Instrument Vietnamese

Attachment 2
Health Center Patient Survey Instrument

INTRO1
GIVE PARENT PROXY CONSENT FORM, WHICH IS PINK.
“Xin nhìn vào mẫu này khi tôi đọc”
READ CONSENT. “Bạn có bất cứ câu hỏi nào không?” ANSWER QUESTIONS AND HAVE RESPONDENT SIGN FORM.
PROVIDE THE RESPONDENT WITH A BLANK COPY OF THE CONSENT FORM.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
CONSENT1
DID RESPONDENT SIGN CONSENT FORM?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INTRO2
GIVE RESPONDENT ADULT CONSENT FORM, WHICH IS ORANGE.
“Xin nhìn vào mẫu này khi tôi đọc”
READ CONSENT. “Bạn có bất cứ câu hỏi nào không?” ANSWER QUESTIONS AND HAVE RESPONDENT SIGN FORM.
PROVIDE THE RESPONDENT WITH A BLANK COPY OF THE CONSENT FORM.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
CONSENT2
DID RESPONDENT SIGN CONSENT FORM?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INTRO3
GIVE PARENT THE PARENT CONSENT FORM FOR ADOLESCENT INTERVIEW, WHICH IS BLUE.
GIVE ADOLESCENT THE ADOLESCENT ASSENT FORM, WHICH IS PURPLE.
"Xin nhìn vào mẫu này khi tôi đọc"
READ CONSENT. "Bạn có bất cứ câu hỏi nào không?" ANSWER QUESTIONS AND HAVE RESPONDENT SIGN FORM.
PROVIDE THE RESPONDENT WITH A BLANK COPY OF THE CONSENT FORM.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
CONSENT3
DID PARENT AND ADOLESCENT SIGN CONSENT FORM?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CONSENT3_1
TELL PARENT THAT WE NEED TO INTERVIEW ADOLESCENT RESPONDENT PRIVATELY. DID PARENT AGREE?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
RECORD_CARI
FI MAY READ THIS CARI CONSENT SCRIPT EITHER ON SCREEN OR ON THE HARD COPY CONSENT FORM.
Trong dự án này, chúng tôi có sử dụng một hệ thống kiểm soát chất lượng đặc biệt. Hệ thống này chạy trên máy vi tính, nó sẽ ghi lại
những gì chúng ta nói với nhau trong trong nhiều phần khác nhau của cuộc phỏng vấn. Cả tôi và bạn đều không biết lúc nào máy vi
tính sẽ ghi những gì chúng ta nói. Nội dung ghi sẽ được nhân viên của RTI xem lại để theo dõi công việc của tôi, nó sẽ được bảo mật.
Bạn vẫn có thể tiếp tục tham gia cuộc phỏng vấn ngay cả khi bạn không đồng ý với việc ghi âm này? Vậy bạn có đồng ý cho chúng tôi
sử dụng hệ thống kiểm soát chất lượng này không khi phỏng vấn bạn?
DID RESPONDENT ALLOW CARI RECORDING?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CARI_OFF
Chúng tôi sẽ tắt chức năng ghi âm để không ghi bất kỳ nội dung nào của cuộc phỏng vấn. TURN CARI OFF AND GO TO
INTERVIEW.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
END3
Xin cảm ơn bạn rất nhiều, nhưng rất tiếc chúng tôi không thể tiến hành cuộc phỏng vấn nếu không có chữ ký của cả hai bạn.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
END4
Xin cảm ơn bạn rất nhiều, nhưng rất tiếc chúng tôi không thể tiến hành cuộc phỏng vấn nếu không có sự đồng ý của bạn.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
END5
Xin cảm ơn bạn rất nhiều, nhưng rất tiếc chúng tôi không thể tiến hành cuộc phỏng vấn nếu không có sự đồng ý thể hiện qua chữ ký
của bạn.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
INTINTRO
Một số ít câu hỏi đầu tiên chỉ dành cho mục đích thống kê, giúp chúng tôi phân tích kết quả của cuộc nghiên cứu.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC

INTDOB ( INTDOBm )
^FillDoyouDoes sinh ngày nào?
MONTH
Type:

1..12

INTDOB ( INTDOBd )
^FillDoyouDoes sinh ngày nào?
DAY
Type:

1..31

INTDOB ( INTDOBy )
^FillDoyouDoes sinh ngày nào?
YEAR
Type:

1900..2014

INTAGE
Bạn có thể cho biết tuổi hiện nay của ^FillIntAge?
IF AGE LESS THAN 12 MONTHS CODE AS 1 YEAR.
IF NEEDED: PROBE FOR A BEST ESTIMATE.
Type:

1..109

INT3
Giới tính của ^Fillyourname là gì?
^FillInt3
Type:
TGenders
1 = NAM
2 = NỮ
3 = ^FillMALE
4 = ^FillFEMALE
5 = ^FillQUEER
6 = ^FillOTHER
INT3_OTH
Xin cho biết giới tính của ^Fillyourname.
Type:

STRING[40]

INT3_SPEC
Chúng tôi đã điền vào giới tính của bạn là ^FillINT3sp^strFillINT3. Trong cuộc phỏng vấn này, các câu hỏi sẽ dựa trên giới tính. Ví
dụ, chúng tôi chỉ hỏi những câu hỏi về chụp quang tuyến vú (mammograms) với phụ nữ ở một độ tuổi nhất định. Vì đây là một công
trình nghiên cứu thu thập các số liệu liên quan đến y tế, bạn có thể cho chúng tôi biết giới tính của bạn khi sinh ra là gì?
NOTE: IF RESPONDENT SAYS THEY WERE BORN WITH BOTH GENITALIA, PROBE TO DETERMINE WHICH SEX WAS
LISTED ON THEIR BIRTH CERTIFICATE.

Type:
TGender
1 = NAM
2 = NỮ
INT4
^FillDoyouDoes nói tiếng nào khác ngoài Tiếng Anh khi ở nhà?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INT4a
Tiếng khác mà ^Filldodoes nói ở nhà là tiếng gì?
Type:

STRING[40]

INT4b
Trình độ nói Tiếng Anh của ^Filldodoes ở mức nào? Bạn cho là…?
Type:
TFwell
1 = Rất giỏi
2 = Giỏi
3 = Không giỏi
4 = Hoàn toàn không biết
INT1a
^FillAreyou là người gốc Mỹ La Tinh ,Tây Ban Nha, hoặc Bồ Đào Nha?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INT5

BẢNG LIỆT KÊ INT0
Quý vị hãy nhìn vào bảng liệt kê này.
Câu nào sau đây mô tả đúng nhất nguồn gốc Mỹ La Tinh, Tây Ban Nha, hoặc Bồ Đào Nha của ^FillINT5? Bạn có thể chọn một hoặc
nhiều câu trả lời.
Type:
SET[8] OF TOrigin
1 = Người Mexico hay người Mỹ gốc Mexico
2 = Người Puerto Rico
3 = Người Trung Mỹ
4 = Người Nam Mỹ
5 = Người Cuba hay người Mỹ gốc Cuba
6 = Người Dominica (Đến từ Nước Cộng Hòa Dominica)
7 = NgườiTây Ban Nha (Đến từ Tây Ban Nha)
8 = Người gốc Mỹ La Tinh, Tây Ban Nha, hoặc Bồ Đào Nha khác
INT5_OTH
Xin cho biết nguồn gốc Mỹ La Tinh, Tây Ban Nha, hoặc Bồ Đào Nha của ^Fillyourname.
Type:

STRING[40]

INT2

Hãy nhìn vào bảng liệt kê này.
Bạn cho rằng ^Fillyourself thuộc chủng tộc hoặc các chủng tộc nào? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
^FillAreheshe là...?

BẢNG LIỆT KÊ INT1
NOTE: CODE "NATIVE AMERICAN" AS "AMERICAN INDIAN"
Type:
SET[15] OF TINT2a
1 = Người da trắng
2 = Người da đen hoặc người Mỹ gốc Phi
3 = Người Mỹ Da Đỏ hay người Bản Xứ Alaska (Người Mỹ Da Đỏ gồm có Người Da Đỏ Bắc Mỹ, Trung Mỹ, và Nam Mỹ)
4 = Người bản Xứ Hawaii
5 = Người đảo Guam hoặc Chamorro
6 = Người Samoa
7 = Người Tonga
8 = Người từ quần đảo Marshall
9 = Người Ấn Độ
10 = NgườiTrung Quốc
11 = Người Philipin
12 = Người Nhật Bản
13 = Người Hàn Quốc
14 = Người Việt Nam
15 = Người thuộc chủng tộc khác
INT2_OTH
^FillDoyouDoes cho rằng ^Fillself thuộc chủng tộc nào?
Type:

STRING[40]

INT2_MULT
Nhóm nào trong các nhóm sau đây, ^strFillRaces bạn cho rằng thể hiện đúng nhất chủng tộc của ^Fillyourname?
Type:
TINT2S
1 = ^FillINT2[1]
2 = ^FillINT2[2]
3 = ^FillINT2[3]
4 = ^FillINT2[4]
5 = ^FillINT2[5]
6 = ^FillINT2[6]
7 = ^FillINT2[7]
8 = ^FillINT2[8]
9 = ^FillINT2[9]
10 = ^FillINT2[10]
11 = ^FillINT2[11]
12 = ^FillINT2[12]
13 = ^FillINT2[13]
14 = ^FillINT2[14]
15 = ^FillINT2[15]
INTRO_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:

TCont

1 = TIẾP TỤC
MEDINTRO
Bộ câu hỏi kế tiếp sẽ hỏi về khả năng nhận được các loại dịch vụ y tế khác nhau. Khi trả lời một số ít câu hỏi kế tiếp, xin không nói về
việc chăm sóc răng, thuốc kê toa, cố vấn hoặc điều trị bệnh tâm thần.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
MED1
Trong 12 tháng qua, tức là kể từ ^str12mth, bạn hoặc một bác sĩ có tin tưởng rằng ^Fillyouname cần được chăm sóc sức khỏe, khám,
hoặc điều trị không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MED2
Trong 12 tháng qua, có phải ^Fillwereyou đã không thể nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khám hoặc điều trị mà bạn hoặc một
bác sĩ tin tưởng là cần thiết?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MED2a
Hãy xem bảng liệt kê này. Câu trả lời nào mô tả đúng nhất những lý do làm ^Fillyouwere không nhận được dịch vụ chăm sóc, khám
hoặc điều trị y tế mà bạn hoặc bác sĩ tin là cần thiết? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD MED1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
MED2a_OTH
Hãy cho biết lý do khác khiến ^Fillyouwere đã không thể nhận được dịch vụ chăm sóc, khám hoặc điều trị mà bạn hoặc một bác sĩ tin
tưởng là cần thiết.
Type:

STRING[60]

MED3
Câu nào trong những lý do bạn mới cho tôi biết mô tả đúng nhất lý do chính khiến ^Fillyouwere đã không thể nhận được dịch vụ
chăm sóc sức khỏe, khám hoặc điều trị mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết?
Type:
TMED2aS
1 = ^FillMed2a[1]
2 = ^FillMed2a[2]

3 = ^FillMed2a[3]
4 = ^FillMed2a[4]
5 = ^FillMed2a[5]
6 = ^FillMed2a[6]
7 = ^FillMed2a[7]
8 = ^FillMed2a[8]
9 = ^FillMed2a[9]
10 = ^FillMed2a[10]
11 = ^FillMed2a[11]
MED4
Loại dịch vụ chăm sóc nào mà ^Fillyouname cần nhưng đã không nhận được?
Type:

STRING[60]

MED5
Trong 12 tháng qua, tức là kể từ ^str12mth, có phải ^Fillwereyou đã bị trì hoãn trong việc nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe,
khám hoặc điều trị mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MED5a
Hãy xem bảng liệt kê này. Câu nào sau đây mô tả đúng nhất những lý do khiến ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận được dịch
vụ chăm sóc sức khỏe, khám hoặc điều trị mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD MED1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
MED5a_OTH
Hãy cho biết lý do khác khiến ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khám, hoặc điều trị mà
bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết?
Type:

STRING[40]

MED5a1
Câu nào trong những lý do bạn mới cho tôi biết mô tả đúng nhất lý do chính khiến ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận được
dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khám hoặc điều trị mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết?
Type:
TMED5aS
1 = ^FillMed5a[1]
2 = ^FillMed5a[2]
3 = ^FillMed5a[3]
4 = ^FillMed5a[4]

5 = ^FillMed5a[5]
6 = ^FillMed5a[6]
7 = ^FillMed5a[7]
8 = ^FillMed5a[8]
9 = ^FillMed5a[9]
10 = ^FillMed5a[10]
11 = ^FillMed5a[11]
MED6
Loại dịch vụ chăm sóc nào mà ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc được nhận nó?
Type:

STRING[60]

ROUINTRO
Tiếp theo, tôi sẽ hỏi bạn về các dịch vụ y tế mà ^Fillyouname đã nhận được trong 12 tháng qua.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
ROU2
Trong 12 tháng qua tức là kể từ ngày ^str12mth ^Fillhaveyou đã phải vào bệnh viện cấp cứu vì sức khỏe của ^Fillyownhisher bao
nhiêu lần? Xin tính cả những lần đi cấp cứu rồi sau đó phải nhập viện.
Type:

0..365

ROU2a
Về lần đi cấp cứu gần đây nhất của ^FILLyourname, ^FILLyouname có phải đi cấp cứu vào ban đêm hay cuối tuần không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU2c
Xin cho tôi biết câu nào sau đây nói đúng về lần đi cấp cứu gần đây nhất của ^Fillyourname?
^FillDoyouDoes chẳng có nơi nào khác nữa để mà đi.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU2c1
(Xin cho tôi biết câu nào sau đây nói đúng về lần đi cấp cứu gần đây nhất của ^fillyourname?)
Văn phòng bác sĩ hoặc phòng khám của ^FillYourname không làm việc.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU2c2
(Xin cho tôi biết câu nào sau đây nói đúng về lần đi cấp cứu gần đây nhất của ^Fillyourname?)
Chuyên gia cung cấp dịch vụ sức khỏe của ^FillYourname khuyên bạn đến.
Type:
1 = CÓ

TYNcap

2 = KHÔNG
ROU2c3
(Xin cho tôi biết câu nào sau đây nói đúng về lần đi cấp cứu gần đây nhất của ^Fillyourname?)
Bệnh nặng quá khả năng điều trị của văn phòng bác sĩ hoặc phòng khám.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU2c4
(Xin cho tôi biết câu nào sau đây nói đúng về lần đi cấp cứu gần đây nhất của ^Fillyourname?)
Chỉ bệnh viện mới đủ khả năng giúp ^Fillyouname được.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU2c5
(Xin cho tôi biết câu nào sau đây nói đúng về lần đi cấp cứu gần đây nhất của ^Fillyourname?)
Phòng cấp cứu là nơi cung cấp dịch vụ gần ^Fillyourname nhất.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU2c6
^FillDoyouDoes nhận hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của ^Fillyrhisher tại phòng cấp cứu này?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU3
^FillWereWas có nằm bệnh viện qua đêm trong 12 tháng qua không? Xin không nói về việc ở qua đêm trong phòng cấp cứu.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU4
Tổng cộng, ^Fillwereyou đã ở trong bệnh viện bao nhiêu đêm trong 12 tháng qua?
Type:

1..365

ROU5
Trong 12 tháng qua, ^Fillhaveyou có được tiêm vắc-xin chống cúm không? Vắc-xin chống cúm thường được cho tiêm trong mùa thu
và giúp chống lại bệnh cúm trong mùa cúm. Vắc-xin cúm được tiêm vào cánh tay. Xin không nói về loại vắc-xin cúm xịt vào mũi.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

ROU6
Trong 12 tháng qua, ^Fillhaveyou có được bác sĩ hoặc chuyên gia y tế khác xịt vắc-xin cúm cho ^Fillyhisher vào mũi không?
^Fillhealthprof Vắc-xin này thường được cho tiêm trong mùa thu và giúp chống lại bệnh cúm trong mùa cúm.
IF NEEDED: Vắc-xin chống cúm này có tên gọi là FluMist™.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU7
^FillDoyouDoes đã được tiêm vắc-xin cúm hoặc cho xịt vắc-xin vào mũi tại ^strHealthCenter?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU8
Bạn có đã được tiêm vắc-xin ngừa viêm phổi bao giờ không? Vắc-xin này thường chỉ được tiêm một hoặc hai lần trong suốt cả đời
người và khác với vắc-xin cúm. Nó còn được gọi là vắc-xin phế cầu khuẩn.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU9
Bạn đã được tiêm vắc-xin ngừa viêm phổi tại ^strHealthCenter?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU9a
Một số câu hỏi sau đây hỏi về tất cả các mũi tiêm chủng mà {TÊN} đã nhận được trong tháng qua. Nó bao gồm cà những mũi tiêm
chủng mà quý vị đã nói cho tôi biết.
^Name có được tiêm bất kỳ mũi tiêm ngừa nào trong 12 tháng qua không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU9b
Trong 12 tháng qua, trong số mũi tiêm ngừa đã được tiêm của ^Name, có bao nhiêu mũi được tiêm tại ^strHealthCenter? Bạn cho rằng
tất cả, một số, hay không có mũi nào?
Type:
TYmany
1 = TẤT CẢ
2 = MỘT SỐ
3 = KHÔNG CÓ MŨI NÀO

ROU9c
Bạn có được ^strHealthCenter giới thiệu đến một nơi khác để ^Name được tiêm chích ngừa tại đó không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU9d
Bạn là người đã đưa ^Name đi tiêm phần lớn những mũi tiêm ngừa của ^Fillhisher? Phần lớn tức ít nhất là một nửa số mũi tiêm ngừa
đó.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU9e
Theo bạn, ^Name có đã được tiêm tất cả những mũi tiêm ngừa được đề nghị cho độ tuổi của ^Fillhisher không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU9f
Hãy xem bảng liệt kê này. Xin cho biết các lý do khiến ^Name đã không được tiêm tất cả những mũi tiêm ngừa cho độ tuổi của
^Fillheshe mà ^Fillhisher được cho là cần tiêm? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu.
SHOWCARD ROU1
Type:
SET[11] OF TROU9f
1 = KHÔNG NGHĨ NÓ LÀ QUAN TRỌNG
2 = E NGẠI TÁC DỤNG PHỤ CỦA VIỆC TIÊM CHỦNG NGỪA
3 = TRẺ BỊ ỐM VÀ KHÔNG THỂ TIÊM CHỦNG NGỪA VÀO LẦN ĐÓ
4 = TÔI KHÔNG TIN TƯỞNG THUỐC/TÔI KHÔNG TIN VÀO THUỐC
5 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
6 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG BÁC SĨ / VIỆC ĐI LẠI
7 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
8 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
9 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
ROU9f_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến ^Name đã không được tiêm tất cả những mũi tiêm ngừa được cho là cần thiết cho độ tuổi của
^Fillhisher.
Type:

STRING[40]

ROU9f1
Câu nào trong những lý do bạn mới cho tôi biết mô tả đúng nhất lý do chính khiến ^Name đã không được tiêm tất cả các mũi tiêm
ngừa được cho là cần thiết cho độ tuổi của ^Fillhisher là gì?
Type:
TROU9fS
1 = ^FillROU9f[1]
2 = ^FillROU9f[2]
3 = ^FillROU9f[3]
4 = ^FillROU9f[4]
5 = ^FillROU9f[5]

6 = ^FillROU9f[6]
7 = ^FillROU9f[7]
8 = ^FillROU9f[8]
9 = ^FillROU9f[9]
10 = ^FillROU9f[10]
11 = ^FillROU9f[11]
ROU9f2
Bạn đã bao giờ được tiêm ngừa vắc-xin HPV chưa?
NẾU CẦN: HPV là vi-rút pa-pi-lô-ma ở người (Human Papilloma Virus). Vắc-xin HPV được gọi là Xơ-va-ric hay Ga-đi-sin. Vi-rút
pa-pi-lô-ma ở bộ phận sinh dục người (Genital human papilloma virus) là bệnh truyền nhiễm phổ biến lây qua đường tình dục.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU9f3
Bạn được tiêm vắc-xin HPV tại ^strHealthCenter này hay tại một nơi nào khác?
Type:
TFhealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO KHÁC
ROU10
Các câu hỏi tiếp theo là về khám sức khỏe tổng quát hoặc khám định kỳ.
Lần khám sức khỏe tổng quát hoặc khám định kỳ gần nhất của bạn do một bác sĩ hoặc chuyên gia y tế khác thực hiện là cách đây
khoảng bao lâu? Xin không nói về lần đi khám cho một bệnh cụ thể.
Type:
Tchkup
1 = Chưa bao giờ có cuộc khám đó
2 = Trong vòng 1 năm trở lại đây
3 = Ít nhất là 1 năm nhưng chưa đẽn 2 năm
4 = Ít nhất là 2 năm nhưng chưa đẽn 3 năm
5 = Ít nhất là 3 năm nhưng chưa đẽn 4 năm
6 = Ít nhất là 4 năm nhưng chưa đẽn 5 năm
7 = 5 năm trước đây hoặc lâu hơn nữa
ROU11
Bạn đã thực hiện cuộc khám sức khỏe này tại ^strHealthCenter phải không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU11a
Hãy xem bảng liệt kê này. Xin cho biết các lý do khiến bạn không được khám sức khỏe tổng quát hoặc khám định kỳ trong 2 năm
qua? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD ROU2
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI

5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
ROU11a_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến bạn không được khám sức khỏe tổng quát hoặc khám định kỳ trong 2 năm qua?
Type:

STRING[40]

ROU11a1
Câu nào trong những lý do bạn mới cho tôi biết mô tả đúng nhất lý do chính khiến bạn đã không được khám sức khỏe tổng quát hoặc
khám định kỳ trong 2 năm qua là gì?
Type:
TROU11aS
1 = ^FillTROU11a1[1]
2 = ^FillTROU11a1[2]
3 = ^FillTROU11a1[3]
4 = ^FillTROU11a1[4]
5 = ^FillTROU11a1[5]
6 = ^FillTROU11a1[6]
7 = ^FillTROU11a1[7]
8 = ^FillTROU11a1[8]
9 = ^FillTROU11a1[9]
10 = ^FillTROU11a1[10]
11 = ^FillTROU11a1[11]
ROU12
Các câu hỏi tiếp theo sẽ là về việc khám cho trẻ khỏe mạnh, tức là cuộc khám sức khỏe tổng quát, được tiến hành khi ^Fillyouwere
không bị đau ốm hoặc bị thương. ^FillAreheshe đã được khám sức khỏe cho trẻ khỏe mạnh hay khám tổng quát được bao lâu rồi?
Type:
Tchkup
1 = Chưa bao giờ có cuộc khám đó
2 = Trong vòng 1 năm trở lại đây
3 = Ít nhất là 1 năm nhưng chưa đẽn 2 năm
4 = Ít nhất là 2 năm nhưng chưa đẽn 3 năm
5 = Ít nhất là 3 năm nhưng chưa đẽn 4 năm
6 = Ít nhất là 4 năm nhưng chưa đẽn 5 năm
7 = 5 năm trước đây hoặc lâu hơn nữa
ROU13
^FillAreheshe đã được khám sức khỏe này tại ^strHealthCenter không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU13a
Hãy xem bảng liệt kê này. Xin cho biết các lý do khiến ^Fillyouhave không được khám sức khỏe cho trẻ khỏe mạnh hoặc khám tổng
quát trong 2 năm qua? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD ROU2
Type:

SET[11] OF TMED2a

1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
ROU13a_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến ^Fillyouhave không được khám sức khỏe cho trẻ khỏe mạnh hoặc khám tổng quát trong 2 năm qua.
Type:

STRING[40]

ROU13a1
Câu nào trong những lý do bạn mới cho tôi biết mô tả đúng nhất lý do chính khiến ^Fillyouhave không được khám sức khỏe cho trẻ
khỏe mạnh hoặc khám tổng quát trong 2 năm qua là gì?
Type:
TROU13aS
1 = ^FillTROU13a1[1]
2 = ^FillTROU13a1[2]
3 = ^FillTROU13a1[3]
4 = ^FillTROU13a1[4]
5 = ^FillTROU13a1[5]
6 = ^FillTROU13a1[6]
7 = ^FillTROU13a1[7]
8 = ^FillTROU13a1[8]
9 = ^FillTROU13a1[9]
10 = ^FillTROU13a1[10]
11 = ^FillTROU13a1[11]
ROU14
^Name có đã bao giờ được thử máu để kiểm tra lượng chì trong máu của ^Fillhisher không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU15
Cuộc thử máu kiểm tra chì gần đây nhất được thực hiện vào lúc ^Name mấy tuổi?
Type:

0..5

ROU16
Cuộc thử máu đó có được thực hiện tại ^strHealthCenter không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

ROU17
Đã bao giờ có ai nói với bạn về những việc có thể khiến cho ^Name bị nhiễm chì, ví dụ như sống trong hoặc đến thăm một ngôi nhà
hoặc căn hộ được xây dựng trước năm 1978 không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
ROU_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
CON3_VALUE1
Chiều cao không kể giày của ^Fillayou là bao nhiêu?
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE NUMBERS
EXAMPLES:
5FT 6IN = 5 6
1.65 METERS = 1 65
165 CENTIMETERS = 0 165
Type:

0..8

CON3_VALUE2
Chiều cao không kể giày của ^Fillayou là bao nhiêu?
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE NUMBERS
EXAMPLES:
5FT 6IN = 5 6
1.65 METERS = 1 65
165 CENTIMETERS = 0 165
Type:

0..300

CON3_UNITS
(Chiều cao không kể giày của ^Fillayou là bao nhiêu?)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TUnits
1 = FEET/INCHES
2 = METERS/CENTIMETERS
3 = CENTIMETERS
CON4
Cân nặng của ^Filldodoes không kể quần áo hoặc giày dép là bao nhiêu?
Type:
0..555

CON4_UNITS
INTERVIEWER: WAS THE RESPONSE IN POUNDS OR KILOGRAMS?
Type:
TWeight
1 = POUNDS
2 = KILOGRAMS
CON9o
Trong 7 ngày vừa qua, có bao nhiêu ngày {bạn/TÊN} có những hoạt động chân tay tổng cộng it nhất 60 phút trong một ngày? Hãy
cộng tất cả các thời gian mà {bạn/TÊN} thực hiện các hoạt động chân tay làm tăng nhịp tim của {bạn/TÊN} và khiến cho {bạn/TÊN}
có nhịp thở nặng đôi lúc.
0 = 0 NGÀY
1= 1 NGÀY
2 = 2 NGÀY
3 = 3 NGÀY
4 = 4 NGÀY
5 = 5 NGÀY
6 = 6 NGÀY
7 = 7 NGÀY
Type:

0..7

CON9N1
Bây giờ, tôi sẽ hỏi bạn trước về việc xem Ti Vi rồi đến việc sử dụng máy vi tính.
Trong 30 ngày qua, bình quân ^Fillyouname ngồi để xem Ti Vi hoặc video bao nhiêu giờ mỗi ngày?
Type:
TUse
1 = chưa đến 1 giờ
2 = từ 1 giờ đến dưới 2 giờ
3 = từ 2 giờ đến dưới 3 giờ
4 = từ 3 giờ đến dưới 4 giờ
5 = từ 4 giờ đến dưới 5 giờ
6 = từ 5 giờ trở lên
7 = Không xem TV hoặc video
CON9n2
Trong 30 ngày qua, bình quân ^Fillyouname sử dụng máy vi tính hoặc chơi game computer ngoài nơi làm hoặc trường học bao nhiêu
giờ?
NOTE: INCLUDE TIME SPENT PLAYING GAMES ON A CELL PHONE OR OTHER PORTABLE DEVICE. IF THEY WATCH
T.V. OR VIDEO AT THE SAME TIME AS WORKING ON THE COMPUTER, COUNT THIS TIME AS WATCHING T.V. OR
VIDEO.
Type:
TAvg
1 = chưa đến 1 giờ
2 = từ 1 giờ đến dưới 2 giờ
3 = từ 2 giờ đến dưới 3 giờ
4 = từ 3 giờ đến dưới 4 giờ
5 = từ 4 giờ đến dưới 5 giờ
6 = từ 5 giờ trở lên
7 = Không dùng máy tính ngoài nơi làm việc hoặc trường học

CON9n3
Trung bình ^Filldodoes ngủ bao nhiêu giờ trong 24 tiếng?
_______HOURS [ALLOW 01-20]
Type:
1..20
CON1
Bạn cho rằng sức khỏe của ^FillCON1 nói chung là tuyệt vời, rất tốt, tốt, khá tốt, hoặc kém?
Type:
TQuality
1 = TUYỆT VỜI
2 = RẤT TỐT
3 = TỐT
4 = TRUNG BÌNH
5 = YẾU KÉM
CON1a
So với cách đây 12 tháng, tức là kể từ ^str12mth, bạn cho rằng sức khỏe của ^Fillyourname bây giờ là tốt hơn, xấu hơn, hoặc cũng vẫn
như vậy?
Type:
TBetter
1 = TỐT HƠN
2 = XẤU HƠN
3 = CŨNG VẪN NHƯ VẬY
CON2
Những câu hỏi sau đây là về cân nặng của bạn. Để hỏi đúng câu hỏi, chúng tôi cần biết những thay đổi có thể của cơ thể bạn.
Bạn có thai lần nào chưa?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON2a
Bạn hiện đang có đang mang thai không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON5
^FillCON5
Type:
TSize
1 = QUÁ CÂN
2 = THIẾU CÂN
3 = VỪA PHẢI
CON6a
^FillCON6a
Type:

0..555

CON6a_UNITS
INTERVIEWER: WAS THE RESPONSE IN POUNDS OR KILOGRAMS?
Type:
TWeight
1 = POUNDS
2 = KILOGRAMS
CON6b
Trong 12 tháng qua, {bạn/TÊN} có cố gắng giảm cân không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON6c
Hãy nhìn vào bảng liệt kê này. ^FillDoyouDoes đã cố gắng giảm cân bằng cách nào?
SHOWCARD CON1
CODE ONE OR MORE.
Type:
SET[9] OF TLose
1 = ĐỔI THỨC ĂN HOẶC LƯỢNG THỨC ĂN HAY THỜI GIAN ĂN
2 = TẬP THỂ DỤC
3 = THAM GIA MỘT CHƯƠNG TRÌNH GIẢM CÂN
4 = UỐNG THUỐC CHỐNG QUÁ CÂN THEO CHỈ ĐỊNH CỦA BÁC SĨ
5 = UỐNG CÁC LOẠI THUỐC, DƯỢC PHẨM, DƯỢC LIỆU HOẶC THUỐC BỔ SUNG KHÁC KHÔNG THUỘC LOẠI THUỐC
KÊ TOA
6 = BẮT ĐẦU HÚT THUỐC HOẶC HÚT THUỐC TRỞ LẠI
7 = UỐNG THUỐC XỔ HOẶC NÔN
8 = UỐNG NHIỀU NƯỚC
9 = CÁCH KHÁC
CON6c_SPEC
Xin cho biết cách khác mà bạn cố gắng dùng để giảm cân.
Type:

STRING[40]

CON7
[NẾU CON5=3: Một số câu sau đây hỏi về việc một bác sĩ hay một chuyên viên y tế khác có thảo luận với {bạn/TÊN} về cân nặng
không, cho dù {bạn/cháu} quá cân, không đủ cân hay nặng trung bình.]
Trong 12 tháng qua, bác sĩ hoặc một chuyên viên y tế khác có nói với bạn rằng ^Fillyouname có vấn đề về cân nặng của ^Fillyhisher
không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON7a
Việc này diễn ra tại ^strHealthCenter hay ở một nơi nào đó khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC

CON8
Bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác có bao giờ nói với bạn về những việc mà ^Fillyouname có thể làm để kiểm soát cân nặng của
^Fillyhisher như về dinh dưỡng và lập kế hoạch cho bữa ăn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON8a1
Việc này diễn ra tại ^strHealthCenter hay ở một nơi nào khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC
CON8a3
Bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác có bao giờ nói với bạn về những việc mà ^Fillyouname có thể làm để kiểm soát cân nặng của
^Fillyhisher như về một chương trình tập thể dục không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON8a4
Việc này diễn ra tại ^strHealthCenter hay ở một nơi nào khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC
CON8a6
Có bao giờ bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác khuyên bạn đến một chuyên gia dinh dưỡng để điều trị tình trạng cân nặng của
^Fillyourname không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON8a7
Việc này diễn ra tại ^strHealthCenter hay ở một nơi nào khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC
CON8b
Kể từ khi được cố vấn về vấn đề cân nặng của ^Fillyourname, bạn có đã thực hiện thay đổi nào về việc ăn uống và dinh dưỡng của
^Fillyourname không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CON8b1
Kể từ khi được cố vấn về vấn đề cân nặng của ^Fillyouname, ^Fillyourname có đã bắt đầu thực hiện một chương trình tập thể dục
không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON9a
Có bao giờ bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác đã chỉ định thuốc cho bạn để giảm cân không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON9b1
Việc này diễn ra tại ^strHealthCenter hay ở một nơi nào khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC
CON9c
Trong 12 tháng qua, bạn có nhờ một huấn luyện viên riêng, một chuyên gia về ăn kiêng, chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ hoặc chuyên
viên y tế khác để giúp ^Fillyouname giảm cân không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON10
Bây giờ, tôi sẽ hỏi về các bệnh trạng nào đó của bạn.
Có bao giờ bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác đã nói với bạn rằng ^Fillyouname đã bị cao huyết áp, hay còn gọi là áp huyết cao không?
IF NEEDED: Huyết áp thường được một chuyên viên y tế kiểm tra bằng cách dùng bao của huyết áp kế quấn lên bắp tay của bạn và
một chiếc ống nghe.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON10b
^FillDoyouDoes được bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác kiểm tra huyết áp của ^Fillyhisher cách đây bao lâu?
99=NEVER
Type:

0..109

CON10b_UNITS
(^Fillyouname được bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác kiểm tra huyết áp của ^Fillyhisher cách đây bao lâu?)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TAgo
1 = DAYS AGO
2 = WEEKS AGO

3 = MONTHS AGO
4 = YEARS AGO
88 = TODAY
99 = NEVER
CON10c
Trong lần thăm khám gần đây nhất, người ta có nói rằng ^Fillyouname đã bị cao huyết áp không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON10d
Hiện ^Fillyouname có đang sử dụng loại thuốc nào để kiểm soát tình trạng cao huyết áp của ^Fillyhisher không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON11_hep
Có bao giờ bác sĩ hoặc chuyên viên y tế đã nói với bạn rằng ^Fillyouname đã bị viêm gan không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON11_hep1
^FillDoyouDoes được chẩn đoán bị loại bệnh viêm gan nào?
SELECT ALL THAT APPLY
Type:
SET[3] OF THep
1 = VIÊM GAN A
2 = VIÊM GAN B
3 = VIÊM GAN C
CON14m_current
^FillDoyouDoes hiện nay có bị bệnh viêm gan C không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON11a_2
Có bao giờ ^Fillyouname đã được tiêm vắc xin viêm gan B không?
IF NEEDED: Thuốc này được tiêm thành ba liều riêng rẽ và đã có từ năm 1991. Người ta khuyên nên dùng nó cho trẻ sơ sinh, trẻ
chưa thành niên, và những người như nhân viên y tế chẳng hạn, là người có nguy cơ bị tiếp xúc với vi rút viêm gan B.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON11_hepb
^FillDoyouDoes đã được tiêm ít nhất là 3 liều vắc xin viêm gan B, hay chưa tới 3 liều?
Type:

TDoses

1 = ĐÃ ĐƯỢC TIÊM ÍT NHẤT LÀ 3 LIỀU
2 = TIÊM CHƯA TỚI 3 LIỀU
CON11a_test
Có bao giờ ^Fillyouname đã được xét nghiệm tìm viêm gan B không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON11b_test
Có bao giờ ^Fillyouname đã được xét nghiệm tìm viêm gan C không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON11_b1
Lần xét nghiệm tìm viêm gan B gần đây nhất của {bạn/TÊN} là vào lúc nào?
Type:
THepRec
1 = Cách đây từ 3 tháng trở lại
2 = Cách đây trên 3 tháng nhưng chưa đến 1 năm
3 = Cách đây từ 1 năm nhưng chưa đến 3 năm
4 = Cách đây từ 3 năm trở lên
CON11_b2
Cuộc xét nghiệm tìm viêm gan B gần đây nhất của {bạn/TÊN} được thực hiện tại ^strHealthCenter hay ở nơi nào khác?
Type:
TFCenter
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = NƠI KHÁC
CON11_c1
Lần xét nghiệm tìm viêm gan C gần đây nhất của {bạn/TÊN} là vào lúc nào?
Type:
THepRec
1 = Cách đây từ 3 tháng trở lại
2 = Cách đây trên 3 tháng nhưng chưa đến 1 năm
3 = Cách đây từ 1 năm nhưng chưa đến 3 năm
4 = Cách đây từ 3 năm trở lên
CON11_c2
Cuộc xét nghiệm tìm viêm gan C gần đây nhất của {bạn/TÊN} được thực hiện tại ^strHealthCenter hay ở nơi nào khác?
Type:
TFCenter
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = NƠI KHÁC
CON11
Có bao giờ bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác đã nói với bạn rằng {bạn/TÊN} đã bị bệnh hen không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CON11a
^FillDoyouDoes có còn bị bệnh hen không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON11b
Trong 12 tháng qua, tức là kể từ ^strHealthCenter, ^Fillhaveyou có bị lên cơn suyễn hoặc cơn hen nào không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON12
Có bao giờ bác sĩ hoặc chuyên viên y tế đã nói với bạn rằng ^Fillyouname bị bệnh tiểu đường không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON12a1
Người ta nói rằng ^Fillyouname bị tiểu đường Loại 1 hay Loại 2?
Type:
TDia
1 = TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 1
2 = TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2
CON12a
Có bao giờ bác sĩ hoặc chuyên viên y tế đã nói với bạn rằng {bạn/TÊN} bị tình trạng tiền tiểu đường hoặc chớm tiểu đường không?
NẾU CẦN THIẾT: Trước khi một người phát bệnh tiểu đường Loại 2, họ sẽ bị tình trạng “tiền tiểu đường” khi lượng đường trong
máu cao hơn mức bình thường mà chưa quá cao để bị chuẩn đoán bị bệnh tiếu đường. Bác sĩ thỉnh thoảng nói về tiền tiểu đường như
là tình trạng chịu đựng đường không cân bằng (IGT) hay giảm đường không cân bằng (IFG), phụ thuộc vào loại khám bệnh được sử
dụng khi nào phát hiện bệnh.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON12b
^FillDoyouDoes được bao nhiêu tuổi vào lần đầu tiên bác sĩ cho bạn biết ^Fillyouheshe bị tiểu đường?
Type:

0..110

CON12c
Bạn chỉ bị tình trạng này khi có thai?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON13
Các câu hỏi tiếp theo sẽ là về lượng cholesterol trong máu.
Bạn được bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác kiểm tra lượng cholesterol trong máu của bạn cách đây bao lâu?

Type:
Tchkup
1 = Chưa bao giờ có cuộc khám đó
2 = Trong vòng 1 năm trở lại đây
3 = Ít nhất là 1 năm nhưng chưa đẽn 2 năm
4 = Ít nhất là 2 năm nhưng chưa đẽn 3 năm
5 = Ít nhất là 3 năm nhưng chưa đẽn 4 năm
6 = Ít nhất là 4 năm nhưng chưa đẽn 5 năm
7 = 5 năm trước đây hoặc lâu hơn nữa
CON13a
Việc này diễn ra tại ^strHealthCenter hay ở một nơi nào khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC
CON13b
Có bao giờ bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác đã nói với bạn rằng ^Fillyourname có lượng cholesterol trong máu cao không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON13d
Trong lần thăm khám gần đây nhất, người ta có nói rằng bạn đã bị cholesterol cao không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON14a
^FillCON14
Suy tim sung huyết?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON14b
^FillCON14
Bệnh tim mạch vành?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON14c
^FillCON14
Chứng đau ngực, hay còn gọi là cơn đau thắt ngực?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CON14d
^FillCON14
Một cơn đau tim, hay còn gọi là nhồi máu cơ tim?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON14e
^FillCON14
Đột quỵ?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON14f
^FillCON14
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (hay còn gọi là COPD, khí thũng hoặc viêm phế quản mãn)?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON14i
^FillCON14
Bất kỳ bệnh gan nào khác ngoài viêm gan?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON14j
^FillCON14
Suy hoặc hư thận
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON14k
^FillCON14
Bệnh lao (TB)
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON9z1a
Chấn thương sọ não có thể xảy ra khi phải chịu một cú đánh mạnh vào đầu hoặc khi có một vật đâm qua sọ vào trong mô của não. Có
bao giờ bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác nói với bạn rằng ^Fillyouhave đã bị chấn thương sọ não (TBI) không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CON14i_current
^FillDoyouDoes hiện có bị bệnh gan nào khác ngoài viêm gan không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON14k_current
^FillDoyouDoes hiện có bị bệnh lao (TB) không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON14k_current1
^FillDoyouDoes có đang bị bệnh lao ở thể hoạt động không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON16
Trong 12 tháng qua, ^Fillhaveyou có bị viêm phổi không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON19
Có bao giờ bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác nói với bạn rằng ^Fillyouname đã bị ung thư hoặc một bệnh ác tính thuộc bất kỳ loại nào
không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON20
Hãy xem bảng liệt kê này. Ung thư đó thuộc loại gì? Bạn có thể chọn tối đa 3 loại ung thư.
SHOWCARD CON2
Type:
SET[30] OF TCancer
1 = BÀNG QUANG
2 = MÁU
3 = XƯƠNG
4 = NÃO
5 = VÚ
6 = CỔ TỬ CUNG
7 = ĐẠI TRÀNG
8 = THỰC QUẢN
9 = TÚI MẬT
10 = THẬN
11 = THANH – KHÍ QUẢN
12 = BẠCH CẦU (LEUKEMIA)
13 = GAN
14 = PHỔI
15 = LYMPHO BÀO (LYMPHOMA)

16 = U HẮC TỐ
17 = MIỆNG/LƯỠI/MÔI
18 = BUỒNG TRỨNG
19 = TUYẾN TỤY
20 = TUYẾN TIỀN LIỆT
21 = TRỰC TRÀNG
22 = DA (NGOÀI U HẮC TỐ)
23 = DA (KHÔNG BIẾT LOẠI GÌ)
24 = MÔ MỀM (CƠ HOẶC MỠ)
25 = BAO TỬ
26 = TINH HOÀN
27 = HỌNG - HẦU
28 = TUYẾN GIÁP
29 = TỬ CUNG
30 = KHÁC
CON25
Vài câu hỏi tiếp theo sẽ là về thính giác và thị giác của ^FillCON25.
^FillAreyou có bị khiếm thính hoặc ^Filldodoes có bị khó nghe nghiêm trọng không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON26
^FillCON26
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON27a
^FillDoyouDoes có gặp khó khăn trong việc…
Mặc quần áo hoặc tắm rửa không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON27c
^FillDoyouDoes có cần trợ giúp trong việc…
Ăn uống không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON27d
^FillDoyouDoes có cần trợ giúp để…
Vào hoặc ra khỏi giường hoặc ghế không?
Type:
1 = CÓ

TYNcap

2 = KHÔNG
CON27e
^FillDoyouDoes có cần trợ giúp để…
Sử dụng nhà vệ sinh, kể cả đi vào nhà vệ sinh không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON27f
^FillDoyouDoes có gặp khó khăn nghiêm trọng khi…
Đi lại hoặc leo cầu thang không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON28
Do tình trạng thể xác, tâm thần, hoặc cảm xúc, bạn có gặp khó khăn khi tự làm các công việc cho mình như đến văn phòng của bác sĩ
hoặc mua sắm không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON30
Do tình trạng thể xác, tâm thần, hoặc cảm xúc, bạn có gặp khó khăn nghiêm trọng khi phải tập trung, ghi nhớ, hoặc quyết định không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF1
Trước đây bạn có nói rằng ^Fillyourname đã được cho biết là ^Fillyoushe đã bị cao huyết áp. Tôi xin hỏi thêm vài câu nữa về việc
này.
Bạn đã chỉ bị cao huyết áp trong thời gian mang thai?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF1a_a
Do huyết áp của ^FillCONF1a_a cao, bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác có bao giờ khuyên ^Fillyouhimher nên…..
Tiếp tục ăn kiêng hoặc thay đổi thói quen ăn uống để hạ thấp huyết áp của ^Fillyhisher không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CONF1a_a1
Việc này diễn ra tại ^strHealthCenter hay ở một nơi nào đó khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC
CONF1a_a2
Hiện ^Fillyouname có đang thực hiện theo lời khuyên này mà tiếp tục ăn kiêng hoặc thay đổi thói quen ăn uống của ^Fillyhisher để hạ
thấp huyết áp của ^Fillyhisher không ?
NOTE: IF RESPONSE IS “SOMETIMES” – CODE AS “YES”
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF1a_b
(Do huyết áp của ^Fillyourname cao, bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác có bao giờ khuyên ^Fillyouhimher nên…..)
Giảm bớt muối hoặc natri trong chế độ ăn của ^Fillyhisher không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF1a_b1
Việc này diễn ra tại ^strHealthCenter hay ở một nơi nào đó khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC
CONF1a_b3
Hiện ^Fillyouname có đang thực hiện theo hướng dẫn này để giảm bớt muối hoặc natri trong chế độ ăn của ^Fillyhisher không?
NOTE: IF RESPONSE IS "SOMETIMES" - CODE AS "YES"
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF1a_c
(Do huyết áp của ^Fillyourname cao, bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác có bao giờ khuyên ^Fillyouhimher nên…..)
Tập thể dục không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF1a_c1
Việc này diễn ra tại ^strHealthCenter hay ở một nơi nào đó khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC

CONF1a_c3
Hiện ^Fillyouname có đang thực hiện theo lời khuyên này mà tập thể dục không?
NOTE: IF RESPONSE IS “SOMETIMES” – CODE AS “YES”
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF1a_d
(Do huyết áp của bạn cao, bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác có bao giờ khuyên bạn nên…)
Giảm sử dụng thức uống có cồn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF1a_d1
Việc này diễn ra tại ^strHealthCenter hay ở một nơi nào đó khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC
CONF1a_d3
Hiện bạn có đang thực hiện theo lời khuyên này mà giảm sử dụng thức uống có cồn không?
NOTE: IF RESPONSE IS “SOMETIMES” – CODE AS “YES”
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF2
^FillDoyouDoes có được bác sĩ kê toa cho dùng bất kỳ loại thuốc điều trị cao huyết áp nào không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF2a_1
Việc này diễn ra tại ^strHealthCenter hay ở một nơi nào đó khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC
CONF2a
Hiện ^Fillyouname có đang dùng bất kỳ loại thuốc nào do bác sĩ kê để điều trị bệnh cao huyết áp của ^Fillyhisher không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CONF2b
Bác sĩ có đã khuyên ^Fillyouname ngưng dùng thuốc đó không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF3
Bạn có thường xuyên tự kiểm tra huyết áp của ^Fillyhisher không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF3a
Trong 6 tháng vừa qua, bạn có nhận được bất kỳ việc gì sau đây để chỉ dẫn cho bạn cách điều trị bệnh cao huyết áp của ^Fillyhisher
không...
Một cuộc gọi điện thoại từ ^strHealthCenter?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF3b
(Trong 6 tháng vừa qua, bạn có nhận được bất kỳ việc gì sau đây để chỉ dẫn cho bạn cách điều trị bệnh cao huyết áp của ^Fillyhisher
không...)
Một cuộc hẹn với một y tá ở ^strHealthCenter?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF3c
(Trong 6 tháng vừa qua, bạn có nhận được bất kỳ việc gì sau đây để chỉ dẫn cho ^Fillyouhimher cách điều trị bệnh cao huyết áp của
^Fillyhisher không...)
Một cuộc thăm khám của nhân viên ^strHealthCenter? Tức là một người nào đó đến gặp bạn.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF3d
(Trong 6 tháng vừa qua, bạn có nhận được bất kỳ việc gì sau đây để chỉ dẫn cho bạn cách điều trị bệnh cao huyết áp của
^Fillyhisher...)
Sự giới thiệu của ^strHealthCenter đến một bác sĩ chuyên khoa
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CONF3e
Trong năm vừa qua, ^Fillhaveyou có phải nằm bệnh viện hoặc đi cấp cứu vì bị cao huyết áp không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF3f
Có bất kỳ bác sĩ hoặc y tá nào mà ^Fillyousee đến để điều trị bệnh cao huyết áp của ^Fillyouhimher đã cho bạn một kế hoạch để tự
thực hiện việc chăm sóc cho ^Fillyhisher tại nhà không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF3g
Kế hoạch này có phải là do một bác sĩ hoặc y tá tại ^strHealthCenter lập ra cho ^Fillyouname không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF3h
^FillDoyouDoes tin là ^Fillyouheshe có thể kiểm soát và chế ngự được tình trạng cao huyết áp của ^Fillyhisher như thế nào?
^Fillishe...
Type:
TConf
1 = Rất tự tin
2 = Hơi tự tin
3 = Không tự tin lắm
4 = Hoàn toàn không tự tin
CONF4
Trước đây, bạn có cho biết rằng ^Fillyouname đã được một bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác cho biết ^Fillyouheshe đã bị bệnh hen
suyễn. Tôi xin hỏi bạn thêm vài câu nữa về việc này.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
CONF4a
Trong năm vừa qua, ^Fillhaveyou có phải nằm bệnh viện hoặc đi cấp cứu vì bệnh hen suyễn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4b
^FillHahas có đã bao giờ sử dụng ống hít kê toa không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CONF4c
Bây giờ tôi sẽ hỏi bạn về hai loại thuốc hen suyễn khác nhau. Một loại được dùng để giảm nhanh cơn hen. Loại kia không làm giảm
nhanh cơn hen mà bảo vệ phổi và phòng ngừa các triệu chứng về lâu dài.
Trong 3 tháng vừa qua, ^Fillhaveyou có sử dụng loại ống hít kê toa mà ^Fillbreathe hít vào qua miệng của ^Fillyhisher, để làm giảm
nhanh các triệu chứng của hen không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4d
^FillHahas có đã bao giờ sử dụng loại thuốc phòng hen suyễn dùng hàng ngày để bảo vệ cho phổi của ^Fillyhisher và để tránh cho
^Fillyouhimher khỏi bị lên cơn hen không? Xin cho biết cả về thuốc uống và ống hít. Ống hít này khác với loại ống hít để giảm nhanh
cơn hen.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4e
Hiện ^Fillyouname có đang sử dụng loại thuốc này để bảo vệ phổi của ^Fillyhisher hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4f
{bạn/TÊN} có đã bao giờ học một khóa hoặc một lớp dạy cách tự chế ngự hen suyễn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4g
Bác sĩ hoặc chuyên viên y tế có đã bao giờ chỉ cho ^Fillyouname cách….
Nhận biết sớm các dấu hiệu hoặc triệu chứng của một cơn hen không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4h
(Bác sĩ hoặc chuyên viên y tế có đã bao giờ chỉ cho ^Fillyouname cách….)
Đối phó với cơn hen không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4i
(Bác sĩ hoặc chuyên viên y tế có đã bao giờ chỉ cho ^Fillyouname cách….)
Theo dõi lưu lượng hô hấp đỉnh để điều trị hàng ngày không?

Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4j
Bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác có đã bao giờ khuyên baạn thay đổi những vật trong nhà, trường học, hoặc nơi làm của bạn để giảm
bớt tình trạng hen suyễn của ^Fillyhisher không?
Type:
Tchg
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = HỌ NÓI KHÔNG CẦN THAY ĐỔI GÌ
CONF4k1
(Trong 6 tháng vừa qua, bạn có nhận được bất kỳ việc gì sau đây để chỉ dẫn cho bạn cách điều trị hen suyễn của {bạn/TÊN} không...)
Một cuộc gọi điện thoại từ ^strHealthCenter?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4k2
(Trong 6 tháng vừa qua, ^Fillhaveyou có nhận được bất kỳ việc gì sau đây để chỉ dẫn cho ^Fillyouhimher cách điều trị hen suyễn của
bạn không...)
Một cuộc hẹn với y tá ở ^strHealthCenter?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4k3
(Trong 6 tháng vừa qua, ^Fillhaveyou có nhận được bất kỳ việc gì sau đây để chỉ dẫn cho ^Fillyouhimher cách điều trị hen suyễn của
bạn không...)
Một cuộc viếng thăm, tức là ai đó từ ^strHealthCenter đến để gặp bạn?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4k4
(Trong 6 tháng vừa qua, ^Fillhaveyou có nhận được bất kỳ việc gì sau đây để chỉ dẫn cho ^Fillyouhimher cách điều trị hen suyễn của
bạn không...)
Sự giới thiệu của ^strHealthCenter đến một bác sĩ chuyên khoa?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CONF4k5
Có bất kỳ bác sĩ hoặc y tá nào mà ^Fillyousee đến gặp khám tại ^strHealthCenter để điều trị bệnh hen suyễn của ^Fillyhisher đã cho
^Fillyouhimher một kế hoạch để tự thực hiện việc chăm sóc cho ^Fillyhisher tại nhà không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4k6
Kế hoạch này có phải là do một bác sĩ hoặc y tá tại ^strHealthCenter lập ra cho ^Fillyouname không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF4k7
^FillDoyouDoes tin là ^Fillyouheshe có thể kiểm soát và chế ngự được bệnh hen suyễn của ^Fillyhisher như thế nào. ^Fillishe...
Type:
TConf
1 = Rất tự tin
2 = Hơi tự tin
3 = Không tự tin lắm
4 = Hoàn toàn không tự tin
CONF5
Trước đây, bạn có cho biết rằng ^Fillyouname đã bị bệnh tiểu đường. Tôi xin hỏi bạn thêm vài câu nữa về việc này. Hiện
^Fillyouname có đang sử dụng insulin không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF5a
Hiện ^Fillyouname có đang dùng thuốc viên trị tiểu đường để làm giảm đường huyết của ^Fillyhisher không? Những thuốc này đôi
khi cũng còn được gọi là thuốc uống hoặc thuốc uống hạ đường huyết.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF5b
^Filldocheck thường xuyên kiểm tra glucose hoặc đường huyết của mình như thế nào? Xin tính cả những lần kiểm tra do thành viên
gia đình hoặc bạn bè thực hiện, nhưng không tính những lần kiểm tra do bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác thực hiện. Không tính
những lần thử nước tiểu.
Type:

0..9

CONF5b_unit
(^Filldocheck thường xuyên kiểm tra glucose hoặc đường huyết của mình như thế nào?)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TCONF5b
1 = NGÀY
2 = TUẦN
3 = THÁNG
4 = NĂM

CONF5c
Xét nghiệm đường liên kết với hemoglobin hay còn gọi là xét nghiệm “A một C” đo mức bình quân của đường huyết trong 3 tháng
vừa qua, thường có kết quả từ 1 đến 14. Trong 12 tháng vừa qua, ^Fillyouname đã được bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác cho xét
nghiệm đường liên kết với hemoglobin hoặc A một C bao nhiêu lần?
Type:

0..9

CONF5d
Lần cuối cùng mà bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác kiểm tra đường huyết của ^Fillyourname, họ có cho bạn biết là nó quá cao, quá
thấp, hay vừa phải không?
Type:
Tlevel
1 = QUÁ CAO
2 = QUÁ THẤP
3 = VỪA PHẢI
CONF5e1
Trong 6 tháng qua, bạn có nhận được bất cứ việc gì sau đây để chỉ dẫn cho ^Fillyouhimher cách điều trị bệnh tiểu đường của
^Fillyhisher không...
Một cuộc gọi điện thoại từ ^strHealthCenter?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF5e2
(Trong 6 tháng qua, bạn có nhận được bất cứ việc gì sau đây để chỉ dẫn cho ^Fillyouhimher cách điều trị bệnh tiểu đường của
^Fillyhisher không..)
Một cuộc hẹn với một y tá ở ^strHealthCenter?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF5e3
(Trong 6 tháng qua, bạn có nhận được bất cứ việc gì sau đây để chỉ dẫn cho ^Fillyouhimher cách điều trị bệnh tiểu đường của
^Fillyhisher không..)
Một cuộc viếng thăm, tức là ai đó từ ^strHealthCenter đến để gặp ^Fillyouname?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF5e4
(Trong 6 tháng qua, bạn có nhận được bất cứ việc gì sau đây để chỉ dẫn cho ^Fillyouhimher cách điều trị bệnh tiểu đường của
^Fillyhisher không..)
Sự giới thiệu của ^strHealthCenter đến một bác sĩ chuyên khoa?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CONF5e4a
Trong 12 tháng vừa qua, tức là kể từ ngày ^str12mth, ^Fillhaveyou có được khám mắt bởi một nhân viên đo thị lực, bác sĩ nhãn khoa,
bác sĩ mắt, hoặc một người nào đó chỉ định kính cho bạn dùng không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF5e4b
Trong 12 tháng qua, ^Fillhaveyou có được bác sĩ chuyên khoa chân khám chân cho bạn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF5e5
Trong năm vừa qua, ^Fillhaveyou có phải nằm bệnh viện hoặc đi cấp cứu vì bệnh tiểu đường không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF5e6
Có bác sĩ hoặc y tá nào mà ^Fillyousee gặp để điều trị bệnh tiểu đường của ^Fillyhisher đã cho bạn một kế hoạch để ^Fillyhisher tự
thực hiện việc chăm sóc bệnh tại nhà không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF5e7
Kế hoạch này có phải là do một bác sĩ hoặc y tá tại ^strHealthCenter lâp ra cho ^Fillyouname không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CONF5e8
^FillDoyouDoes tin là ^Fillyouheshe có thể kiểm soát và chế ngự được bệnh tiểu đường của ^Fillyhisher như thế nào. ^Fillishe...
Type:
TConf
1 = Rất tự tin
2 = Hơi tự tin
3 = Không tự tin lắm
4 = Hoàn toàn không tự tin
CON22
Trước đây bạn có nói bạn được bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác cho biết mức cholesterol trong máu của bạn cao.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
CON22a
Để giảm mức cholesterol trong máu của bạn, bạn đã được bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác khuyên nên…
Giảm bớt thức ăn có chứa nhiều chất béo hoặc nhiều cholesterol?

Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON22b
(Để giảm mức cholesterol trong máu của bạn, bạn đã được bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác khuyên nên…)
Kiểm soát cân nặng của bạn hoặc giảm cân?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON22c
(Để giảm mức cholesterol trong máu của bạn, bạn đã được bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác khuyên nên…)
Tăng cường các hoạt động thể chất hoặc tập thể dục?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON22d
(Để giảm mức cholesterol trong máu của bạn, bạn đã được bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác khuyên nên…)
Sử dụng thuốc kê toa?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON24
Bạn đã bao giờ nhận được lời khuyên này của một người ở ^strHealthCenter?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON23a
Hiện bạn có đang thực hiện theo lời khuyên này mà...
Giảm bớt thức ăn có nhiều chất béo hoặc nhiều cholesterol không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON23b
Hiện bạn có đang thực hiện theo lời khuyên này mà...
Kiểm soát cân nặng của bạn hoặc giảm cân không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CON23c
Hiện bạn có đang thực hiện theo lời khuyên này mà...
Tăng cường hoạt động thể chất hoặc tập thể dục không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CON23d
Hiện bạn có đang thực hiện theo lời khuyên này mà...
Sử dụng thuốc kê toa cho không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
FOLL_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
CAN1
Tiếp theo đây, tôi sẽ hỏi bạn về bất kỳ thủ thuật tầm soát ung thư nào mà bạn có thể đã được thực hiện. Đã bao giờ bạn có được xét
nghiệm phết Pap hoặc xét nghiệm Pap không?
IF NEEDED: Xét nghiệm phết Pap hay xét nghiệm Pap là một xét nghiệm được thực hiện thường xuyên cho phụ nữ, trong đó bác sĩ
sẽ khám cổ tử cung, lấy mẫu tế bào ở cổ tử cung bằng một chiếc que hoặc chổi nhỏ, rồi gửi nó đi xét nghiệm.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN1a
Bạn được xét nghiệm phết Pap hoặc xét nghiệm Pap gần đây nhất vào lúc nào?
Type:
TFYear
1 = CÁCH ĐÂY DƯỚI MỘT NĂM
2 = CÁCH ĐÂY TỪ 1 NĂM ĐẾN DƯỚI 2 NĂM
3 = CÁCH ĐÂY TỪ 2 NĂM ĐẾN DƯỚI 3 NĂM
4 = CÁCH ĐÂY TỪ 3 NĂM ĐẾN DƯỚI 4 NĂM
5 = CÁCH ĐÂY TỪ 4 NĂM ĐẾN DƯỚI 5 NĂM
6 = CÁCH ĐÂY TỪ 5 NĂM TRỞ LÊN
CAN1a1
Bạn đã thực hiện cuộc xét nghiệm phết Pap hoặc xét nghiệm Pap gần đây nhất tại ^strHealthCenter?
Type:
TFCenter
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = NƠI KHÁC

CAN1b
Lý do chính khiến bạn đi xét nghiệm phết Pap hay xét nghiệm Pap là gì – vì nó nằm trong kế hoạch khám thường xuyên, vì vấn đề
bệnh tật, hoặc lý do nào khác?
Type:
TFExam
1 = NẰM TRONG KẾ HOẠCH KHÁM THƯỜNG XUYÊN
2 = VÌ VẤN ĐỀ BỆNH TẬT
3 = LÝ DO KHÁC
CAN1b1
Bạn có đã được xét nghiệm tìm vi rút papilloma ở người tức HPV không?
NẾU CẦN: Vi-rút papilloma ở bộ phận sinh dục người là bệnh lây qua đường tình dục thông dụng nhất.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN1b2
Bạn được xét nghiệm tìm vi rút papilloma ở người tức HPV gần đây nhất vào lúc nào?
Type:
TFYear
1 = CÁCH ĐÂY DƯỚI MỘT NĂM
2 = CÁCH ĐÂY TỪ 1 NĂM ĐẾN DƯỚI 2 NĂM
3 = CÁCH ĐÂY TỪ 2 NĂM ĐẾN DƯỚI 3 NĂM
4 = CÁCH ĐÂY TỪ 3 NĂM ĐẾN DƯỚI 4 NĂM
5 = CÁCH ĐÂY TỪ 4 NĂM ĐẾN DƯỚI 5 NĂM
6 = CÁCH ĐÂY TỪ 5 NĂM TRỞ LÊN
CAN1b3
Bạn có đã thực hiện cuộc xét nghiệm tìm vi rút papilloma ở người tức HPV gần đây nhất tại ^strHealthCenter không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN1c
Dựa trên kết quả của bất kỳ cuộc xét nghiệm phết Pap hoặc xét nghiệm Pap nào mà bạn đã thực hiện trong ba năm qua, người ta có
khuyên bạn nên khám tiếp hoặc điều trị không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN1c1
Dựa trên kết quả của bất kỳ cuộc xét nghiệm phết Pap hoặc xét nghiệm Pap nào mà bạn đã thực hiện trong năm năm qua, người ta có
khuyên bạn nên khám tiếp hoặc điều trị không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN1d
Các cuộc khám tiếp hoặc việc điều trị đó có đã được thực hiện không?
Type:
1 = CÓ

TYNcap

2 = KHÔNG
CAN1e
^strHealthCenter có đã sắp xếp cho bạn được khám tiếp hoặc điều trị không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN1f
Hãy xem bảng liệt kê này. Câu nào sau đây mô tả đúng nhất các lý do khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị? Bạn có thể
chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
CAN1f1_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị?
Type:

STRING[40]

CAN1f2
Trong số các lý do bạn mới cho tôi biết, câu nào sau đây mô tả đúng nhất lý do chính khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều
trị?
Type:
TCAN1f2S
1 = ^FillCAN1[1]
2 = ^FillCAN1[2]
3 = ^FillCAN1[3]
4 = ^FillCAN1[4]
5 = ^FillCAN1[5]
6 = ^FillCAN1[6]
7 = ^FillCAN1[7]
8 = ^FillCAN1[8]
9 = ^FillCAN1[9]
10 = ^FillCAN1[10]
11 = ^FillCAN1[11]
CAN2a
Có ai tại ^strHealthCenter đã từng đề nghị bạn đi xét nghiệm phết Pap hoặc xét nghiệm Pap không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CAN3
Bạn có đã bao giờ được chụp x-quang vú không?
NẾU CẦN: Chụp x-quang vú là việc chụp ảnh chỉ cho vú bằng x-quang bằng một chiếc máy chụp áp lên vú.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN3a
Bạn được chụp x-quang vú gần đây nhất vào lúc nào?
Type:
TMost
1 = CÁCH ĐÂY DƯỚI MỘT NĂM
2 = CÁCH ĐÂY TỪ 1 NĂM ĐẾN DƯỚI 2 NĂM
3 = CÁCH ĐÂY TỪ 2 NĂM ĐẾN DƯỚI 3 NĂM
4 = CÁCH ĐÂY TỪ 3 NĂM ĐẾN DƯỚI 5 NĂM
5 = CÁCH ĐÂY TỪ 5 NĂM TRỞ LÊN
CAN3a1
Bạn có thực hiện cuộc chụp x-quang vú gần đây nhất ở ^strHealthCenter không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN3b
Lý do chính khiến bạn thực hiện cuộc chụp x-quang vú này là gì – vì nó nằm trong kế hoạch khám thường xuyên, vì vấn đề bệnh tật,
hay vì lý do nào khác?
Type:
TRoutine
1 = NẰM TRONG KẾ HOẠCH KHÁM THƯỜNG XUYÊN
2 = VÌ VẤN ĐỀ BỆNH TẬT
3 = LÝ DO KHÁC
CAN3c
Dựa trên kết quả của bất kỳ cuộc chụp x-quang vú nào mà bạn đã thực hiện trong 2 năm qua, người ta có khuyên bạn nên khám tiếp
hoặc điều trị không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN3d
Các cuộc khám tiếp hoặc việc điều trị đó có đã được thực hiện không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN3e
^strHealthCenter có đã sắp xếp cho bạn được khám tiếp hoặc điều trị không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

CAN3f
Hãy xem bảng liệt kê này. Câu nào sau đây mô tả đúng nhất các lý do khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị? Bạn có thể
chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
CAN3f_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị?
Type:

STRING[40]

CAN3f1
Trong những lý do bạn mới cho tôi biết, câu nào sau đây mô tả đúng nhất lý do chính khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều
trị?
Type:
SET[11] OF TCAN3f1S
1 = ^FillCAN3f[1]
2 = ^FillCAN3f[2]
3 = ^FillCAN3f[3]
4 = ^FillCAN3f[4]
5 = ^FillCAN3f[5]
6 = ^FillCAN3f[6]
7 = ^FillCAN3f[7]
8 = ^FillCAN3f[8]
9 = ^FillCAN3f[9]
10 = ^FillCAN3f[10]
11 = ^FillCAN3f[11]
CAN3g
Lý do chính khiến bạn ^FillCAN3g?
Type:
TCan3g
1 = KHÔNG CÓ LÝ DO NÀO/CHƯA BAO GIỜ NGHĨ ĐẾN VIỆC ĐÓ/KHÔNG BIẾT LÀ TÔI CẦN
2 = KHÔNG CẦN THIẾT/CHƯA BAO GIỜ GẶP BẤT KỲ VẤN ĐỀ GÌ
3 = QUÁ KHÓ CHỊU HOẶC NGƯỢNG NGÙNG
4 = CHI PHÍ LỚN QUÁ/KHÔNG CÓ BẢO HIỂM
5 = MẤT VÚ
6 = LÝ DO KHÁC
CAN3g_OTH
Xin cho biết lý do chính tại sao bạn ^FillCAN3g?
Type:

STRING[40]

CAN3h
Có ai tại ^strHealthCenter đã từng đề nghị bạn đi chụp x-quang vú không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN4
Nội Soi Đại Tràng và Nội Soi Đại Tràng Sigma là những cuộc khám trong đó bác sĩ sẽ đưa một chiếc ống vào bên trong trực tràng để
tìm kiếm polyp và ung thư. Với nội soi đại tràng, bác sĩ sẽ khám tất cả đại tràng, bạn sẽ được tiêm thuốc bằng kim vào cánh tay để gây
ngủ, và dặn phải có người để đưa bạn về nhà. Với Nội Soi Đại Tràng Sigma, bác sĩ sẽ chỉ khám một phần của đại tràng mà thôi và bạn
sẽ không cần phải gây mê.
Bạn có đã bao giờ được nội soi đại tràng không?
IF NEEDED: Polyp là một u thịt nhỏ mọc lên trong đại tràng hoặc trực tràng. Trước khi thực hiện các cuộc khám này, bạn được cho
dùng thuốc xổ.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN4a
Bạn được nội soi đại tràng gần đây nhất vào lúc nào?
Type:
TFRecent
1 = CÁCH ĐÂY DƯỚI MỘT NĂM
2 = CÁCH ĐÂY TỪ 1 NĂM ĐẾN DƯỚI 2 NĂM
3 = CÁCH ĐÂY TỪ 2 NĂM ĐẾN DƯỚI 3 NĂM
4 = CÁCH ĐÂY TỪ 3 NĂM ĐẾN DƯỚI 5 NĂM
5 = CÁCH ĐÂY TỪ 5 NĂM ĐẾN DƯỚI 10 NĂM
6 = CÁCH ĐÂY TỪ 10 NĂM TRỞ LÊN
CAN4a1
Bạn có thực hiện cuộc khám gần đây nhất ở ^strHealthCenter không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN4b
Lý do chính khiến bạn ^FillCAN4b?
Type:
Tscopy
1 = KHÔNG CÓ LÝ DO NÀO/CHƯA BAO GIỜ NGHĨ ĐẾN VIỆC ĐÓ
2 = KHÔNG CẦN THIẾT/KHÔNG BIẾT TÔI CẦN LOẠI THỦ THUẬT KHÁM BỆNH NÀY
3 = QUÁ ĐẮT TIỀN/KHÔNG CÓ BẢO HIỂM/TỐN TIỀN
4 = QUÁ ĐAU ĐỚN, KHÓ CHỊU, HOẶC NGƯỢNG NGÙNG
5 = KHÁC
CAN4b_OTH
Xin cho biết lý do chính khiến bạn ^FillCAN4b?
Type:

STRING[40]

CAN4i
Có ai tại ^strHealthCenter từng đề nghị bạn đi nội soi đại tràng không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN4c
Lý do chính khiến bạn thực hiện cuộc nội soi đại tràng này là gì – vì nó nằm trong kế hoạch khám thường xuyên, vì vấn đề bệnh tật, vì
nó là một cuộc khám tiếp theo của một cuộc khám hoặc khám tầm soát trước đó, hay vì lý do nào đó khác?
Type:
TCAN4c
1 = Nằm trong kế hoạch khám thường xuyên
2 = Vì vấn đề bệnh tật
3 = Khám tiếp theo của một cuộc khám hoặc khám tầm soát trước đó
4 = Lý do khác
CAN4c_OTH
Lý do chính khiến bạn thực hiện cuộc nội soi đại tràng này là gì?
Type:

STRING[40]

CAN4d
Dựa trên kết quả của cuộc khám này, người ta có khuyên bạn khám tiếp hoặc điều trị không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN4e
Các cuộc khám tiếp hoặc việc điều trị đó có đã được thực hiện không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN4f
^strHealthCenter có đã sắp xếp cho bạn được khám tiếp hoặc điều trị không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN4g
Hãy xem bảng liệt kê này. Xin cho biết các lý do khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều
câu trả lời.
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC

8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
CAN4g_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị?
Type:

STRING[40]

CAN4g1
Lý do nào trong số những lý do bạn mới cho tôi biết mô tả đúng nhất lý do chính khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị?
Type:
TCAN4g1S
1 = ^FillCAN4g[1]
2 = ^FillCAN4g[2]
3 = ^FillCAN4g[3]
4 = ^FillCAN4g[4]
5 = ^FillCAN4g[5]
6 = ^FillCAN4g[6]
7 = ^FillCAN4g[7]
8 = ^FillCAN4g[8]
9 = ^FillCAN4g[9]
10 = ^FillCAN4g[10]
11 = ^FillCAN4g[11]
CAN4g2
Xin nhắc lại nội soi đại tràng sigma cũng giống như nội soi đại tràng nhưng bác sĩ chỉ kiểm tra một phần của đại tràng mà thôi và bạn
không cần phải gây mê. Bạn có đã bao giờ ̀ được nội soi đại tràng sigma không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN4g3
Bạn được nội soi đại tràng sigma gần đây nhất vào lúc nào?
Type:
TFRecent
1 = CÁCH ĐÂY DƯỚI MỘT NĂM
2 = CÁCH ĐÂY TỪ 1 NĂM ĐẾN DƯỚI 2 NĂM
3 = CÁCH ĐÂY TỪ 2 NĂM ĐẾN DƯỚI 3 NĂM
4 = CÁCH ĐÂY TỪ 3 NĂM ĐẾN DƯỚI 5 NĂM
5 = CÁCH ĐÂY TỪ 5 NĂM ĐẾN DƯỚI 10 NĂM
6 = CÁCH ĐÂY TỪ 10 NĂM TRỞ LÊN
CAN4g3a
Lý do chính khiến bạn ^FillCAN4g3a?
Type:
Tscopy
1 = KHÔNG CÓ LÝ DO NÀO/CHƯA BAO GIỜ NGHĨ ĐẾN VIỆC ĐÓ
2 = KHÔNG CẦN THIẾT/KHÔNG BIẾT TÔI CẦN LOẠI THỦ THUẬT KHÁM BỆNH NÀY
3 = QUÁ ĐẮT TIỀN/KHÔNG CÓ BẢO HIỂM/TỐN TIỀN
4 = QUÁ ĐAU ĐỚN, KHÓ CHỊU, HOẶC NGƯỢNG NGÙNG
5 = KHÁC

CAN4g3a_OTH
Xin cho biết lý do chính khiến bạn ^FillCAN4g3a?
Type:

STRING[40]

CAN4g3b
Có ai tại ^strHealthCenter từng đề nghị bạn đi nội soi đại tràng sigma không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN4g4
Lý do chính khiến bạn thực hiện cuộc nội soi đại tràng Sigma này là gì – vì nó nằm trong kế hoạch khám thường xuyên, vì vấn đề
bệnh tật, vì nó là một cuộc khám tiếp theo của một cuộc khám hoặc khám tầm soát trước đó, hay vì lý do nào đó khác?
Type:
TCAN4g4a
1 = NẰM TRONG KẾ HOẠCH KHÁM THƯỜNG XUYÊN
2 = VÌ VẤN ĐỀ BỆNH TẬT
3 = KHÁM TIẾP THEO CỦA MỘT CUỘC KHÁM HOẶC KHÁM TẦM SOÁT TRƯỚC ĐÓ
4 = LÝ DO KHÁC
CAN4g4_OTH
Xin cho biết lý do chính khiến bạn thực hiện cuộc Nội Soi Đại Tràng Sigma này?
Type:

STRING[40]

CAN4g5
Dựa trên kết quả của cuộc khám này, người ta có khuyên bạn khám tiếp hoặc điều trị không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN4g6
Các cuộc khám tiếp hoặc việc điều trị đó có đã được thực hiện không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN4g7
^strHealthCenter có đã sắp xếp cho bạn được khám tiếp hoặc điều trị không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN4g8
Hãy xem bảng liệt kê này. Xin cho biết các lý do khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều
câu trả lời.
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE

3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
CAN4g8_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị?
Type:

STRING[40]

CAN4g9
Trong số những lý do bạn mới cho tôi biết, câu nào mô tả đúng nhất lý do chính khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị?
Type:
TCAN4g9S
1 = ^FillCAN4g9[1]
2 = ^FillCAN4g9[2]
3 = ^FillCAN4g9[3]
4 = ^FillCAN4g9[4]
5 = ^FillCAN4g9[5]
6 = ^FillCAN4g9[6]
7 = ^FillCAN4g9[7]
8 = ^FillCAN4g9[8]
9 = ^FillCAN4g9[9]
10 = ^FillCAN4g9[10]
11 = ^FillCAN4g9[11]
CAN5
Các câu hỏi sau đây là về việc xét nghiệm xác định phân có máu tức tìm máu trong phân, là xét nghiệm để xác định xem có máu ở
trong phân của bạn hay không. Xét nghiệm xác định phân có máu có thể được thực hiện tại nhà với một bộ dụng cụ. Bạn dùng một
chiếc que hoặc chiếc chổi để lấy một lượng nhỏ phân ở tại nhà rồi gửi nó lại cho bác sĩ hoặc phòng xét nghiệm.
Bạn có đã bao giờ được xét nghiệm xác định phân có máu không, với bộ dụng cụ dùng tại nhà?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN5a
Bạn được xét nghiệm xác định phân có máu với bộ dụng cụ dùng tại nhà gần đây nhất vào lúc nào?
Type:
TFRecent
1 = CÁCH ĐÂY DƯỚI MỘT NĂM
2 = CÁCH ĐÂY TỪ 1 NĂM ĐẾN DƯỚI 2 NĂM
3 = CÁCH ĐÂY TỪ 2 NĂM ĐẾN DƯỚI 3 NĂM
4 = CÁCH ĐÂY TỪ 3 NĂM ĐẾN DƯỚI 5 NĂM
5 = CÁCH ĐÂY TỪ 5 NĂM ĐẾN DƯỚI 10 NĂM
6 = CÁCH ĐÂY TỪ 10 NĂM TRỞ LÊN
CAN5a1
^strHealthCenter có cung cấp cho bạn bộ dụng cụ đó không?
Type:

TYNcap

1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN5b
Dựa trên kết quả của xét nghiệm này, bạn có cần phải khám tiếp hoặc điều trị không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN5c
Các cuộc khám tiếp hoặc việc điều trị đó có đã được thực hiện không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN5d
^strHealthCenter có đã sắp xếp cho bạn được khám tiếp hoặc điều trị không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN5e
Hãy xem bảng liệt kê này. Xin cho biết các lý do khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều
câu trả lời.
SHOWCARD CAN1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
CAN5e_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị?
Type:

STRING[40]

CAN5e1
Hãy xem bảng liệt kê này. Câu nào sau đây mô tả đúng nhất lý do chính khiến bạn đã không được khám tiếp hoặc điều trị?
Type:
TCAN5e1S
1 = ^FillCAN5e[1]
2 = ^FillCAN5e[2]
3 = ^FillCAN5e[3]
4 = ^FillCAN5e[4]
5 = ^FillCAN5e[5]

6 = ^FillCAN5e[6]
7 = ^FillCAN5e[7]
8 = ^FillCAN5e[8]
9 = ^FillCAN5e[9]
10 = ^FillCAN5e[10]
11 = ^FillCAN5e[11]
CAN5e2
Xin cho biết các lý do chính khiến bạn {IF CAN5=2 FILL: chưa bao giờ được xét nghiệm xác định phân có máu) hoặc (IF CAN5a=6
FILL: gần đây hơn đã không được xét nghiệm)}?
Type:
SET[5] OF TNever
1 = KHÔNG CÓ LÝ DO NÀO/CHƯA BAO GIỜ NGHĨ ĐẾN VIỆC ĐÓ
2 = KHÔNG CẦN THIẾT/KHÔNG BIẾT TÔI CẦN LOẠI THỦ THUẬT KHÁM BỆNH NÀY
3 = QUÁ ĐẮT TIỀN/KHÔNG CÓ BẢO HIỂM/TỐN TIỀN
4 = QUÁ ĐAU ĐỚN, KHÓ CHỊU, HOẶC NGƯỢNG NGÙNG
5 = KHÁC
CAN5e2_OTH
Xin cho biết các lý do khác khiến bạn chưa bao giờ được xét nghiệm xác định phân có máu hoặc đã không được xét nghiệm trong
khoảng thời gian được chỉ định?
Type:

STRING[40]

CAN5e3
Xin cho biết lý do chính khiến bạn chưa bao giờ được xét nghiệm xác định phân có máu hoặc đã không được xét nghiệm trong khoảng
thời gian được chỉ định?
Type:
TCAN5eS
1 = ^FillCAN5[1]
2 = ^FillCAN5[2]
3 = ^FillCAN5[3]
4 = ^FillCAN5[4]
5 = ^FillCAN5[5]
CAN5f
Có ai tại ^strHealthCenter đã từng đề nghị bạn đi xét nghiệm xác định phân có máu không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
CAN_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
HEA1
Trong 12 tháng qua, tức kể từ ngày ^str12mth, bạn đã đến bác sĩ hay một chuyên viên y tế khác để khám chữa bệnh của ^Fillyourown
tại một văn phòng của bác sĩ, phòng khám hoặc một nơi nào đó khác bao nhiêu lần? Xin không tính những lần ^Fillyouwere phải nằm
viện qua đêm, vào phòng cấp cứu của bệnh viện, thăm khám tại nhà, hoặc qua điện thoại. Khi trả lời, xin bạn nhớ nói về mọi văn
phòng của bác sĩ hoặc phòng khám, chứ không chỉ trung tâm y tế này.
NOTE: IF RESPONDENT IS UNSURE - ASK THEM TO PROVIDE AN ESTIMATE

Type:

0..99

HEA2
Bao nhiêu lần trong những lần đó, bạn đã đến ^strHealthCenter này?
NOTE: IF RESPONDENT IS UNSURE - ASK THEM TO PROVIDE AN ESTIMATE
Type:

0..99

HEA2a
Trong 12 tháng qua, có chuyên viên y tế nào tại ^strHealthCenter nghĩ rằng ^Fillyouname nên đến một nơi nào đó khác để gặp một
bác sĩ khác, như một bác sĩ chuyên khoa chẳng hạn, để khám chữa cho một bệnh cụ thể nào đó không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HEA2b
Nếu bạn được giới thiệu nhiều lần trong 12 tháng qua, xin nói về lần giới thiệu gần đây nhất. ^FillDoyouDoes có đến bác sĩ đó không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HEA2d
Hãy xem bảng liệt kê này. Xin cho biết lý do khiến ^Fillyouname không đến bác sĩ đó? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD HEA1
Type:
SET[11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
HEA2d_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến ^Fillyouname không đến bác sĩ đó?
Type:

STRING[80]

HEA2d1
Cái nào trong những lý do bạn mới cho tôi biết mô tả đúng nhất lý do chính khiến ^Fillyouname không đến bác sĩ đó?
Type:
THEA2d1S
1 = ^FillTHEA2d[1]
2 = ^FillTHEA2d[2]
3 = ^FillTHEA2d[3]
4 = ^FillTHEA2d[4]
5 = ^FillTHEA2d[5]
6 = ^FillTHEA2d[6]

7 = ^FillTHEA2d[7]
8 = ^FillTHEA2d[8]
9 = ^FillTHEA2d[9]
10 = ^FillTHEA2d[10]
11 = ^FillTHEA2d[11]
HEA4
Hãy xem bảng liệt kê này. Làm sao bạn biết ^Fillyouname có thể đến đây để được nhận dịch vụ? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu
trả lời.
SHOWCARD HEA2
Type:
SET[11] OF THEA4f
1 = BẠN BÈ/THÀNH VIÊN GIA ĐÌNH/HÀNG XÓM CHO TÔI BIẾT
2 = GIA ĐÌNH ĐƯA BẠN/ANH ẤY/CÔ ẤY ĐẾN ĐÂY
3 = QUẢNG CÁO TRONG CỘNG ĐỒNG
4 = TẠI MỘT CUỘC HỌP
5 = NGƯỜI TẠI TRUNG TÂM Y TẾ LIÊN LẠC VỚI BẠN
6 = QUA BẢO HIỂM CỦA BẠN/ANH ẤY/CÔ ẤY
7 = CÁC DỊCH VỤ XÃ HỘI
8 = BÁC SĨ HOẶC PHÒNG CẤP CỨU
9 = BẠN BIẾT ĐƯỢC RẰNG TRUNG TÂM Y TẾ NÀY NHẬN BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ BẢO HIỂM
10 = BẠN BIẾT ĐƯỢC RẰNG TRUNG TÂM Y TẾ NÀY NHẬN BỆNH NHÂN CÓ LOẠI BẢO HIỂM CỦA BẠN.
11 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
HEA4_OTH
Xin cho biết làm sao bạn biết ^Fillyouname có thể đến đây để được nhận dịch vụ?
Type:

STRING[40]

HEA5a
Hãy xem bảng liệt kê này.
^FillHEA5a
SHOWCARD HEA3
Type:
SET[8] OF THEA5a
1 = TRUNG TÂM Y TẾ NÀY
2 = PHÒNG KHÁM HOẶC TRUNG TÂM Y TẾ CÓ GIẢM GIÁ CHO NGƯỜI THU NHẬP THẤP HOẶC NGƯỜI KHÔNG CÓ
BẢO HIỂM
3 = PHÒNG KHÁM HOẶC TRUNG TÂM Y TẾ KHÁC
4 = VĂN PHÒNG BÁC SĨ HOẶC HMO
5 = PHÒNG CẤP CỨU CỦA BỆNH VIỆN
6 = KHOA NGOẠI TRÚ CỦA BỆNH VIỆN
7 = KHÁC
8 = KHÔNG CÓ NƠI THƯỜNG XUYÊN
HEA5a_OTH
Xin cho biết nơi đó thuộc loại gì?
Type:

STRING[40]

HEA5b
^FillHEA5b
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HEA5c
Hãy xem bảng liệt kê này. ^FillplaceC mà bạn đến khi ^Fillyouneed cần chăm sóc sức khỏe thường xuyên hoặc chăm sóc phòng ngừa,
như khám sức khỏe tổng quát hoặc định kỳ chẳng hạn thuộc loại nào? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD HEA3
Type:
SET[8] OF THEA5a
1 = TRUNG TÂM Y TẾ NÀY
2 = PHÒNG KHÁM HOẶC TRUNG TÂM Y TẾ CÓ GIẢM GIÁ CHO NGƯỜI THU NHẬP THẤP HOẶC NGƯỜI KHÔNG CÓ
BẢO HIỂM
3 = PHÒNG KHÁM HOẶC TRUNG TÂM Y TẾ KHÁC
4 = VĂN PHÒNG BÁC SĨ HOẶC HMO
5 = PHÒNG CẤP CỨU CỦA BỆNH VIỆN
6 = KHOA NGOẠI TRÚ CỦA BỆNH VIỆN
7 = KHÁC
8 = THERE IS NO USUAL PLACE
HEA5c_OTH
Xin cho biết ^Fillplace mà bạn đến khi ^Fillyouneed cần chăm sóc sức khỏe thường xuyên hoặc chăm sóc phòng ngừa, như khám sức
khỏe tổng quát hoặc định kỳ chẳng hạn thuộc loại nào.
Type:

STRING[40]

HEA6
Khi ^Fillgo đến ^strHealthCenter, bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác nói với bạn bằng ngôn ngữ gì?
Type:
TLang
1 = TIẾNG ANH
2 = TIẾNG TÂY BAN NHA
3 = TIẾNG QUẢNG ĐÔNG TRUNG HOA
4 = TIẾNG VIỆT
5 = TIẾNG HOA PHỔ THÔNG
6 = TIẾNG HÀN QUỐC
7 = CÁC TIẾNG CỦA ẤN ĐỘ
8 = TIẾNG NGA
9 = TIẾNG TAGALOG
10 = MỘT TIẾNG KHÁC
HEA6_OTH
Bác sĩ của ^Filldoes hoặc chuyên viên y tế khác nói với bạn bằng ngôn ngữ gì?
Type:

STRING[40]

HEA6a
Trong lần thăm khám cuối cùng tại ^strHealthCenter, bạn có cần ai giúp đỡ để hiểu được bác sĩ đó không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

HEA6b
Người đã giúp bạn hiểu được bác sĩ đó là ai?
IF R RESPONDS “CON TÔI,” PROBE TO SEE IF CHILD IS UNDER AGE 18. IF AGE 18 OR MORE, CODE AS “THÀNH VIÊN
GIA ĐÌNH ĐÃ TRƯỞNG THÀNH.”
Type:
TPerson
1 = CON CHƯA TRƯỞNG THÀNH (DƯỚI 18 TUỔI)
2 = THÀNH VIÊN GIA ĐÌNH ĐÃ TRƯỞNG THÀNH HOẶC BẠN CỦA TÔI
3 = NHÂN VIÊN VĂN PHÒNG KHÔNG PHẢI LÀ NHÂN VIÊN Y TẾ
4 = NHÂN VIÊN Y TẾ KỂ CẢ CÁC BÁC SĨ/Y TÁ
5 = THÔNG DỊCH VIÊN CHUYÊN NGHIỆP (CẢ TRỰC TIẾP VÀ QUA ĐIỆN THOẠI)
6 = KHÁC (BỆNH NHÂN, NGƯỜI KHÁC)
7 = KHÔNG CÓ AI GIÚP ĐỠ
HEA6c
Người này đã giúp bạn trực tiếp hay qua điện thoại?
Type:
THEA6c
1 = TRỰC TIẾP
2 = QUA ĐIỆN THOẠI
HEA6d
Bạn tìm được người giúp bạn hiểu được bác sĩ đó khó như thế nào?
Type:
TVery
1 = Rất khó
2 = Hơi khó
3 = Không khó lắm
4 = Hoàn toàn không khó
HEA7a
Có ai tại ^strHealthCenter đã từng giúp bạn...
Sắp xếp hẹn khám hoặc để nhận các dịch vụ y tế tại một nơi khác ngoài ^strHealthCenter không?
Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7b
(Có ai tại ^strHealthCenter đã từng giúp bạn...)
Nộp đơn xin bất kỳ khoản trợ cấp nào của chính phủ mà ^Fillyouname cần như Medicaid, Phiếu Thực Phẩm (Food Stamps), An Sinh
Xã Hội (Social Security), xin trợ cấp xã hội (welfare), trợ cấp cộng đồng (public benefits), hoặc trợ cấp tạm cho gia đình khó khăn
(TANF) không?
Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7c
(Có ai tại ^strHealthCenter đã từng giúp bạn...)
Có xe đi thăm khám hoặc cung cấp cho bạn thẻ hoặc vé để giúp bạn thanh toán tiền xe đi thăm khám của ^Fillyourname không?

Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7da
(Có ai tại ^strHealthCenter đã từng giúp bạn...)
Giải quyết những nhu cầu cơ bản như:
tìm một nơi để sinh sống
Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7db
(Có ai tại ^strHealthCenter đã từng giúp bạn...)
Giải quyết những nhu cầu cơ bản như:
tìm một chỗ làm hoặc cố vấn tìm việc
Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7dc
(Có ai tại ^strHealthCenter đã từng giúp bạn...)
Giải quyết những nhu cầu cơ bản như:
tìm nơi trông con
Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7dd
(Có ai tại ^strHealthCenter đã từng giúp bạn...)
Giải quyết những nhu cầu cơ bản như:
giúp bạn có được thực phẩm
Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7de
(Có ai tại ^strHealthCenter đã từng giúp bạn...)
Giải quyết những nhu cầu cơ bản như:
giúp ^Fillyouname có được quần áo hoặc giày dép
Type:

TNA

1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7df
(Có ai tại ^strHealthCenter đã từng giúp bạn...)
Giải quyết những nhu cầu cơ bản như:
Giúp ^Fillyouname được nhận thuốc miễn phí
Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7e_a
Có ai tại ^strHealthCenter đã từng cung cấp dịch vụ giáo dục sức khỏe cho bạn, bằng cách gặp riêng hoặc theo nhóm, để nói chuyện
về những việc như bỏ hút thuốc, thay đổi chế độ ăn, hoặc nuôi dạy con cái không?
Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7e_b
Có ai tại ^strHealthCenter đã từng cung cấp cho bạn bất kỳ dịch vụ cố vấn hỗ trợ nào, như cố vấn về gia đình, cố vấn về bạo lực gia
đình, hoặc cố vấn về lạm dụng chất gây nghiện không?
Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7e_c
Có ai tại ^strHealthCenter đã từng cung cấp cho bạn một phiên dịch viên hoặc thông dịch viên giúp bạn nói chuyện với bác sĩ của
^Fillyouname hoặc chuyên viên y tế khác không? Người này có thể giúp bạn tại phòng khám hoặc qua điện thoại.
Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7e_d
Có ai tại ^strHealthCenter đã từng gặp bạn tại nhà để nói chuyện về những nhu cầu chăm sóc sức khỏe hoặc nhu cầu khác của
^Fillyhisher?
Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7e_e
Có ai tại ^strHealthCenter đã từng cung cấp cho ^Fillyouname những dịch vụ miễn phí ngoài trung tâm y tế, như tại một hội chợ về y
tế chẳng hạn? Đó có thể là chích ngừa cúm miễn phí hoặc kiểm tra huyết áp hay những dịch vụ khác.
Type:
1 = CÓ

TNA

2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA7f
Có ai tại ^strHealthCenter đã từng giúp ^Fillyouname giải quyết các loại vấn đề khác không?
Type:
TNA
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ÁP DỤNG – KHÔNG CẦN NHỮNG DỊCH VỤ NÀY
HEA8
Xin cho biết loại việc giúp đỡ mà ^Fillyouname đã nhận được để giải quyết những loại vấn đề khác này?
Type:

STRING[80]

HEA9
^FillHEA9
Type:
THEA9f
1 = ĐI BỘ
2 = LÁI XE
3 = NGƯỜI KHÁC CHỞ ĐI
4 = XE BUÝT, TÀU ĐIỆN NGẦM HAY PHƯƠNG TIỆN CHUYÊN CHỞ CÔNG CỘNG KHÁC
5 = TAXI
6 = DỊCH VỤ XE CỦA TRUNG TÂM Y TẾ (HAY CỦA CƠ QUAN KHÁC CUNG CẤP)
7 = KHÁC
HEA9a
Bạn sống cách ^strHealthCenter bao xa?
MILES
Type:

STRING[3]

HEA10min
Bạn thường mất bao lâu mới đến được đó?
MINUTES
Type:

0..59

HEA10hr
Bạn thường mất bao lâu mới đến được đó?
HOURS
Type:

0..9

HEA12
Bạn đến trung tâm y tế này được bao lâu rồi?
Type:
Tlong
1 = DƯỚI 6 THÁNG
2 = ÍT NHẤT LÀ 6 THÁNG NHƯNG CHƯA ĐẾN 1 NĂM
3 = ÍT NHẤT LÀ 1 NĂM, CHƯA ĐẾN 3 NĂM
4 = ÍT NHẤT LÀ 3 NĂM NHƯNG CHƯA ĐẾN 5 NĂM

5 = TỪ 5 NĂM TRỞ LÊN
HEA13
Với loạt câu hỏi kế tiếp, xin không nói về những lần thăm khám răng hoặc dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được khi ở lại qua đêm
trong bệnh viện.
Trong 12 tháng qua, tức kể từ ngày ^str12mth, bạn đã đến trung tâm y tế này để chăm sóc cho bản thân bạn bao nhiêu lần?
Type:
Ttime
0 = KHÔNG LẦN NÀO
1 = 1 LẦN
2=2
3=3
4=4
5 = 5 ĐẾN 9
6 = TỪ 10 LẦN TRỞ LÊN
HEA14
Trong 12 tháng qua, bạn có gọi điện đến trung tâm y tế này để xin hẹn khám chữa cho một bệnh, một tổn thương hoặc tình trạng cần
được chăm sóc ngay không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HEA15
Trong 12 tháng qua, khi gọi điện đến trung tâm y tế này để xin hẹn cho một việc chăm sóc mà bạn cần ngay, bạn có thường xuyên
được hẹn ngay khi bạn cần không? Bạn có thể nói không bao giờ, thỉnh thoảng, thường, hay là luôn luôn được?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC
2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC
HEA17
Trong 12 tháng qua, bạn có bất kỳ cuộc hẹn nào để khám sức khỏe tổng quát hoặc định kỳ với trung tâm y tế này không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HEA18
Trong 12 tháng qua, khi hẹn khám sức khỏe tổng quát hoặc định kỳ với trung tâm y tế này, bạn có thường xuyên được hẹn ngay khi
bạn cần không?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC
2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC

HEA22
Trong 12 tháng qua, bạn có gọi điện đến trung tâm y tế này để hỏi một câu về y tế trong giờ làm việc bình thường không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HEA23
Trong 12 tháng qua, khi gọi điện đến trung tâm y tế này trong giờ làm việc bình thường, bạn có thường xuyên được trả lời cho câu hỏi
về y tế của bạn ngay trong ngày không?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC
2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC
HEA24
Trong 12 tháng qua, bạn có gọi điện đến trung tâm y tế này để hỏi một câu về y tế sau giờ làm việc bình thường không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HEA25
Trong 12 tháng qua, khi gọi điện đến trung tâm y tế này sau giờ làm việc bình thường, bạn có thường xuyên được trả lời cho câu hỏi
về y tế của bạn ngay khi bạn cần không?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC
2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC
HEA26
Một số văn phòng thường nhắc nhở bệnh nhân giữa những lần thăm khám về việc xét nghiệm, điều trị hoặc hẹn khám. Trong 12 tháng
qua, bạn có được trung tâm y tế này nhắc nhở giữa những lần thăm khám không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HEA27
Trong 12 tháng qua, bạn có thường được gặp bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác tại trung tâm y tế này trong vòng 15 phút tính từ giờ
hẹn khám không?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC
2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC
HEA29
Trong 12 tháng qua, bạn có thường xuyên được bác sĩ này hoặc chuyên viên y tế khác cẩn thận lắng nghe không?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC

2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC
HEA30
Trong 12 tháng qua, bạn có nói chuyện với bác sĩ này hoặc chuyên viên y tế khác về bất kỳ thắc mắc hoặc lo ngại nào về sức khỏe
không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HEA31
Trong 12 tháng qua, bạn có thường xuyên được bác sĩ này hoặc nhân viên y tế khác giúp hiểu được dễ dàng thông tin về những thắc
mắc hoặc lo ngại về sức khỏe này không?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC
2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC
HEA32
Trong 12 tháng qua, bác sĩ này hoặc nhân viên y tế khác có thường xuyên có biểu hiện cho thấy họ biết được thông tin quan trọng về
bệnh sử của bạn không?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC
2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC
HEA33
Trong 12 tháng qua, bác sĩ này hoặc chuyên viên y tế khác có thường xuyên tỏ ra tôn trọng những điều bạn cần nói không?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC
2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC
HEA34
Trong 12 tháng qua, bạn có thường xuyên được bác sĩ này hoặc chuyên viên y tế khác dành đủ thời gian cho bạn không?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC
2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC
HEA35
Trong 12 tháng qua, bác sĩ này hoặc chuyên viên y tế khác có cho bạn làm xét nghiệm máu, chụp x-quang, hoặc việc khám khác
không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

HEA36
Trong 12 tháng qua, khi bác sĩ này hoặc chuyên viên y tế khác cho bạn thử máu, chụp x–quang, hoặc làm việc khám khác, sau đó bạn
có thường xuyên được một người nào đó tại trung tâm y tế này cho bạn biết các kết quả đó không?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC
2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC
HEA41
Dùng bất cứ số nào từ 0 đến 10, với 0 là chuyên gia cung cấp tệ nhất trong phạm vi có thể và 10 là chuyên gia cung cấp tốt nhất trong
phạm vi có thể, bạn sẽ dùng số nào để sắp hạng cho bác sĩ này hoặc chuyên viên y tế khác?
Type:
Tworst
0 = CHUYÊN GIA CUNG CẤP TỆ NHẤT TRONG PHẠM VI CÓ THỂ
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = CHUYÊN GIA CUNG CẤP TỐT NHẤT TRONG PHẠM VI CÓ THỂ
HEA41a
Bạn sẽ khuyên gia đình và bạn bè sử dụng ^strHealthCenter chứ? Bạn sẽ trả lời rằng vâng chắc chắn thế, vâng cũng có đấy hoặc
không đâu?
Type:
Tdef
1 = VÂNG – CHẮC CHẮN THẾ
2 = VÂNG – CŨNG CÓ ĐẤY
3 = KHÔNG ĐÂU
HEA51
Trong 12 tháng qua, các thư ký và nhân viên tiếp khách tại trung tâm y tế này có thường xuyên giúp đỡ bạn như bạn nghĩ họ cần phải
làm không?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC
2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC
HEA52
Trong 12 tháng qua, các thư ký và nhân viên tiếp khách tại trung tâm y tế này có đối xử với bạn lịch sự và tôn trọng không?
Type:
Tappt
1 = KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC
2 = THỈNH THOẢNG ĐƯỢC
3 = THƯỜNG ĐƯỢC
4 = LUÔN LUÔN ĐƯỢC

HEA20
Tất cả những lý do khiến ^Fillgo đến ^strHealthCenter thay vì đến nơi khác để khám chữa bệnh cho ^Fillyhisher là gì? Bạn có thể
chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD HEA4
Type:
SET[13] OF THEA20f
1 = ĐỊA ĐIỂM THUẬN TIỆN
2 = GIỜ GIẤC THUẬN TIỆN
3 = BẠN ĐỦ KHẢ NĂNG CHI TRẢ CHO NÓ
4 = BẠN CÓ THỂ ĐƯỢC KHÁM KHÔNG CẦN HẸN HOẶC CÓ THỂ ĐƯỢC HẸN NGAY
5 = SAU KHI ĐÃ ĐẾN ĐÓ, BẠN KHÔNG PHẢI CHỜ LÂU MỚI ĐƯỢC KHÁM
6 = HỌ CÓ DỊCH VỤ TRÔNG CON
7 = HỌ CẤP XE ĐƯA ĐÓN HOẶC CẤP VÉ XE ĐƯA ĐÓN
8 = HỌ CÓ NGƯỜI NÓI TIẾNG CỦA BẠN
9 = CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC
10 = ĐÓ LÀ NƠI CHĂM SÓC Y TẾ DUY NHẤT TRONG KHU VỰC
11 = TRUNG TÂM Y TẾ NÀY NHẬN BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ BẢO HIỂM
12 = TRUNG TÂM Y TẾ NÀY NHẬN BỆNH NHÂN CÓ LOẠI BẢO HIỂM CỦA TÔI
13 = KHÁC
HEA20_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến ^Fillgo đến ^strHealthCenter thay vì đến nơi khác để khám chữa bệnh cho ^Fillyourname là gì.
Type:

STRING[80]

HEA56
Lý do chính khiến ^Fillgo đến ^strHealthCenter thay vì đến nơi khác để khám chữa bệnh cho ^Fillyhisher là gì?
Type:
THEA56S
1 = ^FillTHEA20[1]
2 = ^FillTHEA20[2]
3 = ^FillTHEA20[3]
4 = ^FillTHEA20[4]
5 = ^FillTHEA20[5]
6 = ^FillTHEA20[6]
7 = ^FillTHEA20[7]
8 = ^FillTHEA20[8]
9 = ^FillTHEA20[9]
10 = ^FillTHEA20[10]
11 = ^FillTHEA20[11]
12 = ^FillTHEA20[12]
13 = ^FillTHEA20[13]
INS2
Những câu hỏi kế tiếp sẽ hỏi về bảo hiểm y tế ^Fillyourname hiện nay. Khi trả lời những câu hỏi này, xin bạn không nói về những loại
bảo hiểm chỉ bao trả cho một loại dịch vụ duy nhất, như bảo hiểm chăm sóc răng hoặc những bảo hiểm thanh toán cho các thuốc kê
toa chẳng hạn.
^FillAreyou có được bảo hiểm y tế do chủ sở làm hoặc công đoàn cung cấp không? Bảo hiểm này có thể là do chủ sở làm hiện nay,
trước kia, hoặc chủ sở làm của người khác cung cấp.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

INS2a
^FillDoyouDoes có bảo hiểm y tế do một chủ sở làm hoặc công đoàn cung cấp được bao lâu rồi?
Type:
TQuartr
1 = Dưới 3 tháng
2 = từ 3 đến 6 tháng
3 = từ 6 đến 12 tháng
4 = 12 tháng trở lên
INS4
Mê-đi-ke (Medicare) là chương trình bảo hiểm y tế cho người từ 65 tuổi trở lên và cho người bị những tình trạng khuyết tật nào đó.
^FillAreyou có bảo hiểm Mê-đi-ke (Medicare) không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INS4a
^FillDoyouDoes có bảo hiểm Mê-đi-ke (Medicare) bao lâu rồi?
Type:
TQuartr
1 = Dưới 3 tháng
2 = từ 3 đến 6 tháng
3 = từ 6 đến 12 tháng
4 = 12 tháng trở lên
INS5
^strState có một số chương trình giúp cho người thu nhập thấp hoặc trung bình có được bảo hiểm y tế. Trong đó có chương trình
^strMcaid và ^strSCHIP. Bạn có thể đã biết đến chương trình ^strMcaid dưới những tên khác, như Mê-đi-kết (Medicaid) hoặc những
tên khác chẳng hạn. Bạn có thể đã biết chương trình ^strSCHIP, còn được gọi là CHÍP (CHIP).
^FillAreyou có được chương trình ^strMcaid hoặc ^strSCHIP bảo hiểm không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INS5a
^FillDoyouDoes đã được chương trình ^strMcaid bảo hiểm bao lâu rồi?
Type:
TQuartr
1 = Dưới 3 tháng
2 = từ 3 đến 6 tháng
3 = từ 6 đến 12 tháng
4 = 12 tháng trở lên
INS6
^FillAreyou có được bao trả bởi một chương trình bảo hiểm y tế qua ^strHIE mua qua ^strAgency không?
IF NEEDED: ^strAgency là một cơ quan chính phủ giúp các cá nhân mua bảo hiểm y tế nếu họ không được chủ sở làm cung cấp bảo
hiểm y tế.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

INS6a
^FillDoyouDoes có bảo hiểm y tế qua ^strHIE bao lâu rồi?
Type:
TQuartr
1 = Dưới 3 tháng
2 = từ 3 đến 6 tháng
3 = từ 6 đến 12 tháng
4 = 12 tháng trở lên
INS7
^FillAreyou có được bao trả bởi một chương trình bảo hiểm y tế mua trực tiếp từ một công ty bảo hiểm hoặc một đại lý bảo hiểm,
nghĩa là một chương trình không phải do chủ sở làm hiện nay hoặc trước đây hoặc công đoàn cung cấp?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INS7a
^FillDoyouDoes có bảo hiểm y tế mua trực tiếp từ một công ty bảo hiểm hoặc một đại lý bảo hiểm được bao lâu rồi?
Type:
TQuartr
1 = Dưới 3 tháng
2 = từ 3 đến 6 tháng
3 = từ 6 đến 12 tháng
4 = 12 tháng trở lên
INS8
^FillAreyou có được bao trả bởi một loại bảo hiểm y tế nào khác không? Ví dụ, bảo hiểm cho quân nhân và gia đình của họ, như
CHAM-PỚT (CHAMPUS), TRAI-KE (TRICARE), CHAM VI-ÂY (CHAMP-VA) và VI-ÂY (VA) chẳng hạn?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INS8a
^FillDoyouDoes đã được bao trả bởi một loại bảo hiểm y tế khác nào đó được bao lâu rồi?
Type:
TQuartr
1 = Dưới 3 tháng
2 = từ 3 đến 6 tháng
3 = từ 6 đến 12 tháng
4 = 12 tháng trở lên
INS9
Theo thông tin bạn cung cấp, ^Fillyoudo không có bảo hiểm y tế nào hiện nay. Điều này có đúng không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INS10
^FillDoyouDoes có loại bảo hiểm y tế nào? CODE ONE OR MORE
Type:
SET[7] OF TINS10a
1 = BẢO HIỂM DO CHỦ SỞ LÀM HOẶC CÔNG ĐOÀN CUNG CẤP
2 = BẢO HIỂM QUA ^strHIE DO ^strAgency CUNG CẤP
3 = BẢO HIỂM MUA TRỰC TIẾP TÙ MỘT CÔNG TY HOẶC ĐẠI LÝ BẢO HIỂM

4 = MÊ-ĐI-KE (MEDICARE)
5 = ^strMcaid, MÊ-ĐI-KẾT (MEDICAID), ^strSCHIP, CHÍP (CHIP), HOẶC BẢO HIỂM KHÁC NÀO ĐÓ CỦA CHÍNH PHỦ
6 = CHAM-PỚT (CHAMPUS), TRAI-KE (TRICARE), CHAM VI-ÂY (CHAMP-VA), VI-ÂY (VA) HOẶC MỘT CHƯƠNG
TRÌNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE KHÁC NÀO ĐÓ CHO QUÂN NHÂN
7 = BẢO HIỂM KHÁC NÀO ĐÓ
INS10_OTH
Xin cho biết loại bảo hiểm khác mà ^Fillyouhave có?
Type:

STRING[40]

INS10a
^FillDoyouDoes có bảo hiểm y tế đó được bao lâu rồi?
Type:
TQuartr
1 = Dưới 3 tháng
2 = từ 3 đến 6 tháng
3 = từ 6 đến 12 tháng
4 = 12 tháng trở lên
INS11
Trong thời gian 12 tháng qua, tức là kể từ ^str12mth, ^Fillyouname có bảo hiểm y tế trong tất cả thời gian đó, hay có một thời gian
trong năm này mà ^Fillyouname không có bất kỳ loại bảo hiểm y tế nào?
Type:
Thadins
1 = CÓ BẢO HIỂM TRONG TẤT CẢ THỜI GIAN
2 = CÓ MỘT THỜI GIAN KHÔNG CÓ BẢO HIỂM
INS12
Kể từ khi ^Fillyouname có một thời gian mà trong đó ^Fillyouheshewas không có bảo hiểm đến nay đã được bao nhiêu tháng rồi?
Type:

1..12

INS13
Hãy nhìn vào bảng liệt kê này. Lý do chính khiến ^Fillyouname không có bảo hiểm y tế vào lúc đó là gì?
SHOWCARD INS1
Type:
Tnoins
1 = MẤT VIỆC LÀM HOẶC LÀM ÍT GIỜ HƠN
2 = CÓ VIỆC LÀM HOẶC LÀM THÊM GIỜ
3 = THAY ĐỔI VIỆC LÀM
4 = LẬP GIA ĐÌNH
5 = LY DỊ
6 = SINH CON
7 = ĐAU ỐM HOẶC BỊ THƯƠNG
8 = CHI PHÍ LỚN QUÁ
9 = BẮT ĐẦU CÓ ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐỂ ĐƯỢC BẢO HIỂM
10 = KHÔNG CÒN ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC BẢO HIỂM
11 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
INS13_OTH
Xin cho biết lý do khác mà ^Fillyouname không có được bảo hiểm y tế?
Type:

STRING[40]

INS14
Hãy nhìn vào bảng liệt kê này. Vào thời gian cuối cùng mà ^Fillyouname có bảo hiểm y tế, loại bảo hiểm y tế mà ^Fillyouname có là
gì?
BẢNG LIỆT KÊ INS2
Type:
SET[8] OF TinsurC
1 = INSURANCE FROM EMPLOYER OR UNION
2 = INSURANCE THROUGH ^strHIE FROM ^strAgency
3 = INSURANCE PURCHASED DIRECTLY FROM AN INSURANCE COMPANY OR AGENT
4 = MEDICARE
5 = MEDICAID, SCHIP, CHIP, OR SOME OTHER PUBLIC COVERAGE
6 = CHAMPUS, TRICARE, CHAMP-VA, VA OR SOME OTHER MILITARY HEALTH CARE
7 = SOME OTHER COVERAGE
8 = HAVE NEVER HAD INSURANCE
INS14_OTH
Xin cho biết loại bảo hiểm khác mà ^Fillyouname có gần đây nhất?
Type:

STRING[40]

INS15
Hãy nhìn vào bảng liệt kê này. Lý do chính khiến ^Fillyounameis không còn bảo hiểm đó là gì?
SHOWCARD INS1
Type:
TINS15a
1 = MẤT VIỆC LÀM HOẶC LÀM ÍT GIỜ HƠN
2 = CÓ VIỆC LÀM HOẶC LÀM THÊM GIỜ
3 = THAY ĐỔI VIỆC LÀM
4 = LẬP GIA ĐÌNH
5 = LY DỊ
6 = SINH CON
7 = ĐAU ỐM HOẶC BỊ THƯƠNG
8 = CHI PHÍ LỚN QUÁ
9 = TRỞ NÊN ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐỂ CÓ ĐƯỢC BẢO HIỂM KHÁC
10 = TRỞ NÊN KHÔNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐỂ ĐƯỢC BẢO HIỂM
11 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
INS15_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến ^Fillyounameis không còn bảo hiểm đó nữa?
Type:

STRING[40]

INS3a
^FillDoesDoplans có thanh toán bất kỳ chi phí nào cho thuốc mà bác sĩ kê toa không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INS3b
^FillDoesDoplans có đã thanh toán bất kỳ chi phí nào cho việc chăm sóc răng không?
Type:
1 = CÓ

TYNcap

2 = KHÔNG
INS3c
^FillDoesDoplans có thanh toán bất kỳ chi phí nào cho việc chăm sóc mắt không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INS3d
^FillDoesDoplans có đã thanh toán bất kỳ chi phí nào cho việc chăm sóc bệnh tâm thần không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INS16
Trước đây bạn đã nói với tôi rằng ^Fillyouhave đã có được bảo hiểm y tế hiện nay cho ^Fillyrhisher trong chưa đầy một năm.
^FillAreheshe có bảo hiểm nào ngay trước thời gian đó không hay là ^Fillwereyou đã không có bảo hiểm trước khi ^Fillyouheshe có
bảo hiểm hiện nay của ^Fillyrhisher?
IF NEEDED: Tôi nói "ngay trước" có nghĩa là trong tháng trước khi bạn bắt đầu có bảo hiểm y tế hiện nay của bạn.
Type:
Tinsbef
1 = CÓ BẢO HIỂM NGAY TRƯỚC LÚC ĐÓ
2 = KHÔNG CÓ BẢO HIỂM NGAY TRƯỚC LÚC ĐÓ
INS17
^FillDoyouDoes có loại bảo hiểm nào ngay trước khi ^Fillyrhisher có bảo hiểm hiện nay?
CODE ONE OR MORE.
Type:
SET[8] OF Tinsur
1 = BẢO HIỂM DO CHỦ SỞ LÀM HOẶC CÔNG ĐOÀN CUNG CẤP
2 = BẢO HIỂM QUA ^strHIE DO ^strAgency CUNG CẤP
3 = BẢO HIỂM MUA TRỰC TIẾP TÙ MỘT CÔNG TY HOẶC ĐẠI LÝ BẢO HIỂM
4 = MÊ-ĐI-KE (MEDICARE)
5 = ^strMcaid, MÊ-ĐI-KẾT (MEDICAID), ^strSCHIP, SỜ-CHÍP (SCHIP), HOẶC BẢO HIỂM KHÁC NÀO ĐÓ CỦA CHÍNH PHỦ
6 = CHAM-PỚT (CHAMPUS), TRAI-KE (TRICARE), CHAM VI-ÂY (CHAMP-VA), VI-ÂY (VA) HOẶC MỘT CHƯƠNG
TRÌNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE KHÁC NÀO ĐÓ CHO QUÂN NHÂN
7 = BẢO HIỂM KHÁC NÀO ĐÓ
8 = CHƯA BAO GIỜ CÓ BẢO HIỂM
INS17_OTH
Xin cho biết loại bảo hiểm y tế nào ^FillyouNAME có trước khi ^Fillyrhisher có bảo hiểm hiện nay.
Type:

STRING[40]

INS18
Lý do chính khiến ^Fillyouname thay đổi chương trình bảo hiểm vào lúc đó là gì?
Type:
TINS15a
1 = MẤT VIỆC LÀM HOẶC LÀM ÍT GIỜ HƠN
2 = CÓ VIỆC LÀM HOẶC LÀM THÊM GIỜ
3 = THAY ĐỔI VIỆC LÀM
4 = LẬP GIA ĐÌNH
5 = LY DỊ

6 = SINH CON
7 = ĐAU ỐM HOẶC BỊ THƯƠNG
8 = CHI PHÍ LỚN QUÁ
9 = TRỞ NÊN ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐỂ CÓ ĐƯỢC BẢO HIỂM KHÁC
10 = TRỞ NÊN KHÔNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐỂ ĐƯỢC BẢO HIỂM
11 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
INS18_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến ^Fillyouname thay đổi chương trình bảo hiểm?
Type:

STRING[40]

INS19
Về câu hỏi kế tiếp, tôi muốn bạn tập trung nói về khoản khấu trừ hàng năm áp dụng cho việc chăm sóc của bác sĩ và bệnh viện trong
mạng lưới của chương trình bảo hiểm của bạn.
Bảo hiểm y tế hiện nay của ^Fillyourname có khoản khấu trừ (deductible) hàng năm cho chăm sóc y tế không? Khoản khấu trừ là
khoản mà bạn phải trả trước thì kế hoạch bảo hiểm mới bắt đầu thanh toán các hóa đơn y tế cho ^Fillyourname.
IF NEEDED: Khoản khấu trừ khác với khoản đồng trả (co-pay). Đồng trả là khoản thanh toán cho một lần thăm khám tại bác sĩ hoặc
dịch vụ y tế khác và khấu trừ là khoản mà bạn phải thanh toán trước thì kế hoạch bảo hiểm mới bắt đầu thanh toán các hóa đơn y tế
cho ^Fillyourname.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INS21
Bạn cho rằng số tiền này…?
Type:
Tins21a
1 = Dưới $100
2 = Từ $100 đến $499
3 = Từ $500 đến $999
4 = Từ $1,000 đến $1,999
5 = Từ $2,000 đến $2,999
6 = Từ $3,000 đến $4,999
7 = Từ $5000 đến $9,999
8 = Từ $10,000 trở lên
INS22
Bạn có đóng khoản phí bảo hiểm hàng tháng nào cho bảo hiểm y tế của ^Fillyourname không? Trường hợp này bao gồm cả tiền được
trích ra từ lương cũng như tiền bạn trả trực tiếp cho công ty bảo hiểm.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INS23
Bạn phải đóng khoảng bao nhiêu tiền phí bảo hiểm hàng tháng, kể cả khoản triền trả trích từ lương?
IF NEEDED: Đây là khoản phí bảo hiểm mà bạn đóng cho cả kế hoạch, kể cả khi nó bảo hiểm cho cả những thành viên khác trong gia
đình.
IF NEEDED: Xin bạn cho biết càng chính xác càng tốt.
Type:

T20000

INS24
Bạn cho rằng số tiền này…?
Type:
Tins24a
1 = Dưới $100 một tháng
2 = Từ $100 đến $249 một tháng
3 = Từ $250 đến $499 một tháng
4 = Từ $500 đến $749 một tháng
5 = Từ $750 đến $999 một tháng
6 = Từ $1,000 đến $1,499 một tháng
7 = Từ $1,500 trở lên một tháng
INS25a
Bây giờ tôi sẽ hỏi về việc bạn và gia đình đã phải trả bao nhiêu tiền “tự trả” (“out of pocket”) cho việc chăm sóc y tế trong 12 tháng
qua, tức là kể từ ^str12mth. Tiền “tự trả” là khoản tiền bạn phải trả vì không được bất kỳ chương trình bảo hiểm hoặc trợ cấp đặc biệt
nào mà bạn có thể có bao trả. Tiền này không bao gồm bất kỳ khoản phí bảo hiểm hàng tháng nào mà bạn đóng cho bảo hiểm y tế
hoặc bất kỳ chi phí chăm sóc y tế nào mà bạn sẽ được bồi hoàn.
Bạn và gia đình của bạn đã chi bao nhiêu tiền “tự trả” trong 12 tháng qua cho…
Thuốc kê toa?
IF NEEDED: Phí bảo hiểm là giá mà bạn phải trả cho chính sách bảo hiểm
IF NEEDED: Xin bạn cho biết càng chính xác càng tốt
Type:

T9999

INS25b
(Bạn và gia đình của bạn đã chi bao nhiêu tiền “tự trả” trong 12 tháng qua cho…)
Chăm sóc răng và mắt?
Type:

T9999

INS25c
(Bạn và gia đình của bạn đã chi bao nhiêu tiền “tự trả” trong 12 tháng qua cho…)
Tất cả mọi chi phí y tế khác, kể cả cho bác sĩ, bệnh viện, khám và thiết bị?
Type:

T9999

intPlan

Type:

0..9

PRS1
Các câu hỏi tiếp sẽ là về thuốc kê toa.
Trong 12 tháng qua, tức là kể từ ^str12mth, bạn hoặc một bác sĩ có tin tưởng rằng ^Fillyouname cần sử dụng thuốc kê toa không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

PRS2
Trong 12 tháng qua, có phải ^Fillwereyou đã không thể nhận được thuốc kê toa mà ^Fillyouheshe hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần
thiết?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRS2a
Câu nào sau đây mô tả đúng nhất các lý do khiến ^Fillyouwere đã không thể nhận được thuốc kê toa mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng
là cần thiết. Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD PRS1
Type:
SET[12] OF TPRS2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO THUỐC KÊ TOA
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO THUỐC KÊ TOA
3 = CỬA HÀNG THUỐC ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÓ KHĂN TRONG VIỆC ĐI ĐẾN CỬA HÀNG THUỐC/ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA NHÂN VIÊN CỬA HÀNG̀ THUỐC
7 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
8 = KHÔNG BIẾT PHẢI ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC NHẬN THUỐC KÊ TOA
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = CỬA HÀNG THUỐC KHÔNG CÓ THUỐC
12 = LÝ DO KHÁC
PRS2a_OTH
Lý do khác khiến ^Fillyouwere đã không thể nhận được thuốc kê toa mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết là gì?
Type:

STRING[40]

PRS2a1
Câu nào trong những lý do bạn mới cho tôi biết mô tả đúng nhất lý do chính khiến ^Fillyouwere đã không thể nhận được thuốc kê toa
mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết.
Type:
TPRS2aS
1 = ^FillPRS2a[1]
2 = ^FillPRS2a[2]
3 = ^FillPRS2a[3]
4 = ^FillPRS2a[4]
5 = ^FillPRS2a[5]
6 = ^FillPRS2a[6]
7 = ^FillPRS2a[7]
8 = ^FillPRS2a[8]
9 = ^FillPRS2a[9]
10 = ^FillPRS2a[10]
11 = ^FillPRS2a[11]
12 = ^FillPRS2a[12]
PRS3
Trong 12 tháng qua, có phải ^Fillwereyou đã bị trì hoãn trong việc nhận được thuốc kê toa mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần
thiết?
Type:
1 = CÓ

TYNcap

2 = KHÔNG
PRS3a
Hãy xem bảng liệt kê này. Những lý do khiến ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận được thuốc kê toa mà bạn hoặc một bác sĩ
tin tưởng là cần thiết là gì? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD PRS1
Type:
SET[12] OF TPRS2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO THUỐC KÊ TOA
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO THUỐC KÊ TOA
3 = CỬA HÀNG THUỐC ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÓ KHĂN TRONG VIỆC ĐI ĐẾN CỬA HÀNG THUỐC/ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA NHÂN VIÊN CỬA HÀNG̀ THUỐC
7 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
8 = KHÔNG BIẾT PHẢI ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC NHẬN THUỐC KÊ TOA
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = CỬA HÀNG THUỐC KHÔNG CÓ THUỐC
12 = LÝ DO KHÁC
PRS3a_OTH
Lý do khác khiến ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận được thuốc kê toa mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết là gì?
Type:

STRING[40]

PRS3a1
Câu nào trong những lý do bạn mới cho tôi biết mô tả đúng nhất lý do chính khiến ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận được
thuốc kê toa mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết?
Type:
TPRS3aS
1 = ^FillPRS3a[1]
2 = ^FillPRS3a[2]
3 = ^FillPRS3a[3]
4 = ^FillPRS3a[4]
5 = ^FillPRS3a[5]
6 = ^FillPRS3a[6]
7 = ^FillPRS3a[7]
8 = ^FillPRS3a[8]
9 = ^FillPRS3a[9]
10 = ^FillPRS3a[10]
11 = ^FillPRS3a[11]
12 = ^FillPRS3a[12]
PRS5
^FillDoyouDoes có sử dụng thuốc kê toa nào đều đặn hoặc liên tục không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRS6
Bạn thường mua thuốc kê toa của ^Fillyourname ở đâu? Bạn mua…?
Type:
TPRS6f
1 = chúng tại ^strHealthCenter

2 = một số tại ^strHealthCenter và một số tại nơi khác
3 = chúng tại một nơi khác chứ không phải tại ^strHealthCenter
PRS6a
Xin bạn cho biết bạn thường mua thuốc kê toa của ^Fillyourname ở đâu ngoài ^strHealthCenter?
Type:

STRING[60]

PRS7
^FillDoyouDoes thường dùng khoảng bao nhiêu loại thuốc kê toa khác nhau trong một tháng?
Type:

0..25

PRS8
Hãy nghĩ về lần cuối cùng một người nào đó tại ^strHealthCenter đã kê thuốc cho ^Fillyouname. Bạn có hài lòng với cách thức giải
thích về thuốc đó cho bạn không, như là hướng dẫn về việc sử dụng nó hoặc các tác dụng phụ có thể gặp?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRS9
Bạn có hài lòng về cách thức trả lời của họ cho những câu hỏi của bạn về thuốc đó không?
Type:
TPRS9f
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = BẠN KHÔNG HỎI HỌ CÂU NÀO
DENPRE1
Con bạn có răng sữa nào không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN1
Các câu hỏi tiếp theo là về chăm sóc răng.
Trong 12 tháng qua, tức là kể từ ^str12mth, bạn hoặc một nha sĩ có tin tưởng rằng ^Fillyouname cần bất kỳ dịch vụ chăm sóc, khám,
hoặc chữa trị răng nào không?
NOTE: CODE YES IF A DOCTOR BELIEVED DENTAL CARE WAS NECESSARY
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN2
Trong 12 tháng qua, có phải ^Fillwereyou đã không thể nhận được dịch vụ chăm sóc, khám hoặc chữa trị răng mà bạn hoặc một nha sĩ
tin rằng là cần thiết?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

DEN3
Loại dịch vụ chăm sóc, khám hoặc chữa trị răng nào mà ^Fillyouname cần nhưng đã không nhận được là gì?
Type:

STRING[40]

DEN4
Hãy xem bảng liệt kê này. Xin cho biết các lý do khiến ^Fillyouwere đã không thể nhận được dịch vụ chăm sóc, khám hoặc chữa trị
răng mà bạn hoặc một nha sĩ tin rằng điều đó là cần thiết? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD DEN1
Type:
SET[12] OF TDEN4s
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = NHA SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA NHA SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA NHA SĨ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI BỞI CÁC DỊCH VỤ
9 = KHÔNG THỂ GỬI CON CHO AI TRÔNG
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LO NGẠI VỀ VIỆC ĐI GẶP NHA SĨ/THỰC HIỆN VIỆC CHĂM SÓC RĂNG
12 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
DEN4_OTH
Xin cho biết lý do khác khiến ^Fillyouwere đã không thể nhận được dịch vụ chăm sóc, khám hoặc chữa trị răng mà bạn hoặc một nha
sĩ tin rằng là cần thiết?
Type:

STRING[40]

DEN5
Trong số những lý do bạn mới cho tôi biết, câu nào mô tả chính xác nhất lý do chính khiến ^Fillyouwere đã không thể nhận được dịch
vụ chăm sóc, khám hoặc chữa trị răng mà bạn hoặc một nha sĩ tin rằng là cần thiết?
Type:
TDEN5S
1 = ^FillDEN5[1]
2 = ^FillDEN5[2]
3 = ^FillDEN5[3]
4 = ^FillDEN5[4]
5 = ^FillDEN5[5]
6 = ^FillDEN5[6]
7 = ^FillDEN5[7]
8 = ^FillDEN5[8]
9 = ^FillDEN5[9]
10 = ^FillDEN5[10]
11 = ^FillDEN5[11]
12 = ^FillDEN5[12]
DEN6
Trong 12 tháng qua, ^Fillwereyou có bị trì hoãn trong việc nhận được dịch vụ chăm sóc, khám hoặc chữa trị răng mà bạn hoặc một
nha sĩ tin rằng là cần thiết không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

DEN7
Loại dịch vụ chăm sóc, khám hoặc chữa trị răng nào mà ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận nó là gì?
Type:

STRING[40]

DEN8
Hãy xem bảng liệt kê này. Xin cho biết các lý do khiến ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận được dịch vụ chăm sóc, khám hoặc
chữa trị răng mà bạn hoặc một nha sĩ tin rằng là cần thiết? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD DEN1
Type:
SET[12] OF TDEN4s
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = NHA SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA NHA SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA NHA SĨ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI BỞI CÁC DỊCH VỤ
9 = KHÔNG THỂ GỬI CON CHO AI TRÔNG
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LO NGẠI VỀ VIỆC ĐI GẶP NHA SĨ/THỰC HIỆN VIỆC CHĂM SÓC RĂNG
12 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
DEN8_OTH
Xin cho biết các lý do khác khiến ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận được dịch vụ chăm sóc, khám hoặc chữa trị răng mà bạn
hoặc một nha sĩ tin rằng là cần thiết?
Type:

STRING[40]

DEN9
Trong số các lý do bạn mới cho tôi biết, câu nào mô tả chính xác nhất lý do chính khiến ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận
được dịch vụ chăm sóc răng mà bạn hoặc một nha sĩ tin rằng là cần thiết?
Type:
TDEN9S
1 = ^FillDEN9[1]
2 = ^FillDEN9[2]
3 = ^FillDEN9[3]
4 = ^FillDEN9[4]
5 = ^FillDEN9[5]
6 = ^FillDEN9[6]
7 = ^FillDEN9[7]
8 = ^FillDEN9[8]
9 = ^FillDEN9[9]
10 = ^FillDEN9[10]
11 = ^FillDEN9[11]
12 = ^FillDEN9[12]
DEN10
Lần gần đây nhất mà ^Fillyouname đi khám tại một nha sĩ là được bao lâu rồi?
Hãy nói về tất cả các loại nha sĩ, chẳng hạn các bác sĩ chỉnh răng, bác sĩ phẫu thuật miệng, và tất cả các chuyên gia về răng khác cũng
như các chuyên gia vệ sinh răng.
Type:
TDEN10o
1 = 6 THÁNG HOẶC ÍT HƠN
2 = HƠN 6 THÁNG NHƯNG KHÔNG ĐẾN 1 NĂM TRƯỚC

3 = HƠN 1 NĂM, NHƯNG ÍT HƠN 2 NĂM TRƯỚC
4 = HƠN 2 NĂM NHƯNG KHÔNG ĐẾN 5 NĂM TRƯỚC
5 = HƠN 5 NĂM TRƯỚC
99 = CHƯA BAO GIỜ
DEN10b
Bạn đã có bao giờ được khám tầm soát ung thư miệng mà khi khám bác sĩ hoặc nha sĩ kéo lưỡi của bạn ra, có khi họ dùng gạc quấn
quanh lưỡi, và sờ ở dưới lưỡi và phía trong má không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN10c
Bạn đã có bao giờ được khám tầm soát ung thư miệng mà khi khám bác sĩ hoặc nha sĩ sờ ở cổ của bạn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN10d
Bạn được khám tầm soát ung thư miệng gần đây nhất vào lúc nào? Có phải là trong năm vừa qua, cách đây từ 1 đến 3 năm, hoặc cách
đây trên 3 năm không?
Type:
TDEN10d
1 = Trong năm vừa qua
2 = Cách đây từ 1 đến 3 năm
3 = Cách đây trên 3 năm
DEN10e
Trong lần thăm khám của ^Fillyourname gần đây nhất ^Fillyourname đã được làm những gì? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả
lời.
SHOWCARD DEN2
Type:
SET[12] OF TDEN10e
1 = CHỤP X-QUANG
2 = LÀM SẠCH RĂNG
3 = KHÁM
4 = TRÁM RĂNG
5 = NHỔ RĂNG
6 = LẤY TỦY CHÂN RĂNG
7 = MŨ RĂNG
8 = CẦU RĂNG, BỘ RĂNG GIẢ, ĐẾ RĂNG, V.V...—LÀM MỚI HOẶC SỬA CHỮA
9 = CHỈNH RĂNG – CHỈNH KHỚP CẮN, NIỀNG RĂNG, BỘ ĐỊNH VỊ RĂNG SAU KHI CHỈNH, V.V...
10 = BỆNH NHA CHU – VÍ DỤ, ĐIỀU TRỊ BỆNH CỦA LỢI
11 = PHỤC HÌNH RĂNG BẰNG VẬT LIỆU CÓ MÀU CỦA RĂNG
12 = PHẪU THUẬT
DEN11
Trong 12 tháng vừa qua, trong số những lần ^Fillyouname thăm khám tại nha sĩ, có bao nhiêu lần thăm khám của ^Fillyhisher là ở tại
^strHealthCenter? Bạn cho rằng…?
Type:
TDEN11o
1 = Tất cả những lần đến thăm
2 = Một số những lần đến thăm
3 = Không lần nào

DEN12
Bạn đánh giá như thế nào về các dịch vụ chăm sóc răng mà ^Fillyouname đã nhận được tại ^strHealthCenter?
Sử dụng bất kỳ số nào từ 0 đến 10, trong đó 0 là chăm sóc răng tệ nhất trong phạm vi có thể và 10 là chăm sóc răng tốt nhất trong
phạm vi có thể, bạn sử dụng số nào để xếp hạng cho tất cả các dịch vụ chăm sóc răng mà ^Fillyouname đã nhận được tại
^strHealthCenter trong 12 tháng qua?
Type:
TDEN12o
0 = CHĂM SÓC RĂNG TỆ NHẤT TRONG PHẠM VI CÓ THỂ
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = CHĂM SÓC RĂNG TỐT NHẤT TRONG PHẠM VI CÓ THỂ
DEN13
^FillDEN13Bạn có được ^strHealthCenter giới thiệu đến nơi khác là nơi mà tại đó ^Fillyouname đã được nhận các dịch vụ về răng
không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN13a
Trong 12 tháng qua, tức là kể từ ngày ^str12mth, bạn và chuyên gia cung cấp dịch vụ nha có thường xuyên nói chuyện về những việc
cụ thể mà bạn có thể làm để phòng ngừa bệnh răng không?
Type:
TDEN13a
1 = Không bao giờ có việc này
2 = Thỉnh thoảng có
3 = Thường có
4 = Luôn luôn có
DEN14
Bây giờ, tôi sẽ có một số câu hỏi về tình trạng của răng và lợi của bạn.
Câu hỏi sau đây hỏi về số lượng răng trưởng thành mà bạn đã bị mất. Xin không tính là “mất” đối với các răng khôn bị mất, các răng
“sữa”, hoặc răng đã được nhổ để chỉnh răng. Bạn đã bị mất...?
IF ASKED: Chỉnh răng tức là làm cho răng được thẳng hàng.
Type:
TDEN14o
1 = Tất cả các răng trưởng thành của bạn
2 = Một số răng trưởng thành của bạn
3 = Không có chiếc nào trong số các răng trưởng thành của bạn
DEN15
Bạn đã bị mất bao nhiêu răng trưởng thành rồi?
Type:

0..20

DEN15a
Có răng nào đã bị mất của bạn được thay thế bằng các bộ răng giả toàn phần hay một phần, răng giả, răng cấy ghép, cầu răng hoặc đế
răng không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN16a
Nhìn chung, ^Fillyhisher đánh giá sức khỏe răng lợi của bạn như thế nào?
Bạn cho rằng...?
Type:
TDEN16a
1 = Xuất sắc
2 = Rất tốt
3 = Tốt
4 = Được
5 = Kém
DEN16b
Bây giờ, tôi sẽ có một số câu hỏi về tình trạng các răng giả hoặc bộ răng giả của bạn. Bạn cho rằng tình trạng các răng giả hoặc bộ
răng giả của bạn là…?
Type:
TDEN16a
1 = Xuất sắc
2 = Rất tốt
3 = Tốt
4 = Được
5 = Kém
DEN17a
Trong 6 tháng qua, tức là kể từ ngày ^str6mtn, ^Fillhaveyou có gặp bất kỳ vấn đề nào sau đây không...
Bị đau răng hoặc có các răng nhạy cảm?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN17b
(Trong 6 tháng qua, ^Fillhaveyou có gặp bất kỳ vấn đề nào sau đây không...)
Lợi chảy máu?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN17c
(Trong 6 tháng qua, ^Fillhaveyou có gặp bất kỳ vấn đề nào sau đây không...)
Răng lệch lạc?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

DEN17e
(Trong 6 tháng qua, ^Fillhaveyou có gặp bất kỳ vấn đề nào sau đây không...)
Vỡ răng hoặc rụng răng?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN17f
(Trong 6 tháng qua, ^Fillhaveyou có gặp bất kỳ vấn đề nào sau đây không...)
Răng xỉn màu hoặc bị biến màu?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN17g
(Trong 6 tháng qua, ^Fillhaveyou có gặp bất kỳ vấn đề nào sau đây không...)
Miếng hàn răng bị mẻ hoặc mất?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN17h
(Trong 6 tháng qua, ^Fillhaveyou có gặp bất kỳ vấn đề nào sau đây không...)
^FillDEN17h
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN18a
Trong 6 tháng qua, ^Fillhaveyou có gặp bất kỳ vấn đề nào sau đây mà đã kéo dài hơn 1 ngày không...
Đau ở khớp hàm của ^Fillyhisher?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN18b
(Trong 6 tháng qua, ^Fillhaveyou có gặp bất kỳ vấn đề nào sau đây mà đã kéo dài hơn 1 ngày không...)
Những vết đau ở trong miệng của ^Fillyhisher?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

DEN18c
(Trong 6 tháng qua, ^Fillhaveyou có gặp bất kỳ vấn đề nào sau đây mà đã kéo dài hơn 1 ngày không...)
Khó ăn hoặc khó nhai?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN18d
(Trong 6 tháng qua, ^Fillhaveyou có gặp bất kỳ vấn đề nào sau đây mà đã kéo dài hơn 1 ngày không...)
Hôi miệng?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN18f
(Trong 6 tháng qua, ^Fillhaveyou có gặp bất kỳ vấn đề nào sau đây mà đã kéo dài hơn 1 ngày không...)
Khô miệng?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN19a
Các vấn đề về răng miệng của ^Fillyourname có gây trở ngại cho bất kỳ việc nào sau đây không...
Công việc hoặc học hành?
Type:
TDEN19a
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG ĐI LÀM/KHÔNG ĐI HỌC
DEN19b
Các vấn đề về răng miệng của ^Fillyourname có gây trở ngại cho bất kỳ việc nào sau đây không...
Ngủ?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DEN19c
(Các vấn đề về răng miệng của ^Fillyourname có gây trở ngại cho bất kỳ việc nào sau đây không...)
Các hoạt động xã hội chẳng hạn như đi chơi hoặc ở với những người khác?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

DEN19d
(Các vấn đề về răng miệng của ^Fillyourname có gây trở ngại cho bất kỳ việc nào sau đây không...)
Các hoạt động thông thường ở nhà?
Type:
TDEN19d
1 = CÓ
2 = KHÔNG
3 = KHÔNG CÓ NHÀ
DEN_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
MEN1
Các câu hỏi kế tiếp là về những cảm nhận mà bạn có thể đã gặp phải trong 30 ngày qua. Các câu trả lời của bạn sẽ được bảo mật và
không tiết lộ cho bất kỳ ai tại ^strHealthCenter. Bạn cũng có quyền từ chối trả lời bất kỳ câu hỏi nào mà bạn không muốn trả lời.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
MEN1a
Hãy xem bảng liệt kê này. Trong 30 ngày qua, bạn thường cảm thấy như thế nào...
Buồn đến mức chẳng có gì làm bạn vui lên được?
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC
2 = HẦU NHƯ VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC
3 = ĐÔI KHI
4 = ÍT KHI
5 = KHÔNG CÓ LÚC NÀO
MEN1b
(Trong 30 ngày qua, bạn thường cảm thấy như thế nào...)
Dễ bị kích thích?
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC
2 = HẦU NHƯ VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC
3 = ĐÔI KHI
4 = ÍT KHI
5 = KHÔNG CÓ LÚC NÀO
MEN1c
(Trong 30 ngày qua, bạn thường cảm thấy như thế nào...)
Bất an hoặc bồn chồn?
SHOWCARD MEN1

Type:
TMEN1a
1 = VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC
2 = HẦU NHƯ VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC
3 = ĐÔI KHI
4 = ÍT KHI
5 = KHÔNG CÓ LÚC NÀO
MEN1d
(Trong 30 ngày qua, bạn thường cảm thấy như thế nào...)
Tuyệt vọng?
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC
2 = HẦU NHƯ VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC
3 = ĐÔI KHI
4 = ÍT KHI
5 = KHÔNG CÓ LÚC NÀO
MEN1e
(Trong 30 ngày qua, bạn thường cảm thấy như thế nào...)
Làm việc gì cũng phải cố gắng?
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC
2 = HẦU NHƯ VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC
3 = ĐÔI KHI
4 = ÍT KHI
5 = KHÔNG CÓ LÚC NÀO
MEN1f
(Trong 30 ngày qua, bạn thường cảm thấy như thế nào...)
Vô dụng?
SHOWCARD MEN1
Type:
TMEN1a
1 = VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC
2 = HẦU NHƯ VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC
3 = ĐÔI KHI
4 = ÍT KHI
5 = KHÔNG CÓ LÚC NÀO
MEN2
Chúng ta vừa nói về một số cảm nhận của bạn trong 30 ngày qua. Nói chung, các cảm nhận này gây trở ngại cho cuộc sống hoặc hoạt
động của bạn với mức độ là bao nhiêu. Bạn cho là: nhiều, một ít, không đáng kể, hoặc hoàn toàn không?
Type:
TMEN2f
1 = NHIỀU
2 = MỘT ÍT

3 = KHÔNG ĐÁNG KỂ
4 = HOÀN TOÀN KHÔNG
MEN3
Các câu hỏi kế tiếp sẽ hỏi về những cảm nhận mà ^Name có thể đã gặp phải. Các câu trả lời của bạn sẽ được bảo mật và không tiết lộ
cho bất kỳ ai tại ^strHealthCenter. Bạn cũng có quyền từ chối trả lời bất kỳ câu hỏi nào mà bạn không muốn trả lời.
Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường là
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
MEN3a
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường là
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.)
Tỏ ra bất hợp tác?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN3b
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường là
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.)
Khó đi vào giấc ngủ?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN3c
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường là
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.)
Có vấn đề trong việc diễn đạt bằng lời nói?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN3d
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường llà
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.)
Không vui, buồn bã, hoặc chán nản?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG

MEN3e
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường là
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.)
Dễ cáu giận hoặc nóng nảy?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN3f
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường là
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.)
Dễ bị kích thích hoặc dễ xúc cảm?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN3g
Các câu hỏi kế tiếp sẽ hỏi về những cảm nhận mà ^Name có thể đã gặp phải. Các câu trả lời của bạn sẽ được bảo mật và không tiết lộ
cho bất kỳ ai tại ^strHealthCenter. Bạn cũng có quyền từ chối trả lời bất kỳ câu hỏi nào mà bạn không muốn trả lời.
Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường là
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.
Không hòa nhập được với các trẻ nhỏ khác?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN3h
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường là
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.)
Không thể tập trung hoặc chú ý lâu?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN3i
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường là
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.)
Cảm thấy vô dụng hoặc thấp kém?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG

3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN3j
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường là
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.)
Không vui, buồn bã, hoặc chán nản?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN3k
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường là
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.)
Dễ bị kích thích, dễ xúc cảm hoặc căng thẳng?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN3l
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về trẻ em. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng, hoặc thường là
đúng về ^Name trong 6 tháng qua hay không.)
Hành động quá trẻ con, không tương xứng với tuổi của ^Fillhisher?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN4a
Các câu hỏi kế tiếp sẽ hỏi về những cảm nhận mà bạn có thể đã gặp phải. Các câu trả lời của bạn sẽ được bảo mật và không tiết lộ cho
bất kỳ ai tại ^strHealthCenter. Bạn cũng có quyền từ chối trả lời bất kỳ câu hỏi nào mà bạn không muốn trả lời.
Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về các thanh thiếu niên. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng,
hoặc thường là đúng về bạn trong 6 tháng qua hay không.
Bạn không thể tập trung hoặc chú ý lâu?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN4b
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về các thanh thiếu niên. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng,
hoặc thường là đúng về bạn trong 6 tháng qua hay không.)
Bạn dối trá hoặc gian lận?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG

2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN4c
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về các thanh thiếu niên. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng,
hoặc thường là đúng về bạn trong 6 tháng qua hay không.)
Bạn không hòa nhập được với các trẻ nhỏ khác?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN4d
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về các thanh thiếu niên. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng,
hoặc thường là đúng về bạn trong 6 tháng qua hay không.)
Bạn không vui, buồn bã, hoặc chán nản?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN4e
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về các thanh thiếu niên. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng,
hoặc thường là đúng về bạn trong 6 tháng qua hay không.)
Bạn học kém?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN4f
(Tôi sẽ đọc một danh sách các câu mô tả về các thanh thiếu niên. Với mỗi câu, xin cho tôi biết nó có nói không đúng, đôi khi đúng,
hoặc thường là đúng về bạn trong 6 tháng qua hay không.)
Bạn khó ngủ?
Type:
TMEN3a
1 = KHÔNG ĐÚNG
2 = ĐÔI KHI ĐÚNG
3 = THƯỜNG LÀ ĐÚNG
MEN2a
Một bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác từng nói với bạn rằng bạn bị bệnh trầm cảm?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

MEN2b
Một bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác từng nói với bạn rằng bạn bị bệnh lo âu lan tỏa?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MEN2c
Một bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác từng nói với bạn rằng bạn bị bệnh hoảng loạn?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MEN5c
Một bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác từng nói với bạn rằng bạn bị bệnh tâm thần phân liệt?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MEN5d
Một bác sĩ hoặc chuyên viên y tế khác từng nói với bạn rằng bạn bị bệnh tâm thần lưỡng cực?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MEN5
Trong 12 tháng qua, tức là kể từ ^str12mth, bạn hoặc một bác sĩ có tin tưởng rằng ^Fillyouname cần đi khám cho sức khỏe tâm thần,
tình trạng xúc cảm, hoặc thần kinh của ^Fillyrhisher không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MEN5a
Trong 12 tháng qua, ^Fillhaveyou có đến gặp bác sĩ chính hoặc bác sĩ đa khoa khác về các vấn đề về sức khỏe tâm thần, tình trạng
cảm xúc, hoặc thần kinh của ^Fillyrhisher không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MEN5b
Trong 12 tháng qua, ^Fillhaveyou có đến bất kỳ một chuyên viên nào khác, như cố vấn viên, bác sĩ tâm thần, hoặc cán sự xã hội để
giải quyết các vấn đề về sức khỏe tâm thần, tình trạng cảm xúc, hoặc thần kinh của ^Fillyrhisher không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MEN6
Trong 12 tháng qua, có phải ^Fillwereyou đã không thể nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần mà bạn hoặc một bác sĩ tin
tưởng là cần thiết?
Type:

TYNcap

1 = CÓ
2 = KHÔNG
MEN6a
Hãy xem bảng liệt kê này. Câu nào sau đây mô tả các lý do khiến ^fillyouwere đã không thể nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe
tâm thần của một chuyên viên về sức khỏe tâm thần mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều
câu trả lời.
SHOWCARD MEN1
Type:
SET[12] OF TMEN6a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ / VIỆC ĐI LẠI
5 = NGÔN NGỮ KHÁC BIỆT VỚI BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = MẮC CỠ/NGẠI XIN TRỢ GIÚP/KHÔNG MUỐN NGƯỜI KHÁC BIẾT BỆNH TẬT CỦA MÌNH
12 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
MEN6a_OTH
Hãy cho biết lý do khác khiến ^Fillyouwere đã không thể nhận được dịch vụ chăm sóc tâm thần của một chuyên viên tâm thần mà bạn
hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết?
Type:

STRING[40]

MEN7a1
Trong số các lý do bạn mới cho tôi biết, câu nào sau đây mô tả đúng nhất lý do chính khiến ^Fillyouwere đã không thể nhận được dịch
vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần từ một chuyên viên về sức khỏe tâm thần mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết?
Type:
TMEN6aS
1 = ^FillMEN6a[1]
2 = ^FillMEN6a[2]
3 = ^FillMEN6a[3]
4 = ^FillMEN6a[4]
5 = ^FillMEN6a[5]
6 = ^FillMEN6a[6]
7 = ^FillMEN6a[7]
8 = ^FillMEN6a[8]
9 = ^FillMEN6a[9]
10 = ^FillMEN6a[10]
11 = ^FillMEN6a[11]
12 = ^FillMEN6a[12]
MEN7
Trong 12 tháng qua, tức lạ kể từ ^str12mth, có phải ^Fillwereyou đã bị trì hoãn trong việc nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm
thần mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

MEN7a
Hãy xem bảng liệt kê này. Câu nào sau đây mô tả các lý do khiến ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận được dịch vụ cố vấn từ
một chuyên viên về sức khỏe tâm thần mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD MEN1
Type:
SET[12] OF TMEN6a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ / VIỆC ĐI LẠI
5 = NGÔN NGỮ KHÁC BIỆT VỚI BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = MẮC CỠ/NGẠI XIN TRỢ GIÚP/KHÔNG MUỐN NGƯỜI KHÁC BIẾT BỆNH TẬT CỦA MÌNH
12 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
MEN7a_OTH
Câu nào sau đây mô tả lý do khác khiến ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận được dịch vụ cố vấn từ một chuyên viên về sức
khỏe tâm thần mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết.
Type:

STRING[40]

MEN8a2
Câu nào trong những lý do bạn mới cho tôi biết mô tả đúng nhất lý do chính khiến ^Fillyouwere đã bị trì hoãn trong việc nhận được
dịch vụ cố vấn từ một chuyên viên về sức khỏe tâm thần mà bạn hoặc một bác sĩ tin tưởng là cần thiết?
Type:
TMEN8a2S
1 = ^FillMEN7a[1]
2 = ^FillMEN7a[2]
3 = ^FillMEN7a[3]
4 = ^FillMEN7a[4]
5 = ^FillMEN7a[5]
6 = ^FillMEN7a[6]
7 = ^FillMEN7a[7]
8 = ^FillMEN7a[8]
9 = ^FillMEN7a[9]
10 = ^FillMEN7a[10]
11 = ^FillMEN7a[11]
12 = ^FillMEN7a[12]
MEN9a2
Đã bao giờ bạn nhận được bất kỳ dịch vụ điều trị hoặc cố vấn nào về sức khỏe tâm thần chưa?
Xin nói về việc điều trị với các thuốc kê toa và dịch vụ tư vấn theo nhóm, gia đình, vợ chồng, hoặc cá nhân của một nhà cung cấp dịch
vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần như cán sự xã hội, nhà tâm lý học, bác sĩ tâm thần, y tá tâm thần hoặc chuyên viên sức khỏe tâm thần
khác, và việc điều trị nội trú. Không nói về việc cố vấn hoặc lời khuyên của bạn bè, hoặc cố vấn tinh thần của nhà thờ hoặc nhóm tôn
giáo.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

MEN8
Trong 12 tháng qua, tức là kể từ ^str12mth, bạn có nhận được bất kỳ dịch vụ điều trị hoặc cố vấn sức khỏe tâm thần nào không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MEN8a
Việc điều trị hoặc cố vấn này là cho vấn đề gì? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời. Có phải là cho …?
CODE ALL THAT APPLY
Type:
SET[4] OF TMEN8a
1 = Sức khỏe tâm thần hoặc cảm xúc
2 = Các vấn đề về nghiện rượu bia hoặc ma túy
3 = Các vấn đề cá nhân hoặc gia đình/các vấn đề về quan hệ
4 = Vấn đề khác
MEN9
Việc điều trị và/hoặc cố vấn đó thuộc loại gì? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời. Có phải nó thuộc loại...?
CODE ALL THAT APPLY
Type:
SET[5] OF TMEN9f
1 = Cố vấn cá nhân
2 = Cố vấn nhóm
3 = Cố vấn cho gia đình và vợ chồng
4 = Thuốc kê toa
5 = Điều trị nội trú trong một bệnh viện đa khoa hoặc cơ sở điều trị bệnh tâm thần
MEN10
Bạn có được ^strHealthCenter giới thiệu đến bệnh viện đa khoa hoặc cơ sở điều trị bệnh tâm thần mà tại đó bạn đã nhận được dịch vụ
điều trị này không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MEN9a
Có bao nhiêu phiên điều trị hoặc cố vấn mà bạn nhận được được thực hiện tại ^strHealthCenter? Bạn cho là…?
Type:
TDEN11o
1 = Tất cả những lần đến thăm
2 = Một số những lần đến thăm
3 = Không lần nào
MEN9b
Đọc bất kỳ số nào từ 0 đến 10, trong đó 0 là kém và 10 là xuất sắc, bạn sẽ dùng số nào để sắp hạng cho dịch vụ điều trị hoặc cố vấn
mà bạn đã nhận được tại ^strHealthCenter.
Type:
0 = Kém
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5

TMEN9b

6=6
7=7
8=8
9=9
10 = Xuất sắc
MEN9c
Bạn có được ^strHealthCenter giới thiệu đến nơi khác là nơi mà bạn đã nhận được dịch vụ điều trị hoặc cố vấn đó không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
MEN_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
SUB1a_INTRO
Các câu hỏi kế tiếp là về việc sử dụng chất gây nghiện của bạn. Các câu trả lời của bạn sẽ được bảo mật và không tiết lộ cho bất kỳ ai
tại ^strHealthCenter. Bạn cũng có quyền từ chối trả lời bất kỳ câu hỏi nào mà bạn không muốn trả lời.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
Sub1a
Bạn đã hút ít nhất 100 điếu thuốc trong suốt cuộc đời của mình không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB1a1
Lần đầu tiên hút trọn một điếu thuốc, bạn được bao nhiêu tuổi?
ENTER 6 IF 6 YEARS OLD OR YOUNGER
ENTER 98 IF 98 YEARS OLD OR OLDER
Type:

6..99

SUB1b
Hiện nay ngày nào bạn cũng hút, hay chỉ hút vào một số ngày nào đó thôi hoặc hoàn toàn không hút?
Type:
TSmoke
1 = NGÀY NÀO CŨNG HÚT
2 = MỘT SỐ NGÀY NÀO ĐÓ THÔI
3 = HOÀN TOÀN KHÔNG HÚT
SUB1c
Bình quân, hiện nay bạn hút bao nhiêu điếu mỗi ngày?
NOTE: IF RESPONSE IS LESS THAN 1 – ENTER 1
CIGARETTES
Type:

1..99

SUB1d
Trong 30 ngày qua, có bao nhiêu ngày bạn hút thuốc?
DAYS
Type:

0..30

SUB1e
Bình quân, khi bạn hút thuốc trong 30 ngày qua, mỗi ngày bạn hút bao nhiêu điếu?

NUMBER OF CIGARETTES
Type:

0..99

SUB1f
Trong 12 tháng qua, bạn có muốn bỏ hút thuốc không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB1f1
Trong 12 tháng qua, bạn đã bỏ hút thuốc được trên một ngày nhờ bạn cố bỏ hút?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB1g
Bạn có đã bao giờ sử dụng thuốc lá nhai, thuốc snuff (thuốc lá ngửi) hoặc thuốc snus (thuốc lá ngậm) không?
IF NEEDED: Snus, là tiếng người Thụy Điển gọi thuốc snuff, là thuốc lá không khói ở dạng ẩm, thường được bán ở dạng những gói
nhỏ đặt vào dưới môi và ép vào nướu răng.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB1h
Lần đầu tiên sử dụng thuốc lá “không khói” bạn được bao nhiêu tuổi?
Type:

1..99

SUB1h1
Hiện nay bạn có dùng thuốc lá nhai, thuốc snuff hoặc snus hàng ngày, một số ngày nào đó, hoặc hoàn toàn không dùng không?

IF NEEDED: Snus, là tiếng người Thụy Điển gọi thuốc snuff, là thuốc lá không khói ở dạng ẩm, thường được bán ở dạng những gói
nhỏ đặt giữa môi và nướu răng.
Type:
TSmoke
1 = NGÀY NÀO CŨNG HÚT
2 = MỘT SỐ NGÀY NÀO ĐÓ THÔI
3 = HOÀN TOÀN KHÔNG HÚT

SUB1i
Bây giờ bạn hãy nghĩ về 30 ngày qua, tức là kể từ ngày ^str30day. Trong 30 ngày qua, bạn có đã sử dụng thuốc lá “không khói”, thậm
chí chỉ một lần?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB1j
Từ lần cuối cùng bạn dùng thuốc "không khói” đến nay đã được bao lâu rồi? Bạn cho rằng…
Type:
TPast
1 = Cách đây trên 30 ngày nhưng không quá 12 tháng,
2 = Cách đây trên 12 tháng nhưng không quá 3 năm, hoặc
3 = Cách đây trên 3 năm?
SUB1k
Trong 12 tháng qua, có bác sĩ hoặc nhân viên y tế nào khác khuyên bạn bỏ hút thuốc hoặc bỏ bất kỳ sản phẩm thuốc lá nào khác
không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB1l
Bạn nhận được lời khuyên này tại ^strHealthCenter?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB1m
Bạn bỏ hút thuốc đến nay được bao lâu rồi?
NUMBER
Type:

1..365

SUB1m_UNITS
(Bạn bỏ hút thuốc đến nay được bao lâu rồi)?
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TUnitAgo
1 = NHIỀU NGÀY TRƯỚC ĐÂY
2 = NHIỀU TUẦN TRƯỚC ĐÂY
3 = NHIỀU THÁNG TRƯỚC ĐÂY
4 = NHIỀU NĂM TRƯỚC ĐÂY
SUB1n
Lần cuối cùng cố bỏ hút thuốc lá, bạn đã…
Gọi đường dây hỗ trợ bỏ hút thuốc để nhờ họ giúp bạn bỏ hút?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

SUB1p
(Lần cuối cùng cố bỏ hút thuốc lá, bạn đã…)
Sử dụng một chương trình để giúp bạn bỏ hút?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB1q
(Lần cuối cùng cố bỏ hút thuốc lá, bạn đã…)
Được một nhân viên y tế trực tiếp cố vấn giúp bạn bỏ hút?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB1r
(Lần cuối cùng cố bỏ hút thuốc lá, bạn đã…)
Sử dụng bất kỳ thuốc nào trong các thuốc sau đây: Miếng dán nicotine, kẹo nhai nicotine, kẹo ngậm nicotine, bình xịt mũi nicotine,
ống hít nicotine, hoặc các thuốc viên như Wellbutrin®, Zyban®, buproprion, Chantix®, hoặc varenicline chẳng hạn để giúp bạn bỏ
thuốc?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB1s
Có phải nó là...
Type:
TDrug
1 = Sản phẩm thay thế nicotine như kẹo ngậm, bình xịt mũi, ống hít hoặc
2 = Thuốc như Wellbutrin®, Zyban®,buproprion, Chantix®, hoặc varenicline
3 = MỘT LOẠI THUỐC KHÁC NÀO ĐÓ
SUBPRE1t
Một vài câu kế tiếp sẽ hỏi về kế hoạch bỏ thuốc trong tương lai.
Bạn có kế hoạch trong tương lai để bỏ thuốc vĩnh viễn?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB1t
Bạn có dự tính đến một khoảng thời gian nào đó sẽ bỏ thuốc không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB1u
Bạn có kế hoạch bỏ thuốc lá vĩnh viễn…

Type:
TNext
1 = Trong 7 ngày tới,
2 = Trong 30 ngày tới,
3 = Trong 6 tháng tới,
4 = Trong năm tới, hoặc
5 = Trên 1 năm kể từ bây giờ?
SUB2
Hãy xem bảng liệt kê này.
SHOWCARD SUB1
Chúng tôi muốn được biết bạn có đã dùng bất cứ thứ nào sau đây cho những mục đích khác không phải để chữa bệnh . Hãy nói về cả
những loại thuốc kê toa mà bạn dùng nếu chúng đã không được chỉ định cho bạn dùng hoặc bạn đã dùng chúng chỉ là để có được
những trải nghiệm hoặc cảm giác mà chúng mang lại.
Một số chất gây nghiện được nêu có thể được bác sĩ chỉ định cho dùng như các thuốc loại amphetamine, thuốc an thần, và thuốc giảm
đau. Trong cuộc phỏng vấn này, chúng tôi không cần biết về những loại thuốc được dùng theo chỉ định của bác sĩ của bạn. Tuy nhiên,
nếu bạn đã dùng những thuốc đó vì những lý do khác ngoài chỉ định của bác sĩ, hoặc sử dụng chúng thường xuyên hơn hay với liều
cao hơn mức chỉ định, xin cho tôi được biết.
1 =TIẾP TỤC
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
SUB2a
Trong cuộc đời của mình, bạn có đã bao giờ sử dụng chất nào sau đây chưa? Bạn đã uống…
Các thức uống có cồn như bia, rượu, hoặc rượu mạnh?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB2b
(Trong cuộc đời của mình, bạn có đã bao giờ sử dụng chất nào sau đây không? Bạn đã dùng…)
Gai Dầu (Cannabis) hoặc Cần Sa (Marijuana)? Chúng tôi muốn hỏi về việc sử dụng ngoài mục đích chữa bệnh.
Các chất này cũng có thể được biết đến với tên gọi là cần sa, tài mà, gai mèo, lanh mèo, lanh mán, đại ma, hỏa ma, bồ đà, pot, grass
hoặc hash.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB2c
(Trong cuộc đời của mình, bạn có đã bao giờ sử dụng chất nào sau đây không? Bạn đã dùng…)
Cocaine?
Nó cũng có thể được gọi là coke hoặc crack.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

SUB2d
(Trong cuộc đời của mình, bạn có đã bao giờ sử dụng chất nào sau đây không? Bạn đã dùng…)
Các chất kích thích loại amphetamine?
Các chất này cũng có thể được gọi là thuốc lắc, đá, speed, ecstasy, crystal meth hoặc thuốc viên ăn kiêng.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB2e
(Trong cuộc đời của mình, bạn có đã bao giờ sử dụng chất nào sau đây không? Bạn đã dùng…)
Các chất hít?
Các chất này cũng có thể được biết đến như các hợp chất nitrơ, keo dán, xăng hoặc dung môi pha sơn.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB2f
(Trong cuộc đời của mình, bạn có đã bao giờ sử dụng chất nào sau đây không? Bạn đã dùng…)
Các thuốc an thần hoặc thuốc ngủ? Chúng tôi muốn hỏi về việc sử dụng ngoài mục đích chữa bệnh.
Chúng cũng được biết đến với tên valium, serepax hoặc rohypnol.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB2g
(Trong cuộc đời của mình, bạn có đã bao giờ sử dụng chất nào sau đây không? Bạn đã dùng…)
Các chất gây ảo giác?
Chúng cũng được biết đến với tên gọi là LSD, acid, mushrooms, PCP hoặc special K.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB2h
(Trong cuộc đời của mình, bạn có đã bao giờ sử dụng chất nào sau đây không? Bạn đã dùng…)
Các chất á phiện? Chúng tôi muốn hỏi về việc sử dụng ngoài mục đích chữa bệnh.
Các chất này cũng được biết đến với tên gọi là heroin, morphine, methadone, codeine hoặc vicodin.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

SUB2i
(Trong cuộc đời của mình, bạn có đã bao giờ sử dụng chất nào sau đây không? Bạn đã dùng…)
Bất kỳ chất nào khác nữa?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB2i_OTH
Xin cho biết các chất khác mà bạn đã từng dùng.
Type:

STRING[40]

SUB2a_a
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng thức uống có cồn?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2a_b
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn cảm thấy thèm muốn mạnh mẽ hoặc có sự thôi thúc bạn sử dụng thức
uống có cồn?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2a_c
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng thức uống có cồn dẫn đến các vấn đề cho sức khỏe, xã hội,
pháp luật hoặc tài chính?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2a_d
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã không đáp ứng được những gì người ta thường mong đợi ở bạn vì
bạn sử dụng thức uống có cồn ?
Bạn cho rằng…

Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2a_e
Trong ba tháng vừa qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn bị bạn bè, người thân hay bất kỳ người nào khác bày tỏ lo ngại về
việc bạn sử dụng thức uống có cồn?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2a_f
Trong ba tháng vừa qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã cố kiểm soát, giảm bớt, hoặc ngưng sử dụng thức uống có cồn
nhưng thất bại?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB7
Bạn có dùng thức uống có cồn trong 12 tháng qua không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB8
Trong 12 tháng qua, vào những ngày dùng thức uống có cồn, bình quân bạn uống bao nhiêu ly?
Số ly
Type:

0..30

SUB8a
Trong 12 tháng qua, có bao nhiêu ngày bạn đã uống bất kỳ thức uống có cồn nào từ 5 ly trở lên?
DAYS
Type:

0..365

SUB9
Trong 12 tháng qua, bạn có nói chuyện với bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác về việc bạn sử dụng thức uống có cồn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB9a
Trong 12 tháng qua bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác có hỏi bạn về việc sử dụng thức uống có cồn của bạn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB9b
Bác sĩ hoặc nhân viên y tế này là ở ^strHealthCenter hay ở nơi nào khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC
SUB2b_a
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng gai dầu hoặc cần sa?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2b_b
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn cảm thấy thèm muốn mạnh mẽ hoặc có sự thôi thúc bạn sử dụng gai
dầu hoặc cần sa?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2b_c
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng gai dầu hoặc cần sa dẫn đến các vấn đề cho sức khỏe, xã hội,
pháp luật hoặc tài chính?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần

4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2b_d
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã không đáp ứng được những gì người ta thường mong đợi ở bạn vì
bạn sử dụng gai dầu hoặc cần sa?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2b_e
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn bị bạn bè, người thân hay bất kỳ người nào khác bày tỏ lo ngại về việc
bạn sử dụng gai dầu hoặc cần sa?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2b_f
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã cố kiểm soát, giảm bớt, hoặc ngưng sử dụng gai dầu hoặc cần sa
nhưng thất bại?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2c_a
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng cocaine?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày

SUB2c_b
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn cảm thấy thèm muốn mạnh mẽ hoặc có sự thôi thúc bạn sử dụng
cocaine?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2c_c
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng cocaine dẫn đến các vấn đề cho sức khỏe, xã hội, pháp luật
hoặc tài chính?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2c_d
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã không đáp ứng được những gì người ta thường mong đợi ở bạn vì
bạn sử dụng cocaine?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2c_e
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn bị bạn bè người thân hay bất kỳ người nào khác bày tỏ lo ngại về việc
bạn sử dụng cocaine?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2c_f
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã cố kiểm soát, giảm bớt, hoặc ngưng sử dụng cocaine nhưng thất
bại?
Bạn cho rằng…

Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2d_a
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng chất kích thích loại amphetamine?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2d_b
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn cảm thấy thèm muốn mạnh mẽ hoặc có sự thôi thúc bạn sử dụng chất
kích thích loại amphetamine?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2d_c
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng chất kích thích loại amphetamine dẫn đến các vấn đề cho sức
khỏe, xã hội, pháp luật hoặc tài chính?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2d_d
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã không đáp ứng được những gì người ta thường mong đợi ở bạn vì
bạn sử dụng chất kích thích loại amphetamine?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần

4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2d_e
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn bị bạn bè, người thân hay bất kỳ người nào khác bày tỏ lo ngại về việc
bạn sử dụng chất kích thích loại amphetamine?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2d_f
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã cố kiểm soát, giảm bớt, hoặc ngưng sử dụng chất kích thích loại
amphetamine nhưng thất bại?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2e_a
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng chất hít?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2e_b
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn cảm thấy thèm muốn mạnh mẽ hoặc có sự thôi thúc bạn sử dụng chất
hít?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày

SUB2e_c
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng chất hít dẫn đến các vấn đề cho sức khỏe, xã hội, pháp luật
hoặc tài chính?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2e_d
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã không đáp ứng được những gì người ta thường mong đợi ở bạn vì
bạn sử dụng chất hít?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2e_e
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn bị bạn bè người thân hay bất kỳ người nào khác bày tỏ lo ngại về việc
bạn sử dụng chất hít?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2e_f
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã cố kiểm soát, giảm bớt, hoặc ngưng sử dụng chất hít nhưng thất
bại?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2f_a
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng thuốc an thần hoặc thuốc ngủ? Chúng tôi muốn hỏi về việc sử
dụng ngoài mục đích chữa bệnh.
IF NEEDED: Chúng cũng được biết đến với tên gọi là valium, serepax hoặc rohypnol.

Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2f_b
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn cảm thấy thèm muốn mạnh mẽ hoặc có sự thôi thúc bạn sử dụng thuốc
an thần hoặc thuốc ngủ?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2f_c
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng thuốc an thần và thuốc ngủ dẫn đến các vấn đề cho sức khỏe,
xã hội, pháp luật hoặc tài chính?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2f_d
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã không đáp ứng được những gì người ta thường mong đợi ở bạn vì
bạn sử dụng thuốc an thần hoặc thuốc ngủ?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2f_e
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn bị bạn bè, người thân hay bất kỳ người nào khác bày tỏ lo ngại về việc
bạn sử dụng thuốc an thần hoặc thuốc ngủ?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần

2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2f_f
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã cố kiểm soát, giảm bớt, hoặc ngưng sử dụng thuốc an thần hoặc
thuốc ngủ nhưng thất bại?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2g_a
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng chất gây ảo giác?
IF NEEDED: Các chất này cũng được biết đến với tên gọi là LSD, acid, mushrooms, PCP hoặc special K.
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2g_b
Trong ba tháng qua, ới mức độ thường xuyên như thế nào bạn cảm thấy thèm muốn mạnh mẽ hoặc có sự thôi thúc bạn sử dụng chất
gây ảo giác?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2g_c
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng chất gây ảo giác dẫn đến các vấn đề cho sức khỏe, xã hội,
pháp luật hoặc tài chính?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày

SUB2g_d
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã không đáp ứng được những gì người ta thường mong đợi ở bạn vì
bạn sử dụng chất gây ảo giác?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2g_e
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn bị bạn bè người thân hay bất kỳ người nào khác bày tỏ lo ngại về việc
bạn sử dụng chất gây ảo giác?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2g_f
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã cố kiểm soát giảm bớt, hoặc ngưng sử dụng chất gây ảo giác nhưng
thất bại?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2h_a
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng chất á phiện? Chúng tôi muốn hỏi về việc sử dụng ngoài mục
đích chữa bệnh.
IF NEEDED: Các chất này cũng được biết đến với tên gọi là heroin, morphine, methadone, codeine hoặc vicodin.
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày

SUB2h_b
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn cảm thấy thèm muốn mạnh mẽ hoặc có sự thôi thúc bạn sử dụng á
phiện?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2h_c
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng á phiện dẫn đến các vấn đề cho sức khỏe, xã hội, pháp luật
hoặc tài chính?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2h_d
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã không đáp ứng được những gì người ta thường mong đợi ở bạn vì
bạn sử dụng á phiện?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2h_e
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn bị bạn bè người thân hay bất kỳ người nào khác bày tỏ lo ngại về việc
bạn sử dụng á phiện?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2h_f
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã cố kiểm soát, giảm bớt hoặc ngưng sử dụng á phiện nhưng thất bại?
Bạn cho rằng…

Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2i_a
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng ^SUB2i_OTH?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2i_b
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn cảm thấy thèm muốn mạnh mẽ hoặc có sự thôi thúc bạn sử dụng
^SUB2i_OTH?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2i_c
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn sử dụng ^SUB2i_OTH dẫn đến các vấn đề cho sức khỏe, xã hội, pháp
luật hoặc tài chính?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2i_d
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã không đáp ứng được những gì người ta thường mong đợi ở bạn vì
bạn sử dụng ^SUB2i_OTH?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày

SUB2i_e
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn bị bạn bè người thân hay bất kỳ người nào khác bày tỏ lo ngại về việc
bạn sử dụng ^SUB2i_OTH?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB2i_f
Trong ba tháng qua, với mức độ thường xuyên như thế nào bạn đã cố kiểm soát, giảm bớt, hoặc ngưng sử dụng ^SUB2i_OTH nhưng
thất bại?
Bạn cho rằng…
Type:
TUsed
0 = Không bao giờ
1 = Một hoặc hai lần
2 = Hàng tháng
3 = Hàng tuần
4 = Hàng ngày hoặc hầu như hàng ngày
SUB3
Bạn có đã bao giờ sử dụng bất kỳ ma túy qua đường chích không? Xin chỉ nói đến những thuốc mà bạn sử dụng ngoài mục đích chữa
bệnh.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB3a
Bạn cho rằng bạn có sử dụng bất kỳ loại ma túy nào qua đường chích…
Type:
Tmonth
1 = Trong 3 tháng qua
2 = Cách đây trên 3 tháng nhưng không quá 12 tháng qua
3 = Cách đây trên 12 tháng
4 = Chưa bao giờ
SUB10
Mới đây bạn có cho biết rằng bạn đã sử dụng…
^FSUB2b^FSUB2c^FSUB2d^FSUB2e^FSUB2f^FSUB2g^FSUB2h^SUB2i_OTH
Bạn có dùng bất kỳ loại nào trong các loại ma túy này trong 12 tháng qua không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

SUB10a
Trong 12 tháng qua, bạn có nói chuyện với bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác về việc bạn sử dụng ma túy không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB10b
Trong 12 tháng qua, bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác có hỏi bạn về việc sử dụng ma túy của bạn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB10c
Bác sĩ hoặc nhân viên y tế này là ở ^strHealthCenter hay ở nơi nào khác?
Type:
THealth
1 = REFERENCE HEALTH CENTER
2 = MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC
SUB12
Trong 12 tháng qua, bạn có muốn hoặc cần điều trị hay cố vấn về việc sử dụng thức uống có cồn của bạn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB12b
Trong 12 tháng qua, bạn có muốn hoặc cần điều trị hay cố vấn về việc sử dụng ma túy của bạn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB12a
Trong 12 tháng qua, bạn có được điều trị hay cố vấn về việc sử dụng thức uống có cồn của bạn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB12d
Trong 12 tháng qua, bạn có được điều trị hay cố vấn về việc sử dụng ma túy của bạn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
SUB14
^strHealthCenter có cung cấp dịch vụ điều trị, thanh toán cho dịch vụ điều trị đó, hoặc giới thiệu bạn đến nơi mà bạn đã được điều trị
cho việc sử dụng thức uống có cồn của bạn không?
Type:
TProvide
1 = CÓ CUNG CẤP DỊCH VỤ ĐIỀU TRỊ
2 = CÓ THANH TOÁN CHO DỊCH VỤ ĐIỀU TRỊ
3 = CÓ GIỚI THIỆU ĐẾN NƠI KHÁC

4 = KHÔNG LÀM GÌ CẢ
SUB14a
^strHealthCenter có cung cấp dịch vụ điều trị, thanh toán cho dịch vụ điều trị đó, hoặc giới thiệu bạn đến nơi mà bạn đã được điều trị
cho việc sử dụng ma túy của bạn không?
Type:
TProvide
1 = CÓ CUNG CẤP DỊCH VỤ ĐIỀU TRỊ
2 = CÓ THANH TOÁN CHO DỊCH VỤ ĐIỀU TRỊ
3 = CÓ GIỚI THIỆU ĐẾN NƠI KHÁC
4 = KHÔNG LÀM GÌ CẢ
SUB17
Hãy xem bảng liệt kê này. Câu nào sau đây giải thích lý do tại sao bạn không nhận được dịch vụ điều trị hoặc cố vấn mà bạn cần về
việc sử dụng thức uống có cồn của bạn?
SHOWCARD SUB2
Type:
TAlcohol
1 = HOÀN TOÀN KHÔNG THỂ THANH TOÁN CHO DỊCH VỤ ĐÓ
2 = KHÔNG BIẾT HOẶC KHÔNG THỂ THAM GIA MỘT CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ
3 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN ĐỂ THAM GIA MỘT CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ, HOẶC KHÔNG CÓ PHƯƠNG TIỆN ĐỂ ĐẾN
ĐÓ, HOẶC CHƯƠNG TRÌNH KHÔNG ĐỦ MỨC TIỆN DỤNG
4 = BẠN KHÔNG MUỐN NGƯỜI TA BIẾT BẠN CÓ VẤN ĐỀ (TẠI SỞ LÀM, TRONG CỘNG ĐỒNG, V.V...)
5 = BẠN KHÔNG THỰC SỰ NGHĨ RẰNG VIỆC ĐIỀU TRỊ ĐÓ SẼ GIÚP ÍCH CHO MINH
6 = KHÁC
SUB17_SP
Có những lý do nào khác khiến bạn không nhận được dịch vụ điều trị hoặc cố vấn mà bạn cần cho việc sử dụng thức uống có cồn của
bạn?
Type:

STRING[80]

SUB17b
Câu nào trong những lý do bạn mới cho tôi biết mô tả đúng nhất lý do chính khiến bạn không nhận được dịch vụ điều trị hoặc cố vấn
mà bạn cần về việc sử dụng ma túy của bạn?
Type:
TAlcohol
1 = HOÀN TOÀN KHÔNG THỂ THANH TOÁN CHO DỊCH VỤ ĐÓ
2 = KHÔNG BIẾT HOẶC KHÔNG THỂ THAM GIA MỘT CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ
3 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN ĐỂ THAM GIA MỘT CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ, HOẶC KHÔNG CÓ PHƯƠNG TIỆN ĐỂ ĐẾN
ĐÓ, HOẶC CHƯƠNG TRÌNH KHÔNG ĐỦ MỨC TIỆN DỤNG
4 = BẠN KHÔNG MUỐN NGƯỜI TA BIẾT BẠN CÓ VẤN ĐỀ (TẠI SỞ LÀM, TRONG CỘNG ĐỒNG, V.V...)
5 = BẠN KHÔNG THỰC SỰ NGHĨ RẰNG VIỆC ĐIỀU TRỊ ĐÓ SẼ GIÚP ÍCH CHO MINH
6 = KHÁC
SUB17b_SP
Có những lý do nào khác khiến bạn không nhận được dịch vụ điều trị hoặc cố vấn mà bạn cần cho việc sử dụng ma túy của bạn?
Type:

STRING[80]

SUB_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC

PRG1
Các câu hỏi tiếp theo là về chăm sóc thai và trước khi sinh. Trong 3 năm qua, tức kể từ ngày ^str3yr, bạn có thai không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG6
Trong 3 năm qua, có lúc nào mà bạn cần được chăm sóc trước khi sinh nhưng lại không được chăm sóc không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG2
Các câu hỏi tiếp theo là về dịch vụ chăm sóc trước khi sinh mà bạn nhận được trong lần mang thai gần đây nhất. Dịch vụ chăm sóc
trước khi sinh bao gồm những cuộc thăm khám tại bác sĩ, y tá, hoặc nhân viên y tế khác trước khi bé của bạn ra đời để được khám và
hướng dẫn về thai.
Lần mang thai gần đây nhất bạn có được chăm sóc trước khi sinh không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG2a
Trong lần mang thai gần đây nhất, bạn có thai được bao nhiêu tuần hoặc tháng rồi mới được khám lần đầu tiên để được chăm sóc
trước khi sinh? Xin không tính cuộc thăm khám chỉ để thử xem có thai hay không hoặc chỉ khám WIC (Chương Trình Dinh Dưỡng
Bổ Sung cho Phụ Nữ, Trẻ Sơ Sinh, và Trẻ Em).
Type:

1..40

PRG2a_UNIT
(Thinking about your most recent pregnancy, how many weeks or months pregnant were you when you had your first visit for prenatal
care?)
Type:
TWkmth
1 = WEEKS
2 = MONTHS
PRG3
Trong những lần thăm khám trước khi sinh, có bao nhiều lần bạn thăm khám tại ^strHealthCenter? Bạn cho rằng…?
NOTE: IF RESPONSE IS “HẦU HẾT” – CODE AS 2 “MỘT SỐ LẦN TRONG NHỮNG LẦN THĂM KHÁM ĐÓ”
Type:
TVisits
1 = Tất cả những lần thăm khám đó
2 = Một số lần trong những lần thăm khám đó
3 = Không lần nào trong những lần thăm khám đó
PRG4
Với thang điểm từ 0 đến 10, trong đó 0 là kém và 10 là xuất sắc, bạn sắp hạng cho các dịch vụ chăm sóc trước khi sinh mà bạn nhận
được tại ^strHealthCenter như thế nào. Bạn cho rằng…?
Type:
0 = Kém
1=1

TRate

2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = Xuất sắc
PRG4aa
Trong bất kỳ lần thăm khám trước khi sinh nào của bạn, bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác có nói chuyện với bạn về bất kỳ việc
nào sau đây…không?
Xin chỉ tính những lần nói chuyện, không tính những lần đọc tài liệu hoặc xem video.
Hút thuốc lá trong thời gian mang thai có thể ảnh hưởng đến con bạn như thế nào
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG4ab
(Trong bất kỳ lần thăm khám trước khi sinh nào của bạn, bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác có nói chuyện với bạn về bất kỳ việc
nào sau đây…không?
Xin chỉ tính những lần nói chuyện, không tính những lần đọc tài liệu hoặc xem video.)
Nuôi con bạn bằng sữa mẹ
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG4ac
(Trong bất kỳ lần thăm khám trước khi sinh nào của bạn, bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác có nói chuyện với bạn về bất kỳ việc
nào sau đây…không?
Xin chỉ tính những lần nói chuyện, không tính những lần đọc tài liệu hoặc xem video.)
Sử dụng thức uống có cồn trong thời gian mang thai có thể ảnh hưởng đến con bạn như thế nào
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG4ad
(Trong bất kỳ lần thăm khám trước khi sinh nào của bạn, bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác có nói chuyện với bạn về bất kỳ việc
nào sau đây…không?
Xin chỉ tính những lần nói chuyện, không tính những lần đọc tài liệu hoặc xem video.)
Sử dụng đai an toàn khi lái xe trong thời gian bạn mang thai
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG4ae
(Trong bất kỳ lần thăm khám trước khi sinh nào của bạn, bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác có nói chuyện với bạn về bất kỳ việc
nào sau đây…không?

Xin chỉ tính những lần nói chuyện, không tính những lần đọc tài liệu hoặc xem video.)
Những thuốc nào là an toàn có thể dùng được trong thời gian bạn mang thai
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG4af
(Trong bất kỳ lần thăm khám trước khi sinh nào của bạn, bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác có nói chuyện với bạn về bất kỳ việc
nào sau đây…không?
Xin chỉ tính những lần nói chuyện, không tính những lần đọc tài liệu hoặc xem video.)
Ma túy có thể ảnh hưởng đến con bạn như thế nào
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG4ag
(Trong bất kỳ lần thăm khám trước khi sinh nào của bạn, bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác có nói chuyện với bạn về bất kỳ việc
nào sau đây…không?
Xin chỉ tính những lần nói chuyện, không tính những lần đọc tài liệu hoặc xem video.)
Khám tầm soát những dị tật bẩm sinh hoặc bệnh di truyền trong gia đình của bạn
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG4ah
(Trong bất kỳ lần thăm khám trước khi sinh nào của bạn, bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác có nói chuyện với bạn về bất kỳ việc
nào sau đây…không?
Xin chỉ tính những lần nói chuyện, không tính những lần đọc tài liệu hoặc xem video.)
Các dấu hiệu và triệu chứng sinh non, tức sinh trước 3 tuần so với ngày dự sinh
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG4ai
(Trong bất kỳ lần thăm khám trước khi sinh nào của bạn, bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác có nói chuyện với bạn về bất kỳ việc
nào sau đây…không?
Xin chỉ tính những lần nói chuyện, không tính những lần đọc tài liệu hoặc xem video.)
Phải làm gì khi bạn sinh non
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG4aj
(Trong bất kỳ lần thăm khám trước khi sinh nào của bạn, bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác có nói chuyện với bạn về bất kỳ việc
nào sau đây…không?
Xin chỉ tính những lần nói chuyện, không tính những lần đọc tài liệu hoặc xem video.)

Xét nghiệm tìm HIV, là vi rút gây bệnh AIDS
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG4ak
(Trong bất kỳ lần thăm khám trước khi sinh nào của bạn, bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác có nói chuyện với bạn về bất kỳ việc
nào sau đây…không?
Xin chỉ tính những lần nói chuyện, không tính những lần đọc tài liệu hoặc xem video.)
Phải làm gì khi bạn bị trầm cảm trong thời gian mang thai hoặc sau khi sinh con
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG4al
(Trong bất kỳ lần thăm khám trước khi sinh nào của bạn, bác sĩ, y tá, hoặc chuyên viên y tế khác có nói chuyện với bạn về bất kỳ việc
nào sau đây…không?
Xin chỉ tính những lần nói chuyện, không tính những lần đọc tài liệu hoặc xem video.)
Phụ nữ bị chồng hoặc bạn đời bạo hành thể xác
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG5
Bạn có được ^strHealthCenter giới thiệu đến nơi khác là nơi mà bạn đã nhận được dịch vụ chăm sóc trước khi sinh không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG5a
Những câu hỏi tiếp theo hỏi về thời gian sau lần khám gần đây nhất. Bạn có thể cho tôi biết lần mang thai này một hoặc các em bé
sinh ra có sống không, hay có một kết cục khác nào đó?
Type:
TBirth
1 = Sống sau khi sinh
2 = Một kết cục khác nào đó
PRG5b ( LB )
Bé của bạn khi sinh ra có cân nặng bao nhiêu?
Pounds
Type:

0..11

PRG5b ( OZ )
Bé của bạn khi sinh ra có cân nặng bao nhiêu?
Ounces
Type:

0..16

PRG6a
Sau lần mang thai gần đây nhất, bạn có được khám sức khỏe sau khi sinh cho bạn không?
IF NEEDED: Khám sức khỏe sau khi sinh là cuộc khám thường lệ cho phụ nữ sau khi sinh khoảng 6 tuần.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG6b
Bạn có được khám sức khỏe sau khi sinh tại ^strHealthCenter không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG6b_OTH
Bạn được khám sức khỏe sau khi sinh ở đâu?
Type:

STRING[40]

PRG6c
Bé sơ sinh của bạn có được bác sĩ, y tá, hoặc nhân viên y tế khác khám sức khỏe một tuần sau khi sinh không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG6d
Cuộc khám sức khỏe một tuần sau khi sinh của bé có phải là ở ^strHealthCenter không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG6d_OTH
Bé của bạn được khám sức khỏe một tuần sau khi sinh tại đâu?
Type:

STRING[40]

PRG8
Hãy xem bảng liệt kê này. Trong 12 tháng qua, tức là kể từ ^str12mth, bạn có nhận được bất kỳ dịch vụ kế hoạch hóa gia đình nào sau
đây không? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD PRG1
Type:
SET[9] OF TPRG8s
1 = MỘT PHƯƠNG PHÁP HOẶC THUỐC KÊ TOA ĐỂ SINH ĐẺ THEO KẾ HOẠCH
2 = MỘT CUỘC KHÁM HOẶC KIỂM TRA Y TẾ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG MỘT PHƯƠNG PHÁP SINH ĐẺ THEO
KẾ HOẠCH
3 = CỐ VẤN VỀ SINH ĐẺ THEO KẾ HOẠCH
4 = CỐ VẤN VỀ TRIỆT SẢN
5 = THUỐC NGỪA THAI KHẨN CẤP HOẶC “VIÊN UỐNG SÁNG HÔM SAU”
6 = CỐ VẤN HOẶC THÔNG TIN VỀ NGỪA THAI KHẨN CẤP HOẶC "VIÊN UỐNG SÁNG HÔM SAU”
7 = MỘT CUỘC PHẪU THUẬT TRIỆT SẢN
8 = MỘT DỊCH VỤ KHÁC
9 = NONE OF THE ABOVE

PRG9
Trong những dịch vụ này, có bao nhiêu dịch vụ bạn nhận được tại ^strHealthCenter? Bạn cho rằng…?
Type:
TService
1 = Tất cả những dịch vụ này
2 = Một số trong những dịch vụ này
3 = Không có dịch vụ nào trong những dịch vụ này
PRG10a
Với thang điểm từ 0 đến 10, trong đó 0 là kém và 10 là xuất sắc, bạn xếp hạng cho các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình mà bạn nhận
được tại ^strHealthCenter như thế nào. Bạn cho rằng…?
Type:
TRate
0 = Kém
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10 = Xuất sắc
PRG10b
Bạn có được ^strHealthCenter giới thiệu đến nơi khác là nơi mà bạn đã nhận được những dịch vụ kế hoạch hóa gia đình đó không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
PRG11
Hãy xem bảng liệt kê này. Trong 12 tháng qua, tức kể từ ngày ^str12mth, có lúc nào bạn cần bất kỳ dịch vụ kế hoạch hóa gia đình nào
trong danh sách sau đây nhưng lại không được nhận không? Bạn có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.
SHOWCARD PRG2
Type:
SET[10] OF TPRG11s
1 = MỘT PHƯƠNG PHÁP HOẶC THUỐC KÊ TOA ĐỂ SINH ĐẺ THEO KẾ HOẠCH
2 = MỘT CUỘC KHÁM HOẶC KIỂM TRA Y TẾ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG MỘT PHƯƠNG PHÁP SINH ĐẺ THEO
KẾ HOẠCH
3 = CỐ VẤN VỀ SINH ĐẺ THEO KẾ HOẠCH
4 = CỐ VẤN VỀ TRIỆT SẢN
5 = THUỐC NGỪA THAI KHẨN CẤP HOẶC “VIÊN UỐNG SÁNG HÔM SAU”
6 = CỐ VẤN HOẶC THÔNG TIN VỀ NGỪA THAI KHẨN CẤP HOẶC "VIÊN UỐNG SÁNG HÔM SAU”
7 = MỘT CUỘC PHẪU THUẬT TRIỆT SẢN
8 = KHÔNG, KHÔNG CÓ LẦN NÀO TÔI CẦN MỘT DỊCH VỤ NÀO MÀ LẠI KHÔNG NHẬN ĐƯỢC
9 = MỘT DỊCH VỤ KHÁC
10 = NONE OF THE ABOVE
PRG11_OTH
Xin cho biết dịch vụ kế hoạch hóa gia đình khác mà bạn cần, nhưng lại không được nhận.
Type:

STRING[40]

HTG1
Các câu hỏi tiếp theo sẽ hỏi về việc xét nghiệm HIV, là virus gây bệnh AIDS. Các câu trả lời của quý vị sẽ được bảo mật và không tiết
lộ cho bất kỳ ai tại ^strHealthCenter. Quý vị cũng có quyền từ chối trả lời bất kỳ câu hỏi nào mà quý vị không muốn trả lời.
Trừ các xét nghiệm mà quý vị có thể đã được làm khi hiến máu,đã bao giờ quý vị được xét nghiệm HIV chưa?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HTG1a
Quý vị được xét nghiệm HIV lần cuối vào lúc nào?
Type:
THTG1a
1 = CÁCH ĐÂY DƯỚI MỘT NĂM
2 = CÁCH ĐÂY TỪ 1 NĂM ĐẾN DƯỚI 2 NĂM
3 = CÁCH ĐÂY TỪ 2 NĂM ĐẾN DƯỚI 3 NĂM
4 = CÁCH ĐÂY TỪ 3 NĂM ĐẾN DƯỚI 4 NĂM
5 = CÁCH ĐÂY TỪ 4 NĂM ĐẾN DƯỚI 5 NĂM
6 = CÁCH ĐÂY TỪ 5 NĂM TRỞ LÊN
HTG1a1
Lần cuối cùng xét nghiệm HIV, quý vị có được cho biết kết quả xét nghiệm không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HTG1b
Quý vị được xét nghiệm HIV lần cuối cùng ở đâu? Có phải là ở…
Type:
THTG1b
1 = ^strHealthCenter
2 = Trung tâm y tế khác
3 = Phòng mạch của bác sĩ tư hoặc của HMO (Tổ Chức Duy Trì Sức Khỏe)
4 = Trung tâm cố vấn và xét nghiệm (Counseling and testing)
5 = Bệnh viện
6 = Trại giam, nhà tù hoặc trại cải huấn khác
7 = Cơ sở cai nghiện ma túy
8 = Tại nhà
9 = Tại một nơi khác
HTG2
Xin vui lòng xem bảng liệt kê này. Đây là một danh sách các lý do tại sao một số người đã không được xét nghiệm HIV, là virus gây
bệnh AIDS. Trong danh sách này, câu nào nêu lý do chính khiến quý vị đã không được xét nghiệm?
SHOWCARD HTG1
Type:
THTG2f
1 = CHẮC LÀ TÔI CHƯA BỊ TIẾP XÚC VỚI HIV ĐÂU
2 = TÔI CHẲNG BIẾT ĐI XÉT NGHIỆM Ở ĐÂU
3 = TÔI SỢ BỊ MẤT VIỆC, MẤT BẢO HIỂM, MẤT NHÀ CỬA, MẤT BẠN BÈ, VÀ GIA ĐÌNH, NẾU NGƯỜI TA BIẾT KẾT
QUẢ XÉT NGHIỆM NHIỄM AIDS CỦA TÔI LÀ DƯƠNG TÍNH
4 = TÔI ĐÃ ĐƯỢC XÉT NGHIỆM KHI HIẾN MÁU RỒI
5 = KHÔNG CÓ LÝ DO CỤ THỂ NÀO
6 = MỘT LÝ DO KHÁC NÀO ĐÓ

HTG2_OTH
Xin cho biết tại sao quý vị đã không được xét nghiệm?
Type:

STRING[40]

HTG3
Có ai tại ^strHealthCenter đã từng đề nghị quý vị đi xét nghiệm HIV không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HTG4
Có ai tại ^strHealthCenter đã từng cho quý vị biết các phương pháp tự bảo vệ mình và người khác khỏi bị nhiễm virus HIV không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HTG5
Đã bao giờ bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác cho quý vị biết quý vị có HIV dương tính hoặc đã bị bệnh AIDS không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HTG6a
Quý vị có đang sử dụng phương thức điều trị nào cho HIV hoặc bệnh AIDS không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HTG6a1
Quý vị đang sử dụng phương thức điều trị này tại ^strHealthCenter hoặc ở nơi nào khác?
Type:
THTG6a1f
1 = ^strHealthCenter
2 = NƠI KHÁC
HTG6a1a
Xin cho biết nơi quý vị đang sử dụng phương thức điều trị này:
Type:

STRING[40]

HTG6a3
Quý vị có được ^strHealthCenter giới thiệu đến đó không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HTG6b
Quý vị có đang dùng liệu pháp kháng retrovirus để điều trị HIV mà bác sĩ đã chỉ định không?
Type:
1 = CÓ

TYNcap

2 = KHÔNG
HTG6b1
Quý vị đang sử dụng liệu pháp này tại ^strHealthCenter hoặc ở nơi nào khác?
Type:
THTG6a1f
1 = ^strHealthCenter
2 = NƠI KHÁC
HTG6a2
Xin cho biết nơi quý vị đang sử dụng phương thức điều trị này:
Type:

STRING[40]

HTG6b3
Quý vị có được ^strHealthCenter giới thiệu đến đó không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
HTG_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
LIV1
Bây giờ tôi sẽ hỏi bạn vài câu hỏi về việc hiện giờ ^Fillyouname đang sống ở đâu.
Hãy nhìn vào bảng liệt kê này. Trong 7 ngày qua, ^Fillyouname thường ngủ ở đâu vào ban đêm? Chọn một câu trả lời phù hợp nhất.
SHOWCARD LIV1
Type:
TLIV1f
1 = Một căn nhà
2 = Một căn hộ hoặc căn chung cư
3 = Một phòng không phải ở khách sạn hoặc nhà nghỉ dọc đường (motel)
4 = Một nơi tạm cư khẩn cấp
5 = Một nơi tạm cư chuyển tiếp kể cả nhà chuyển tiếp
6 = Một nhà thờ hay nhà nguyện
7 = Một tòa nhà bỏ hoang
8 = Một nơi để làm việc
9 = Một chiếc xe hơi hoặc một động cơ khác
10 = Bất kỳ nơi nào ở ngoài đường
11 = Một khách sạn hoặc nhà nghỉ dọc đường (nơi có phòng riêng biệt bạn tự trả tiền thuê)
12 = Một nơi nào đó khác
LIV1_OTH
Xin mô tả về nơi khác mà ^Fillyouhave thường ngủ trong 7 ngày qua?
Type:

STRING[40]

LIV2
Có bao nhiêu phòng ngủ trong ^FillHAR đó?
Type:

0..20

LIV3
Có bao nhiêu người thường ngủ trong ^FillHAR đó?
Type:

0..20

LIV4
^FillHARC đó là của bạn hay của người nào khác?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
LIV6
^FillLIV6
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
LIV7
Trong 12 tháng qua, bạn đã chuyển nơi ở bao nhiều lần?
Type:

0..99

LIV8
Trong 14 ngày tới bạn có bị yêu cầu hoặc bị buộc rời khỏi nơi ở riêng của bạn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
LIV9
Đã bao giờ bạn không có nơi ở riêng không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
LIV10
^FillLIV10
Type:

1..365

LIV10_UNITS
(^FillLIV10)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TUnitAgo
1 = NHIỀU NGÀY TRƯỚC ĐÂY
2 = NHIỀU TUẦN TRƯỚC ĐÂY
3 = NHIỀU THÁNG TRƯỚC ĐÂY
4 = NHIỀU NĂM TRƯỚC ĐÂY

LIV11
Tính cả đến bây giờ…
^FillLIV11
Type:

0..99

LIV12
^FillLIV12a^FillLIV12b
Type:

0..99

LIV13
Lần đầu tiên mà ^Fillwereyou không có nơi riêng của ^Fillyouheshe để ở thì lúc ấy ^Fillyrhisher được bao nhiêu tuổi?
Type:

0..109

LIV14
^FillLIV14, bạn có thể cho biết thời gian đó dài bao lâu?
Type:

1..365

LIV14_UNITS
(^FillLIV14, bạn có thể cho biết thời gian đó dài bao lâu?)
INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT
Type:
TLIV14f
1 = NHIỀU NGÀY
2 = NHIỀU TUẦN
3 = NHIỀU THÁNG
4 = NHIỀU NĂM
LIV_END
PRESS 1 TO CONTINUE.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
INC1a
Khi ^Fillgo đến ^strHealthCenter, ^strHealthCenter có tính bớt phí dịch vụ cho bạn vì mức thu nhập của bạn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INC1b
Các câu hỏi kế tiếp là về tổng thu nhập gia đình của ^FillINC1b trong ^str4year qua trước thuế. Thu nhập là yếu tố quan trọng trong
việc phân tích thông tin về sức khỏe mà chúng tôi thu thập.
Xin xem chiếc thẻ này, nó liệt kê các loại thu nhập mà chúng tôi muốn bạn sẽ cho biết.
SHOWCARD INC1
IF NEEDED: READ THE FOLLOWING CONTENT.
KHI TRẢ LỜI CÂU HỎI KẾ TIẾP NÀY, CHÚNG TÔI MUỐN BẠN:
• CHO BIẾT THU NHẬP CỦA BẠN CỘNG VỚI THU NHẬP CỦA TẤT CẢ CÁC THÀNH VIÊN GIA ĐÌNH SỐNG TRONG HỘ

GIA ĐÌNH CỦA BẠN
• CHO BIẾT TẤT CẢ CÁC LOẠI THU NHẬP, BAO GỒM:
o THU NHẬP TỪ TRỢ GIÚP NUÔI CON HOẶC TRỢ GIÚP TỪ LY HÔN;
o THU NHẬP CHO THUÊ NHÀ;
o BẤT CỨ KHOẢN TRỢ CẤP TIỀN MẶT NÀO TỪ MỘT CHƯƠNG TRÌNH TRỢ CẤP CỦA TIỂU BANG HAY QUẬN;
o THU NHẬP TỪ BỒI THƯỜNG TAI NẠN NGHỀ NGHIỆP HAY TRỢ CẤP THẤT NGHIỆP;
o BẤT CỨ KHOẢN LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP KHUYẾT TẬT HOẶC LƯƠNG HƯU CỦA NGƯỜI CÒN SỐNG; VÀ
o BẤT CỨ KHOẢN LỢI TỨC HOẶC THU NHẬP TỪ ĐẦU TƯ NÀO.
Tổng thu nhập ước tính chính xác nhất của hộ gia đình ^FillINC1b là bao nhiêu? Xin nhớ bao gồm thu nhập của bạn và thu nhập của
tất cả mọi thành viên gia đình trong hộ gia đình của bạn từ tất cả mọi nguồn, trước thuế, trong năm ^str4year vừa qua?
Type:

T999995

INC1b1
Tổng thu nhập gia đình ^Fillyourname trong 12 tháng qua là…?
Type:
TINC1b1f
1 = Dưới $35,000
2 = Từ $35,000 trở lên
INC1b1b
Chúng tôi muốn được biết ước tính chính xác hơn về tổng thu nhập trước thuế của hộ gia đình bạn trong 12 tháng qua. Có phải là...?
Type:
TINC1b1b
1 = Từ $5,000 đến $9,999
2 = Từ $10,000 đến $14,999
3 = Từ $15,000 đến $24,999
4 = Từ $25,000 đến $34,999
INC1b2
Chúng tôi muốn được biết ước tính chính xác hơn về tổng thu nhập trước thuế của hộ gia đình bạn trong 12 tháng qua. Có phải là...?
Type:
TINC1b2f
1 = Từ 35,000 đến $49,999
2 = Từ $50,000 đến $74,999
3 = Từ $75,000 đến $99,999
4 = Từ $100,000 đến $149,999
5 = Từ $150,000 đến $175,000
6 = Trên $175,000
INC1c
Tính cả ^FillINC1c thì mức thu nhập đó dùng để chi tiêu cho bao nhiêu thành viên gia đình trong năm ^str4year vừa qua?
Type:

1..20

INC1d
Tuy không thể cho biết thu nhập gia đình ^Fillyourname trong năm ^str4year vừa qua, bạn có thể cho tôi biết bao nhiêu thành viên gia
đình sống dựa vào thu nhập gia đình ^Fillyourname, kể cả ^Fillyourself?
Type:

1..20

INC2
Trong năm ^str4year vừa qua, tổng thu nhập gia đình ^Fillyourname từ tất cả mọi nguồn chỉ dưới ^FILLspecsFPL, trên
^FILLspecsFPL nhưng dưới ^FILLcalFPL hoặc từ ^FILLcalFPL trở lên?
IF RESPONDENT SAYS DK � AUTOMATICALLY REPEAT QUESTION AND ASK RESPONDENT TO GIVE US THEIR

BEST ESTIMATE.
Type:
TFPL
1 = DƯỚI $^FILLspecsFPL
2 = TRÊN $^FILLspecsFPL NHƯNG DƯỚI $^FILLspecsFPL
3 = TỪ $^FILLspecsFPL TRỞ LÊN
INC3a
Trong năm ^str4year vừa qua, ^Fillyouname hoặc bất kỳ người nào khác trong hộ gia đình ^Fillyhisher có nhận bất kỳ dạng trợ cấp
nào sau đây của chính phủ không?
Phiếu thực phẩm (food stamp)?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INC3b
(Trong năm ^str4year vừa qua, ^Fillyouname hoặc bất kỳ người nào khác trong hộ gia đình ^Fillyhisher có nhận bất kỳ dạng trợ cấp
nào sau đây của chính phủ không?)
WIC—Chương trình dinh dưỡng cho Phụ Nữ, Trẻ Sơ Sinh, và Trẻ Em?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INC3c
(Trong ^str4year qua, ^Fillyouname hoặc bất kỳ người nào khác trong hộ gia đình ^Fillyhisher có nhận bất kỳ dạng trợ cấp nào sau
đây của chính phủ không?)
Trợ cấp của chương trình Trợ Cấp Tạm Cho Gia Đình Khó Khăn (TANF) của bang?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INC3d
(Trong ^str4year qua, ^Fillyouname hoặc bất kỳ người nào khác trong hộ gia đình ^Fillyhisher có nhận bất kỳ dạng trợ cấp nào sau
đây của chính phủ không?)
Trợ cấp gia cư theo Chương Mục 8?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
INC3e
(Trong ^str4year qua, ^Fillyouname hoặc bất kỳ người nào khác trong hộ gia đình ^Fillyhisher có nhận bất kỳ dạng trợ cấp nào sau
đây của chính phủ không?)
Bất kỳ trợ cấp nào khác của chính phủ?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG

DMO_INT
Những câu cuối cùng này sẽ hỏi về ^Fillyouname.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
DMO1
^FillWereWas có sinh ra tại Hoa Kỳ không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO1a
^FillWereWas sinh ra tại quốc gia nào?
Type:

STRING[70]

DMO1a_OTH
SPECIFY OTHER COUNTRY
Type:

STRING[50]

DMO2
^FillDoyouDoes đến Hoa Kỳ vào năm nào?
Type:

1900..2014

DMO3
Cha ^Fillyourname có sinh ra tại Hoa Kỳ không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO3a
Cha ^Fillyourname sinh ra tại quốc gia nào?
Type:

STRING[40]

DMO3a_OTH
Xin cho biết quốc gia nào khác
Type:

STRING[40]

DMO3b
Mẹ ^Fillyourname có sinh ra tại Hoa Kỳ không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO3c
Mẹ ^Fillyourname sinh ra tại quốc gia nào?
Type:

STRING[40]

DMO3c_OTH
Xin cho biết
Type:

STRING[40]

DMO4
^FillDoyouDoes đã học hết lớp hoặc cấp học nào là cao nhất?
Type:
TEdu
0 = CHƯA BAO GIỜ ĐI HỌC
1 = MẪU GIÁO
2 = LỚP 1
3 = LỚP 2
4 = LỚP 3
5 = LỚP 4
6 = LỚP 5
7 = LỚP 6
8 = LỚP 7
9 = LỚP 8
10 = LỚP 9
11 = LỚP 10
12 = LỚP 11
13 = LỚP 12, CHƯA CÓ BẰNG TỐT NGHIỆP
14 = TỐT NGHIỆP TRUNG HỌC
15 = BẰNG PHÁT TRIỂN GIÁO DỤC TỔNG QUÁT (GED) HOẶC TƯƠNG ĐƯƠNG
16 = CHƯA HỌC XONG ĐẠI HỌC (COLLEGE), CHƯA CÓ BẰNG
17 = BẰNG TRUNG CẤP HAI NĂM (ASSOCIATE DEGREE): TRƯỜNG DẠY NGHỀ, TRƯỜNG KỸ THUẬT, HOẶC
CHƯƠNG TRÌNH HƯỚNG NGHIỆP
18 = BẰNG TRUNG CẤP HAI NĂM (ASSOCIATE DEGREE): CHƯƠNG TRÌNH DỰ BỊ ĐẠI HỌC (ACADEMIC PROGRAM)
19 = BẰNG CỬ NHÂN (VÍ DỤ: BA, AB, BS, BBA)
20 = BẰNG THẠC SĨ (VÍ DỤ: MA, MS, MENG, MED, MBA)
21 = BẰNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH HOẶC BẰNG TIẾN SĨ (VÍ DỤ: MD, DDS, DVM, JD, PHD, EDD)
22 = KHÁC
DMO4_OTH
Xin cho biết lớp hoặc cấp học cao nhất nào mà ^Fillyouhave học xong?
Type:

STRING[60]

DMO5
Năm cuối cùng mà ^Fillyouwere học, ^Fillwereyou có học tại một nhà trường ở Hoa Kỳ không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO7
^FillDoyouDoes đã di chuyển chỗ ở trong 12 tháng qua tức là kể từ ^str12mth được bao nhiêu lần?
Type:
9=0
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6 = 6-10

TMoved

7 = 11-15
8 = TRÊN 15
99 = VÔ GIA CƯ – KHÔNG ÁP DỤNG
DMO8
Bao nhiêu lần trong số những lần di chuyển chỗ ở này có liên quan đến công việc của ai đó trong gia đình? Ví dụ, chuyển đến một nơi
để làm nông nghiệp tại đó hoặc để tìm việc ở đó, rồi quay trở về nhà sau khi mùa vụ đã kết thúc.
Type:
TWork
9=0
1=1
2=2
3=3
4=4
5=5
6 = 6-10
7 = 11-15
8 = TRÊN 15
DMO8a
Bạn cho rằng mình là người có giới tính bình thường tức có ham muốn tình dục với người khác giới, là người đồng tính nam, đồng
tính nữ tức chỉ ham muốn tình dục với người đồng giới, hay là người lưỡng giới?
Type:
TStatus
1 = BÌNH THƯỜNG TỨC CHỈ HAM MUỐN TÌNH DỤC VỚI NGƯỜI KHÁC GIỚI
2 = ĐỒNG TÍNH NAM, ĐỒNG TÍNH NỮ, TỨC CHỈ HAM MUỐN TÌNH DỤC VỚI NGƯỜI ĐỒNG GIỚI
3 = LƯỠNG GIỚI
4 = KHÔNG HAM MUỐN TÌNH DỤC/KHÔNG QUAN HỆ TÌNH DỤC/KHÔNG GÌ CẢ
5 = KHÁC
DMO8a_OTH
Xin cho biết xu hướng tình dục của bạn.
Type:

STRING[40]

DMO9
Bạn ……?
Type:
TStat
1 = Có vợ/chồng
2 = Có bạn tình
3 = Góa vợ/chồng
4 = Đã ly dị
5 = Đã ly thân
6 = Chưa lập gia đình bao giờ
DMO9a
Vợ/chồng hoặc bạn tình của bạn có đang sống cùng bạn không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO10
Bạn có đã phục vụ toàn thời gian trong Quân Lực Hoa Kỳ (U.S. Armed Forces), Lực Lượng Phòng Bị (military Reserves), hoặc Vệ
Binh Quốc Gia (National Guard) không?

IF NEEDED: Phục vụ toàn thời gian không bao gồm việc huấn luyện cho Lực Lượng Phòng Bị hoặc Vệ Binh Quốc Gia, nhưng bao
gồm việc khai triển quân đội, ví dụ như cho Chiến Tranh Vùng Vịnh Persia chẳng hạn.
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO10a
Câu nào sau đây mô tả đúng nhất việc phục vụ trong Quân Lực Hoa Kỳ của bạn?
Type:
TMilit
1 = Hiện đang phục vụ toàn thời gian
2 = Hiện đang tại ngũ trong Lực Lượng Phòng Bị hoặc Vệ Binh Quốc Gia
3 = Đã về hưu sau thời gian tại ngũ
4 = Đã được giải ngũ do thương tật
5 = Đã được giải ngũ
DMO10b
Bạn có hội đủ điều kiện được hưởng trợ cấp cựu quân nhân không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO10c
Trong 12 tháng qua, tức là kể từ ^str12mth, bạn có nhận được bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào của các cơ sở cựu quân nhân (VA)
không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO11
Một số ít câu hỏi tiếp theo sẽ là về tình trạng việc làm. Thông tin về việc làm là yếu tố quan trọng trong việc phân tích thông tin về
chăm sóc sức khỏe mà chúng tôi thu thập. Chẳng hạn như, nhờ thông tin này, chúng tôi có thể biết bệnh nhân làm việc toàn thời gian
sử dụng các dịch vụ y tế nhiều hơn hay ít hơn so với những người không làm việc toàn thời gian.
Bạn làm những gì sau đây trong tuần qua?
Type:
TJob
1 = Làm việc tại sở làm hoặc kinh doanh
2 = Có việc tại sở làm hoặc việc kinh doanh nhưng không làm
3 = Đang tìm việc làm
4 = Làm việc, nhưng không phải để hưởng lương, tại sở làm hoặc doanh nghiệp của gia đình
5 = Không làm việc tại sở làm hoặc kinh doanh và cũng không tìm việc làm
DMO11a
Lý do khác khiến bạn không…
^FillDMO11a
Type:
TReason
1 = LO VIỆC NHÀ CỬA HOẶC GIA ĐÌNH
2 = ĐI HỌC
3 = ĐÃ VỀ HƯU
4 = NGHỈ VIỆC ĐI NGHỈ MÁT THEO KẾ HOẠCH
5 = NGHỈ VIỆC ĐỂ LO CHO GIA ĐÌNH HOẶC NGHỈ SANH

6 = TẠM THỜI KHÔNG LÀM VIỆC ĐƯỢC VÌ LÝ DO SỨC KHỎE
7 = CÓ VIỆC LÀM/HỢP ĐỒNG LÀM VIỆC NHƯNG ĐANG NGOÀI THỜI VỤ
8 = BỊ SA THẢI
9 = ĐAU ỐM KHÔNG ĐI LÀM ĐƯỢC
10 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
DMO11a_OTH
Lý do khác khiến bạn không…
^FillDMO11a
Type:

STRING[60]

DMO11b
^FillDMO11b
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO11c
^FillDMO11c
GIỜ
Type:

0..120

DMO11d
Bạn có thường làm từ 35 giờ trở lên trong mỗi tuần tổng cộng cho tất cả mọi việc làm hoặc việc kinh doanh không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO11f
Hiện nay bạn có được hưởng phép nghỉ ốm có lương cho việc làm hoặc việc kinh doanh này không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO11g
Bây giờ, tôi sẽ hỏi một số câu về việc làm của bạn trong năm ^str4year.
Bạn có làm việc gì có thu nhập trong bất kỳ thời gian nào trong năm ^str4year không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO11h
Bao nhiêu tháng trong năm ^str4year bạn đã có được tối thiểu một việc làm hoặc việc kinh doanh?
THÁNG
Type:

0..12

DMO11j
Sở làm hay doanh nghiệp của bạn có trả phí bảo hiểm cho những nhân viên được hưởng phúc lợi này không?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO11k
Tại sao bạn không được đưa vào chương trình bảo hiểm y tế của chủ sở làm của bạn?
CODE ALL THAT APPLY
Type:
SET[9] OF TIns
1 = KHÔNG CẦN HOẶC MUỐN BẤT KỲ LOẠI BẢO HIỂM Y TẾ NÀO
2 = HIẾM KHI NÀO ĐAU ỐM
3 = RẮC RỐI/GIẤY TỜ QUÁ NHIỀU
4 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ/QUÁ ĐẮT TIỀN
5 = KHÔNG LÀM ĐỦ SỐ GIỜ TRONG MỘT TUẦN
6 = CHƯA LÀM Ở ĐÓ ĐỦ LÂU
7 = BỊ NGHI NGỜ VỀ ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC HƯỞNG/BỊ TỪ CHỐI VÌ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE
8 = GÓI PHÚC LỢI KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐƯỢC NHU CẦU
9 = LÝ DO KHÁC
DMO11k_OTH
Lý do khác nào khiến bạn không được đưa vào chương trình bảo hiểm y tế của chủ sở làm của bạn?
Type:

STRING[40]

DMO12
Bạn có đã làm công việc nông nghiệp trong 24 tháng qua, tức là kể từ ^str24mth?
Type:
TYNcap
1 = CÓ
2 = KHÔNG
DMO12a
Gần đây bạn có làm cho một chủ trại trồng trọt hoặc chủ trại chăn nuôi, nhà thầu, dịch vụ đóng gói, xưởng đóng gói hay một chủ sở
làm phi nông nghiệp không?
Type:
TFarm
1 = CHỦ TRẠI TRỒNG TRỌT/CHĂN NUÔI
2 = NHÀ THẦU
3 = DỊCH VỤ ĐÓNG GÓI
4 = XƯỞNG ĐÓNG GÓI
5 = CHỦ SỞ LÀM PHI NÔNG NGHIỆP
DMO12b
Bạn làm nông nghiệp ở Hoa Kỳ được khoảng bao nhiêu năm rồi?
NOTE: COUNT ANY YEAR IN WHICH 15 DAYS OR MORE WERE WORKED
YEARS
Type:

0..109

DMO12c
Bạn làm việc phi nông nghiệp ở Hoa Kỳ được khoảng bao nhiêu năm rồi?
NOTE: COUNT ANY YEAR IN WHICH 15 DAYS OR MORE WERE WORKED
YEARS
Type:

0..109

DMO12d
Trong 12 tháng qua, tức kể từ ^str12mth có khoảng bao nhiêu tháng bạn ở tại Hoa Kỳ?
Type:

0..12

DMO_END
Xin cảm ơn bạn rất nhiều. Tôi đã hỏi xong tất cả những câu hỏi dành cho bạn trong ngày hôm nay.
Type:
TCont
1 = TIẾP TỤC
FillMALE
Type: TFGmale
1 = Nam chuyển giới/ Đàn ông chuyển giới/ nữ thành nam
FillFEMALE
Type: TFGfemal
1 = Nữ chuyển giới/ Phụ nữ chuyển giới/ Nam thành nữ
FillQUEER
Type: TFGqueer
1 = GIỚI ĐỒNG TÍNH
2 = Giới đồng tính
FillOTHER
Type: TFGother
1 = KHÁC
FILLInt3sp
Type: TFGqueer
1 = GIỚI ĐỒNG TÍNH
2 = Giới đồng tính
Fillyoushe
Type: TFyoushe
1 = bạn
2 = cô ấy
Fillyouhimher
Type: TFyhimhe
1 = bạn

2 = anh ấy
3 = cô ấy
Fillyousee
Type: TFyousee
1 = bạn
2 = ^Name
Fillishe
Type: TFishe
1 = Bạn
2 = Anh ấy
3 = Cô ấy
Fillbreathe
Type: TFbreath
1 = hít vào qua miệng của bạn
2 = hít vào qua miệng của anh ấy
3 = hít vào qua miệng của cô ấy
Filldocheck
Type: TFcheck
1 = Bạn thường xuyên kiểm tra
2 = ^Name thường xuyên kiểm tra
3 = ^Name thường xuyên kiểm tra
FillCAN3g
Type: TFCAN3g
1 = "chưa bao giờ được chụp x-quang vú"
2 = "chưa bao giờ được chụp x-quang vú trong hai năm qua là gì"
FillCAN4b
Type: TFCAN4b
1 = chưa bao giờ được nội soi đại tràng là gì
2 = chưa được nội soi đại tràng gần đây hơn nữa là gì
FillCAN4g3a
Type: TCAN4g3a
1 = chưa bao giờ được nội soi đại tràng sigma là gì
2 = chưa được nội soi đại tràng sigma gần đây nữa là gì
Fillyoudo
Type: TFyoudo
1 = bạn
2 = ^Name
Fillyouheshewas
Type: TFyhswas

1 = bạn
2 = anh ấy
3 = cô ấy
Fillyounameis
Type: TFynamis
1 = bạn
2 = ^Name
FillDoesDoplans
Type: TFDoespl
1 = Kế hoạch bảo hiểm này
2 = Bất kỳ kế hoạch nào trong các kế hoạch bảo hiểm này
3 = Kế hoạch bảo hiểm này
4 = Bất kỳ kế hoạch nào trong các kế hoạch bảo hiểm này
FillDoesDoplansA
Type: TFDoespA
1 = Does this plan
2 = Do any of these plans
3 = Did this plan
4 = Did any of these plans
Fillyrhisher
Type: TFyrhshr
1 = bạn
2 = anh ấy
3 = cô ấy
Fillyourown
Type: TFyown
1 = bạn
2 = ^Name
Fillyouneed
Type: TFyneed
1 = bạn
2 = ^NAME
Fillplace
Type: TFplace
1 = nơi
2 = những nơi
FillplaceC
Type: TFplaceC
1 = Nơi
2 = Những nơi

Fillgo
Type: TFgo
1 = bạn
2 = ^Name
Filldoes
Type: TFdoes
1 = bạn
2 = ^Name
FillDEN13
Type: TFDEN13f
1 = Trước đây ^fillyourname đã cho biết rằng chỉ một số lần thăm khám tại nha sĩ của bạn là ở ^strHealthCenter mà thôi.
FillDEN17h
Type: TFDEN17h
1 = Răng lung lay không do chấn thương?
2 = Răng lung lay không do chấn thương hoặc bị mất răng sữa?
FillHAR
Type: TFHAR
1 = căn nhà
2 = căn hộ
3 = căn phòng
FillLIV5
Type: TFLIV5f
1 = Bạn hoặc gia đình bạn hiện có nơi RIÊNG để ở không, như một căn nhà, căn hộ, hoặc phòng chẳng hạn?
2 = Gia đình của ^Name hiện có nơi RIÊNG để ở không, như một căn nhà, căn hộ, hoặc phòng chẳng hạn?
3 = Gia đình của bạn hiện có nơi RIÊNG để ở không, như một căn nhà, căn hộ, hoặc phòng chẳng hạn?
FillLIV6
Type: TFLIV6f
1 = Đã bao giờ bạn hoặc gia đình bạn không thể trả được phần tiền thuê nhà hoặc tiền vay mua nhà của bạn cho nơi ở riêng của bạn
hoặc của gia đình bạn, hay là bạn hoặc gia đình bạn đã phải mượn tiền để trả cho phần tiền thuê nhà hoặc tiền vay mua nhà của bạn?
2 = Đã bao giờ gia đình ^Name không thể trả được phần tiền thuê nhà hoặc tiền vay mua nhà của họ cho nơi ở riêng của họ, hay là họ
đã phải mượn tiền để trả cho phần tiền thuê nhà hoặc tiền vay mua nhà của họ?
3 = Đã bao giờ gia đình bạn không thể trả được phần tiền thuê nhà hoặc tiền vay mua nhà của họ cho nơi ở riêng của bạn, hay là họ đã
phải mượn tiền để trả cho phần tiền thuê nhà hoặc tiền vay mua nhà của họ?
FillLIV10
Type: TFLIV10f
1 = Lần cuối cùng...có nơi ở riêng như là một ngôi nhà của...là khi nào?
2 = Lần cuối cùng mà gia đình của ^Name có nơi riêng để ở, như một căn nhà, căn hộ hoặc phòng chẳng hạn là vào lúc nào?
3 = Lần cuối cùng mà gia đình bạn có nơi riêng để ở, như một căn nhà, căn hộ hoặc phòng chẳng hạn là vào lúc nào?

FillLIV11
Type: TFLIV11f
1 = trong 3 năm qua, tức là kể từ ^str3yr, đã bao nhiêu lần bạn KHÔNG có nơi riêng để ở?
2 = trong 3 năm qua, tức là kể từ ^str3yr, đã bao nhiêu lần gia đình của ^Name KHÔNG có nơi riêng để ở?
3 = trong 3 năm qua, tức là kể từ ^str3yr, đã bao nhiêu lần gia đình bạn KHÔNG có nơi riêng để ở?
FillLIV12a
Type: TFLIV12a
1 = Tính cả đến bây giờ...
FillLIV12b
Type: TFLIV12b
1 = Đã bao nhiêu lần trong đời bạn không có nơi riêng để ở?
2 = Đã bao nhiêu lần trong đời của ^Name gia đình ^Name không có nơi riêng để ở?
3 = Đã bao nhiêu lần trong đời bạn gia đình bạn không có nơi riêng để ở?
FillLIV14
Type: TFLIV14f
1 = Nếu bạn cộng tất cả các thời gian trong suốt cuộc đời của bạn khi bạn chẳng có một nơi riêng của bạn để ở
2 = Nếu bạn cộng tất cả các thời gian trong suốt cuộc đời của ^Name khi anh ấy chẳng có một nơi riêng của anh ấy để ở,
3 = Nếu bạn cộng tất cả các thời gian trong suốt cuộc đời của ^Name khi cô ấy chẳng có một nơi riêng của cô ấy để ở,
FillDMO11a
Type: TFDMO11a
1 = làm việc trong tuần qua là gì?
2 = đi làm tại sở làm hoặc kinh doanh trong tuần qua là gì?
FillDMO11b
Type: TFDMO11b
1 = Bạn có nhiều hơn một việc làm hoặc việc kinh doanh có thu nhập?
2 = Khi làm việc, bạn thường có nhiều hơn một việc làm hoặc việc kinh doanh có thu nhập không?
FillDMO11c
Type: TFDMO11c
1 = Trong tuần qua bạn đã làm bao nhiêu giờ cho tất cả mọi việc làm hoặc việc kinh doanh?
2 = Bạn thường làm bao nhiêu giờ cho tất cả mọi việc làm hoặc việc kinh doanh?
Fillayou
Type: TFayou
1 = bạn
2 = ^Name
FillCON9n1
Type: TFCON9n1
1 = không xem Ti Vi hoặc video
2 = ^Name không xem Ti Vi hoặc video

FillCON9n2
Type: TFCON9n2
1 = không sử dụng máy vi tính ngoài nơi làm việc hoặc trường học
2 = ^Name không sử dụng máy vi tính ngoài nơi làm việc hoặc trường học
FillCON5
Type: TFCON5
1 = Bạn cho rằng bạn như thế nào trước khi có thai, quá cân, thiếu cân, hoặc vừa phải?
2 = Bạn cho rằng bạn hiện đang bị quá cân, thiếu cân, hoặc vừa phải?
3 = Bạn cho rằng ^Name hiện đang bị quá cân, thiếu cân, hoặc vừa phải?
FillCON6a
Type: TFCON6a
1 = Cách đây một năm bạn cân nặng bao nhiêu? Nếu cách đây một năm bạn đang có thai, xin cho chúng tôi biết bạn cân nặng bao
nhiêu trước khi có thai.
2 = Cách đây một năm bạn cân nặng bao nhiêu?
3 = Cách đây một năm ^Name cân nặng bao nhiêu?
FillHaHAS
Type: TFHHas
1 = Bạn
2 = ^Name
FillCON26
Type: TFCON26
1 = Bạn có bị khiếm thị hoặc bạn có bị khó nhìn nghiêm trọng không, kể cả khi đã đeo kính?
2 = ^Name có bị khiếm thị hoặc ^Name có bị khó nhìn nghiêm trọng không, kể cả khi đã đeo kính?
3 = ^Name có vấn đề gì về thị lực không?
Fillyouname
Type: TFyou
1 = bạn
2 = ^Name
Fillwereyou
Type: TFwerey
1 = bạn
2 = ^Name
Fillyouwere
Type: TFyouw
1 = bạn
2 = ^Name
Fillhaveyou
Type: TFhavyou
1 = bạn
2 = ^Name

Fillyownhisher
Type: TFyohihe
1 = bạn
2 = anh ấy
3 = cô ấy
FillWereWas
Type: TFWerWas
1 = Bạn
2 = ^Name
Fillhealthprof
Type: TFhprof
1 = Chuyên gia y tế có thể đã cho bạn tự xịt.
Fillyhisher
Type: TFyhihe
1 = bạn
2 = anh ấy
3 = cô ấy
Fillhisher
Type: TFhisher
1 = anh ấy
2 = cô ấy
Fillheshe
Type: TFheshe
1 = anh ấy
2 = cô ấy
Fillyouheshe
Type: TFyohesh
1 = bạn
2 = anh ấy
3 = cô ấy
Fillyouhave
Type: TFyohave
1 = bạn
2 = ^Name
Fillyourname
Type: TFyname
1 = bạn
2 = ^Name

FillDoyouDoes
Type: TFDoesC
1 = Bạn
2 = ^Name
Filldodoes
Type: TFdodoes
1 = bạn
2 = ^Name
FillAreyou
Type: TFAreyou
1 = Bạn
2 = ^Name
Fillself
Type: TFself
1 = bạn
2 = anh ấy
3 = cô ấy
FillAreheshe
Type: TFAre
1 = Bạn
2 = Anh ấy
3 = Cô ấy
FillHEA5a
Type: TFHEA5a
1 = Nơi đó thuộc loại gì?
2 = Những nơi đó thuộc loại gì?
FillIntAge
Type: TFAge
1 = bạn
2 = ^Name
FillHEA9
Type: TFHEA9f
1 = Bạn thường đến trung tâm y tế này bằng cách nào?
2 = Bạn thường đưa ^Name đến trung tâm y tế này bằng cách nào?
FillHEA5b
Type: TFHEA5b
1 = Đây có phải cũng là nơi mà bạn thường đến khi bạn cần chăm sóc sức khỏe thường xuyên hoặc chăm sóc phòng ngừa, như khám
sức khỏe tổng quát?
2 = Đây có phải cũng là nơi mà bạn thường đến khi bạn cần chăm sóc sức khỏe thường xuyên hoặc khám sức khỏe định kỳ cho trẻ
khỏe mạnh chẳng hạn?

3 = Đây có phải cũng là nơi mà bạn thường đến khi ^Name cần chăm sóc sức khỏe thường xuyên hoặc chăm sóc phòng ngừa, như
khám sức khỏe tổng quát?
4 = Đây có phải cũng là nơi mà bạn thường đến khi ^Name cần chăm sóc sức khỏe thường xuyên hoặc khám sức khỏe định kỳ cho trẻ
khỏe mạnh chẳng hạn?
5 = Đây có phải cũng là các nơi mà bạn thường đến khi bạn cần chăm sóc sức khỏe thường xuyên hoặc chăm sóc phòng ngừa, như
khám sức khỏe tổng quát?
6 = Đây có phải cũng là các nơi mà bạn thường đến khi bạn cần chăm sóc sức khỏe thường xuyên hoặc khám sức khỏe định kỳ cho trẻ
khỏe mạnh chẳng hạn?
7 = Đây có phải cũng là các nơi mà bạn thường đến khi ^Name cần chăm sóc sức khỏe thường xuyên hoặc chăm sóc phòng ngừa, như
khám sức khỏe tổng quát?
8 = Đây có phải cũng là các nơi mà bạn thường đến khi ^Name cần chăm sóc sức khỏe thường xuyên hoặc khám sức khỏe định kỳ cho
trẻ khỏe mạnh chẳng hạn?
Fillyourself
Type: TFyself
1 = bạn
2 = ^Name
FillIntAgeDKRF
Type: TFAgeDKR
1 = Câu hỏi này rất quan trọng, nó giúp tôi hướng dẫn bạn trong cuộc khảo sát này.
FILLINT2MULT
Type: TFInt2m
1 = bạn
2 = ^Name's
FillINT5
Type: TFInt5f
1 = bạn
2 = ^Name
FillCON1
Type: TFCON1
1 = bạn
2 = ^Name
FillCON25
Type: TFCON25
1 = bạn
2 = ^Name
FillINC1b
Type: TFINC1b
1 = bạn
2 = ^Name
FillINC1c
Type: TFINC1c

1 = bạn
2 = ^Name
FIllCONF1a_a
Type: TFCONF1a
1 = bạn
2 = ^Name
FillInt3
Type: TFInt3f
1 = NOTE: IF R ANSWERS THAT THEY ARE TRANSGENDER AND WHICH KIND IS NOT OBVIOUS - PROBE IF THEY
ALTERED GENDER FROM MALE TO FEMALE OR FROM FEMALE TO MALE.
FILLROU2a
Type: TFRou2a
1 = bạn
2 = ^Name
FILLROU2c2
Type: TFROU22c
1 = bạn
2 = ^Name
FILLROU2c4
Type: TFROU24c
1 = bạn
2 = ^Name
FILLDEN16a
Type: TFDEN16a
1 = bạn
2 = ^Name
FillINS19
Type: TFIns19f
1 = bạn
2 = ^Name
FillDMO3
Type: TFDMO3
1 = bạn
2 = ^Name
FillDMO3b
Type: TFDMO3b
1 = bạn
2 = ^Name

FILLDOB
Type: TFDOB
1 = your
2 = ^Name's
FILLHISPANIC
Type: TFHisp
1 = your
2 = ^Name's
FillHEA1
Type: TFHEA1
1 = your
2 = ^Name's
FillINS22
Type: TFINS22f
1 = your
2 = ^Name's
FILLCONF5d
Type: TFCONF5d
1 = your
2 = ^Name's
Fillwereheshe
Type: TFwheshe
1 = were you
2 = was he
3 = was she
FillHARC
Type: TFHARC
1 = Căn nhà
2 = Căn hộ
3 = Căn phòng
FillCONF5e
Type: TFCONF5e1
1 = your
2 = his
FillCON14
Type: TFCON14
1 = Những câu hỏi tiếp theo sẽ là về những bệnh khác. Xin trả lời tôi có hay không cho những bệnh sau đây. Một bác sĩ hoặc chuyên
viên y tế khác đã từng nói với bạn rằng ^Fillyouheshe bị...
2 = (Những câu hỏi tiếp theo sẽ là về những bệnh khác. Xin trả lời tôi có hay không cho những bệnh sau đây. Một bác sĩ hoặc chuyên
viên y tế khác đã từng nói với bạn rằng ^Fillyouheshe bị...)

FillCON7
Type: TFCON7f
1 = The next few questions ask whether a doctor or other health professional has discussed weight management with you, regardless
of whether you are overweight, underweight or of average weight.
2 = The next few questions ask whether a doctor or other health professional has discussed weight management with ^Name,
regardless of whether he is overweight, underweight or of average weight.
3 = The next few questions ask whether a doctor or other health professional has discussed weight management with ^Name,
regardless of whether she is overweight, underweight or of average weight.
FillMed2a
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
FillMed5a
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
FillROU9f
Type: ARRAY[1..11] OF TROU9f
1 = KHÔNG NGHĨ NÓ LÀ QUAN TRỌNG
2 = E NGẠI TÁC DỤNG PHỤ CỦA VIỆC TIÊM CHỦNG NGỪA
3 = TRẺ BỊ ỐM VÀ KHÔNG THỂ TIÊM CHỦNG NGỪA VÀO LẦN ĐÓ
4 = TÔI KHÔNG TIN TƯỞNG THUỐC/TÔI KHÔNG TIN VÀO THUỐC
5 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
6 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG BÁC SĨ / VIỆC ĐI LẠI
7 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
8 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
9 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = NGUYÊN NHÂN KHÁC

FillTROU11a1
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
FillTROU13a1
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
FillINT2
Type: ARRAY[1..15] OF TRaceUp
1 = NGƯỜI DA TRẮNG
2 = NGƯỜI DA ĐEN HOẶC NGƯỜI MỸ GỐC PHI
3 = NGƯỜI MỸ DA ĐỎ HAY NGƯỜI BẢN XỨ ALASKA (NGƯỜI MỸ DA ĐỎ GỒM CÓ NGƯỜI DA ĐỎ BẮC MỸ, TRUNG
MỸ, VÀ NAM MỸ)
4 = NGƯỜI BẢN XỨ HAWAII
5 = NGƯỜI ĐẢO GUAM HOẶC CHAMORRO
6 = NGƯỜI SAMOA
7 = NGƯỜI TONGA
8 = NGƯỜI TỪ QUẦN ĐẢO MARSHALL
9 = NGƯỜI ẤN ĐỘ
10 = NGƯỜI TRUNG QUỐC
11 = NGƯỜI PHILIPIN
12 = NGƯỜI NHẬT BẢN
13 = NGƯỜI HÀN QUỐC
14 = NGƯỜI VIỆT NAM
15 = NGƯỜI THUỘC CHỦNG TỘC KHÁC
FillCAN1
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI

5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
FillCAN3f
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
FillCAN4g
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
FillCAN4g9
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
FillCAN5e
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC

2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
FillCAN5
Type: ARRAY[1..5] OF TNever
1 = KHÔNG CÓ LÝ DO NÀO/CHƯA BAO GIỜ NGHĨ ĐẾN VIỆC ĐÓ
2 = KHÔNG CẦN THIẾT/KHÔNG BIẾT TÔI CẦN LOẠI THỦ THUẬT KHÁM BỆNH NÀY
3 = QUÁ ĐẮT TIỀN/KHÔNG CÓ BẢO HIỂM/TỐN TIỀN
4 = QUÁ ĐAU ĐỚN, KHÓ CHỊU, HOẶC NGƯỢNG NGÙNG
5 = KHÁC
FillTHEA2d
Type: ARRAY[1..11] OF TMED2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LÝ DO KHÁC
FillTHEA20
Type: ARRAY[1..13] OF THEA20f
1 = ĐỊA ĐIỂM THUẬN TIỆN
2 = GIỜ GIẤC THUẬN TIỆN
3 = BẠN ĐỦ KHẢ NĂNG CHI TRẢ CHO NÓ
4 = BẠN CÓ THỂ ĐƯỢC KHÁM KHÔNG CẦN HẸN HOẶC CÓ THỂ ĐƯỢC HẸN NGAY
5 = SAU KHI ĐÃ ĐẾN ĐÓ, BẠN KHÔNG PHẢI CHỜ LÂU MỚI ĐƯỢC KHÁM
6 = HỌ CÓ DỊCH VỤ TRÔNG CON
7 = HỌ CẤP XE ĐƯA ĐÓN HOẶC CẤP VÉ XE ĐƯA ĐÓN
8 = HỌ CÓ NGƯỜI NÓI TIẾNG CỦA BẠN
9 = CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC
10 = ĐÓ LÀ NƠI CHĂM SÓC Y TẾ DUY NHẤT TRONG KHU VỰC
11 = TRUNG TÂM Y TẾ NÀY NHẬN BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ BẢO HIỂM
12 = TRUNG TÂM Y TẾ NÀY NHẬN BỆNH NHÂN CÓ LOẠI BẢO HIỂM CỦA TÔI
13 = KHÁC
FillPRS2a
Type: ARRAY[1..12] OF TPRS2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO THUỐC KÊ TOA
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO THUỐC KÊ TOA

3 = CỬA HÀNG THUỐC ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÓ KHĂN TRONG VIỆC ĐI ĐẾN CỬA HÀNG THUỐC/ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA NHÂN VIÊN CỬA HÀNG̀ THUỐC
7 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
8 = KHÔNG BIẾT PHẢI ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC NHẬN THUỐC KÊ TOA
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = CỬA HÀNG THUỐC KHÔNG CÓ THUỐC
12 = LÝ DO KHÁC
FillPRS3a
Type: ARRAY[1..12] OF TPRS2a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO THUỐC KÊ TOA
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO THUỐC KÊ TOA
3 = CỬA HÀNG THUỐC ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÓ KHĂN TRONG VIỆC ĐI ĐẾN CỬA HÀNG THUỐC/ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA NHÂN VIÊN CỬA HÀNG̀ THUỐC
7 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
8 = KHÔNG BIẾT PHẢI ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC NHẬN THUỐC KÊ TOA
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = CỬA HÀNG THUỐC KHÔNG CÓ THUỐC
12 = LÝ DO KHÁC
FillMEN6a
Type: ARRAY[1..12] OF TMEN6a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ / VIỆC ĐI LẠI
5 = NGÔN NGỮ KHÁC BIỆT VỚI BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = MẮC CỠ/NGẠI XIN TRỢ GIÚP/KHÔNG MUỐN NGƯỜI KHÁC BIẾT BỆNH TẬT CỦA MÌNH
12 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
FillMEN7a
Type: ARRAY[1..12] OF TMEN6a
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ / VIỆC ĐI LẠI
5 = NGÔN NGỮ KHÁC BIỆT VỚI BÁC SĨ HOẶC Y TÁ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ
9 = KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON GIÚP
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = MẮC CỠ/NGẠI XIN TRỢ GIÚP/KHÔNG MUỐN NGƯỜI KHÁC BIẾT BỆNH TẬT CỦA MÌNH

12 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
FillDEN5
Type: ARRAY[1..12] OF TDEN4s
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = NHA SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA NHA SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA NHA SĨ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI BỞI CÁC DỊCH VỤ
9 = KHÔNG THỂ GỬI CON CHO AI TRÔNG
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LO NGẠI VỀ VIỆC ĐI GẶP NHA SĨ/THỰC HIỆN VIỆC CHĂM SÓC RĂNG
12 = NGUYÊN NHÂN KHÁC
FillDEN9
Type: ARRAY[1..12] OF TDEN4s
1 = KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC
2 = CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO HIỂM HOẶC THANH TOÁN CHO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
3 = NHA SĨ ĐÃ TỪ CHỐI CHẤP NHẬN BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH
4 = KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA NHA SĨ/VIỆC ĐI LẠI
5 = KHÔNG BIẾT TIẾNG CỦA NHA SĨ
6 = KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC
7 = KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC
8 = BỊ TỪ CHỐI BỞI CÁC DỊCH VỤ
9 = KHÔNG THỂ GỬI CON CHO AI TRÔNG
10 = KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN
11 = LO NGẠI VỀ VIỆC ĐI GẶP NHA SĨ/THỰC HIỆN VIỆC CHĂM SÓC RĂNG
12 = NGUYÊN NHÂN KHÁC