Consent Form Vietnamese

Attachment 5
Consent Forms

Informed Consent Form for Adult Survey Participation

Thỏa Thuận Có Hiểu Biết Dành Cho
Người Trưởng Thành Tham Gia Khảo Sát
Cuộc Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế
Về Cuộc Khảo Sát Ý Kiến
Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế là một cuộc nghiên cứu do RTI International thực
hiện. Cuộc khảo sát này được Bureau of Primary Health Care (Phòng Chăm Sóc Sức Khỏe Ban Đầu) của
Health Resources and Services Administration (HRSA – Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y
Tế) bảo trợ. Đây là cuộc khảo sát về những người sử dụng dịch vụ y tế tại những nơi như trung tâm y tế
này chẳng hạn. Cuộc khảo sát sẽ cố gắng xác định những loại vấn đề y tế mà dân chúng đang gặp phải và
tìm hiểu xem các trung tâm y tế đang đáp ứng được đến đâu cho nhu cầu của người sử dụng họ.Quý vị là
một trong số khoảng 6600 người được RTI đã lựa chọn để tham gia.
Tham Gia
Nếu đồng ý tham gia, quý vị sẽ được hỏi một số câu về sức khỏe của quý vị và các dịch vụ mà quý vị đã
sử dụng tại trung tâm y tế này. Một vài câu có thể sẽ có tính riêng tư, như những câu hỏi về việc sử dụng
ma túy hoặc bia rượu và các cảm súc và cảm nhận của quý vị. Cũng có thể có những câu hỏi về
HIV/AIDS. Hầu hết những câu này đều hỏi về việc ít nhạy cảm như quý vị đã được chăm sóc y tế như thế
nào và quý vị có mắc những bệnh nào đó như hen suyễn hoặc tiểu đường hay không. Có người được hỏi
ít, nhưng cũng có người sẽ được hỏi nhiều. Cuộc phỏng vấn này có thể sẽ kéo dài khoảng 75 phút.
Tự Nguyện Tham Gia
Quý vị có thể tự quyết định tham gia hay không tham gia. Nếu quý vị quyết định không tham gia, việc
này sẽ không ảnh hưởng đến bất kỳ dịch vụ nào mà quý vị có thể sẽ sử dụng tại trung tâm y tế này hoặc
trong bất kỳ chương trình nào khác. Nếu quý vị không muốn trả lời một số câu nào đó mà quý vị được
hỏi, cũng vẫn được. Nếu quý vị quyết định bỏ ngang không trả lời nữa, cũng chẳng sao. Một số câu hỏi có
thể sẽ khiến cho quý vị cảm thấy không thoải mái hoặc có những cảm xúc khác nhau. Nếu quý vị muốn
nghỉ một chút vào bất cứ lúc nào, xin nói cho tôi biết.
Lợi Ích
Quý vị sẽ không nhận được lợi ích trực tiếp nào. Tuy nhiên, quý vị sẽ giúp cho chúng tôi được biết thêm
về nhu cầu y tế của người sử dụng các trung tâm y tế như trung tâm y tế này chẳng hạn.
Thù Lao Cho Việc Tham Gia
Nếu tham gia, quý vị sẽ được nhận thù lao 25$ tiền mặt hay quà tặng cỏ giả trị tương đương để cảm ơn
quý vị đã dành thời gian cho chúng tôi. Trung bình, cuộc phỏng vấn sẽ mất khoảng 75 phút để hoàn tất.
Các Lo Ngại Khi Tham Gia Nghiên Cứu
Có hai lo ngại liên quan đến việc tham gia nghiên cứu. Một là, những câu hỏi của chúng tôi có thể sẽ gây
cảm giác không thoải mái hoặc khó chịu cho quý vị. Nếu cảm thấy không thoải mái hoặc khó chịu, quý vị
có thể yêu cầu người phỏng vấn nghỉ một chút hoặc bỏ qua bất kỳ câu hỏi nào. Lo ngại thứ hai là ai đó có
thể sẽ biết được quý vị nói với chúng tôi những gì khi phỏng vấn. Để tránh được điều này, chúng tôi sẽ
bảo mật cho cuộc phỏng vấn để không ai có thể nghe được câu trả lời của quý vị. Chúng tôi cũng sẽ tạo ra
và sử dụng một con số thay cho tên của quý vị để định danh cuộc phỏng vấn của quý vị. Việc này sẽ
ngăn không cho bất kỳ ai biết được những câu trả lời của quý vị.
Quyền Riêng Tư Của Quý Vị
Mọi điều quý vị nói với tôi sẽ được bảo mật. Bảo mật các câu trả lời của quý vị là việc rất quan trọng,
nên tôi xin được nói qua đôi điều về việc này. Tôi sẽ lưu những câu trả lời của quý vị vào máy tính. Như
đã nói, những câu trả lời của quý vị sẽ được gắn với một con số thay cho tên của quý vị để không ai biết
quý vị là người trả lời những câu hỏi này. Bất cứ ai tham gia cuộc nghiên cứu này cũng đã ký một thỏa
Số OMB (0915-0368)

Ngày Hết Hạn (30/9/2016)

thuận rằng họ sẽ bảo mật cho thông tin mà quý vị cung cấp. Những điều quý vị nói với tôi sẽ không được
tiết lộ cho bất kỳ ai tại trung tâm nghiên cứu này.
Ngoại Lệ Của Cam Kết Về Quyền Riêng Tư
Có một ngoại lệ. Nếu thông qua cuộc phỏng vấn tôi biết được rằng đời sống hoặc sức khỏe của bạn hay
một người khác đang bị đe dọa, tôi buộc phải báo cho nhân viên y tế hay các cơ quan chức năng.
Thắc Mắc
Nếu có thắc mắc gì về cuộc nghiên cứu này, quý vị có thể gọi cho Mai Nguyen theo số 1(919) 541-8757 .
Nếu có thắc mắc gì về quyền của quý vị với tư cách là người tham gia nghiên cứu, quý vị có thể gọi cho
Office of Research Protections (Phòng Bảo Vệ Trong Nghiên Cứu) của RTI theo số (1-866-214-2043).
Quý vị có câu nào muốn hỏi để có thể giúp quyết định tham gia hay không tham gia cuộc nghiên cứu này
không?
Bằng việc ký tên dưới đây, quý vị thể hiện sự đồng ý tham gia của quý vị. Xin chỉ ký tên khi:
 Quý vị đã hiểu thông tin về cuộc nghiên cứu mô tả trong mẫu thỏa thuận này,
 Quý vị đã được giải đáp đầy đủ cho tất cả các thắc mắc của quý vị, và
 Quý vị muốn tham gia.
Quý vị sẽ được nhận một bản sao của bản thỏa thuận này để lưu giữ.
Chữ Ký Của Người Tham Gia: _________________________________________

Ngày: _________

Chữ Ký Của Người Phỏng Vấn: _________________________________________

Ngày: _________

Thu Âm
Chúng tôi sử dụng một hệ thống kiểm soát chất lượng đặc biệt trong dự án này. Hệ thống này chạy trên
máy vi tính và thu lại những gì chúng ta nói với nhau trong những phần khác nhau của cuộc phỏng vấn
này. Không ai trong số chúng ta biết rằng lúc nào thì máy tính sẽ ghi lại những gì chúng ta nói. Phần ghi
âm sẽ được nhân viên RTI xem lại để theo rõi công việc của tôi và sẽ được giữ bí mật. Quý vị có thể tham
gia cuộc phỏng vấn ngay cả khi quý vị không đồng ý thu âm. Chúng tôi có thể sử dụng hệ thống quản lý
chất lượng trong buổi phỏng vấn này được không?
Bằng việc ký tên dưới đây, quý vị đồng ý cho chúng tôi có thể sử dụng hệ thống kiểm soát chất lượng
này.
Chữ Ký Của Người Tham Gia: _________________________________________

Ngày: _________

Tuyên Bố Về Trách Nhiệm Của Công Chúng: Một cơ quan có thể không thực hiện hay tài trợ, và một người không buộc phải trả
lời cho thu thập thông tin trừ khi nó có ghi một số kiểm soát OMB hiện thời có hiệu lực. Số kiểm soát OMB của dự án này là
00099915-0368, hết hạn ngày 30/09/2016. Trách nhiệm báo cáo của công chúng cho cuộc thu thập thông tin này kéo dài khoảng
XX giờ cho mỗi lần trả lời, bao gồm cả thời gian đọc hướng dẫn, tìm kiếm các nguồn số liệu hiện có, trả lời và đọc lại bộ số liệu.
Xin gửi ý kiến đóng góp về trách nhiệm dành thời gian tham gia và các khía cạnh khác của cuộc thu thập thông tin này, bao gồm
cả những kiến nghị về giảm trách nhiệm, cho Nhân Viên Kiểm Tra Báo Cáo của HRSA tại địa chỉ 5600 Fishers Lane, Phòng 1029, Rockville, Maryland, 20857.

Số OMB (0915-0368)

Ngày Hết Hạn (30/9/2016)

Informed Consent Form for Parent/Guardian Participation in Proxy Interview for
Accompanied Children

Thỏa Thuận Có Hiểu Biết Dành Cho Cha Mẹ/Người Giám Hộ
Tham Gia Khảo Sát Để Phỏng Vấn Thay Cho Con Còn Phụ Thuộc
Cuộc Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế
Về Cuộc Khảo Sát Ý Kiến
Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế là một cuộc nghiên cứu do RTI International thực
hiện. Cuộc khảo sát này được Bureau of Primary Health Care (Phòng Chăm Sóc Sức Khỏe Ban Đầu) của
Health Resources and Services Administration (HRSA – Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y
Tế) bảo trợ. Đây là cuộc khảo sát về những người sử dụng dịch vụ y tế tại những nơi như trung tâm y tế
này chẳng hạn. Cuộc khảo sát sẽ cố gắng xác định những loại vấn đề y tế mà dân chúng đang gặp phải và
tìm hiểu xem các trung tâm y tế đang đáp ứng được đến đâu cho nhu cầu của người sử dụng họ. Con của
quý vị, CHILD’S NAME, là một trong 6600 người mà RTI chọn cho tham gia cuộc nghiên cứu. Vì cháu
CHILD’S NAME chưa đủ 13 tuổi, chúng tôi xin được hỏi quý vị một số câu về sức khỏe của cháu và các
dịch vụ mà cháu sử dụng tại trung tâm y tế này.
Tham Gia
Nếu quý vị đồng ý tham gia, quý vị sẽ được hỏi một số câu về sức khỏe của cháu và các dịch vụ mà cháu
đã sử dụng tại trung tâm y tế này. Một vài câu có thể sẽ có tính riêng tư như là các câu hỏi về cảm nhận
của cháu. Tuy nhiên, hầu hết những câu hỏi này đều hỏi về việc như là cháu đã được chăm sóc y tế như
thế nào hoặc cháu có mắc những bệnh nào đó như hen suyễn hoặc tiểu đường hay không. Có người được
hỏi ít, nhưng cũng có người sẽ được hỏi nhiều. Cuộc phỏng vấn này có thể sẽ kéo dài khoảng 40 phút.
Tự Nguyện Tham Gia
Quý vị có thể tự quyết định tham gia hay không tham gia. Nếu quý vị quyết định không tham gia, việc
này sẽ không ảnh hưởng đến bất kỳ dịch vụ nào mà cháu hoặc gia đình của quý vị có thể sẽ sử dụng tại
trung tâm y tế này hoặc trong bất kỳ chương trình nào khác. Nếu quý vị không muốn trả lời một số câu
nào đó mà quý vị được hỏi, cũng vẫn được. Nếu quý vị quyết định bỏ ngang không trả lời nữa, cũng
chẳng sao. Một số câu hỏi có thể sẽ khiến cho quý vị cảm thấy không thoải mái hoặc có những cảm xúc
khác nhau. Nếu quý vị muốn nghỉ một chút vào bất cứ lúc nào, xin nói cho tôi biết.
Lợi Ích
Quý vị hoặc con của quý vị sẽ không nhận được lợi ích trực tiếp nào. Tuy nhiên, quý vị sẽ giúp cho chúng
tôi được biết thêm về nhu cầu y tế của người sử dụng các trung tâm y tế như trung tâm y tế này chẳng
hạn.
Thù Lao Cho Việc Tham Gia
Nếu tham gia, quý vị sẽ được nhận thù lao 25$ tiền mặt thay cho lời cảm ơn quý vị đã dành thời gian cho
chúng tôi. Trung bình, cuộc phỏng vấn sẽ mất khoảng 40 phút để hoàn tất.
Các Lo Ngại Khi Tham Gia Nghiên Cứu
Có hai lo ngại liên quan đến việc tham gia nghiên cứu. Một là, những câu hỏi của chúng tôi có thể sẽ gây
cảm giác không thoải mái hoặc khó chịu cho quý vị. Nếu cảm thấy không thoải mái hoặc khó chịu, quý vị
có thể yêu cầu người phỏng vấn nghỉ một chút hoặc bỏ qua bất kỳ câu hỏi nào. Lo ngại thứ hai là ai đó có
thể sẽ biết được quý vị nói với chúng tôi những gì khi phỏng vấn. Để tránh được điều này, chúng tôi sẽ
bảo mật cho cuộc phỏng vấn để không ai có thể nghe được câu trả lời của quý vị. Ngoài ra, chúng tôi
cũng sẽ tạo ra và sử dụng một con số thay cho tên của quý vị để định danh cuộc phỏng vấn của quý vị.
Việc này sẽ ngăn không cho bất kỳ ai biết được những câu trả lời của quý vị.

Số OMB (0915-0368)

Ngày Hết Hạn (30/9/2016)

Quyền Riêng Tư Của Quý Vị
Mọi điều quý vị nói với tôi sẽ được giữ bí mật. Giữ bí mật các câu trả lời của quý vị là việc rất quan
trọng, nên tôi xin được nói qua đôi điều về việc này. Tôi sẽ lưu những câu trả lời của quý vị vào máy tính.
Như đã nói, những câu trả lời của quý vị sẻ được gắn với một con số thay cho tên của quý vị để không ai
biết quý vị là người trả lời những câu hỏi này. Bất cứ ai tham gia cuộc nghiên cứu này cũng đã ký một
thỏa thuận rằng họ sẽ bảo mật cho thông tin mà quý vị cung cấp. Những điều quý vị nói với tôi sẽ không
được tiết lộ cho bất kỳ ai tại trung tâm y tế này.
Ngoại Lệ Của Cam Kết Về Quyền Riêng Tư
Có hai ngoại lệ quan trọng. (1) Nếu qua cuộc phỏng vấn tôi biết được rằng đời sống hoặc sức khỏe của
con bạn đang bị đe dọa, tôi sẽ thông báo các cơ quan liên quan của quận hoặc tiểu bang. (2) Nếu tôi nghĩ
rằng đời sống hoặc sức khỏe của bạn có thể bị đe dọa, tôi sẽ buộc phải thông báo cho nhân viên y tế hay
các cơ quan trức năng.
Thắc Mắc
Nếu có thắc mắc gì về cuộc nghiên cứu này, quý vị có thể gọi cho Mai Nguyễn theo số 1(919) 541-8757.
Nếu có thắc mắc gì về quyền của quý vị với tư cách là người tham gia nghiên cứu, quý vị có thể gọi cho
Office of Research Protections (Phòng Bảo Vệ Trong Nghiên Cứu) của RTI theo số (1-866-214-2043).
Quý vị có câu nào muốn hỏi để có thể giúp quyết định tham gia hay không tham gia cuộc nghiên cứu này
không?
Bằng việc ký tên dưới đây, quý vị thể hiện sự đồng ý tham gia của quý vị. Xin chỉ ký tên khi:
 Quý vị đã hiểu thông tin về cuộc nghiên cứu mô tả trong mẫu thỏa thuận này,
 Quý vị đã được giải đáp đầy đủ cho tất cả các thắc mắc của quý vị, và
 Quý vị muốn tham gia.
Quý vị sẽ được nhận một bản sao của bản thỏa thuận này để lưu giữ.
Chữ Ký Của Trẻ Tham Gia: ________________________________________

Ngày: _________

Chữ Ký Của Cha Mẹ/Người Bảo Trợ: _______________________________________ Ngày: _________
Chữ Ký Của Người Phỏng Vấn: ________________________________________

Ngày: _________

Thu Âm
Chúng tôi sử dụng một hệ thống kiểm soát chất lượng đặc biệt trong dự án này. Hệ thống này chạy trên
máy vi tính và thu lại những gì chúng ta nói với nhau trong những phần khác nhau của cuộc phỏng vấn
này. Không ai trong số chúng ta biết rằng lúc nào thì máy tính sẽ ghi lại những gì chúng ta nói. Phần ghi
âm sẽ được nhân viên RTI xem lại để theo rõi công việc của tôi và sẽ được giữ bí mật. Quý vị có thể tham
gia cuộc phỏng vấn ngay cả khi quý vị không đồng ý thu âm. Chúng tôi có thể sử dụng hệ thống quản lý
chất lượng trong buổi phỏng vấn này được không?
Bằng việc ký tên dưới đây, quý vị đồng ý cho chúng tôi có thể sử dụng hệ thống kiểm soát chất lượng
này.
Chữ Ký Của Cha Mẹ/Người Bảo Trợ: ______________________________________ Ngày: _________
Tuyên Bố Về Trách Nhiệm Của Công Chúng: Một cơ quan có thể không thực hiện hay tài trợ, và một người không buộc phải trả
lời cho thu thập thông tin trừ khi nó có ghi một số kiểm soát OMB hiện thời có hiệu lực. Số kiểm soát OMB của dự án này là
00099915-0368, hết hạn ngày 30/09/2016. Trách nhiệm báo cáo của công chúng cho cuộc thu thập thông tin này kéo dài khoảng

Số OMB (0915-0368)

Ngày Hết Hạn (30/9/2016)

XX giờ cho mỗi lần trả lời, bao gồm cả thời gian đọc hướng dẫn, tìm kiếm các nguồn số liệu hiện có, trả lời và đọc lại bộ số liệu.
Xin gửi ý kiến đóng góp về trách nhiệm dành thời gian tham gia và các khía cạnh khác của cuộc thu thập thông tin này, bao gồm
cả những kiến nghị về giảm trách nhiệm, cho Nhân Viên Kiểm Tra Báo Cáo của HRSA tại địa chỉ 5600 Fishers Lane, Phòng 1029, Rockville, Maryland, 20857.

Số OMB (0915-0368)

Ngày Hết Hạn (30/9/2016)

Parent/Guardian Permission Form for Accompanied Adolescent (Ages 13–17)
Survey Participation

Giấy Phép Của Cha Mẹ/Người Giám Hộ Cho Con Chưa
Thành Niên Còn Phụ Thuộc (13-17 Tuổi) Tham Gia Khảo Sát
Cuộc Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế
Về Cuộc Khảo Sát Ý Kiến
Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế là một cuộc nghiên cứu do RTI International thực
hiện. Cuộc khảo sát này được Bureau of Primary Health Care (Phòng Chăm Sóc Sức Khỏe Ban Đầu) của
Health Resources and Services Administration (HRSA – Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y
Tế) bảo trợ. Đây là cuộc khảo sát về những người sử dụng dịch vụ y tế tại những nơi như trung tâm y tế
này chẳng hạn. Cuộc khảo sát sẽ cố gắng xác định những loại vấn đề y tế mà dân chúng đang gặp phải và
tìm hiểu xem các trung tâm y tế đang đáp ứng được đến đâu cho nhu cầu của người sử dụng họ. Con quý
vị nằm trong số khoảng 6600 người RTI đã chọn để tham gia.
Tham Gia
Nếu con quý vị đồng ý tham gia, cháu sẽ được hỏi một số câu về sức khỏe của cháu và các dịch vụ mà
cháu sử dụng tại trung tâm y tế này. Một vài câu có thể sẽ có tính riêng tư, như những câu hỏi về các cảm
xúc hay cảm nhận của cháu. Hầu hết những câu hỏi này đều hỏi về việc ít nhạy cảm như cháu đã được
chăm sóc y tế như thế nào và cháu có mắc những bệnh nào đó như hen suyễn hoặc tiểu đường hay không.
Có người được hỏi ít, nhưng cũng có người sẽ được hỏi nhiều. Cuộc phỏng vấn này có thể sẽ kéo dài
khoảng 30 phút.
Tự Nguyện Tham Gia
Con quý vị có thể tự quyết định tham gia hay không tham gia. Nếu quý vị không cho phép chúng tôi hoặc
nếu cháu quyết định không tham gia, việc này sẽ không ảnh hưởng đến bất kỳ dịch vụ nào mà cháu hoặc
gia đình của quý vị có thể sẽ sử dụng tại trung tâm y tế này hoặc trong bất kỳ chương trình nào khác. Nếu
cháu không muốn trả lời một số câu nào đó mà cháu được hỏi, cũng vẫn được. Nếu cháu quyết định bỏ
ngang không trả lời nữa, cũng chẳng sao. Một số câu hỏi có thể sẽ khiến cho cháu cảm thấy không thoải
mái hoặc có những cảm xúc khác nhau. Nếu cháu muốn nghỉ một chút vào bất cứ lúc nào, cháu chỉ cần
nói cho tôi biết.
Lợi Ích
Quý vị hoặc con của quý vị sẽ không nhận được lợi ích trực tiếp nào. Tuy nhiên, cháu sẽ giúp cho chúng
tôi được biết thêm về nhu cầu y tế của người sử dụng các trung tâm y tế như trung tâm y tế này chẳng
hạn.
Thù Lao Cho Việc Tham Gia
Ngoài ra, nếu tham gia, cháu sẽ được nhận 25$ tiền mặt hay quà tặng có giá trị tương đương để cảm ơn
cháu đã dành thời gian cho chúng tôi. Trung bình, cuộc phỏng vấn sẽ mất khoảng 30 phút để hoàn tất.
Các Lo Ngại Khi Tham Gia Nghiên Cứu
Có hai lo ngại liên quan đến việc tham gia nghiên cứu. Một là, những câu hỏi của chúng tôi có thể sẽ gây
cảm giác không thoải mái hoặc khó chịu cho cháu. Nếu cảm thấy không thoải mái hoặc khó chịu, cháu có
thể yêu cầu người phỏng vấn nghỉ một chút hoặc bỏ qua bất kỳ câu hỏi nào. Lo ngại thứ hai là ai đó có
thể sẽ biết được cháu nói với chúng tôi những gì khi phỏng vấn. Để tránh được điều này, chúng tôi sẽ bảo
mật cho cuộc phỏng vấn để không ai có thể nghe được câu trả lời của cháu. Chúng tôi cũng sẽ tạo ra và sử
dụng một con số thay cho tên của cháu để định danh cuộc phỏng vấn của cháu. Việc này sẽ ngăn không
cho bất kỳ ai biết được những câu trả lời của cháu.

Số OMB (0915-0368)

Ngày Hết Hạn (30/9/2016)

Quyền Riêng Tư Của Cháu
Mọi điều cháu nói với tôi sẽ được giữ bí mật. Giữ bí mật các câu trả lời của cháu là việc rất quan trọng,
nên tôi xin được nói qua đôi điều về việc này. Tôi sẽ lưu những câu trả lời của con quý vị vào máy tính.
Như đã nói, những câu trả lời của con quý vị sẻ được gắn với một con số thay cho tên của con quý vị để
không ai biết con quý vị là người trả lời những câu hỏi này. Bất cứ ai tham gia cuộc nghiên cứu này cũng
đã phải ký một thỏa thuận rằng họ sẽ bảo mật cho thông tin được cung cấp. Những điều cháu nói với tôi
sẽ không được tiết lộ cho quý vị hoặc bất kỳ ai tại trung tâm y tế này.
Ngoại Lệ Của Cam Kết Về Quyền Riêng Tư
Có một ngoại lệ quan trọng. Nếu thông qua cuộc phỏng vấn tôi biết được rằng đời sống hoặc sức khỏe
của con bạn hoặc đời sống của một người khác có thể bị đe dọa, tôi sẽ buộc phải thông báo cho nhân viên
y tế hay các cơ quan chức năng
Thắc Mắc
Nếu có thắc mắc gì về cuộc nghiên cứu này, quý vị có thể gọi cho Mai Nguyễn theo số 1(919) 541-8757 .
Nếu có thắc mắc gì về quyền của quý vị với tư cách là người tham gia nghiên cứu, quý vị có thể gọi cho
Office of Research Protections (Phòng Bảo Vệ Trong Nghiên Cứu) của RTI theo số (1-866-214-2043).
Quý vị có câu hỏi nào có thể giúp quý vị quyết định cho phép cháu tham gia hoặc không tham gia vào
cuộc nghiên cứu không?
Bằng việc ký tên dưới đây, quý vị cho phép cháu tham gia vào cuộc nghiên cứu nói trên. Xin chỉ ký tên
khi:
 Quý vị đã hiểu thông tin về cuộc nghiên cứu mô tả trong mẫu thỏa thuận này,
 Quý vị đã được giải đáp đầy đủ cho tất cả các thắc mắc của quý vị, và
 Quý vị cho phép con của quý vị tham gia.
Quý vị sẽ được nhận một bản sao của bản thỏa thuận này để lưu giữ.
Tên Cháu: ______________________________________________
Chữ Ký Của Cha Mẹ/Người Giám Hộ: ________________________________________ Ngày: _________
Chữ Ký Của Người Phỏng Vấn: ______________________________________________ Ngày: _________

Thu Âm
Chúng tôi sử dụng một hệ thống kiểm soát chất lượng đặc biệt trong dự án này. Hệ thống này chạy trên
máy vi tính và thu lại những gì con bạn và tôi nói với nhau trong những phần khác nhau của cuộc phỏng
vấn này. Không ai trong số chúng ta biết rằng lúc nào thì máy tính sẽ ghi lại những gì chúng ta nói. Phần
ghi âm sẽ được nhân viên RTI xem lại để theo rõi công việc của tôi và sẽ được giữ bí mật. Con bạn có thể
tham gia cuộc phỏng vấn ngay cả khi quý vị không đồng ý thu âm. Chúng tôi có thể sử dụng hệ thống
quản lý chất lượng trong buổi phỏng vấn con bạn được không?
Bằng việc ký tên dưới đây, quý vị đồng ý cho chúng tôi có thể sử dụng hệ thống kiểm soát chất lượng
này.
Chữ Ký Của Người Tham Gia: _________________________________________

Ngày: _________

Tuyên Bố Về Trách Nhiệm Của Công Chúng: Một cơ quan có thể không thực hiện hay tài trợ, và một người không buộc phải trả
lời cho thu thập thông tin trừ khi nó có ghi một số kiểm soát OMB hiện thời có hiệu lực. Số kiểm soát OMB của dự án này là

Số OMB (0915-0368)

Ngày Hết Hạn (30/9/2016)

00099915-0368, hết hạn ngày 30/09/2016. Trách nhiệm báo cáo của công chúng cho cuộc thu thập thông tin này kéo dài khoảng
XX giờ cho mỗi lần trả lời, bao gồm cả thời gian đọc hướng dẫn, tìm kiếm các nguồn số liệu hiện có, trả lời và đọc lại bộ số liệu.
Xin gửi ý kiến đóng góp về trách nhiệm dành thời gian tham gia và các khía cạnh khác của cuộc thu thập thông tin này, bao gồm
cả những kiến nghị về giảm trách nhiệm, cho Nhân Viên Kiểm Tra Báo Cáo của HRSA tại địa chỉ 5600 Fishers Lane, Phòng 1029, Rockville, Maryland, 20857.

Số OMB (0915-0368)

Ngày Hết Hạn (30/9/2016)

Assent Form for Accompanied Adolescent (Ages 13 – 17) Survey Participation

Giấy Đồng Ý Của Trẻ Chưa Thành Niên Còn
Phụ Thuộc (13-17 tuổi) Tham Gia Khảo Sát
Cuộc Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế
Về Cuộc Khảo Sát Ý Kiến
Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế là một cuộc nghiên cứu do RTI International
thực hiện. Cuộc khảo sát này được Bureau of Primary Health Care (Phòng Chăm Sóc Sức Khỏe
Ban Đầu) của Health Resources and Services Administration (HRSA – Cơ Quan Quản Trị Dịch
Vụ và Nguồn Lực Y Tế) bảo trợ. Đây là cuộc khảo sát về những người sử dụng dịch vụ y tế tại
những nơi như trung tâm y tế này chẳng hạn. Cuộc khảo sát sẽ cố gắng xác định những loại vấn
đề y tế mà dân chúng đang gặp phải và tìm hiểu xem các trung tâm y tế đang đáp ứng được đến
đâu cho nhu cầu của người sử dụng họ. Cháu nằm trong số khoảng 6600 người RTI đã chọn để
tham gia.
Tham Gia
Ông/bà (NAME OF PARENT/GUARDIAN) đã đồng ý cho tôi được mời cháu nói chuyện với tôi
về sức khỏe của cháu và các dịch vụ mà cháu sử dụng tại trung tâm y tế này. Nếu cháu đồng ý,
tôi sẽ hỏi cháu một số câu. Một vài câu có thể sẽ có tính riêng tư, như những câu hỏi về các cảm
xúc hay cảm nhận của cháu. Hầu hết những câu hỏi này đều hỏi về việc ít nhạy cảm như cháu đã
được chăm sóc y tế như thế nào và cháu có mắc những bệnh nào đó như hen suyễn hoặc tiểu
đường hay không. Có người được hỏi ít, nhưng cũng có người sẽ được hỏi nhiều. Cuộc phỏng
vấn này có thể sẽ kéo dài khoảng 30 phút.
Tự Nguyện Tham Gia
Cháu có thể tự quyết định tham gia hay không tham gia. Nếu cháu quyết định không tham gia,
việc này sẽ không ảnh hưởng đến bất kỳ dịch vụ nào mà cháu có thể sẽ sử dụng tại trung tâm y tế
này hoặc trong bất kỳ chương trình nào khác. Nếu cháu không muốn trả lời một số câu nào đó
mà cháu được hỏi, cũng vẫn được. Nếu cháu quyết định bỏ ngang không trả lời nữa, cũng chẳng
sao. Một số câu hỏi có thể sẽ khiến cho cháu cảm thấy không thoải mái hoặc có những cảm xúc
khác nhau. Nếu cháu muốn nghỉ một chút vào bất cứ lúc nào, xin nói cho tôi biết.
Lợi Ích
Cháu sẽ không nhận được lợi ích trực tiếp nào. Tuy nhiên, cháu sẽ giúp cho chúng tôi được biết
thêm về nhu cầu y tế của người sử dụng các trung tâm y tế như trung tâm y tế này chẳng hạn.
Thù Lao Cho Việc Tham Gia
Nếu tham gia, cháu sẽ được nhận thù lao 25$ tiền mặt thay cho lời cảm ơn cháu đã dành thời gian
cho chúng tôi. Trung bình, cuộc phỏng vấn sẽ mất khoảng 30 phút để hoàn tất.
Các Lo Ngại Khi Tham Gia Nghiên Cứu
Có hai lo ngại liên quan đến việc tham gia nghiên cứu. Một là, những câu hỏi của chúng tôi có
thể sẽ gây cảm giác không thoải mái hoặc khó chịu cho cháu. Nếu cảm thấy không thoải mái
hoặc khó chịu, cháu có thể yêu cầu người phỏng vấn nghỉ một chút hoặc bỏ qua bất kỳ câu hỏi
nào. Lo ngại thứ hai là ai đó có thể sẽ biết được cháu nói với chúng tôi những gì khi phỏng vấn.
Để tránh được điều này, chúng tôi sẽ bảo mật cho cuộc phỏng vấn để không ai có thể nghe được
câu trả lời của cháu. Chúng tôi cũng sẽ tạo ra và sử dụng một con số thay cho tên của cháu để
định danh cuộc phỏng vấn của cháu. Việc này sẽ ngăn không cho bất kỳ ai biết được những câu
trả lời của cháu.

Số OMB (0915-0368)

Ngày Hết Hạn (30/9/2016)

Quyền Riêng Tư Của Cháu
Mọi điều cháu nói với tôi sẽ được giữ bí mật. Giữ bí mật các câu trả lời của cháu là việc rất quan
trọng, nên tôi xin được nói qua đôi điều về việc này. Tôi sẽ lưu những câu trả lời của cháu vào
máy tính. Như đã nói, những câu trả lời của cháu sẽ được gắn với một con số thay cho tên của
cháu để không ai biết cháu là người trả lời những câu hỏi này. Bất cứ ai tham gia cuộc nghiên cứu
này cũng đã ký một thỏa thuận rằng họ sẽ bảo mật cho thông tin mà cháu cung cấp. Những điều
cháu nói với tôi sẽ không được tiết lộ cho bất kỳ ai tại trung tâm nghiên cứu này. Cha mẹ/người
giám hộ của cháu sẽ không được xem những câu cháu trả lời, và chúng tôi cũng không cho họ
biết bất kỳ câu trả lời nào của cháu.
Ngoại Lệ Của Cam Kết Về Quyền Riêng Tư
Có một ngoại lệ quan trọng. Nếu thông qua cuộc phỏng vấn tôi biết được rằng đời sống hoặc sức
khỏe của cháu hoặc một ngườ khác có thể bị đe dọa, tôi sẽ buộc phảithông báo cho nhân viên y tế
hay các cơ quan chức năng.
Thắc Mắc
Nếu có thắc mắc gì về cuộc nghiên cứu này, cháu có thể gọi cho Mai Nguyễn theo số 1(919) 5418757. Nếu có thắc mắc gì về quyền của cháu với tư cách là người tham gia nghiên cứu, cháu có
thể gọi cho Office of Research Protections (Phòng Bảo Vệ Trong Nghiên Cứu) của RTI theo số
(1-866-214-2043).
Cháu có câu nào muốn hỏi để có thể giúp quyết định tham gia hay không tham gia cuộc nghiên
cứu này không?
Bằng việc ký tên dưới đây, cháu thể hiện sự đồng ý tham gia của cháu. Xin chỉ ký tên khi:
 Cháu đã hiểu thông tin về cuộc nghiên cứu mô tả trong mẫu thỏa thuận này,
 Cháu đã được giải đáp đầy đủ cho tất cả các thắc mắc của cháu, và
 Cháu muốn tham gia.
Cháu sẽ được nhận một bản sao của bản thỏa thuận này để lưu giữ.
Chữ Ký Của Người Tham Gia: ________________________________________ Ngày: _________
Chữ Ký Của Người Phỏng Vấn: ________________________________________ Ngày: _________

Thu Âm
Chúng tôi sử dụng một hệ thống kiểm soát chất lượng đặc biệt trong dự án này. Hệ thống này
chạy trên máy vi tính và thu lại những gì chúng ta nói với nhau trong những phần khác nhau của
cuộc phỏng vấn này. Không ai trong số chúng ta biết rằng lúc nào thì máy tính sẽ ghi lại những gì
chúng ta nói. Phần ghi âm sẽ được nhân viên RTI xem lại để theo rõi công việc của tôi và sẽ được
giữ bí mật. Quý vị có thể tham gia cuộc phỏng vấn ngay cả khi quý vị không đồng ý thu âm.
Chúng tôi có thể sử dụng hệ thống quản lý chất lượng trong buổi phỏng vấn này được không?
Bằng việc ký tên dưới đây, cháu đồng ý cho chúng tôi có thể sử dụng hệ thống kiểm soát chất
lượng này.
Chữ Ký Của Người Tham Gia: _____________________________________ Ngày: _________
Tuyên Bố Về Trách Nhiệm Của Công Chúng: Một cơ quan có thể không thực hiện hay tài trợ, và một người không
buộc phải trả lời cho thu thập thông tin trừ khi nó có ghi một số kiểm soát OMB hiện thời có hiệu lực. Số kiểm soát

Số OMB (0915-0368)

Ngày Hết Hạn (30/9/2016)

OMB của dự án này là 00099915-0368, hết hạn ngày 30/09/2016. Trách nhiệm báo cáo của công chúng cho cuộc thu
thập thông tin này kéo dài khoảng XX giờ cho mỗi lần trả lời, bao gồm cả thời gian đọc hướng dẫn, tìm kiếm các
nguồn số liệu hiện có, trả lời và đọc lại bộ số liệu. Xin gửi ý kiến đóng góp về trách nhiệm dành thời gian tham gia và
các khía cạnh khác của cuộc thu thập thông tin này, bao gồm cả những kiến nghị về giảm trách nhiệm, cho Nhân Viên
Kiểm Tra Báo Cáo của HRSA tại địa chỉ 5600 Fishers Lane, Phòng 10-29, Rockville, Maryland, 20857.

Số OMB (0915-0368)

Ngày Hết Hạn (30/9/2016)

Short Blessed Scale Exam

Kiểm tra Sơ Năng lực của Bệnh nhân Suy giảm Nhận thức
ERROR SCORES
SB-1. Năm nay là năm nào? __________
4 FOR ANY ERROR .................................................................................. 0 4
SB-2. Bây giờ là tháng mấy? _______________
3 FOR ANY ERROR .................................................................................. 0 3
Xin lặp lại câu nói này của tôi: John Brown, 42 Market Street, Chicago.
NO SCORE --- FOR ITEM SB-6.
SB-3. Bây giờ là khoảng mấy giờ? __________
3 FOR ANY ERROR .................................................................................. 0 3
SB-4

Xin đếm ngược từ 20 xuống 1
[20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1]
2 PER ERROR ............................................................................................ 0 2 4

SB-5. Xin đọc tên tháng theo thứ tự ngược từ cuối năm đến đầu năm.
[DEC, NOV, OCT, SEP, AUG, JUL, JUN, MAY, APR, MAR, FEB, JAN]
2 PER ERROR ............................................................................................ 0 2 4
SB-6. Xin lặp lại câu nói mà tôi đã yêu cầu anh/chị/cô/chú lặp lại lúc nãy.
[JOHN BROWN/ 42 MARKET STREET/ CHICAGO]
2 PER ERROR ............................................................................................ 0 2 4 6 8 10
TOTAL NUMBER OF ERRORS IN SB-1 TO SB-6: _____

IF THE TOTAL NUMBER OF ERRORS IS GREATER THAN 10, TERMINATE THE
INTERVIEW.

Số OMB (0915-0368)

Ngày Hết Hạn (30/9/2016)