Alcohol Use

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 03
minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing
data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing
the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is
not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently
valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this
burden, to: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD
20892-7974, ATTN: PRA (0925-0584). Do not return the completed form to this address.

OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL Visit 2 Alcohol Use Questionnaire
FORM CODE: ALS
VERSION: 1, 12/20/2013

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

ADMINISTRATIVE INFORMATION

/

0a. Completion Date:
Month

/
Day

0b. Staff ID:
Year

Instructions: Enter the answer given by the participant for each response. Use the CDART Notelog window to
code 'Don’t know/refused, Missing, etc.' for those questions that do not list these as an option.

Las siguientes preguntas son sobre bebidas alcohólicas. Las porciones para el uso de alcohol en una
bebida estándar son: Cerveza = un vaso de 12onzas o una botella/lata de 355ml; Vino = vaso de
3.5onzas, 1 botella =750ml= 8 vasos; Licores = 1.5 onzas o un trago.
1. ¿Consume bebidas alcohólicas en la actualidad?
No 0
Sí
1

 GO TO QUESTION 7

2. Durante una semana ¿cuántos vasos de vino tinto o vino rojo bebe usualmente?
(if less than 1 per week enter “00”)
3. Durante una semana ¿cuántos vasos de vino blanco bebe usualmente?
(if less than 1 per week enter “00”)
4. Durante una semana ¿cuántas latas, botellas o vasos de cerveza bebe usualmente? Cerveza incluye
bebidas tradicionales como pulque y chicha.
(if less than 1 per week enter “00”)
5. Durante una semana ¿cuántas copas de licor o bebidas mixtas bebe usualmente? Licor incluye
whisky, vodka, tequila, ron y bebidas mixtas como un martini y bebidas tradicionales como
aguardiente y cañita. (1 porción = 1.5 onzas o 1 trago)
(if less than 1 per week enter “00”)
6. ¿Con qué frecuencia ha bebido 4 o más bebidas [para mujer] o 5 o más bebidas [para hombre] que
contienen alcohol en un lapso de dos horas? (Mark only one)
Cada día
1
5 a 6 días a la semana
2
3 a 4 días a la semana
3
2 días a la semana
4
1 día a la semana
5
2 a 3 días al mes
6
1 día al mes
7
Menos de una vez al mes
8
->END OF QUESTIONNAIRE
Nunca
9
ALS-Alcohol Use_12-20-2013_sp.doc

Page 1 of 2

FORM CODE: ALS
VERSION: 1, 12/20/2013

ID NUMBER:

7. ¿Ha bebido alcohol alguna vez?

No
Sí

0
1

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

 END OF QUESTIONNAIRE

8. ¿Aproximadamente hace cuánto tiempo dejó de beber alcohol? (Mark only one)
Hace menos de un año 1
Hace 1 a 2 años 2
Hace más de 2 años 3
9. ¿Dejó de beber alcohol por razones de salud?
No 0
Sí
1
10. ¿Dejó de beber alcohol por consejo de un doctor (u otro profesional de salud)?
No 0
Sí
1

ALS-Alcohol Use_12-20-2013_sp.doc

Page 2 of 2