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN18f
(Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido ^Fillyouname alguno de los siguientes problemas por más de un día. . .)
Sequedad en la boca?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN19a
¿Interfirieron los problemas que tuvo ^Fillyouname en la boca o los dientes con algo de lo siguiente...
su trabajo o la escuela?
Type:
TDEN19a
1 = YES
2 = NO
3 = NOT WORKING / NOT AT SCHOOL
DEN19b
¿Interfirieron los problemas que tuvo ^Fillyouname en la boca o los dientes con algo de lo siguiente. . .
dormir?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

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DEN19c
(¿Interfirieron los problemas que tuvo ^Fillyouname en la boca o los dientes con algo de lo siguiente. . .)
actividades sociales, tales como salir o andar con otras personas?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DEN19d
(¿Interfirieron los problemas que tuvo ^Fillyouname en la boca o los dientes con algo de lo siguiente. . .)
sus actividades de rutina en el hogar?
Type:
TDEN19d
1 = YES
2 = NO
3 = DON'T HAVE A HOME
DEN_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
MEN1
Las siguientes preguntas se refieren a los sentimientos que haya tenido en los últimos 30 días. Sus respuestas a estas preguntas son
privadas y no se compartirán con ninguna persona en ^strHealthCenter. También tiene el derecho de rehusarse a responder cualquier
pregunta que no desee contestar.
Type:
TCont
1 = Continue
MEN1a
Por favor mire esta tarjeta. Durante los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia se sintió . ..
tan triste que nada le alegraba?
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = TODO EL TIEMPO
2 = CASI TODO EL TIEMPO
3 = PARTE DEL TIEMPO
4 = POCO TIEMPO
5 = NINGUNA VEZ
MEN1b
(Durante los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia se sintió . . .)
nervioso(a)?
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = TODO EL TIEMPO
2 = CASI TODO EL TIEMPO

Page 80 of 147
3 = PARTE DEL TIEMPO
4 = POCO TIEMPO
5 = NINGUNA VEZ
MEN1c
(Durante los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia se sintió . . .)
intranquilo(a) o inquieto(a)?
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = TODO EL TIEMPO
2 = CASI TODO EL TIEMPO
3 = PARTE DEL TIEMPO
4 = POCO TIEMPO
5 = NINGUNA VEZ
MEN1d
(Durante los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia se sintió . . .)
Sin esperanzas?
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = TODO EL TIEMPO
2 = CASI TODO EL TIEMPO
3 = PARTE DEL TIEMPO
4 = POCO TIEMPO
5 = NINGUNA VEZ
MEN1e
(Durante los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia se sintió . . .)
que todo era un esfuerzo?
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = TODO EL TIEMPO
2 = CASI TODO EL TIEMPO
3 = PARTE DEL TIEMPO
4 = POCO TIEMPO
5 = NINGUNA VEZ
MEN1f
(Durante los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia se sintió . . .)
que no valía nada?
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = TODO EL TIEMPO
2 = CASI TODO EL TIEMPO
3 = PARTE DEL TIEMPO

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4 = POCO TIEMPO
5 = NINGUNA VEZ
MEN2
Acabamos de hablar sobre una serie de sentimientos que usted tuvo durante los últimos 30 días. Por lo regular, ¿cuánto interfirieron
estos sentimientos con su vida o en sus actividades? ¿Diría usted que: mucho, algo, un poco o nada?
Type:
TMEN2f
1 = MUCHO
2 = ALGO
3 = UN POCO
4 = NADA
MEN3
Las siguientes preguntas se refieren los sentimientos que haya tenido ^NAME. Sus respuestas a estas preguntas son privadas y no se
compartirán con ninguna persona en ^strHealthCenter. También tiene el derecho de rehusarse a responder cualquier pregunta que no
desee contestar.
Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^NAME durante los últimos 6 meses.
PRESS 1 TO CONTINUE
Type:
TCont
1 = Continue
MEN3a
(Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^Name durante los últimos 6 meses.)
¿No ha sido cooperativo?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN3b
(Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^NAME durante los últimos 6 meses.)
¿Tiene dificultad para dormirse?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN3c
(Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^NAME durante los últimos 6 meses.)
¿Tiene problemas del habla?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD

Page 82 of 147
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN3d
(Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^NAME durante los últimos 6 meses.)
¿Ha estado descontento(a), triste o deprimido(a)?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN3e
(Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^NAME durante los últimos 6 meses.)
¿Ha tenido rabietas o ha estado malhumorado(a)?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN3f
(Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^NAME durante los últimos 6 meses.)
¿Ha estado nervioso(a) o intranquilo(a)?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN3g
Las siguientes preguntas se refieren a los sentimientos que ^NAME haya tenido. Sus respuestas a estas preguntas son privadas y no se
compartirán con ninguna persona en ^strHealthCenter. También tiene el derecho de rehusarse a responder cualquier pregunta que no
desee contestar.
Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^NAME durante los últimos 6 meses.
¿No se lleva bien con los otros niños?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN3h
(Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^NAME durante los últimos 6 meses.)
¿No puede concentrarse o prestar atención por largo tiempo?
Type:

TMEN3a

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1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN3i
(Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^NAME durante los últimos 6 meses.)
¿Se siente que no vale nada o se siente inferior?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN3j
(Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^NAME durante los últimos 6 meses.)
¿Ha estado descontento(a), triste o deprimido(a)?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN3k
(Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^NAME durante los últimos 6 meses.)
¿Ha estado nervioso(a) o intranquilo(a)?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN3l
(Le voy a leer una lista de comportamientos que describen a los niños. Para cada uno de estos comportamientos, dígame si es que no
ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad para ^NAME durante los últimos 6 meses.)
¿Se comporta como un(a) niño(a) pequeño(a) para su edad?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN4a
Las siguientes preguntas se refieren a los sentimientos que hayas tenido. Tus respuestas a estas preguntas son privadas y no se
compartirán con ninguna persona en ^strHealthCenter. También tienes el derecho de rehusarte a responder cualquier pregunta que no
desees contestar.
Te voy a leer una lista de comportamientos que describen a los adolescentes. Para cada uno de estos comportamientos, dime si es que
no ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad acerca de ti durante los últimos 6 meses.
¿No puedes concentrarse o prestar atención por largo tiempo?

Page 84 of 147
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN4b
(Te voy a leer una lista de comportamientos que describen a los adolescentes. Para cada uno de estos comportamientos, dime si es que
no ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad acerca de ti durante los últimos 6 meses.)
¿Mientes o engañas a las personas?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN4c
(Te voy a leer una lista de comportamientos que describen a los adolescentes. Para cada uno de estos comportamientos, dime si es que
no ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad acerca de ti durante los últimos 6 meses.)
¿No te llevas bien con los otros niños/jóvenes?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN4d
(Te voy a leer una lista de comportamientos que describen a los adolescentes. Para cada uno de estos comportamientos, dime si es que
no ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad acerca de ti durante los últimos 6 meses.)
¿Has estado descontento(a), triste o deprimido(a)?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN4e
(Te voy a leer una lista de comportamientos que describen a los adolescentes. Para cada uno de estos comportamientos, dime si es que
no ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad acerca de ti durante los últimos 6 meses.)
¿Tienes bajo rendimiento o bajas calificaciones en tus estudios?
Type:
TMEN3a
1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN4f
(Te voy a leer una lista de comportamientos que describen a los adolescentes. Para cada uno de estos comportamientos, dime si es que
no ha sido verdad, a veces ha sido verdad o si con frecuencia ha sido verdad acerca de ti durante los últimos 6 meses.)
¿Tienes dificultad para dormirte?
Type:

TMEN3a

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1 = NO HA SIDO VERDAD
2 = A VECES HA SIDO VERDAD
3 = CON FRECUENCIA HA SIDO VERDAD
MEN2a
¿Alguna vez un doctor u otro profesional de la salud te ha dicho que tenías depresión?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MEN2b
¿Alguna vez un doctor u otro profesional de la salud te ha dicho que tenías ansiedad generalizada?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MEN2c
¿Alguna vez un doctor u otro profesional de la salud te ha dicho que tenías un trastorno de ataques de pánico?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MEN5c
¿Alguna vez un doctor u otro profesional de la salud te ha dicho que tenías esquizofrenia?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MEN5d
¿Alguna vez un doctor u otro profesional de la salud te ha dicho que eras bipolar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MEN5
En los últimos 12 meses, es decir, desde el ^str12mth, ¿usted o un médico pensaron que ^Fillyouname debía consultar a un
profesional acerca de su salud mental, emociones o nervios?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

Page 86 of 147
MEN5a
En los últimos 12 meses, ¿ha visto ^Fillyouname a un médico de atención primaria o a otro médico general por problemas de salud
mental, emociones o nervios?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MEN5b
En los últimos 12 meses, ¿ha visto ^Fillyouname a cualquier otro profesional, tal como un consejero, psiquiatra o trabajador social
por problemas de salud mental, emociones o nervios?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MEN6
En los últimos 12 meses, ¿no pudo ^Fillyouname obtener atención de salud mental que usted o un médico pensaron que necesitaba?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MEN6a
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuál de estas declaraciones describe las razones por las que ^Fillyouname no pudo obtener la atención
para la salud mental de un profesional de salud mental que usted o un médico pensaron que necesitaba? Puede seleccionar una o más
razones.
SHOWCARD MED2
Type:
SET[12] OF TMEN6a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL SERVICIO
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO
5 = HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DEL MÉDICO
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = SE SENTÍA AVERGONZADO(A)/SE SENTÍA INCÓMODO(A) AL PEDIR AYUDA/ NO QUERÍA QUE OTRAS
PERSONAS SE ENTERARAN DE SU PROBLEMA
12 = OTRO
MEN6a_OTH
Por favor especifique la otra razón por la que ^Fillyouname no pudo obtener la atención de salud mental de un profesional de salud
mental que usted o un médico pensaron que necesitaba.
Type:

STRING[40]

MEN7a1
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuál de estas declaraciones describe mejor la razón principal por la que ^Fillyouname no pudo obtener la
atención de salud mental de un profesional de salud mental que usted o un médico pensaron que necesitaba?
SHOWCARD MED1

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Type:
TMEN6aS
1 = ^FillMEN6a[1]
2 = ^FillMEN6a[2]
3 = ^FillMEN6a[3]
4 = ^FillMEN6a[4]
5 = ^FillMEN6a[5]
6 = ^FillMEN6a[6]
7 = ^FillMEN6a[7]
8 = ^FillMEN6a[8]
9 = ^FillMEN6a[9]
10 = ^FillMEN6a[10]
11 = ^FillMEN6a[11]
12 = ^FillMEN6a[12]
MEN7
En los últimos 12 meses, es decir, desde el ^str12mth, ¿se tardó ^Fillyouname en obtener la atención de salud mental que usted o un
médico pensaron que necesitaba?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MEN7a
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuál de estas declaraciones describe las razones por las que ^Fillyouname se tardó en obtener consejería
de un profesional de salud mental que usted o un médico pensaron que necesitaba? Puede seleccionar una o más razones.
SHOWCARD MED2
Type:
SET[12] OF TMEN6a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL SERVICIO
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO
5 = HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DEL MÉDICO
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = SE SENTÍA AVERGONZADO(A)/SE SENTÍA INCÓMODO(A) AL PEDIR AYUDA/ NO QUERÍA QUE OTRAS
PERSONAS SE ENTERARAN DE SU PROBLEMA
12 = OTRO
MEN7a_OTH
Por favor especifique la otra razón por la que ^Fillyouname se tardó en obtener la consejería de un profesional de salud mental que
usted o un médico pensaron que necesitaba.
Type:

STRING[40]

MEN8a2
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que ^Fillyouname se tardó en obtener la
consejería de un profesional de salud mental que usted o un médico pensaron que necesitaba?
Type:
TMEN8a2S
1 = ^FillMEN7a[1]
2 = ^FillMEN7a[2]
3 = ^FillMEN7a[3]

Page 88 of 147
4 = ^FillMEN7a[4]
5 = ^FillMEN7a[5]
6 = ^FillMEN7a[6]
7 = ^FillMEN7a[7]
8 = ^FillMEN7a[8]
9 = ^FillMEN7a[9]
10 = ^FillMEN7a[10]
11 = ^FillMEN7a[11]
12 = ^FillMEN7a[12]
MEN9a2
¿Alguna vez ha recibido algún tratamiento o consejería de salud mental?
Por favor incluya tratamiento con medicamento recetado, consejería de grupo, familiar, de pareja o individual con un proveedor de
salud mental, tal como un trabajador social, psicólogo, psiquiatra, enfermera de psiquiatría u otro profesional de salud mental y
tratamiento como paciente interno. No incluya consejería o recomendación de una amistad, o consejería espiritual a través de una
iglesia o un grupo religioso.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MEN8
En los últimos 12 meses, es decir, desde el ^str12mth, ¿recibió usted algún tratamiento o consejería de salud mental?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MEN8a
¿Para qué fue dicho tratamiento consejería? Puede seleccionar una o más opciones. ¿Fue para un problema de. . .?
CODE ALL THAT APPLY
Type:
SET[4] OF TMEN8a
1 = Salud mental o emocional
2 = Problema de alcohol o drogas
3 = Problemas personales o familiares/ de una relación
4 = Otro
MEN9
¿Qué tipo de tratamiento y/o consejería recibió? Puede seleccionar una o más opciones. ¿Fue…?
CODE ALL THAT APPLY
Type:
SET[5] OF TMEN9f
1 = Consejería individual
2 = Consejería de grupo
3 = Consejería familiar o de parejas
4 = Medicamento recetado
5 = Tratamiento de paciente internado en un hospital general o en un centro para el tratamiento de la salud mental
MEN10
¿Lo(a) remitió ^strHealthCenter a un hospital general o un centro de salud mental donde obtuvo el tratamiento?
Type:
1 = SÍ

TYNcap

Page 89 of 147
2 = NO
MEN9a
¿Cuántas de las sesiones de tratamiento o consejería recibió en ^strHealthCenter? ¿Diría usted que…
Type:
TDEN11o
1 = Todas las consultas
2 = Algunas de las consultas
3 = Ninguna de las consultas
MEN9b
Usando un número del 0 al 10, donde 0 significa mal servicio y 10 es servicio excelente, ¿qué número usaría para calificar el
tratamiento o los servicios de consejería que recibió en ^strHealthCenter?
Type:
TMEN9b
0 = 0 Mal servicio
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = 10 Servicio excelente
MEN9c
¿Lo(a) remitió ^strHealthCenter al otro lugar donde obtuvo el tratamiento o los servicios de consejería?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

MEN_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
SUB1a_INTRO
Las próximas preguntas son sobre el uso de sustancias. Sus respuestas a estas preguntas serán privadas y no se compartirán con
ninguna persona del ^strHealthCenter. También tiene el derecho de rehusarse a responder cualquier pregunta que no desee contestar.
Type:
TCont
1 = Continue
Sub1a
¿Ha fumado por lo menos 100 cigarrillos en toda su vida?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB1a1
¿Qué edad tenía usted cuando fumó un cigarrillo entero por primera vez?

Page 90 of 147
ENTER 6 IF LESS THAN 6 YEARS OLD OR YOUNGER
ENTER 98 IF 98 YEARS OLD OR OLDER
Type:

6..99

SUB1b
Actualmente, ¿fuma usted cigarrillos todos los días, algunos días o no fuma?
Type:
TSmoke
1 = EVERY DAY
2 = SOME DAYS
3 = NOT AT ALL
SUB1c
En promedio, ¿cuántos cigarrillos al día fuma usted actualmente?
NOTE: IF RESPONSE IS LESS THAN 1 - ENTER 1
CIGARETTES
Type:

1..99

SUB1d
Durante los últimos 30 días, ¿durante cuántos días fumó usted cigarrillos?
DAYS
Type:

0..30

SUB1e
En promedio, en los días en que fumó durante los últimos 30 días, ¿cómo cuántos cigarrillos al día fumó usted?
NUMBER OF CIGARETTES
Type:

0..99

SUB1f
Durante los últimos 12 meses, ¿ha deseado dejar de fumar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB1f1
Durante los últimos 12 meses, ¿ha dejado de fumar por más de un día porque estaba tratando de dejar de fumar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB1g
¿Alguna vez ha usado tabaco de mascar, tabaco en polvo "rapé" o “snuff”, o tabaco picado "snus"?
IF NEEDED: “Snus” es un término sueco que significa tabaco en polvo o “snuff”. Es un tabaco húmedo sin humo, que normalmente
se vende en pequeñas bolsitas que se colocan debajo del labio pegado a las encías.
Type:

TYNcap

Page 91 of 147
1 = SÍ
2 = NO
SUB1h
¿Cuántos años tenía la primera vez que usó tabaco “sin humo”?
YEARS OLD
Type:

1..99

SUB1h1
¿Actualmente usa tabaco de mascar, tabaco en polvo "rapé" o “snuff”, o tabaco picado "snus" todos los días, algunos días o nunca?
IF NEEDED: “Snus” es un término sueco que significa tabaco en polvo o “snuff”. Es un tabaco húmedo sin humo, que normalmente
se vende en pequeñas bolsitas que se colocan debajo del labio pegado a las encías.
Type:
TSmoke
1 = EVERY DAY
2 = SOME DAYS
3 = NOT AT ALL
SUB1i
Ahora piense en los últimos 30 días, es decir desde el ^str30day. Durante los últimos 30 días, ¿ha usado tabaco “sin humo”, aunque
haya sido sólo una vez?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB1j
¿Cuánto tiempo hace desde la última vez que usó tabaco “sin humo”? ¿Diría que. . .?
Type:
TPast
1 = More than 30 days ago but within the past 12 months,
2 = More than 12 months ago but within the past 3 years, or
3 = More than 3 years ago?
SUB1k
Durante los últimos 12 meses, ¿le aconsejó algún doctor u otro profesional del cuidado de la salud que dejara de fumar cigarrillos o
dejara de usar cualquier otro producto de tabaco?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB1l
¿Recibió ese consejo en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB1m
¿Cuánto tiempo ha pasado desde que usted dejó de fumar cigarrillos?
Type:

1..365

Page 92 of 147
SUB1m_UNITS
(¿Cuánto tiempo ha pasado desde que usted dejó de fumar cigarrillos?)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TUnitAgo
1 = HACE DÍAS
2 = HACE SEMANAS
3 = HACE MESES
4 = HACE AÑOS
SUB1n
La última vez que trató de dejar de fumar, ¿usted...
Llamó a una línea telefónica de ayuda para dejar de fumar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB1p
(La última vez que trató de dejar de fumar, ¿usted...)
Usó un programa de ayuda para dejar de fumar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB1q
(La última vez que trató de dejar de fumar, ¿usted...)
Recibió consejería personal de un profesional de la salud para ayudarle a dejar de fumar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB1r
(La última vez que trató de dejar de fumar, ¿usted...)
Usó alguno de los siguientes medicamentos: un parche de nicotina, goma de mascar de nicotina, pastillas de chupar de nicotina,
espray o atomizador nasal de nicotina, inhalador de nicotina o pastillas como Wellbutrin®, Zyban®, bupropión, Chantix® o
vareniciclina para ayudarle a dejar de fumar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB1s
¿Fue esto. . .?
Type:
TDrug
1 = Reemplazo de nicotina, tal como pastillas de chupar de nicotina, espray o atomizador nasal de nicotina, inhalador de nicotina, o
2 = Medicamentos como Wellbutrin®, Zyban®, bupropión, Chantix® o vareniclina
3 = ALGÚN OTRO MEDICAMENTO

Page 93 of 147
SUBPRE1t
Las siguientes preguntas son sobre sus planes para dejar de fumar en el futuro.
¿Planea usted dejar de fumar en forma permanente en el futuro?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB1t
¿Ha establecido un plazo de tiempo para dejar de fumar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB1u
¿Planea dejar de fumar cigarrillos por completo. . .?
Type:
TNext
1 = En los siguientes 7 días,
2 = En los siguientes 30 días,
3 = En los siguientes 6 meses,
4 = Durante el próximo año o
5 = Más de 1 año a partir de ahora?
SUB2
Por favor mire esta tarjeta.
SHOWCARD SUB1
Nos interesa saber si ha usado algunas de las siguientes sustancias por razones no médicas. Incluya medicamentos que normalmente
se venden con receta médica que tomó sin que se los recetaran a usted o que tomó solo por la experiencia o la sensación que le causan.
Algunas de las sustancias en la lista pudieran ser recetadas por un doctor, como las anfetaminas, los sedantes y los medicamentos para
el dolor. Para esta entrevista, no vamos a registrar medicamentos que le hayan sido recetados por su doctor. Sin embargo, por favor
háganos saber si usted ha tomado estos medicamentos sin haber sido recetados, por alguna otra razón, o los tomó con más frecuencia
o tomó una dosis mayor que la recetada.
PRESS 1 TO CONTINUE
Type:
TCont
1 = Continue
SUB2a
En el transcurso de su vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha usado alguna vez? ¿Ha tomado…
Bebidas alcohólicas tales como cerveza, vino o licor?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB2b
(En el transcurso de su vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha usado alguna vez?) ¿Ha usado…)
Cannabis o Marihuana? Estamos preguntando acerca del uso no médico.

Page 94 of 147
A la marihuana también se le conoce como mota, zacate, yerba o hash.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB2c
(En el transcurso de su vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha usado alguna vez? ¿Ha usado…)
Cocaína?
También se le conoce como coca o 'crack'.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB2d
(En el transcurso de su vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha usado alguna vez? ¿Ha usado…)
Estimulantes tipo anfetamina?
Se les puede conocer como "speed”, éxtasis, "crystal meth” o pastillas de dieta.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB2e
(En el transcurso de su vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha usado alguna vez? ¿Ha usado…)
Inhalantes?
Se les puede conocer como nitrato, pegamento, gasolina, solvente de pintura o tiner.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB2f
(En el transcurso de su vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha usado alguna vez?) ¿Ha usado…)
Sedantes o pastillas para dormir? Estamos preguntando acerca del uso no médico.
Se les puede conocer como valium, serepax o rohypnol.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB2g
(En el transcurso de su vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha usado alguna vez? ¿Ha usado…)
Alucinógenos?
Se les puede conocer como LSD, ácido, hongos, PCP o ‘special K’.

Page 95 of 147
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB2h
(En el transcurso de su vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha usado alguna vez? ¿Ha usado…)
Opioides? Estamos preguntando acerca del uso no médico.
Se les puede conocer como heroína, morfina, metadona, codeína o vicodin.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB2i
(En el transcurso de su vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha usado alguna vez? ¿Ha usado…)
Alguna otra sustancia?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB2i_OTH
Por favor, especifique las otras sustancias que haya usado alguna vez.
Type:

STRING[40]

SUB2a_a
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tomado bebidas alcohólicas?
¿Diría usted que. . .
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2a_b
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tomado bebidas alcohólicas?
¿Diría usted que. . .
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2a_c
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia su uso de bebidas alcohólicas le ocasionó problemas de salud, sociales, legales o
económicos?

Page 96 of 147
¿Diría que. . .
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2a_d
En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia no pudo hacer lo que normalmente se esperaba de usted debido a su uso de bebidas
alcohólicas?
¿Diría que. . .
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2a_e
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia una amistad o un familiar u otra persona expresó preocupación por su uso de bebidas
alcohólicas?
¿Diría que. . .
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2a_f
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tratado y no ha podido controlar, reducir o dejar de tomar bebidas alcohólicas?
¿Diría que. . .
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB7
¿Tomó usted bebidas alcohólicas en los últimos 12 meses?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB8
En los ltimos 12 meses, en lo días que usted tomó bebidas alcohólicas, en promedio, ¿cuántas bebidas tomó?

Page 97 of 147
Número de bebidas alcohólicas
Type:

0..30

SUB8a
En los últimos 12 meses, ¿en cuántos días tomó 5 o más bebidas alcohólicas?
DAYS
Type:

0..365

SUB9
En los últimos 12 meses, ¿ha hablado sobre su uso de alcohol con su doctor u otro profesional médico?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB9a
En los últimos 12 meses, ¿le ha preguntado su doctor u otro profesional médico sobre su uso de alcohol?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB9b
¿Fue este doctor u otro profesional médico de ^strHealthCenter o de algún otro lugar?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
SUB2b_a
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha usado cannabis o marihuana?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2b_b
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha sentido un fuerte deseo o gran necesidad de usar cannabis o marihuana?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días

Page 98 of 147
SUB2b_c
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia su uso de cannabis o marihuana le ocasionó problemas de salud, sociales, legales o
económicos?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2b_d
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia no pudo hacer lo que normalmente se esperaba de usted debido a su uso de cannabis o
marihuana?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2b_e
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia una amistad o familiar u otra persona expresó preocupación por su uso de cannabis o
marihuana?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2b_f
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tratado y no ha podido controlar, reducir o dejar de usar cannabis o marihuana?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2c_a
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha usado cocaína?
¿Diría que...
Type:

TUsed

Page 99 of 147
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2c_b
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha sentido un fuerte deseo o gran necesidad de usar cocaína?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2c_c
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia su uso de cocaína le ocasionó problemas de salud, sociales, legales o económicos?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2c_d
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia no pudo hacer lo que normalmente se esperaba de usted debido a su uso de cocaína?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2c_e
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia una amistad o familiar u otra persona expresó preocupación por su uso de cocaína?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2c_f
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tratado y no ha podido controlar, reducir o dejar de usar cocaína?

Page 100 of 147
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2d_a
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha usado estimulantes tipo anfetamina?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2d_b
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha sentido un fuerte deseo o gran necesidad de usar estimulantes tipo anfetamina?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2d_c
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia su uso de estimulantes tipo anfetamina le ocasionó problemas de salud, sociales,
legales o económicos?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2d_d
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia no pudo hacer lo que normalmente se esperaba de usted debido a su uso de
estimulantes tipo anfetamina?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente

Page 101 of 147
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2d_e
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia una amistad o familiar u otra persona expresó preocupación por su uso de estimulantes
tipo anfetamina?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2d_f
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tratado y no ha podido controlar, reducir o dejar de usar estimulantes tipo
anfetamina?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2e_a
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha usado inhalantes?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2e_b
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha sentido un fuerte deseo o gran necesidad de usar inhalantes?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2e_c
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia su uso de inhalantes le ocasionó problemas de salud, sociales, legales o económicos?
¿Diría que...

Page 102 of 147
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2e_d
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia no pudo hacer lo que normalmente se esperaba de usted debido a su uso de inhalantes?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2e_e
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia una amistad o familiar u otra persona expresó preocupación por su uso de inhalantes?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2e_f
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tratado y no ha podido controlar, reducir o dejar de usar inhalantes?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2f_a
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha usado sedantes o pastillas para dormir? Estamos preguntando acerca del uso no
médico.
IF NEEDED: Se les puede conocer como valium, serepax o rohypnol.
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días

Page 103 of 147
SUB2f_b
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha sentido un fuerte deseo o gran necesidad de usar sedantes o pastillas para dormir?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2f_c
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia su uso de sedantes o pastillas para dormir le ocasionó problemas de salud, sociales,
legales o económicos?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2f_d
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia no pudo hacer lo que normalmente se esperaba de usted debido a su uso de sedantes o
pastillas para dormir?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2f_e
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia una amistad o familiar u otra persona expresó preocupación por su uso de sedantes o
pastillas para dormir?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2f_f
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tratado y no ha podido controlar, reducir o dejar de usar sedantes o pastillas para
dormir?
¿Diría que...

Page 104 of 147
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2g_a
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha usado alucinógenos?
IF NEEDED: Se les puede conocer como LSD, ácido, hongos, PCP o ‘special K’.
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2g_b
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha sentido un fuerte deseo o gran necesidad de usar alucinógenos?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2g_c
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia su uso de alucinógenos le ocasionó problemas de salud, sociales, legales o económicos?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2g_d
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia no pudo hacer lo que normalmente se esperaba de usted debido a su uso de
alucinógenos?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente

Page 105 of 147
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2g_e
En los últimos tres meses, ¿Ccon qué frecuencia una amistad o familiar u otra persona expresó preocupación por su uso de
alucinógenos?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2g_f
En los últimos tres meses,¿Ccon qué frecuencia ha tratado y no ha podido controlar, reducir o dejar de usar alucinógenos?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2h_a
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha usado opioides? Estamos preguntando acerca del uso no médico.
IF NEEDED: Se les puede conocer como heroína, morfina, metadona, codeína o vicodin.
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2h_b
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha sentido un fuerte deseo o gran necesidad de usar opioides?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2h_c
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia su uso de opioides le ocasionó problemas de salud, sociales, legales o económicos?
¿Diría que...

Page 106 of 147
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2h_d
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia no pudo hacer lo que normalmente se esperaba de usted debido a su uso de opioides?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2h_e
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia una amistad o familiar u otra persona expresó preocupación por su uso de opioides?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2h_f
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tratado y no ha podido controlar, reducir o dejar de usar opioides?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2i_a
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha usado ^SUB2i_OTH?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2i_b

Page 107 of 147
En los últimos tres meses,¿con qué frecuencia ha sentido fuerte deseo o gran necesidad de usar ^SUB2i_OTH?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2i_c
En los últimos tres meses, En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia su uso de ^SUB2i_OTH le ocasionó problemas de salud,
sociales, legales o económicos?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2i_d
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia no pudo hacer lo que normalmente se esperaba de usted debido a su uso de
^SUB2i_OTH?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2i_e
En los últimos tres meses, ¿Ccon qué frecuencia una amistad o familiar u otra persona expresó preocupación por su uso de
^SUB2i_OTH?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB2i_f
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tratado y no ha podido controlar, reducir o dejar de usar ^SUB2i_OTH?
¿Diría que...
Type:
TUsed
0 = Nunca

Page 108 of 147
1 = Una o dos veces
2 = Mensualmente
3 = Semanalmente
4 = Todos los días o casi todos los días
SUB3
¿Alguna vez se ha inyectado alguna droga? Por favor, solo incluya drogas para uso no médico.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB3a
¿Diría que se inyectó alguna droga. . .
Type:
Tmonth
1 = Menos de 3 meses
2 = Hace más de 3 meses pero menos de 6 meses
3 = Hace más de 12 meses
4 = Nunca
SUB10
Anteriormente usted indicó que ha usado. . .
^FSUB2b^FSUB2c^FSUB2d^FSUB2e^FSUB2f^FSUB2g^FSUB2h^SUB2i_OTH
¿Usó alguna de estas drogas en los últimos 12 meses?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB10a
En los últimos 12 meses, ¿ha hablado sobre su uso de drogas con su doctor u otro profesional médico?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB10b
En los últimos 12 meses, ¿le ha preguntado su doctor u otro profesional médico sobre su uso de drogas?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB10c
¿Era el doctor u otro profesional médico de ^strHealthCenter o de algún otro lugar?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = SOME OTHER PLACE
SUB12
En los últimos 12 meses, ¿deseó o necesitó tratamiento o consejería por su consumo de alcohol?
Type:

TYNcap

Page 109 of 147
1 = SÍ
2 = NO
SUB12b
En los últimos 12 meses, ¿deseó o necesitó tratamiento o consejería por su uso de drogas?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB12a
En los últimos 12 meses, ¿recibió tratamiento o consejería por su uso de alcohol?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB12d
En los últimos 12 meses, ¿recibió tratamiento o consejería por su uso de drogas?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

SUB14
¿Le dio ^strHealthCenter el tratamiento, pagó por ese tratamiento o lo remitió a otro lugar donde obtuvo el tratamiento por su uso de
alcohol?
Type:
TProvide
1 = DIO EL TRATAMIENTO
2 = PAGÓ EL TRATAMIENTO
3 = REMITIÓ A OTRO LUGAR
4 = NADA
SUB14a
¿^strHealthCenter le dio el tratamiento, lo pagó o lo remitió a otro lugar en donde obtuvo el tratamiento por su uso de drogas?
Type:
TProvide
1 = DIO EL TRATAMIENTO
2 = PAGÓ EL TRATAMIENTO
3 = REMITIÓ A OTRO LUGAR
4 = NADA
SUB17
Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuál de las siguientes razones explica por qué no recibió el tratamiento o la consejería que usted
necesitaba por su uso de alcohol?
SHOWCARD SUB2
Type:
TAlcohol
1 = NO TENÍA COMO PAGARLO
2 = NO LO CONOCÍA O NO PODÍA ENTRAR A UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
3 = NO TENÍA TIEMPO PARA IR A UN PROGRAMA O NO TENÍA MANERA DE LLEGAR ALLÍ O EL PROGRAMA NO
ERA LO SUFICIENTEMENTE CONVENIENTE
4 = NO QUERÍA QUE OTRAS PERSONAS SE ENTERARAN QUE TENÍA UN PROBLEMA (EN EL TRABAJO, EN LA
COMUNIDAD, ETC.)
5 = REALMENTE NO PENSABA QUE EL TRATAMIENTO LE AYUDARÍA

Page 110 of 147
6 = OTRA RAZÓN
SUB17_SP
¿Qué otras razones tuvo usted para no recibir el tratamiento o la consejería que necesitaba por su uso de alcohol?
Type:

STRING[80]

Page 111 of 147
SUB17b
¿Cuál de las razones que me acaba de mencionar describe mejor la razón principal por la que no recibió el tratamiento o la consejería
que usted necesitaba por su uso de drogas?
Type:
TAlcohol
1 = NO TENÍA COMO PAGARLO
2 = NO LO CONOCÍA O NO PODÍA ENTRAR A UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
3 = NO TENÍA TIEMPO PARA IR A UN PROGRAMA O NO TENÍA MANERA DE LLEGAR ALLÍ O EL PROGRAMA NO
ERA LO SUFICIENTEMENTE CONVENIENTE
4 = NO QUERÍA QUE OTRAS PERSONAS SE ENTERARAN QUE TENÍA UN PROBLEMA (EN EL TRABAJO, EN LA
COMUNIDAD, ETC.)
5 = REALMENTE NO PENSABA QUE EL TRATAMIENTO LE AYUDARÍA
6 = OTRA RAZÓN
SUB17b_SP
¿Qué otras razones tuvo usted para no recibir el tratamiento o la consejería que necesitaba por su uso de drogas?
Type:

STRING[80]

SUB_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
PRG1
Las siguientes preguntas se refieren al embarazo y el cuidado prenatal. ¿Ha estado embarazada en los últimos 3 años, es decir, desde
el año ^str3yr?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG6
En los últimos 3 años, ¿hubo algún momento en que usted necesitó cuidado prenatal pero no pudo obtenerlo?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG2
Las siguientes preguntas son sobre el cuidado prenatal que recibió durante su embarazo más reciente. El cuidado prenatal incluye
consultas con un médico, una enfermera u otro profesional de la salud antes de que nazca su bebé para obtener chequeos médicos y
consejos sobre el embarazo.
¿Recibió cuidado prenatal durante su embarazo más reciente?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG2a
Por favor, piense en su embarazo más reciente. ¿Cuántas semanas o meses de embarazo tenía usted cuando tuvo su primera consulta
de cuidado prenatal? No cuente la consultas que solo haya sido para la prueba de embarazo o para el programa WIC (el Programa
Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños).
Type:

1..40

Page 112 of 147
PRG2a_UNIT
(Por favor, piense en su embarazo más reciente. ¿Cuántas semanas o meses de embarazo tenía usted cuando tuvo su primera consulta
de cuidado prenatal?)
Type:
TWkmth
1 = WEEKS
2 = MONTHS
PRG3
¿Cuántas de sus consultas prenatales tuvo en ^strHealthCenter? ¿Diría usted que....?
NOTE: IF RESPONSE IS "LA MAYORÍA" - CODE AS 2 "ALGUNAS DE LAS CONSULTAS"
Type:
TVisits
1 = Todas las consultas
2 = Algunas de las consultas
3 = Ninguna de las consultas
PRG4
En una escala de 0 a 10, en donde 0 significa malos servicios y 10 significa excelentes servicios, ¿cómo calificaría la calidad de los
servicios de cuidado prenatal que usted recibió en ^strHealthCenter. ¿Diría usted que....?
Type:
TRate
0 = Malos servicios
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = Excelentes servicios
PRG4aa
Durante alguna de sus consultas prenatales, ¿le habló un médico, enfermera u otro profesional de la salud acerca de lo siguiente...?
Por favor solo incluya las conversaciones, no cuente los materiales que haya leído o los vídeos que haya visto.
Cómo el fumar durante el embarazo pudiera afectar a su bebé
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG4ab
(Durante alguna de sus consultas prenatales, ¿le habló un médico, enfermera u otro profesional de la salud acerca de lo siguiente...?
Por favor solo incluya las conversaciones, no cuente los materiales que haya leído o los vídeos que haya visto.)
Dar pecho/lactancia para su bebé
Type:
1 = SÍ
2 = NO
PRG4ac

TYNcap

Page 113 of 147
(Durante alguna de sus consultas prenatales, ¿le habló un médico, enfermera u otro profesional de la salud acerca de lo siguiente...?
Por favor solo incluya las conversaciones, no cuente los materiales que haya leído o los vídeos que haya visto.)
Cómo el beber alcohol durante el embarazo pudiera afectar a su bebé
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG4ad
(Durante alguna de sus consultas prenatales, ¿le habló un médico, enfermera u otro profesional de la salud acerca de lo siguiente...?
Por favor solo incluya las conversaciones, no cuente los materiales que haya leído o los vídeos que haya visto.)
El uso del cinturón de seguridad durante su embarazo
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG4ae
(Durante alguna de sus consultas prenatales, ¿le habló un médico, enfermera u otro profesional de la salud acerca de lo siguiente...?
Por favor solo incluya las conversaciones, no cuente los materiales que haya leído o los vídeos que haya visto.)
Medicamentos que puede tomar en forma segura durante su embarazo
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG4af
(Durante alguna de sus consultas prenatales, ¿le habló un médico, enfermera u otro profesional de la salud acerca de lo siguiente...?
Por favor solo incluya las conversaciones, no cuente los materiales que haya leído o los vídeos que haya visto.)
Cómo el uso de drogas ilícitas durante el embarazo pudiera afectar a su bebé
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG4ag
(Durante alguna de sus consultas prenatales, ¿le habló un médico, enfermera u otro profesional de la salud acerca de lo siguiente...?
Por favor solo incluya las conversaciones, no cuente los materiales que haya leído o los vídeos que haya visto.)
Pruebas de detección de defectos de nacimiento o de enfermedades que padecen en su familia
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG4ah
(Durante alguna de sus consultas prenatales, ¿le habló un médico, enfermera u otro profesional de la salud acerca de lo siguiente...?
Por favor solo incluya las conversaciones, no cuente los materiales que haya leído o los vídeos que haya visto.)
Las señales y síntomas de trabajo de parto prematuro, que suceden más de 3 semanas antes de la fecha de parto
Type:
1 = SÍ

TYNcap

Page 114 of 147
2 = NO
PRG4ai
(Durante alguna de sus consultas prenatales, ¿le habló un médico, enfermera u otro profesional de la salud acerca de lo siguiente...?
Por favor solo incluya las conversaciones, no cuente los materiales que haya leído o los vídeos que haya visto.)
Qué hacer si su trabajo de parto comienza antes de lo esperado
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG4aj
(Durante alguna de sus consultas prenatales, ¿le habló un médico, enfermera u otro profesional de la salud acerca de lo siguiente...?
Por favor solo incluya las conversaciones, no cuente los materiales que haya leído o los vídeos que haya visto.)
Hacerse la prueba del VIH, el virus que causa el SIDA
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG4ak
(Durante alguna de sus consultas prenatales, ¿le habló un médico, enfermera u otro profesional de la salud acerca de lo siguiente...?
Por favor solo incluya las conversaciones, no cuente los materiales que haya leído o los vídeos que haya visto.)
Qué hacer si se siente deprimida durante su embarazo o después de que nace su bebé
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG4al
(Durante alguna de sus consultas prenatales, ¿le habló un médico, enfermera u otro profesional de la salud acerca de lo siguiente...?
Por favor solo incluya las conversaciones, no cuente los materiales que haya leído o los vídeos que haya visto.)
Abuso físico a las mujeres por parte del esposo o la pareja
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG5
¿La remitió ^strHealthCenter a otro lugar donde recibió cuidado prenatal?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG5a
Las siguientes preguntas son acerca del tiempo después de su embarazo más reciente. ¿Me podría decir si su embarazo resultó en un
bebé o bebés con vida o terminó de alguna otra manera?
Type:
TBirth
1 = NACIMIENTO CON VIDA
2 = DE ALGUNA OTRA MANERA

Page 115 of 147
PRG5b ( LB )
¿Cuánto pesó su bebé al nacer?
Pounds
Type:

0..11

PRG5b ( OZ )
¿Cuánto pesó su bebé al nacer?
Ounces
Type:

0..16

PRG6a
Después de su embarazo más reciente , ¿le hicieron un chequeo de postparto?
IF NEEDED: Un chequeo de postparto es un chequeo regular que se realiza a las mujeres como 6 semanas después del parto.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG6b
¿Le hicieron el chequeo de postparto en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG6b_OTH
¿Dónde le hicieron el chequeo de postparto?
Type:

STRING[40]

PRG6c
¿Chequeó un médico, una enfermera u otro profesional de la salud a su nuevo bebé después de una semana de nacido?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG6d
¿Tuvo su bebé un chequeo después de una semana de nacido en ^strHealthCenter?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG6d_OTH
¿Dónde le hicieron a su bebé el chequeo de su primera semana de nacido?
Type:

STRING[40]

PRG8
Por favor mire esta tarjeta. En los últimos 12 meses, es decir, desde el ^str12mth, ¿ha recibido algunos de los siguientes servicios de
planificación familiar? Puede seleccionar una o más opciones.

Page 116 of 147
SHOWCARD PRG1
Type:
SET[9] OF TPRG8s
1 = UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO O UNA RECETA PARA UN MEDICAMENTO O PARA UN MÉTODO
ANTICONCEPTIVO
2 = UNA PRUEBA O UN EXAMEN MÉDICO RELACIONADO CON EL USO DE UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO
3 = CONSEJERÍA SOBRE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
4 = CONSEJERÍA SOBRE LA ESTERILIZACIÓN
5 = UN MEDICAMENTO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA, TAMBIÉN CONOCIDO COMO "LA PÍLDORA DEL DÍA
SIGUIENTE"
6 = CONSEJERÍA O INFORMACIÓN SOBRE UN MEDICAMENTO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA, TAMBIÉN
CONOCIDO COMO "LA PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE"
7 = UNA OPERACIÓN DE ESTERILIZACIÓN
8 = OTRO
9 = NONE OF THE ABOVE
PRG9
¿Cuántos de esos servicios obtuvo en ^strHealthCenter? ¿Diría usted que...?
Type:
TService
1 = Todos los servicios
2 = Algunos de los servicios
3 = Ninguno de los servicios
PRG10a
En una escala del 0 a 10, en donde 0 significa malos servicios y 10 significa excelentes servicios, ¿cómo calificaría la calidad de los
servicios de planificación familiar que recibió en ^strHealthCenter. ¿Diría usted que...?
Type:
TRate
0 = Malos servicios
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = Excelentes servicios
PRG10b
¿La remitió ^strHealthCenter al otro lugar donde obtuvo servicios de planificación familiar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

PRG11
Por favor mire esta tarjeta. En los últimos 12 meses, es decir desde el ^str12mth, ¿hubo algún momento en que necesitó alguno de los
servicios de planificación familiar que se muestran en esta lista y no pudo obtenerlo? Puede seleccionar una o más opciones.
SHOWCARD PRG2
Type:
SET[10] OF TPRG11s
1 = UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO O UNA RECETA PARA UN MEDICAMENTO O PARA UN MÉTODO
ANTICONCEPTIVO

Page 117 of 147
2 = UNA PRUEBA O UN EXAMEN MÉDICO RELACIONADO CON EL USO DE UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO
3 = CONSEJERÍA SOBRE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
4 = CONSEJERÍA SOBRE LA ESTERILIZACIÓN
5 = UN MEDICAMENTO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA O "LA PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE"
6 = CONSEJERÍA O INFORMACIÓN SOBRE UN MEDICAMENTO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA O "LA PÍLDORA
DEL DÍA SIGUIENTE"
7 = UNA OPERACIÓN DE ESTERILIZACIÓN
8 = NO HUBO NINGÚN MOMENTO EN QUE YO NECESITÉ ALGÚN SERVICIO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y NO
PUDE OBTENERLO
9 = OTRO
10 = NONE OF THE ABOVE
PRG11_OTH
Por favor especifique el otro servicio de planificación familiar que necesitó, pero que no pudo obtener.
Type:

STRING[40]

Page 118 of 147
HTG1
Las siguientes preguntas se refieren a la prueba del VIH, el virus que causa el SIDA. Sus respuestas a estas preguntas son privadas y
no se compartirán con ninguna persona de ^strHealthCenter. Usted también tiene el derecho de rehusarse a responder cualquier
pregunta que no desee contestar.
Con la excepción de las pruebas que le hayan hecho como parte de una donación de sangre, ¿se ha hecho alguna vez la prueba del
VIH?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HTG1a
¿Cuándo se hizo la prueba de VIH por última vez?
Type:
THTG1a
1 = HACE MENOS DE UN AÑO
2 = HACE 1 AÑO PERO MENOS DE 2 AÑOS
3 = HACE 2 AÑOS PERO MENOS DE 3 AÑOS
4 = HACE 3 AÑOS PERO MENOS DE 4 AÑOS
5 = HACE 4 AÑOS PERO MENOS DE 5 AÑOS
6 = HACE 5 AÑOS O MÁS
HTG1a1
La última vez que se hizo la prueba de VIH, ¿recibió los resultados de su prueba?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HTG1b
¿Dónde se hizo la última prueba de VIH? ¿Fue en...
Type:
THTG1b
1 = ^strHealthCenter
2 = Otro centro médico
3 = Consultorio privado de un médico o HMO
4 = En una instalación de consejería y pruebas
5 = Hospital
6 = Prisión, cárcel u otra instalación correccional
7 = Centro de tratamiento contra drogas
8 = En casa
9 = En algún otro lugar
HTG2
Por favor mire esta tarjeta. Le voy a mostrar una lista de razones por las que algunas personas no se han hecho la prueba de VIH, el
virus que causa SIDA. ¿Cuál de estas razones diría que es la razón principal de no hacerse la prueba de VIH?
SHOWCARD HTG1
Type:
THTG2f
1 = NO ES PROBABLE QUE HAYA SIDO EXPUESTO(A) AL VIH
2 = NO SABÍA DÓNDE HACERME LA PRUEBA
3 = TEMÍA PERDER EL TRABAJO, SEGURO, VIVIENDA, AMISTADES, FAMILIA, SI ALGUIEN SE ENTERARA QUE SOY
POSITIVO(A) CON INFECCIÓN DE SIDA
4 = ME HACEN LA PRUEBA COMO PARTE DE UNA DONACIÓN DE SANGRE
5 = POR NINGUNA RAZÓN EN PARTICULAR

Page 119 of 147
6 = ALGUNA OTRA RAZÓN
HTG2_OTH
Por favor, especifique por qué no se ha hecho la prueba de VIH.
Type:

STRING[40]

HTG3
¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le sugirió hacerse la prueba de VIH?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HTG4
¿Alguna vez alguien en ^strHealthCenter le habló acerca de cómo podía protegerse usted y proteger a otras personas del virus del
VIH?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HTG5
¿Alguna vez un médico u otro profesional de salud le dijo que usted es VIH positivo o que tiene SIDA?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HTG6a
¿Está usted recibiendo atención médica para el VIH o el SIDA actualmente?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HTG6a1
¿Está usted recibiendo esta atención médica en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
THTG6a1f
1 = ^strHealthCenter
2 = EN ALGÚN OTRO LUGAR
HTG6a1a
Por favor, especifique dónde está recibiendo esta atención médica:
Type:

STRING[40]

HTG6a3
¿Le remitió el/la ^strHealthCenter a dicho lugar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HTG6b
¿Está recibiendo terapia antirretroviral contra el VIH prescrita por un médico?

Page 120 of 147
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HTG6b1
¿Está recibiendo esta terapia en ^strHealthCenter o en algún otro lugar?
Type:
THTG6a1f
1 = ^strHealthCenter
2 = EN ALGÚN OTRO LUGAR
HTG6a2
Por favor, especifique dónde está recibiendo esta atención médica:
Type:

STRING[40]

HTG6b3
¿Le remitió el/la ^strHealthCenter a dicho lugar?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

HTG_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
LIV1
Ahora le voy a hacer algunas preguntas sobre el lugar donde ^Fillyouname está viviendo actualmente.
Por favor, mire esta tarjeta. En los últimos 7 días, ¿dónde durmió ^Fillyouname por la noche normalmente? Seleccione la mejor
opción.
SHOWCARD LIV1
Type:
TLIV1f
1 = Una casa
2 = Un apartamento o un condominio
3 = Una habitación que no sea un hotel o motel
4 = Un albergue de emergencia
5 = Un albergue de transición que incluye vivienda de transición
6 = Una iglesia o una capilla
7 = Un edificio abandonado
8 = Un negocio o comercio
9 = Un auto u otro vehículo
10 = En la parte exterior/de afuera de algún lugar
11 = Un hotel o motel (un lugar con habitaciones separadas que paga usted mismo)
12 = Algún otro lugar
LIV1_OTH
Por favor describa el otro lugar donde ^Fillyouname durmió normalmente en los últimos 7 días?
Type:

STRING[40]

Page 121 of 147
LIV2
¿Cuántos dormitorios o recámaras tiene ^FillHAR?
Type:

0..20

LIV3
¿Cuántas personas normalmente duermen en ^FillHAR?
Type:

0..20

LIV4
¿Le pertenence ^FillHAR a usted o a alguien más?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

LIV6
^FillLIV6
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

LIV7
En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces se ha mudado?
Type:

0..99

LIV8
¿Se le pedirá o forzará que deje el lugar donde vive en los siguientes 14 días?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

LIV9
¿Alguna vez no ha tenido un lugar donde vivir?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

LIV10
^FillLIV10
Type:

1..365

LIV10_UNITS
(^FillLIV10)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TUnitAgo
1 = HACE DÍAS
2 = HACE SEMANAS
3 = HACE MESES

Page 122 of 147
4 = HACE AÑOS
LIV11
Incluyendo la fecha de hoy...
^FillLIV11
Type:

0..99

LIV12
^FillLIV12a^FillLIV12b
Type:

0..99

LIV13
¿Qué edad tenía ^Fillyouname la primera vez que ^Fillyouheshe no tuvo un lugar donde vivir?
Type:

0..109

LIV14
^FillLIV14, ¿cuánto tiempo sería eso?
Type:

1..365

LIV14_UNITS
(^FillLIV14, ¿cuánto tiempo sería eso?)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TLIV14f
1 = DAYS
2 = WEEKS
3 = MONTHS
4 = YEARS
LIV_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = Continue
INC1a
Cuando ^Fillyouname va a ^strHealthCenter, ¿le cobra ^strHealthCenter menos por los servicios que le brindan debido a su nivel de
ingresos?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INC1b
Las siguientes preguntas son acerca del ingreso total de ^FillINC1b en ^str4year antes de impuestos. Los datos acerca de los ingresos
son importantes para analizar la información que obtenemos sobre la salud.
Por favor, mire esta tarjeta que muestra los tipos de ingreso que nos gustaría que incluya.
SHOWCARD INC1

Page 123 of 147
IF NEEDED: READ THE FOLLOWING CONTENT.
Cuando conteste la siguiente pregunta, nos gustaría que:
• Incluya sus ingresos MÁS los ingresos de todos los miembros de la familia que viven en su hogar
• Incluya todos los tipos de ingreso, incluyendo:
- Ingresos provenientes de manutención infantil o pensión alimenticia;
- Ingresos por cobro de alquiler;
- Dinero en efectivo proveniente de un programa de bienestar público a nivel estatal o del condado;
- Ingresos por compensación A trabajadores ("Worker's compensation”) o beneficios por desempleo ("Unemployment");
- Ingresos por pensión de jubilación o de sobreviviente; y
- Ingresos provenientes de intereses o inversiones.
¿Cuál es su mejor estimado del ingreso total de ^FillINC1b. Por favor, acuérdese de incluir sus ingresos y los ingresos de todos los
miembros de su familia que viven en su hogar, de todas las fuentes de ingresos, antes de impuestos, en ^str4year?
Type:

T999995

INC1b1
¿Fue el ingreso total de ^FillINC1b en los últimos 12 meses...?
Type:
TINC1b1f
1 = Menos de $35,000 dólares
2 = $35,000 dólares o más
INC1b1b
Nos gustaría obtener un mejor estimado del ingreso total de su hogar en los últimos 12 meses antes de impuestos. ¿Fue...?
Type:
TINC1b1b
1 = De $5,000 a $9,999 dólares
2 = De $10,000 a $14,999 dólares
3 = De $15,000 a $24,999 dólares
4 = De $25,000 a $34,999 dólares
INC1b2
Nos gustaría obtener un mejor estimado sobre el ingreso total de su hogar en los últimos 12 meses antes de impuestos. ¿Fue...?
Type:
TINC1b2f
1 = De $35,000 a $49,999 dólares
2 = De $50,000 a $74,999 dólares
3 = De $75,000 a $99,999 dólares
4 = De $100,000 a $149,999 dólares
5 = De $150,000 a $175,000 dólares
6 = Más de $175,000 dólares
INC1c
^FillINC1c, ¿cuántas personas de su hogar vivieron de esos ingresos en ^str4year?
MIEMBROS DE LA FAMILIA
Type:

1..20

INC1d
Ya que usted no pudo proporcionarnos un estimado de los ingresos de ^FillINC1b en el año ^str4year, ¿puede decirme cuántos
miembros de la familia vivieron de los ingresos de ^FillINC1b, ^FillINC1c?
MIEMBROS DE LA FAMILIA

Page 124 of 147
Type:

1..20

INC2
Durante el año ^str4year, ¿fue el ingreso total de ^FillINC1b de todas las fuentes de ingresos, menos de $^FILLspecsFPL, más de
$^FILLspecsFPL pero menos de $^FILLcalFPL o fue $^FILLcalFPL o más?
IF RESPONDENT SAYS DK - AUTOMATICALLY REPEAT QUESTION AND ASK RESPONDENT TO GIVE US THEIR
BEST ESTIMATE.
Type:
TFPL
1 = MENOS DE $^FILLspecsFPL
2 = MÁS DE $^FILLspecsFPL PERO MENOS DE $^FILLcalFPL
3 = $^FILLspecsFPL O MÁS
INC3a
Durante el año ^str4year, ¿recibió ^Fillyouname o alguien más en su hogar alguno de los siguientes tipos de asistencia pública?
¿Cupones para alimentos?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INC3b
(Durante el año ^str4year, ¿recibió ^Fillyouname o alguien más en su hogar alguno de los siguientes tipos de asistencia pública?)
¿WIC, es decir, el Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INC3c
(Durante el año ^str4year, ¿recibió ^Fillyouname o alguien más en su hogar alguno de los siguientes tipos de asistencia pública?)
¿Ayuda del plan estatal de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas, TANF?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INC3d
(Durante el año ^str4year, ¿recibió ^Fillyouname o alguien más en su hogar alguno de los siguientes tipos de asistencia pública?)
¿Subsidios para el alquiler de una vivienda bajo la Sección 8?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

INC3e
(Durante el año ^str4year, ¿recibió ^Fillyouname o alguien más en su hogar alguno de los siguientes tipos de asistencia pública?)
¿Algún otro tipo de ayuda del gobierno?
Type:
1 = SÍ

TYNcap

Page 125 of 147
2 = NO
DMO_INT
Las últimas preguntas son sobre ^Fillyouname.
Type:
TCont
1 = Continue
DMO1
¿Nació ^Fillyouname en los Estados Unidos?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO1a
¿En qué país nació ^Fillyouname?
Type:

STRING[70]

DMO1a_OTH
SPECIFY OTHER COUNTRY
Type:

STRING[50]

DMO2
¿En qué año vino ^Fillyouname a los Estados Unidos?
Type:

1900..2014

DMO3
¿Nació ^FillDMO3 en los Estados Unidos?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO3a
¿En qué país nació ^FillDMO3?
Type:

STRING[40]

DMO3a_OTH
Por favor especifique
Type:

STRING[40]

DMO3b
¿Nació ^FillDMO3b en los Estados Unidos?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO3c
¿En qué país nació ^FillDMO3b?

Page 126 of 147
Type:

STRING[40]

DMO3c_OTH
Por favor especifique
Type:

STRING[40]

DMO4
¿Cuál es el grado o año escolar más avanzado que ^Fillyouname completado?
Type:
TEdu
0 = NUNCA FUE A LA ESCUELA
1 = KINDERGARTEN
2 = 1er GRADO
3 = 2º GRADO
4 = 3er GRADO
5 = 4º GRADO
6 = 5º GRADO
7 = 6º GRADO
8 = 7º GRADO
9 = 8º GRADO
10 = 9º GRADO
11 = 10º GRADO
12 = 11º GRADO
13 = 12º GRADO, SIN DIPLOMA
14 = GRADUADO DE PREPARATORIA O HIGH SCHOOL
15 = GED O EQUIVALENTE
16 = ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS, PERO SIN TÍTULO
17 = TÍTULO DE ASOCIADO: PROGRAMA OCUPACIONAL, TÉCNICO O VOCACIONAL
18 = TÍTULO DE ASOCIADO: PROGRAMA ACADÉMICO
19 = TÍTULO DE LICENCIATURA UNIVERSITARIA (POR EJEMPLO: BA, AB, BS, BBA)
20 = TÍTULO DE MAESTRÍA (POR EJEMPLO: MA, MS, MENG, MED, MBA)
21 = TÍTULO DE UNA ESCUELA PROFESIONAL O DOCTORADO (POR EJEMPLO: MD, DDS, DVM, JD, PHD, EDD)
22 = OTRO
DMO4_OTH
Por favor, describa el grado o año escolar más avanzado que ^Fillyouname ha completado?
Type:

STRING[60]

DMO5
Durante el último año escolar, ¿asistía ^Fillyouname a la escuela en los Estados Unidos?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO7
¿Cuántas veces se ha mudado ^Fillyouname en los últimos 12 meses, es decir desde el ^str12mth?
Type:
9=0
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5

TMoved

Page 127 of 147
6 = 6-10
7 = 11-15
8 = MORE THAN 15
99 = HOMELESS - NOT APPLICABLE
DMO8
¿Cuántos de estos cambios de domicilio tuvieron que ver con el trabajo de alguien en su familia? Por ejemplo, se mudó a otro lugar
para trabajar en el campo o para buscar trabajo o se mudó al lugar de donde vino originalmente al final de la temporada agrícola.
Type:
TWork
9=0
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6 = 6-10
7 = 11-15
8 = MORE THAN 15
DMO8a
¿Se considera heterosexual o 'straight' (o sea no es gay), 'gay', lesbiana, homosexual o bixesual?
Type:
TStatus
1 = HETEROSEXUAL O ‘STRAIGHT’ (ES DECIR, NO ES GAY)
2 = GAY, LESBIANA, HOMOSEXUAL
3 = BISEXUAL
4 = SIN ORIENTACIÓN SEXUAL/ NO TIENE RELACIONES SEXUALES/ NINGUNO
5 = OTRO
DMO8a_OTH
Por favor, especifique su orientación sexual.
Type:

STRING[40]

DMO9
¿Es usted ...?
Type:
TStat
1 = Casado(a)
2 = Tiene una pareja
3 = Viudo(a)
4 = Divorciado(a)
5 = Separado(a)
6 = Nunca se ha casado
DMO9a
¿Vive usted con su esposo(a) o con su pareja?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO10
¿Alguna vez ha estado en servicio activo en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, la Reserva militar o la Guardia Nacional?
IF NEEDED: El servicio activo no incluye entrenamiento para la Reserva Militar o la Guardia Nacional, pero sí incluye la activación,

Page 128 of 147
por ejemplo, para la Guerra del Golfo Pérsico.
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO10a
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su servicio militar en los Estados Unidos?
Type:
TMilit
1 = Actualmente en servicio activo
2 = Actualmente en la Reserva o Guardia Nacional
3 = Jubilado o retirado del servicio militar
4 = Le dieron de alta del servicio militar por razones médicas
5 = Le dieron de alta del servicio militar
DMO10b
¿Es usted elegible para beneficios de veteranos?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO10c
En los últimos 12 meses, es decir desde el ^str12mth, ¿ha recibido atención médica en un centro para veteranos de las fuerzas armadas?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO11
Las siguientes preguntas son sobre su situación laboral. La información sobre el empleo es importante para el análisis de la
información de salud que obtenemos. Por ejemplo, con esta información, podemos saber si los pacientes que trabajan de tiempo
completo usan servicios médicos con más o menos frecuencia que los que no trabajan de tiempo completo.
¿Cuál de las siguientes actividades hizo usted durante la semana pasada?
Type:
TJob
1 = Trabajando en un empleo o negocio
2 = Con un empleo o negocio pero no estaba trabajando
3 = Buscando trabajo
4 = Trabajando, pero sin pago, en un trabajo o negocio familiar
5 = No estaba trabajando en un empleo o negocio y no estaba buscando trabajo
DMO11a
¿Cuál es la razón principal por la que no...
^FillDMO11a
Type:
TReason
1 = ENCARGADO(A) DEL HOGAR O LA FAMILIA
2 = ASISTIENDO A LA ESCUELA
3 = JUBILADO(A)
4 = DE VACACIONES PLANEADAS DEL TRABAJO
5 = CON LICENCIA DE MATERNIDAD O DE FAMILIA
6 = SIN PODER TRABAJAR TEMPORALMENTE POR MOTIVOS DE SALUD
7 = CON UN TRABAJO/UN CONTRATO Y EN TEMPORADA BAJA

Page 129 of 147
8 = DESPEDIDO(A) POR RECORTE DE PERSONAL
9 = DISCAPACIDAD
10 = OTRA RAZÓN
DMO11a_OTH
¿Cuál es la otra razón principal por la que no...
^FillDMO11a
Type:

STRING[60]

DMO11b
[IF DMO11=1] ¿Tiene más de un trabajo o negocio con paga?
[IF DMO11=2, 3 OR 5] Cuando estaba trabajando, ¿normalmente tenía más de un empleo o negocio con paga?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO11c
[IF DMO11=1 OR 4] ¿Cuántas horas trabajó usted la semana pasada en todos sus empleos o negocios?
[IF DMO11=2, 3 OR 5] ¿Cuántas horas trabajaba normalmente en todos sus empleos o negocios?
HOURS
Type:

0..120

DMO11d
¿Trabaja usted normalmente 35 horas o más por semana en total en todos sus empleos o negocios?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO11f
¿Recibe normalmente pago cuando pide permiso por enfermedad en este empleo o negocio?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO11g
Ahora, tengo unas preguntas sobre el trabajo que realizó en el año ^str4year.
¿Tuvo un trabajo con paga en algún momento en el año ^str4year?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO11h
¿Cuántos meses en el año ^str4year tuvo por lo menos un empleo o negocio?
MESES

Page 130 of 147
Type:

0..12

DMO11j
¿Ofrece su empleo o negocio cobertura por el costo de seguro médico para aquellos empleados que tienen este beneficio?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO11k
¿Por qué no está incluido(a) usted en el plan de seguro médico de su empleador?
CODE ALL THAT APPLY
Type:
SET[9] OF TIns
1 = NO NECESITA O NO QUIERE NINGÚN SEGURO MÉDICO
2 = CASI NO SE ENFERMA
3 = DEMASIADO COMPLICADO/ MUCHO PAPELEO
4 = NO PUEDO PAGARLO/ DEMASIADO CARO
5 = NO TRABAJA SUFICIENTES HORAS A LA SEMANA
6 = NO HA TRABAJADO EN ESE LUGAR SUFICIENTE TIEMPO
7 = NO CREE QUE ES ELEGIBLE/ LO RECHAZA DEBIDO PARA UN PROBLEMA DE SALUD
8 = EL PAQUETE DE BENEFICIOS NO SATISFACE SUS NECESIDADES
9 = OTRO
DMO11k_OTH
¿Cuál es la otra razón por la que no está incluido en el plan de seguro médico de su empleador?
Type:

STRING[40]

DMO12
¿Ha realizado trabajo agrícola en los últimos 24 meses, es decir desde el ^str24mth?
Type:
1 = SÍ
2 = NO

TYNcap

DMO12a
¿Actualmente trabaja para un agricultor o ganadero, contratista, servicio de empaque, una empacadora o un empleador no agrícola?
Type:
TFarm
1 = AGRICULTOR O GANADERO
2 = CONTRATISTA
3 = SERVICIO DE EMPAQUE
4 = EMPACADORA
5 = EMPLEADOR NO AGRÍCOLA
DMO12b
¿Aproximadamente cuántos años ha realizado trabajo agrícola en los Estados Unidos?
NOTE: CUENTE CUALQUIER AÑO EN QUE SE TRABAJARON 15 DÍAS O MÁS
AÑOS
Type:
DMO12c

0..109

Page 131 of 147
¿Aproximadamente cuántos años ha realizado trabajo no agrícola en los Estados Unidos?
NOTE: CUENTE CUALQUIER AÑO EN QUE SE TRABAJARON 15 DÍAS O MÁS
AÑOS
Type:

0..109

DMO12d
¿Aproximadamente cuántos meses durante los últimos 12 meses, es decir desde el ^str12mth ha estado en los Estados Unidos?
MESES
Type:

0..12

DMO_END
Muchas gracias. Estas son todas las preguntas que tengo para usted el día de hoy.
Type:
TCont
1 = Continue
FillMALE
Type: TFGmale
1 = Transexual de sexo masculino/ Hombre transexual /de mujer a hombre
FillFEMALE
Type: TFGfemal
1 = Transexual de sexo femenino / Mujer transexual /de hombre a mujer
FillQUEER
Type: TFGqueer
1 = HOMOSEXUAL O "GENDERQUEER”
2 = Homosexual o “Genderqueer”
FillOTHER
Type: TFGother
1 = OTRO
FILLInt3sp
Type: TFGqueer
1 = HOMOSEXUAL O "GENDERQUEER”
2 = Homosexual o “Genderqueer”
Fillyoushe
Type: TFyoushe
1 = usted
2 = ella
Fillyouhimher
Type: TFyhimhe

Page 132 of 147
1 = usted
2 = él
3 = ella
Fillyousee
Type: TFyousee
1 = usted
2 = ^Name
Fillishe
Type: TFishe
1 = usted
2 = él
3 = ella
Fillbreathe
Type: TFbreath
1 = you breathe
2 = he breathes
3 = she breathes
Filldocheck
Type: TFcheck
1 = do you check your
2 = do you check his
3 = do you check her
FillCAN3g
Type: TFCAN3g
1 = nunca le han hecho una mamografía
2 = no le han hecho una mamografía en los últimos dos años
FillCAN4b
Type: TFCAN4b
1 = never had a colonoscopy
2 = no le han hecho una colonoscopía recientemente
FillCAN4g3a
Type: TCAN4g3a
1 = nunca le han hecho una sigmoidoscopía
2 = no le han hecho una sigmoidoscopía en una fecha más reciente
Fillyoudo
Type: TFyoudo
1 = usted
2 = ^Name
Fillyouheshewas

Page 133 of 147
Type: TFyhswas
1 = usted
2 = él
3 = ella
Fillyounameis
Type: TFynamis
1 = usted
2 = ^Name
FillDoesDoplans
Type: TFDoespl
1 = Paga este plan
2 = Pagan algunos de estos planes
3 = Pagó este plan
4 = Pagaron algunos de estos planes
FillDoesDoplansA
Type: TFDoespA
1 = Paga este plan
2 = Pagan algunos de estos planes
3 = Pagó este plan
4 = Pagaron algunos de estos planes
Fillyrhisher
Type: TFyrhshr
1 = usted
2 = él
3 = ella
Fillyourown
Type: TFyown
1 = usted
2 = ^Name
Fillyouneed
Type: TFyneed
1 = usted
2 = ^NAME
Fillplace
Type: TFplace
1 = lugar
2 = lugares
FillplaceC
Type: TFplaceC
1 = Lugar
2 = Lugares

Page 134 of 147
Fillgo
Type: TFgo
1 = usted
2 = ^Name
Filldoes
Type: TFdoes
1 = usted
2 = ^Name
FillDEN13
Type: TFDEN13f
1 = Anteriormente, usted mencionó que solamente algunas de las visitas al dentista fueron en ^strHealthCenter.
FillDEN17h
Type: TFDEN17h
1 = Dientes sueltos que no fue debido a una lesión?
2 = Dientes sueltos que no fue debido a una lesión o pérdida de dientes de leche?
FillHAR
Type: TFHAR
1 = esa casa
2 = ese apartamento
3 = esa habitación
FillLIV5
Type: TFLIV5f
1 = ¿Actualmente tienen usted o su familia un lugar donde vivir, tal como una casa, apartamento o una habitación?
2 = ¿Actualmente tiene la familia de ^Name un lugar donde vivir, tal como una casa, apartamento o una habitación?
3 = ¿Actualmente tiene tu familia un lugar donde vivir, tal como una casa, apartamento o una habitación?
FillLIV6
Type: TFLIV6f
1 = ¿Alguna vez usted o su familia no pudieron pagar su parte de la renta o hipoteca del lugar donde viven, o usted o su familia
tuvieron que pedir prestado para pagar su parte de la renta o hipoteca?
2 = ¿Alguna vez la familia de ^Name no pudo pagar su parte de la renta o hipoteca del lugar donde viven, o tuvieron que pedir
prestado para pagar su parte de la renta o hipoteca?
3 = ¿Alguna vez tu familia no pudo pagar su parte de la renta o hipoteca del lugar donde vives, o tuvieron que pedir prestado para
pagar su parte de la renta o hipoteca?
FillLIV10
Type: TFLIV10f
1 = ¿Cuándo fue la última vez que usted o su familia tuvieron un lugar donde vivir, tal como una casa, un apartamento o una
habitación?
2 = ¿Cuándo fue la última vez que la familia de ^Name tuvo un lugar donde vivir, tal como una casa, un apartamento o una habitación?
3 = ¿Cuándo fue la última vez que tu familia tuvo un lugar donde vivir, tal como una casa, un apartamento o una habitación?
FillLIV11

Page 135 of 147
Type: TFLIV11f
1 = ¿cuántas veces en los últimos 3 años, es decir, desde el ^str3yr, no no ha tenido un lugar donde vivir?
2 = ¿cuántas veces en los últimos 3 años, es decir, desde el ^str3yr, la familia de ^Name no ha tenido un lugar donde vivir?
3 = ¿cuántas veces en los últimos 3 años, es decir, desde el ^str3yr, tu familia no ha tenido un lugar donde vivir?
FillLIV12a
Type: TFLIV12a
1 = Incluyendo la fecha de hoy...
FillLIV12b
Type: TFLIV12b
1 = ¿Cuántas veces en su vida usted no no ha tenido un lugar donde vivir?
2 = ¿Cuántas veces en la vida de ^Name, no ha tenido la familia de ^Fillheshe un lugar donde vivir?
3 = ¿Cuántas veces en tu vida, tu familia no ha tenido un lugar para vivir?
FillLIV14
Type: TFLIV14f
1 = Si contara todas las veces en su vida en las que usted no tuvo un lugar donde vivir
2 = Si contara todas las veces en la vida de ^Name en las que él no tuvo un lugar donde vivir
3 = Si contara todas las veces en la vida de ^Name en las que ella no tuvo un lugar donde vivir
FillDMO11a
Type: TFDMO11a
1 = trabajó la semana pasada?
2 = tuvo trabajo o negocio la semana pasada?
FillDMO11b
Type: TFDMO11b
1 = ¿Tiene más de un trabajo o negocio con paga?
2 = Cuando está trabajando, ¿normalmente tiene más de un empleo o negocio con paga?
FillDMO11c
Type: TFDMO11c
1 = ¿Cuántas horas trabajó usted la semana pasada en todos sus empleos o negocios?
2 = ¿Cuántas horas trabaja normalmente en todos sus empleos o negocios?
Fillayou
Type: TFayou
1 = are you
2 = is ^Name
FillCON9n1
Type: TFCON9n1
1 = Usted no ve televisión o videos
2 = ^NAME no ve televisión o videos
FillCON9n2

Page 136 of 147
Type: TFCON9n2
1 = Usted no usa una computadora fuera del trabajo o la escuela
2 = ^NAME no usa una computadora fuera del trabajo o la escuela
FillCON5
Type: TFCON5
1 = ¿Considera que antes de quedar embarazada tenía usted sobrepeso, un peso por debajo de lo normal o tenía un peso adecuado?
2 = ¿Considera que actualmente usted tiene sobrepeso, un peso por debajo de lo normal o tiene un peso adecuado?
3 = ¿Considera que actualmente ^Name tiene sobrepeso, un peso por debajo de lo normal o tiene un peso adecuado?
FillCON6a
Type: TFCON6a
1 = ¿Cuánto pesaba hace un año? Si estaba embarazada hace un año, ¿cuánto pesaba antes del embarazo?
2 = ¿Cuánto pesaba usted hace un año?
3 = ¿Cuánto pesaba ^Name hace un año?
FillHaHAS
Type: TFHHas
1 = usted
2 = ^Name
FillCON26
Type: TFCON26
1 = ¿Es usted ciego(a) o tiene mucha dificultad para ver, aunque use lentes o anteojos?
2 = ¿Es ^Name ciego(a) o tiene mucha dificultad para ver, aunque use lentes o anteojos?
3 = ¿Tiene ^Name algún problema para ver?
Fillyouname
Type: TFyou
1 = usted
2 = ^Name
Fillwereyou
Type: TFwerey
1 = usted
2 = ^Name
Fillyouwere
Type: TFyouw
1 = usted
2 = ^Name
Fillhaveyou
Type: TFhavyou
1 = usted
2 = ^Name
Fillyownhisher

Page 137 of 147
Type: TFyohihe
1 = usted
2 = él
3 = ella
FillWereWas
Type: TFWerWas
1 = usted
2 = ^Name
Fillhealthprof
Type: TFhprof
1 = A Un profesional de la salud puede haber hecho que usted mismo(a) se aplique el espray.
Fillyhisher
Type: TFyhihe
1 = usted
2 = él
3 = ella
Fillhisher
Type: TFhisher
1 = él
2 = ella
Fillheshe
Type: TFheshe
1 = él
2 = ella
Fillyouheshe
Type: TFyohesh
1 = usted
2 = él
3 = ella
Fillyouhave
Type: TFyohave
1 = usted
2 = ^Name
Fillyourname
Type: TFyname
1 = usted
2 = ^Name
FillDoyouDoes
Type: TFDoesC

Page 138 of 147
1 = usted
2 = ^Name
Filldodoes
Type: TFdodoes
1 = usted
2 = ^Name
FillAreyou
Type: TFAreyou
1 = Are you
2 = Is ^Name
Fillself
Type: TFself
1 = usted mismo(a)
2 = él mismo
3 = ella misma
FillAreheshe
Type: TFAre
1 = usted
2 = él
3 = ella
FillHEA5a
Type: TFHEA5a
1 = ¿Qué tipo de lugar es?
2 = ¿Qué tipo de lugares son?
FillIntAge
Type: TFAge
1 = su edad actual
2 = la edad actual de ^Name
FillHEA9
Type: TFHEA9f
1 = ¿Cómo va usted normalmente al centro médico?
2 = ¿Cómo lleva usted normalmente a ^NAME al centro médico?
FillHEA5b
Type: TFHEA5b
1 = ¿Es este el mismo lugar al que va normalmente cuando usted necesita atención rutinaria o preventiva, tal como un examen físico?
2 = ¿Es este el mismo lugar al que va normalmente cuando usted necesita atención rutinaria o preventiva, tal como un examen físico o
chequeo de niño sano?
3 = ¿Es este el mismo lugar al que va normalmente cuando ^NAME necesita atención rutinaria o preventiva, tal como un examen
físico?
4 = ¿Es este el mismo lugar al que va normalmente cuando ^Name necesita atención rutinaria o preventiva, tal como un examen físico
o chequeo de niño sano?

Page 139 of 147
5 = ¿Son esos los mismos lugares a los que va normalmente cuando necesita atención rutinaria o preventiva, tal como un examen
físico?
6 = ¿Son esos los mismos lugares a los que vas normalmente cuando necesita atención rutinaria o preventiva, tal como un examen
físico o chequeo de niño sano?
7 = ¿Son esos los mismos lugares a los que ^Name va normalmente cuando necesita atención rutinaria o preventiva, tal como un
examen físico?
8 = ¿Son esos los mismos lugares a los que ^Name va normalmente cuando necesita atención rutinaria o preventiva, tal como un
examen físico o chequeo de niño sano?
Fillyourself
Type: TFyself
1 = usted mismo(a)
2 = ^Name
FillIntAgeDKRF
Type: TFAgeDKR
1 = Esta pregunta es importante y me ayudará a seguir las preguntas de la encuesta de una manera más adecuada.
FILLINT2MULT
Type: TFInt2m
1 = su raza
2 = la raza de ^NAME
FillINT5
Type: TFInt5f
1 = usted
2 = ^Name
FillCON1
Type: TFCON1
1 = su salud
2 = la salud de ^Name
FillCON25
Type: TFCON25
1 = su audición y visión
2 = la audición y visión de ^Name
FillINC1b
Type: TFINC1b
1 = su familia
2 = la familia de ^Name
FillINC1c
Type: TFINC1c
1 = Incluyéndose usted
2 = Incluyendo a ^NAME
FIllCONF1a_a

Page 140 of 147
Type: TFCONF1a
1 = su alta presión arterial
2 = la alta presión arterial de ^Name
FillInt3
Type: TFInt3f
1 = NOTE: IF R ANSWERS THAT THEY ARE TRANSGENDER AND WHICH KIND IS NOT OBVIOUS - PROBE IF THEY
ALTERED GENDER FROM MALE TO FEMALE OR FROM FEMALE TO MALE.
FILLROU2a
Type: TFRou2a
1 = su visita más reciente a la sala de emergencias
2 = la visita más reciente de ^NAME a la sala de emergencias
FILLROU2c2
Type: TFROU22c
1 = Su proveedor de salud
2 = El proveedor de salud de ^NAME
FILLROU2c4
Type: TFROU24c
1 = me podían ayudar
2 = podían ayudar a ^NAME
FILLDEN16a
Type: TFDEN16a
1 = sus dientes y encías
2 = los dientes y las encías de ^NAME
FillINS19
Type: TFIns19f
1 = sus cuentas médicas
2 = las cuentas médicas de ^NAME
FillDMO3
Type: TFDMO3
1 = su papá
2 = el papá de ^Name
FillDMO3b
Type: TFDMO3b
1 = su mamá
2 = la mamá de ^Name
FILLDOB
Type: TFDOB
1 = su fecha de nacimiento

Page 141 of 147
2 = la fecha de nacimiento de ^NAME
FILLHISPANIC
Type: TFHisp
1 = su origen hispano, latino o español
2 = el origen hispano, latino o español de ^NAME
FillHEA1
Type: TFHEA1
1 = su propia salud
2 = la salud de ^Name
FillINS22
Type: TFINS22f
1 = su seguro médico
2 = el seguro médico de ^NAME
FILLCONF5d
Type: TFCONF5d
1 = le chequeó su nivel de azúcar en la sangre
2 = chequeó el nivel de azúcar en la sangre de ^NAME
Fillwereheshe
Type: TFwheshe
1 = usted
2 = él
3 = ella
FillHARC
Type: TFHARC
1 = House
2 = Apartment
3 = Room
FillCONF5e
Type: TFCONF5e1
1 = su diabetes
2 = la diabetes de ^Fillheshe
FillCON14
Type: TFCON14
1 = Las siguientes preguntas son sobre otras afecciones médicas. Por favor, diga sí o no a cada una de las siguientes afecciones.
¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le ha dicho que ^Fillyouheshe tenía. . .
2 = (Las siguientes preguntas son sobre otras afecciones médicas. Por favor, diga sí o no a cada una de las siguientes afecciones.
¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le ha dicho que ^Fillyouheshe tenía. . .)
FillCON7
Type: TFCON7f

Page 142 of 147
1 = The next few questions ask whether a doctor or other health professional has discussed weight management with you, regardless
of whether you are overweight, underweight or of average weight.
2 = The next few questions ask whether a doctor or other health professional has discussed weight management with ^Name,
regardless of whether he is overweight, underweight or of average weight.
3 = The next few questions ask whether a doctor or other health professional has discussed weight management with ^Name,
regardless of whether she is overweight, underweight or of average weight.
FillMed2a
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
FillMed5a
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
FillROU9f
Type: ARRAY[1..11] OF TROU9f
1 = USTED PENSÓ QUE NO ERA IMPORTANTE
2 = LE PREOCUPABAN LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LA VACUNA
3 = SU HIJO(A) ESTABA ENFERMO(A) Y NO PODÍA VACUNARSE EN ESE MOMENTO
4 = NO CONFÍA EN LAS VACUNAS/NO CREE EN LAS VACUNAS
5 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR EL CUIDADO MÉDICO
6 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO/TRANSPORTE
7 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DEL MÉDICO O ENFERMERAS
8 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
9 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER CUIDADO MÉDICO
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
FillTROU11a1
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA

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3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
FillTROU13a1
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
FillINT2
Type: ARRAY[1..15] OF TRaceUp
1 = BLANCO(a)
2 = NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A)
3 = (INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA (INDIO AMERICANO INCLUYE GRUPOS INDÍGENAS DE AMÉRICA
DEL NORTE, CENTRO Y SUR)
4 = NATIVO(A) DE HAWAI
5 = GUAMEÑO(A) O CHAMORRO
6 = SAMOANO(A)
7 = TONGANO(A)
8 = MARSHALÉS(A)
9 = INDIO(A) ASIÁTICO(A)
10 = CHINO(A)
11 = FILIPINO(A)
12 = JAPONÉS
13 = COREANO(A)
14 = VIETNAMITA
15 = OTRO
FillCAN1
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)

Page 144 of 147
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
FillCAN3f
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
FillCAN4g
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
FillCAN4g9
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
FillCAN5e
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO

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7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
FillCAN5
Type: ARRAY[1..5] OF TNever
1 = NINGUNA RAZÓN/ NUNCA PENSÉ EN ESO
2 = NO HUBO NECESIDAD DE HACERLO/ NO SABÍA QUE NECESITABA ESTE TIPO DE EXAMEN
3 = DEMASIADO CARO/NO TENGO SEGURO/COSTO
4 = MUY DOLOROSO, DESAGRADABLE O ME DA VERGUENZA
5 = OTRA RAZÓN
FillTHEA2d
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = OTRA RAZÓN
FillTHEA20
Type: ARRAY[1..13] OF THEA20f
1 = UBICACIÓN CONVENIENTE
2 = HORARIO DE ATENCIÓN CONVENIENTE
3 = COBRAN TARIFAS RAZONABLES
4 = PUEDE SER ATENDIDO SIN PREVIA CITA, O PUEDE CONSEGUIR UNA CITA DE INMEDIATO
5 = UNA VEZ QUE ESTÁ ALLÍ NO TIENE QUE ESPERAR MUCHO PARA QUE LO(A) ATIENDAN
6 = BRINDAN CUIDADO DE NIÑOS
7 = BRINDAN TRANSPORTACIÓN O VALES PARA TRANSPORTACIÓN
8 = HAY UNA PERSONA QUE HABLA SU IDIOMA
9 = ATENCIÓN DE CALIDAD
10 = ES EL ÚNICO CENTRO MÉDICO EN EL ÁREA
11 = EL CENTRO MÉDICO ACEPTA PACIENTES SIN SEGURO MÉDICO
12 = EL CENTRO MÉDICO ACEPTA PACIENTES CON MI SEGURO MÉDICO
13 = OTRO
FillPRS2a
Type: ARRAY[1..12] OF TPRS2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR EL MEDICAMENTO RECETADO
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL MEDICAMENTO RECETADO
3 = LA FARMACIA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR A LA FARMACIA/ TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO A LOS EMPLEADOS DE LA FARMACIA
7 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO

Page 146 of 147
8 = NO SABÍA A DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER MEDICAMENTOS RECETADOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA A SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = NO TENÍAN ESE/ESOS MEDICAMENTO(S) EN LA FARMACIA
12 = OTRA RAZÓN
FillPRS3a
Type: ARRAY[1..12] OF TPRS2a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR EL MEDICAMENTO RECETADO
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL MEDICAMENTO RECETADO
3 = LA FARMACIA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR A LA FARMACIA/ TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO A LOS EMPLEADOS DE LA FARMACIA
7 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
8 = NO SABÍA A DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER MEDICAMENTOS RECETADOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA A SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = NO TENÍAN ESE/ESOS MEDICAMENTO(S) EN LA FARMACIA
12 = OTRA RAZÓN
FillMEN6a
Type: ARRAY[1..12] OF TMEN6a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL SERVICIO
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO
5 = HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DEL MÉDICO
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = SE SENTÍA AVERGONZADO(A)/SE SENTÍA INCÓMODO(A) AL PEDIR AYUDA/ NO QUERÍA QUE OTRAS
PERSONAS SE ENTERARAN DE SU PROBLEMA
12 = OTRO
FillMEN7a
Type: ARRAY[1..12] OF TMEN6a
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL SERVICIO
3 = EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO
5 = HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DEL MÉDICO
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = SE SENTÍA AVERGONZADO(A)/SE SENTÍA INCÓMODO(A) AL PEDIR AYUDA/ NO QUERÍA QUE OTRAS
PERSONAS SE ENTERARAN DE SU PROBLEMA
12 = OTRO
FillDEN5

Page 147 of 147
Type: ARRAY[1..12] OF TDEN4s
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR EL CUIDADO DENTAL
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL CUIDADO DENTAL
3 = EL DENTISTA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL DENTISTA/ TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DENTISTA
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER CUIDADO DENTAL
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = TENÍA MIEDO DE IR AL DENTISTA/ MIEDO DEL TRATAMIENTO DENTAL
12 = OTRO
FillDEN9
Type: ARRAY[1..12] OF TDEN4s
1 = NO TENÍA CÓMO PAGAR POR EL CUIDADO DENTAL
2 = LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL CUIDADO DENTAL
3 = EL DENTISTA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4 = PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL DENTISTA/ TRANSPORTE
5 = USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DENTISTA
6 = NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7 = NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER CUIDADO DENTAL
8 = SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9 = NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10 = NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11 = TENÍA MIEDO DE IR AL DENTISTA/ MIEDO DEL TRATAMIENTO DENTAL
12 = OTRO