Acculturation Questionnaire

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 03
minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing
data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the
collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid
OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH,
Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN:
PRA (0925-0584). Do not return the completed form to this address.

OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL- Visit 2- Acculturation Questionnaire
FORM CODE: ACS
VERSION: 1, 12/20/2013

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a.

Completion Date:

/

/

0b.

Staff ID:

Instructions: Enter the answer given by the participant for each response. Use the CDART Notelog window to code
'Don’t know/refused, Missing, etc.' for those questions that do not list these as an option.

A. Acculturation
Aunque hable más que un idioma, las siguientes preguntas se refieren solamente al inglés y al español.
1. Por lo general, ¿qué idioma(s) lee y habla usted?
Sólo español

1

Español mejor que inglés

2

Ambos por igual

3

Inglés mejor que español

4

Sólo inglés

5

2. ¿Cuál fue el idioma(s) que habló cuando era niño(a)?
Sólo español

1

Español mejor que inglés

2

Ambos por igual

3

Inglés mejor que español

4

Sólo inglés

5

3. ¿En qué idioma(s) habla en su casa?
Sólo español

1

Español mejor que inglés

2

Ambos por igual

3

Inglés mejor que español

4

Sólo inglés

5

4. ¿En qué idioma(s) piensa?
Sólo español

1

Español mejor que inglés

2

Ambos por igual

3

Inglés mejor que español

4

Sólo inglés

5

ACS-Acculturation-12-20-2013-sp.docx

1 of 3

Contact
Occasion

FORM CODE: ACS
VERSION: 1, 12/20/2013

ID NUMBER:

0

2

SEQ #

5. ¿En qué idioma(s) habla con sus amigos(as)?
Sólo español

1

Español mejor que inglés

2

Ambos por igual

3

Inglés mejor que español

4

Sólo inglés

5

6. Por lo general, ¿en qué idioma(s) prefiere oír y ver películas y programas de radio y televisión?
Sólo español

1

Español mejor que inglés

2

Ambos por igual

3

Inglés mejor que español

4

Sólo inglés

5

7. Sus amistades son…
Sólo hispanos(as)/latinos(as)

1

Más hispanos(as)/latinos(as) que no hispanos(as)/latinos(as) 2
Casi mitad y mitad

3

Más no hispanos(as)/latinos(as) que hispanos(as)/latinos(as) 4
Sólo no hispanos(as)/latinos(as)

5

8. Usted prefiere ir a reuniones sociales/fiestas en las cuales las personas son…
Sólo hispanos(as)/latinos(as)

1

Más hispanos(as)/latinos(as) que no hispanos(as)/latinos(as) 2
Casi mitad y mitad

3

Más no hispanos(as)/latinos(as) que hispanos(as)/latinos(as) 4
Sólo no hispanos(as)/latinos(as)

5

9. Las personas que usted visita o que le visitan son…
Sólo hispanos(as)/latinos(as)

1

Más hispanos(as)/latinos(as) que no hispanos(as)/latinos(as) 2
Casi mitad y mitad

3

Más no hispanos(as)/latinos(as) que hispanos(as)/latinos(as) 4
Sólo no hispanos(as)/latinos(as)

ACS-Acculturation-12-20-2013-sp.docx

5

2

Contact
Occasion

FORM CODE: ACS
VERSION: 1, 12/20/2013

ID NUMBER:

0

2

SEQ #

10. Si pudiera escoger los amigos(as) de sus hijos(as), quisiera que ellos(as) fueran…
Sólo hispanos(as)/latinos(as)

1

Más hispanos(as)/latinos(as) que no hispanos(as)/latinos(as) 2
3

Casi mitad y mitad

Más no hispanos(as)/latinos(as) que hispanos(as)/latinos(as) 4
Sólo no hispanos(as)/latinos(as)

5

B. Visits to Country of Origin
11. En el último año, ¿cuántas veces ha vuelto a su país de origen o al país de origen de su familia?
Veces
12. Contando todas estas visitas en el último año, ¿aproximadamente cuánto tiempo se quedó en su
país de origen o en el país de origen de su familia?
Dias ó

Meses

ACS-Acculturation-12-20-2013-sp.docx

3