IDS-Personal Identifiers-Span

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 05
minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing
data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the
collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid
OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH,
Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN:
PRA (0925-0584). Do not return the completed form to this address.

OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL- Visit 2- Personal Identifiers
FORM CODE: IDS
VERSION: 1, 10/11/2013

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a.

/

Completion Date:
Month

/
Day

0b.

Staff ID:

Year

Instructions: Complete this form for each eligible participant. All responses are important to complete fully, including the
contacts. Use location codes at end for coding address.

Voy a preguntarle su nombre completo, su dirección y su número de teléfono. Por favor, recuerde que toda de
la información que nos da es confidencial y solamente el personal certificado de HCHS/SOL tendrá acceso a
esta información.
A. Identifying Information
1

a. Título:

b. Primer Nombre:

c. Segundo Nombre:
d. Apellido Paterno:
e. Apellido Materno:
f. Extensión o sufijo al apellido:
Como parte de la información confidencial que recopilamos de los participantes del HCHS/SOL le pedimos su
número de seguro social. Por favor, revise la declaración sobre la divulgación de información personal a medida
que se la lea. La declaración explica las razones por las que le estamos pidiendo su número de seguro social y que
el darnos este número es voluntario de su parte.
Declaración sobre la divulgación de información personal: Le estamos pidiendo su número de seguro
social porque los datos de este estudio se relacionarán con los datos que dan los proveedores de
cuidados de la salud sólo con propósitos de realizar estudios sobre la salud. Esta información se
mantendrá en forma confidencial de acuerdo a la Ley de Privacidad de 1974 y se usará solamente con
propósitos de realizar estudios sobre la salud. El dar esta información al Estudio de la Salud de la
Comunidad Hispana / Estudio de los Latinos es completamente voluntario de su parte, pero es sumamente
importante para los propósitos de este estudio.
(Interviewer: After reading the Disclosure Statement, ask participant if he/she has any questions)
2 ¿Tiene usted un número de Seguro Social?
No

0

Sí

1

Don’t know/Not sure

2

Go to Question 3

Refused

9

Go to Question 3

IDS-Personal Identifiers-1-13-2014-sp.docx

Go to Question 3

1 of 9

FORM CODE: IDS
VERSION: 1, 10/11/2013

ID NUMBER:
2.a.

0

2

SEQ #

Si contestó sí, pregunte al participante si está dispuesto a proveer su número:

3

Contact
Occasion

-

¿Tiene usted una licencia de conducir en los Estados Unidos o en Puerto Rico?
No

0

Yes

1

Don’t know/Not sure

2

Go to Question 4

Refused

9

Go to Question 4

3.a.

Go to Question 4

Si contestó sí, pregunte al participante si está dispuesto a proveer su número:

B. Participant Address/Telephone
Es muy importante para este estudio poder localizarlo(a) a usted. Por favor, díganos cuál es su dirección
actual. Nosotros no le daremos su dirección a nadie más.
4

Current home address*
4.A.1. PO Box, Box &/or Route and Number

4.B.1. Street Number Prefix
4.B.2. Street Number
4.B.3. Street Number Suffix

4.C.1. Street Name Prefix
4.C.2. Street Name

4.C.3. Street Name Type
4.C.4. Street Name Suffix

4.D.1. Unit Type
4.D.2. Unit Type Identifier
4.D.3. Unit Subtype
4.D.4. Unit Subtype Identifier
IDS-Personal Identifiers-1-13-2014-sp.docx

2 of 9

Contact
Occasion

FORM CODE: IDS
VERSION: 1, 10/11/2013

ID NUMBER:

0

2

SEQ #

4.E.1. Other
4.F.1. City

4.G.1. County
4.H.1. State
4.I.1. Country/Territory (Select code from list)
4.J.1. Zip Code
5

–

¿Cuánto tiempo ha vivido usted en esta dirección? Desde …
5.A.1. Año
5.B.2. Mes

IF UNKNOWN, ENTER 99

5.C.3. Día

IF UNKNOWN, ENTER 99

*IF THE PARTICIPANT LIVES AT SEVERAL LOCATIONS, ENTER WHERE HE OR SHE LIVES MOST. IF THE EXACT
ADDRESS IS UNKNOWN, ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST TO THE HOME LOCATION
IN 4.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 4.E.1.
IF THE ONLY KNOWN HOME ADDRESS IS A POST OFFICE BOX, BOX, OR ROUTE AND NUMBER, ENTER IT IN 4.A.1.,
BUT ALSO ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST TO THE ACTUAL HOME LOCATION IN
4.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 4.E.1.

6

Número de teléfono principal:
6.a. Este número es:

7

(

)

-

Celular 1

Número de la Casa

2

¿Cuál es la mejor hora del día para llamarlo(a) a este número?
Mañana 1
Tarde 2
Noche 3

8

Número de teléfono alternativo:
8.a. Este número es:

9

(

Celular 1

)

-

Número de la Casa

2

¿Cuál es la mejor hora del día para llamarlo(a) a este número?
Mañana 1
Tarde 2
Noche 3

IDS-Personal Identifiers-1-13-2014-sp.docx

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ID NUMBER:

FORM CODE: IDS
VERSION: 1, 10/11/2013

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

10 Email-1:

10.a. Email- 2:

11 ¿Cómo usted prefiere recibir la información que le enviamos? (select only one)
Correo Regular
1
Correo electrónico (email)
2
Redes Sociales (Facebook and Twitter)
4
En persona al momento de la visita al centro
5
Mensaje de Texto
6
Otro
7
Especifique: ______________________
C. Local Contact 1
12 a. Título:

b. Primer Nombre:

c. Segundo Nombre:
d. Apellido Paterno:
e. Apellido Materno:
13 Relación: __________________
13.a. ¿Es este un contacto Alterno designado? No

0

Sí

1

14 Current home address of primary contact*
14.A.1. PO Box, Box &/or Route and Number

14.B.1. Street Number Prefix
14.B.2. Street Number
14.B.3. Street Number Suffix

14.C.1. Street Name Prefix
14.C.2. Street Name

14.C.3. Street Name Type
IDS-Personal Identifiers-1-13-2014-sp.docx

4 of 9

Contact
Occasion

FORM CODE: IDS
VERSION: 1, 10/11/2013

ID NUMBER:

0

2

SEQ #

14.C.4. Street Name Suffix

14.D.1. Unit Type
14.D.2. Unit Type Identifier
14.D.3. Unit Subtype
14.D.4. Unit Subtype Identifier

14.E.1. Other
14.F.1. City

14.G.1. County
14.H.1. State
14.I.1. Country/Territory (Select code from list)
14.J.1. Zip Code

–

*IF THE PERSON LIVES AT SEVERAL LOCATIONS, ENTER WHERE HE OR SHE LIVES MOST. IF THE EXACT
ADDRESS IS UNKNOWN, ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST TO THE HOME
LOCATION IN 14.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 14.E.1.
IF THE ONLY KNOWN HOME ADDRESS IS A POST OFFICE BOX, BOX, OR ROUTE AND NUMBER, ENTER IT IN
14.A.1., BUT ALSO ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST TO THE ACTUAL HOME
LOCATION IN 14.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 14.E.1.

15 Teléfono:
15.a.

(

)

Este número es: Celular 1

Número de la Casa

2

16 Email-1:

16.a. Email- 2:

IDS-Personal Identifiers-1-13-2014-sp.docx

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ID NUMBER:

FORM CODE: IDS
VERSION: 1, 10/11/2013

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

D. Local Contact 2
17 a. Título:

b. Primer Nombre:

c. Segundo Nombre:
d. Apellido Paterno:
e. Apellido Materno:
18 Relación: __________________
18.a. ¿Es este un contacto Alterno designado? No

0

Sí

1

19 Current home address of secondary contact*
19.A.1. PO Box, Box &/or Route and Number

19.B.1. Street Number Prefix
19.B.2. Street Number
19.B.3. Street Number Suffix

19.C.1. Street Name Prefix
19.C.2. Street Name

19.C.3. Street Name Type
19.C.4. Street Name Suffix

19.D.1. Unit Type
19.D.2. Unit Type Identifier
19.D.3. Unit Subtype
19.D.4. Unit Subtype Identifier

19.E.1. Other
19.F.1. City

IDS-Personal Identifiers-1-13-2014-sp.docx

6 of 9

Contact
Occasion

FORM CODE: IDS
VERSION: 1, 10/11/2013

ID NUMBER:

0

2

SEQ #

19.G.1. County
19.H.1. State
19.I.1. Country/Territory (Select code from list)
19.J.1. Zip Code

20 Teléfono:
20.a.

(

–

-

)

Este número es: Celular 1

Número de la Casa

2

21 Email-1:

21.a. Email- 2:

*IF THE PERSON LIVES AT SEVERAL LOCATIONS, ENTER WHERE HE OR SHE LIVES MOST. IF THE EXACT
ADDRESS IS UNKNOWN, ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST TO THE HOME
LOCATION IN 19.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 19.E.1.
IF THE ONLY KNOWN HOME ADDRESS IS A POST OFFICE BOX, BOX, OR ROUTE AND NUMBER, ENTER IT IN
19.A.1., BUT ALSO ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST TO THE ACTUAL HOME
LOCATION IN 19.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 19.E.1.

E. Local Contact 3
22 a. Título:

b. Primer Nombre:

c. Segundo Nombre:
d. Apellido Paterno:
e. Apellido Materno:
23 Relación: __________________
23.a.

¿Es este un contacto Alterno designado?

No

0

Sí

1

24 Current home address of third contact*
24.A.1. PO Box, Box &/or Route and Number

24.B.1. Street Number Prefix

IDS-Personal Identifiers-1-13-2014-sp.docx

7 of 9

Contact
Occasion

FORM CODE: IDS
VERSION: 1, 10/11/2013

ID NUMBER:

0

2

SEQ #

24.B.2. Street Number
24.B.3. Street Number Suffix

24.C.1. Street Name Prefix
24.C.2. Street Name

24.C.3. Street Name Type
24.C.4. Street Name Suffix

24.D.1. Unit Type
24.D.2. Unit Type Identifier
24.D.3. Unit Subtype
24.D.4. Unit Subtype Identifier

24.E.1. Other
24.F.1. City

24.G.1. County
24.H.1. State
24.I.1. Country/Territory (Select code from list)
24.J.1. Zip Code

25 Teléfono:

(

–

-

)

25.a. Este número es:

Celular 1

Número de la Casa

2

26 Email-1:
26.a. Email- 2:

IDS-Personal Identifiers-1-13-2014-sp.docx

8 of 9

FORM CODE: IDS
VERSION: 1, 10/11/2013

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

*IF THE PERSON LIVES AT SEVERAL LOCATIONS, ENTER WHERE HE OR SHE LIVES MOST. IF THE EXACT
ADDRESS IS UNKNOWN, ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST TO THE HOME
LOCATION IN 24.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 24.E.1.
IF THE ONLY KNOWN HOME ADDRESS IS A POST OFFICE BOX, BOX, OR ROUTE AND NUMBER, ENTER IT IN
24.A.1., BUT ALSO ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST TO THE ACTUAL HOME
LOCATION IN 24.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 24.E.1.

Location Codes for Question 4.I.1, 14.I.1, 19.I.1, and 24.I.1
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Afghanistan
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Aruba
Australia
Austria
Bangladesh
Belgium
Belize
Bolivia
Brazil
Canada
Chile
China
Colombia
Costa Rica
Cuba
Czech Republic
Denmark
Dominican Republic
Ecuador
El Salvador
Finland
France
Germany
Great Britain
Greece
Guam
Guatemala
Haiti
Holland
Honduras
Hungary

IDS-Personal Identifiers-1-13-2014-sp.docx

35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
99

India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Japan
Korea
Lebanon
Malaya
Mexico
New Zealand
Nicaragua
Norway
Pakistan
Panama
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Puerto Rico
Russia
South Africa
Spain
Sweden
Switzerland
United States
Uruguay
Venezuela
Virgin Islands
Other
Unknown/refuse

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