Consent Form Spanish

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Consent Forms

Informed Consent Form for Adult Survey Participation

Forma de consentimiento de participación para la encuesta de adultos
Encuesta de pacientes del centro de salud
Sobre la encuesta
La Encuesta de pacientes del centro de salud es un estudio que realiza RTI International. La encuesta es
patrocinada por la Agencia de Cuidados de Salud Primarios de la Administración de Recursos y Servicios
de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés). La encuesta es sobre personas que reciben servicios en lugares
como este centro de salud. La encuesta tratará de encontrar los tipos de problemas de salud que tienen las
personas que asisten a estos centros y qué tan bien los centros de salud satisfacen las necesidades de las
personas que los usan. Usted es una de aproximadamente 6,600 personas que RTI ha seleccionado para
participar en la encuesta.
Participación
Si usted decide participar, se le harán algunas preguntas sobre su salud y los servicios que recibe en este
centro de salud. Algunas de las preguntas pueden ser personales, tales como preguntas sobre el uso de
drogas o alcohol o sobre sus emociones y sentimientos. También pueden haber preguntas sobre VIH y/o
SIDA. La mayoría de las preguntas son sobre temas menos delicados tales como el servicio que recibió o
si tiene ciertos problemas de salud como asma o diabetes. Las entrevistas de algunas personas son más
cortas y las de otras más largas. La entrevista puede durar aproximadamente 75 minutos.
Participación voluntaria
Usted puede elegir si desea participar o no. Si usted decide no participar esto no afectará ningún servicio
que pueda recibir en el centro de salud o en cualquier otro programa. Si usted no desea contestar alguna
de las preguntas que se le hacen, no hay problema. Si decide no terminar de contestar las preguntas, no
será un problema tampoco. Es posible que algunas preguntas puedan hacerlo(a) sentir incómodo o sentir
varios tipos de emociones. Por favor avíseme si necesita tomar un descanso en cualquier momento.
Beneficios
No hay beneficios directos para usted. Sin embargo, usted nos ayudará a profundizar nuestros
conocimientos sobre las necesidades de salud de personas que utilizan centros de salud como este.
Compensación por su participación
Si usted participa, se le darán $25 dólares en efectivo o un regalo de igual valor como agradecimiento por
su tiempo. Por lo general, la encuesta se puede completar en 75 minutos.
Riesgos por participar en el estudio
Existen dos riesgos relacionados con la participación en el estudio. Un riesgo es que las preguntas lo/la
puedan hacer sentir incómodo(a) o le molesten. Si usted se siente incómodo(a), puede pedirle al/a la
entrevistador(a) un descanso o saltar cualquiera de las preguntas. El otro riesgo es que alguien pueda
averiguar lo que nos ha dicho durante la entrevista. Para evitar eso, haremos la entrevista en privado
donde nadie pueda escuchar sus respuestas. También asignaremos y usaremos un número en lugar de su
nombre para identificar su entrevista. Esto prevendrá que cualquiera sepa cuáles fueron sus respuestas.
Su privacidad
Cualquier cosa que me diga se mantendrá en privado. La privacidad de sus respuestas es muy importante,
permítame que le dé más detalles sobre este tema. Yo voy a registrar sus respuestas en la computadora.
Como le mencioné, sus respuestas se asociarán con un número en lugar de su nombre y nadie más sabrá
que usted contestó las preguntas. Todas las personas que toman parte de este estudio han firmado un
acuerdo en el que se comprometen a proteger la privacidad de la información que usted proporcione. La
información que usted me dé no se compartirá con nadie en este centro de salud. No le preguntaremos
sobre su situación legal ni de inmigración.
Número de OMB: 0915-0368

Fecha de vigencia: 09/30/2016

Excepciones al acuerdo de privacidad
Existe una excepción. Si durante la entrevista yo me entero que su vida o su salud o la vida o la salud de
otra persona podría estar en peligro, yo tendré que avisar al personal de la clínica o a las autoridades
pertinentes.
Preguntas
Si tiene alguna pregunta sobre este estudio, puede llamar a [Rosanna Quiroz al (919) 541-7172]. Si tiene
cualquier pregunta sobre sus derechos como participante, usted puede llamar a la oficina de RTI para la
protección de participantes en estudios, libre de cargos al (1-866-214-2043).
¿Tiene preguntas que pueda ayudarlo(a) a decidir si desea o no desea participar en el estudio?
Al firmar a continuación, usted está decidiendo participar. Por favor firme solamente si:
 Usted entiende la información sobre el estudio en esta forma de consentimiento,
 Obtuvo respuestas a todas las preguntas que usted hizo, y
 Usted desea participar.
Se le dará una copia de esta forma de consentimiento para que la conserve.
Firma del/de la participante: _________________________________________

Fecha: _________

Firma del/de la entrevistador(a): ______________________________________

Fecha: _________

Grabaciones
Estamos usando un sistema de control de calidad especial en este proyecto. El sistema funciona dentro de
la computadora y grabará lo que nos digamos el uno al otro durante partes de la entrevista. Ni usted ni yo
sabremos cuando la computadora grabe lo que decimos. Las grabaciones serán revisadas por el personal
de RTI para supervisar mi trabajo y se mantendrán en forma privada. Usted puede participar en la
entrevista aunque no permita la grabación. ¿Está de acuerdo en que usemos este sistema de control de
calidad durante la entrevista?
Al firmar a continuación, usted indica que está de acuerdo en que usemos este sistema de control de
calidad.
Firma del/de la participante: ___________________________________Fecha: _________________
Declaración pública de responsabilidad: Ninguna agencia puede realizar o patrocinar y ninguna persona está obligada a responder
a una recopilación de datos, a menos que muestre un número actual y válido de la Oficina de Administración y Presupuesto
(OMB, por sus siglas en inglés). El número de control de OMB para este proyecto es 0915-0368, con fecha de vigencia hasta el
30/09/2016. Se calcula que el tiempo necesario para recopilar esta información es un promedio de XX horas, incluyendo el
tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes y completar y revisar la recopilación de la información.
Si tiene algún comentario sobre el cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto sobre la recopilación de esta información,
incluyendo sugerencias para reducir el tiempo mencionado, por favor, escriba a: HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers
Lane, Room 10-29, Rockville, Maryland, 20857.

Número de OMB: 0915-0368

Fecha de vigencia: 09/30/2016

Informed Consent Form for Parent/Guardian Participation in Proxy Interview for
Accompanied Children

Forma de consentimiento informado para padres o tutores que representan a niños
acompañados en la entrevista de una encuesta
Encuesta de pacientes del centro de salud
Sobre la encuesta
La Encuesta de pacientes del centro de salud es un estudio que realiza RTI International. La encuesta es
patrocinada por la Agencia de Cuidados de Salud Primarios de la Administración de Recursos y Servicios
de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés). La encuesta es sobre personas que reciben servicios en lugares
como este centro de salud. La encuesta tratará de encontrar los tipos de problemas de salud que tienen las
personas que asisten a estos centros y qué tan bien los centros de salud satisfacen las necesidades de las
personas que los usan. Su niño(a), NOMBRE DEL NIÑO es uno(a)a entre 6,600 personas que RTI ha
seleccionado para ser incluidas en la encuesta. Debido a que NOMBRE DEL NIÑO tiene menos de 13
años, nos gustaría que usted conteste las preguntas sobre la salud de él/ella y de los servicios que él/ella
recibe en este centro de salud.
Participación
Si usted decide participar, se le harán algunas preguntas sobre la salud de su niño(a) y sobre los servicios
que él/ella recibe en este centro de salud. Algunas de las preguntas pueden ser personales, tales como
preguntas sobre los sentimientos de su niño(a). Sin embargo, la mayoría de las preguntas son sobre temas
como el servicio que recibió o si su niño(a) tiene o no ciertos problemas de salud como asma o
diabetes.Las entrevistas de algunas personas son más cortas y las de otras más largas. La entrevista puede
durar aproximadamente 40 minutos.
Participación voluntaria
Usted puede elegir si desea participar o no. Si usted decide no participar esto no afectará ningún servicio
que su niño(a) o su familia pueda recibir en el centro de salud o en cualquier otro programa. Si usted no
desea contestar alguna de las preguntas que se le hacen, no hay problema. Si decide no terminar de
contestar las preguntas, no será un problema tampoco. Es posible que algunas preguntas puedan
hacerlo(a) sentir incómodo o sentir varios tipos de emociones. Por favor avíseme si necesita tomar un
descanso en cualquier momento.
Beneficios
No hay beneficios directos para usted ni para su niño(a). Sin embargo, usted nos ayudará a profundizar
nuestros conocimientos sobre las necesidades de salud de personas que utilizan centros de salud como éste.
Compensación por su participación
Si usted participa, se le darán $25 dólares en efectivo o un regalo de igual valor como agradecimiento por
su tiempo. Por lo general, la encuesta se puede completar en 40 minutos.
Riesgos por participar en el estudio
Existen dos riesgos relacionados con la participación en el estudio. Un riesgo es que las preguntas lo/la
puedan hacer sentir incómodo(a) o le molesten. Si usted se siente incómodo(a), puede pedirle al/a la
entrevistador(a) un descanso o saltar cualquiera de las preguntas. El otro riesgo es que alguien pueda
averiguar lo que nos ha dicho durante la entrevista. Para evitar eso, haremos la entrevista en privado
donde nadie pueda escuchar sus respuestas. También asignaremos y usaremos un número en lugar de su
nombre para identificar su entrevista. Esto prevendrá que cualquiera sepa cuáles fueron sus respuestas.
Su privacidad
Cualquier cosa que me diga se mantendrá en privado. La privacidad de sus respuestas es muy importante,
permítame que le dé más detalles sobre este tema. Yo voy a registrar sus respuestas en la computadora.
Como le mencioné, sus respuestas se asociarán con un número en lugar de su nombre y nadie más sabrá
que usted contestó las preguntas. Todas las personas que toman parte de este estudio han firmado un
Número de OMB: 0915-0368

Fecha de vigencia: 09/30/2016

acuerdo en el que se comprometen a proteger la privacidad de la información que usted proporcione. La
información que usted me dé no se compartirá con nadie en este centro de salud. No le preguntaremos
sobre su situación legal ni de inmigración.
Excepciones al acuerdo de privacidad
Hay dos excepciones importantes. (1) Si durante la entrevista yo me entero que la vida o la salud de su
niño(a) está en riesgo, yo le informaré a la agencia pertinente del condado o del estado. (2) Si yo pienso
que la vida o la salud de usted podrían estar en peligro, yo tendré que informarle al personal de la clínica
o a las autoridades pertinentes
Preguntas
Si tiene alguna pregunta sobre este estudio, puede llamar a [Rosanna Quiroz al (919) 541-7172]. Si tiene
cualquier pregunta sobre sus derechos como participante, usted puede llamar a la oficina de RTI para la
protección de participantes en estudios, libre de cargos al (1-866-214-2043).
¿Tiene preguntas que pueda ayudarlo(a) a decidir si desea o no desea participar en el estudio?
Al firmar a continuación, usted está decidiendo participar. Por favor firme solamente si:
 Usted entiende la información sobre el estudio en esta forma de consentimiento,
 Obtuvo respuestas a todas las preguntas que usted hizo, y
 Usted desea participar.
Se le dará una copia de este formulario de consentimiento para que la conserve.
Nombre del/de la niño(a): ________________________________________________
Firma del padre/la madre/tutor(a) : _________________________________________ Fecha: _________
Firma del/de la entrevistador(a): ___________________________________________ Fecha: _________

Grabaciones
Estamos usando un sistema de control de calidad especial en este proyecto. El sistema funciona dentro de
la computadora y grabará lo que nos digamos el uno al otro durante partes de la entrevista. Ni usted ni yo
sabremos cuando la computadora grabe lo que decimos. Las grabaciones serán revisadas por el personal
de RTI para supervisar mi trabajo y se mantendrán en forma privada. Usted puede participar en la
entrevista aunque no permita la grabación. ¿Está de acuerdo en que usemos este sistema de control de
calidad durante la entrevista?
Al firmar a continuación, usted indica que está de acuerdo en que usemos este sistema de control de calidad.
Firma del padre/la madre/tutor(a): ____________________________

Fecha: ____________

Declaración pública de responsabilidad: Ninguna agencia puede realizar o patrocinar y ninguna persona está obligada a responder
a una recopilación de datos, a menos que muestre un número actual y válido de la Oficina de Administración y Presupuesto
(OMB, por sus siglas en inglés). El número de control de OMB para este proyecto es 0915-0368, con fecha de vigencia hasta el
30/09/2016. Se calcula que el tiempo necesario para recopilar esta información es un promedio de XX horas, incluyendo el
tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes y completar y revisar la recopilación de la información.
Si tiene algún comentario sobre el cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto sobre la recopilación de esta información,
incluyendo sugerencias para reducir el tiempo mencionado, por favor, escriba a: HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers
Lane, Room 10-29, Rockville, Maryland, 20857.

Número de OMB: 0915-0368

Fecha de vigencia: 09/30/2016

Parent/Guardian Permission Form for Accompanied Adolescent (Ages 13–17)
Survey Participation

Permiso del padre o tutor para adolescentes que vienen acompañados
(de 13 a 17 años de edad) para participar en la encuesta
Encuesta de pacientes del centro de salud
Sobre la encuesta
La Encuesta de pacientes del centro de salud es un estudio que realiza RTI International. La encuesta es
patrocinada por la Agencia de Cuidados de Salud Primarios de la Administración de Recursos y Servicios
de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés). La encuesta es sobre personas que reciben servicios en lugares
como este centro de salud. La encuesta tratará de encontrar los tipos de problemas de salud que tienen las
personas que asisten a estos centros y qué tan bien los centros de salud satisfacen las necesidades de las
personas que los usan. Su niño(a) es uno(a) de 6,600 personas que RTI ha seleccionado para participar.
Participación
Si su niño(a) decide participar, se le harán preguntas sobre su salud y sobre los servicios que él/ella recibe
en este centro de salud. Algunas de las preguntas pueden ser personales, tales como preguntas sobre las
emociones y los sentimientos de su niño(a). La mayoría de las preguntas son sobre temas menos delicados
tales como el servicio que recibió su niño(a) o si tiene ciertos problemas de salud como asma o diabetes.
Las entrevistas de algunas personas son más cortas y las de otras más largas. La entrevista puede durar
aproximadamente 30 minutos.
Participación voluntaria
Su niño(a) puede elegir si desea participar o no. Si usted decide no autorizar a que su niño(a) participe o si
él/ella decide no participar, eso no afectará ningún servicio que su niño(a) o su familia pueda recibir en el
centro de salud o de cualquier otro programa. Si su niño(a) no desea contestar algunas de las preguntas
que se le hagan, no hay problema. Si su niño(a) decide no terminar de contestar las preguntas, no será un
problema tampoco. Es posible que algunas preguntas puedan hacer que su niño(a) se sienta incómodo(a) o
sentir varios tipos de emociones. Si él/ella necesita tomar un descanso en cualquier momento, solo tiene
que avisarme.
Beneficios
No hay beneficios directos para usted ni para su niño(a). Sin embargo, él/ella nos ayudará a profundizar
nuestros conocimientos sobre las necesidades de salud de personas que utilizan centros de salud como
éste.
Compensación por su participación
Además, si su niño(a) participa, él/ella recibirá $25 dólares en efectivo o un regalo de igual valor como
agradecimiento por su tiempo. Por lo general, la encuesta se puede completar en 30 minutos.
Riesgos por participar en el estudio
Existen dos riesgos relacionados con la participación en el estudio. Un riesgo es que las preguntas lo/la
puedan hacer sentir incómodo(a) o le molesten a su niño(a). Si su niño(a) se siente incómodo(a), puede
pedirle al/a la entrevistador(a) un descanso o saltar cualquiera de las preguntas. El otro riesgo es que
alguien pueda averiguar lo que su niño(a) nos ha dice durante la entrevista. Para evitar eso, haremos la
entrevista en privado donde nadie pueda escuchar las respuestas de él/ella. También asignaremos y
usaremos un número en lugar del nombre de su niño(a) para identificar la entrevista. Esto prevendrá que
cualquiera sepa cuáles fueron las respuestas de su niño(a).
La privacidad de su niño(a)
Cualquier cosa que su niño(a) me diga se mantendrá en privado. La privacidad de las respuestas es muy
importante, permítame que le dé más detalles sobre este tema. Yo voy a registrar sus respuestas en la

Número de OMB: 0915-0368

Fecha de vigencia: 09/30/2016

computadora. Como le mencioné, sus respuestas se asociarán con un número en lugar de su nombre y
nadie más sabrá que usted contestó las preguntas. Todas las personas que toman parte de este estudio han
firmado un acuerdo en el que se comprometen a proteger la privacidad de la información que se
proporcione. La información que su niño(a) me dé no se compartirá con usted ni con nadie en este centro
de salud. No le preguntaremos sobre la situación legal ni de inmigración de su niño(a).
Excepciones al acuerdo de privacidad
Existe una excepción importante. Si durante la entrevista yo me entero que la vida o la salud de su hijo(a),
o que la vida o la salud de otra persona podrían estar en peligro, yo tendré que informar al personal de la
clínica o a las autoridades pertinentes
Preguntas
Si tiene alguna pregunta sobre este estudio, puede llamar a [Rosanna Quiroz al (919) 541-7172]. Si tiene
cualquier pregunta sobre sus derechos como participante, usted puede llamar a la oficina de RTI para la
protección de participantes en estudios, libre de cargos al (1-866-214-2043).
¿Tiene alguna pregunta que pueda ayudarlo(a) a decidir si desea o no que su niño(a) participe en el
estudio?
Al firmar a continuación, usted autoriza que su niño(a) participe en el estudio antes descrito. Por favor
firme solamente si:
 Usted entiende la información sobre el estudio en esta forma de consentimiento,
 Obtuvo respuestas a todas las preguntas que usted hizo, y
 Usted autoriza que su niño(a) participe en el estudio.
Se le dará una copia de esta forma de consentimiento para que la conserve.
Nombre del/de la niño(a): ______________________________________________
Firma del padre/la madre/tutor(a): ___________________________________ Fecha: _________
Firma del/de la entrevistador(a): _________________________________________ Fecha: _________

Grabaciones
Estamos usando un sistema de control de calidad especial en este proyecto. El sistema funciona dentro de
la computadora y grabará lo que nos digamos el uno al otro durante partes de la entrevista. Ni usted ni yo
sabremos cuando la computadora grabe lo que decimos. Las grabaciones serán revisadas por el personal
de RTI para supervisar mi trabajo y se mantendrán en forma privada. Usted puede participar en la
entrevista aunque no permita la grabación. ¿Está de acuerdo en que usemos este sistema de control de
calidad durante la entrevista?
Al firmar a continuación, usted indica que está de acuerdo en que usemos este sistema de control de
calidad.
Firma del padre/la madre/tutor(a): ________________________________Fecha: ____________
Declaración pública de responsabilidad: Ninguna agencia puede realizar o patrocinar y ninguna persona está obligada a responder
a una recopilación de datos, a menos que muestre un número actual y válido de la Oficina de Administración y Presupuesto

Número de OMB: 0915-0368

Fecha de vigencia: 09/30/2016

(OMB, por sus siglas en inglés). El número de control de OMB para este proyecto es 0915-0368, con fecha de vigencia hasta el
30/09/2016. Se calcula que el tiempo necesario para recopilar esta información es un promedio de XX horas, incluyendo el
tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes y completar y revisar la recopilación de la información.
Si tiene algún comentario sobre el cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto sobre la recopilación de esta información,
incluyendo sugerencias para reducir el tiempo mencionado, por favor, escriba a: HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers
Lane, Room 10-29, Rockville, Maryland, 20857.

Número de OMB: 0915-0368

Fecha de vigencia: 09/30/2016

Assent Form for Accompanied Adolescent (Ages 13 – 17) Survey Participation

Forma de asentimiento para la participación de adolescentes acompañados
(de 13 a 17 años) en la encuesta
Encuesta de pacientes del centro de salud
Sobre la encuesta
La Encuesta de pacientes del centro de salud es un estudio que realiza RTI International. La encuesta es
patrocinada por la Agencia de Cuidados de Salud Primarios de la Administración de Recursos y Servicios
de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés). La encuesta es sobre personas que reciben servicios en lugares
como este centro de salud. La encuesta tratará de encontrar los tipos de problemas de salud que tienen las
personas que asisten a estos centros y qué tan bien los centros de salud satisfacen las necesidades de las
personas que los usan. Tú eres una de6,600 personas que RTI ha seleccionado para participar.
Participación
(NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR) dijo que está de acuerdo que te invite a hablar sobre tu
salud y sobre los servicios que recibes en este centro de salud. Si estás de acuerdo, me gustaría hacerte
algunas preguntas. Algunas de las preguntas pueden ser personales, tales como preguntas sobre tus
emociones o sentimientos. La mayoría de las preguntas son sobre temas menos delicados tales como el
servicio médico que recibiste o si tienes o no tienes ciertos problemas de salud como asma o diabetes. Las
entrevistas de algunas personas son más cortas y las de otras más largas. La entrevista puede durar
aproximadamente 30 minutos.
Participación voluntaria
Tú puedes elegir si deseas participar o no. Si decides no participar esto no afectará ningún servicio que
puedas recibir en el centro de salud o en cualquier otro programa. Si no deseas contestar alguna de las
preguntas que se le hacen, no hay problema. Si decides no terminar de contestar las preguntas, no será un
problema tampoco. Es posible que algunas preguntas puedan hacerte sentir incómodo(a) o sentir varios
tipos de emociones. Por favor, avísame si necesitas tomar un descanso en cualquier momento.
Beneficios
No hay beneficios directos para ti. Sin embargo, nos ayudarás a profundizar nuestros conocimientos sobre
las necesidades de salud de personas que utilizan centros de salud como este.
Compensación por tu participación
Si participas, se te darán $25 dólares en efectivo o un regalo del mismo valor como agradecimiento por tu
tiempo. Por lo general, la encuesta se puede completar en 30 minutos.
Riesgos por participar en el estudio
Existen dos riesgos relacionados con la participación en el estudio. Un riesgo es que las preguntas te
puedan hacer sentir incómodo(a) o te molesten. Si te sientes incómodo(a), puedes pedirle al/a la
entrevistador(a) un descanso o saltar cualquiera de las preguntas. El otro riesgo es que alguien pueda
averiguar lo que nos has dicho durante la entrevista. Para evitar eso, haremos la entrevista en privado
donde nadie pueda escuchar tus respuestas. También asignaremos y usaremos un número en lugar de tu
nombre para identificar tu entrevista. Esto prevendrá que cualquiera sepa cuáles fueron tus respuestas.
Tu privacidad
Cualquier cosa que me digas se mantendrá en privado. La privacidad de tus respuestas es muy importante,
permítame que te dé más detalles sobre este tema. Yo voy a registrar tus respuestas en la computadora.
Como te mencioné, tus respuestas se asociarán con un número en lugar de tu nombre por lo que nadie más
sabrá que tú contestaste las preguntas. Todas las personas que toman parte de este estudio han firmado un
acuerdo en el que se comprometen a proteger la privacidad de la información que nos proporciones. La

Número de OMB: 0915-0368

Fecha de vigencia: 09/30/2016

información que me des no se compartirá con nadie en este centro de salud. Tu padre/madre/tutor no verá
tus respuestas y no va a comentar sus respuestas con ninguno de ellos.
Excepciones al acuerdo de privacidad
Hay una excepción importante. Si durante la entrevista yo me entero que tu vida o tu salud, o la vida o la
salud de otra persona podrían estar en peligro, yo tendré que informar al personal de la clínica o a las
autoridades pertinentes.
Preguntas
Si tienes alguna pregunta sobre este estudio, puedes llamar a [Rosanna Quiroz al (919) 541-7172]. Si
tienes cualquier pregunta sobre tus derechos como participante, puedes llamar a la oficina de RTI para la
protección de participantes en estudios, libre de cargos al (1-866-214-2043).
¿Tienes preguntas que pueda ayudarte a decidir si deseas o no deseas participar en el estudio?
Al firmar a continuación, estás decidiendo participar. Por favor firma solamente si:
 Entiendes la información sobre el estudio que se describe en esta forma de consentimiento,
 Obtuviste respuestas a todas las preguntas que hiciste, y
 Deseas participar.
Se te dará una copia de esta forma de consentimiento para que la conserves.
Firma del/de la participante : _________________________________________ Fecha: _________
Firma del/de la entrevistador(a): ______________________________________ Fecha: _________

Grabaciones
Estamos usando un sistema de control de calidad especial en este proyecto. El sistema funciona dentro de
la computadora y grabará lo que nos digamos el uno al otro durante partes de la entrevista. Ni tú ni yo
sabremos cuando la computadora grabe lo que decimos. Las grabaciones serán revisadas por el personal
de RTI para supervisar mi trabajo y se mantendrán en forma privada. Tú puedes participar en la entrevista
aunque no permitas la grabación. ¿Estás de acuerdo en que usemos este sistema de control de calidad
durante la entrevista?
Al firmar a continuación, indicas que estás de acuerdo en que usemos este sistema de control de calidad.
Firma del/de la participante : _________________________________________ Fecha: _________
Declaración pública de responsabilidad: Ninguna agencia puede realizar o patrocinar y ninguna persona está obligada a responder
a una recopilación de datos, a menos que muestre un número actual y válido de la Oficina de Administración y Presupuesto
(OMB, por sus siglas en inglés). El número de control de OMB para este proyecto es 0915-0368, con fecha de vigencia hasta el
30/09/2016. Se calcula que el tiempo necesario para recopilar esta información es un promedio de XX horas, incluyendo el
tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes y completar y revisar la recopilación de la información.
Si tiene algún comentario sobre el cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto sobre la recopilación de esta información,
incluyendo sugerencias para reducir el tiempo mencionado, por favor, escriba a: HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers
Lane, Room 10-29, Rockville, Maryland, 20857.

Número de OMB: 0915-0368

Fecha de vigencia: 09/30/2016

Short Blessed Scale Exam

Versión corta de la escala de ‘Blessed’

ERROR SCORES
SB-1. ¿En qué año estamos? __________
4 FOR ANY ERROR .................................................................................0 4
SB-2. ¿En qué mes estamos? _______________
3 FOR ANY ERROR .................................................................................0 3
Por favor repita la siguiente frase: Juan Pérez, 42 de la Calle Mercado, Chicago.
NO SCORE --- FOR ITEM SB-6.
SB-3. ¿Más o menos qué hora es? __________
3 FOR ANY SCORE ..................................................................................0 3
SB-4

Por favor cuente de mayor a menor del 20 al 1.
[20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1]
2 FOR ANY ERROR .................................................................................0 2 4

SB-5. Por favor diga los meses del año del último mes al primer mes.
[DIC, NOV, OCT, SEP, AGO, JUL, JUN, MAY, ABR, MAR, FEB, ENE]
2 PER ERROR ...........................................................................................0 2 4
SB-6. Por favor repita la frase que le hice repetir anteriormente. .
[JUAN PÉREZ, 42 DE LA CALLE MERCADO, CHICAGO]
2 PER ERROR ...........................................................................................0 2 4 6 8 10
TOTAL NUMBER OF ERROR IN SB-1 TO SB-6: _____

IF THE TOTAL NUMBER OF ERRORS IS GREATER THAN 10, TERMINATE THE
INTERVIEW.

Número de OMB 0915-0368

Fecha de vigencia: 09/30/2016