OOO.2_FG_Consent_Spanish

OMB Control Number: 0584-XXXX
Expiration date: XX/XX/XXXX

appendix OOO.2:
Formulario de consentimiento del participante

Estudio sobre educación de nutrición del programa WIC

Acuerdo de participación en la charla grupal

De conformidad con la Ley de reducción del papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act), ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de datos a menos que muestre un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB en inglés). El número de control válido para esta recopilación de datos es 0584-XXXX. Se calcula que el tiempo necesario para completar esta recopilación de datos es un promedio de 90 minutos, incluyendo el tiempo requerido para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de datos.

Usted ha sido invitada a participar en una charla grupal acerca de la educación sobre nutrición que recibe del programa WIC. Al participar en esta charla, usted le proveerá al programa WIC información valiosa para un estudio sobre la educación sobre nutrición del programa WIC, que está realizando el Departamento de Agricultura, Alimentos y Servicios de Nutrición de los Estados Unidos (USDA FNS por sus siglas en inglés).

Usted es una de aproximadamente 96 mujeres que reciben beneficios del programa WIC y que participarán en este debate a nivel nacional. Su participación le llevará aproximadamente 1 ½ hora.

No hay beneficios directos para usted por participar en este grupo de debate. Sus opiniones ayudarán a que el programa WIC mejore los servicios de educación sobre nutrición.

Existen mínimos riesgos psicológicos, sociales o legales por participar en este grupo de debate. No compartiremos su información de contacto con nadie fuera del equipo del estudio. Todas sus respuestas y la información que usted provea se mantendrá de manera privada. Su nombre no se conectará con sus comentarios. Todos los materiales con su nombre e información de contacto serán destruidos al finalizar el estudio.

Su participación es voluntaria, y usted no tiene obligación de participar en esta charla grupal. Aunque acepte participar ahora, puede abandonar su participación EN CUALQUIER MOMENTO que lo desee o también puede negarse a responder CUALQUIER PREGUNTA que se le haga. Su decisión sobre si participar o no, no afectará sus beneficios o elegibilidad para el programa WIC.

Tomaremos notas durante la charla grupal, y la charla será grabada para capturar la información compartida en el grupo. Después de que realicemos varias de estas charlas grupales, prepararemos un reporte para el USDA FNS; sin embargo, su nombre no se asociará con sus respuestas en ninguno de los reportes. Las cintas de audio serán distruidas al finalizar el estudio.

Usted recibirá una tarjeta de regalo de $50 dólares al finalizar la charla grupal. El regalo que reciba o su participación en el grupo no afectarán de ninguna manera los beneficios que recibe del programa WIC.

Si tiene cualquier pregunta sobre este grupo de debate, puede comunicarse con [Indique nombre] por correo electrónico [Indique email] o por teléfono al [Indique número de teléfono]. Si tiene cualquier pregunta acerca de sus derechos como participante, puede llamar a la Oficina de Protección de Investigaciones de RTI al 1-866-214-2043. Si tiene cualquier pregunta acerca del grupo de debate, por favor comuníquese con [NOMBRE] al [Número de teléfono].

Acepto participar en esta charla grupal y a que se grabe la charla. He leído la información anterior. Cualquier cosa que no hubiera entendido me fue explicada por el líder del grupo y mis preguntas fueron respondidas.

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Firma del participante Fecha

OOO.2-1