MHS-Medical History-Span

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OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

Medical History HCHS/SOL Visit 2
FORM CODE: MHS
VERSIÓN: 1, 12/12/13

ID Number:

ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a. Completion Date:
/
/
0c. Participant Gender:
(F=female, M=male)

Contact
Occasion

0

2

SEQ #:

0b. Staff ID:
0d.Age:

Instructions: Enter the answer given by the participant for each response. Use the CDART Notelog window to
code 'Don’t know/refused, Missing, etc.' for those questions that do not list these as an option.

A. Desde su primera visita a SOL, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas de salud?
No
Sí
No
está
seguro
1. ¿Ataque al corazón?
0
1
9
2. ¿Angioplastia con balón, stent u operación quirúrgica de bypass de las
arterias del corazón para mejorar el flujo sanguíneo?
0
1
9
3. ¿Angina de pecho?
0
1
9
4. ¿Insuficiencia cardíaca?
0
1
9
5. ¿Derrame cerebral?
0
1
9
6. ¿Derrame cerebral mínimo o Isquemia cerebral transitoria. (Transient
Ischemic Attack, TIA)?
0
1
9
7. ¿Angioplastia con balón u operación quirúrgica de las arterias del cuello
para prevenir o corregir un derrame cerebral?
0
1
9
8. ¿Aneurisma de aorta, Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA) o dilatación de
aorta?
0
1
9
9. ¿Enfermeda arterial periférica (Peripheral Arterial Disease, PAD)
(problemas de circulación, bloqueo de las arterias de las piernas)?
0
1
9
9.a (Si dice que sí ha tenido PAD) ¿angioplastia con balón, stent o
amputación por esta afección?
0
1
9
10. ¿Enfermedad del hígado?
If No/unsure to liver disease then Go to #11
0
1
9

IF YES to liver disease, then ask: ¿qué enfermedad del hígado?
10a. Hepatitis

No
Sí

0
1

10b. ¿De qué tipo?

Tipo A
Tipo B
Tipo C
No sabe
No
Sí

1
2
3
9
0
1

10c. Cirrosis

MHS-Medical History-12-12-2013-Spanish.doc

 GO TO QUESTION 10c

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FORM CODE: MHS
VERSIÓN: 1, 12/12/13

ID Number:

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Occasion

0

2

SEQ #:

11. ¿Alguna vez le ha dicho el doctor que tenía cáncer o un tumor maligno?
No
Sí

0
1

 Go to QUESTION 12

11a. ¿De qué tipo?
No
a1. Pulmón
0
a2. Mama (ceno)
0
a3. Cuello de la matriz
0
a4. Sangre / glándulas linfáticas 0
a5. Testículos / escroto
0
a6. Hueso
0
a7. Melanoma
0
a8. Piel (no melanoma)
0
a9. Cerebro
0
a10. Estómago
0
a11. Colon
0
a12. Útero
0
a13. Próstata
0
a14. Hígado
0
a15. Riñón / renal
0
a16. Otro
0

Sí
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

12. ¿Tiene actualmente un marcapaso o un desfibrilador automático (AICD) para corregir un problema de
arritmia cardíaca?
No
0
Sí, marcapaso
1
Sí, desfibrilador automático (AICD) 2
Sí, marcapaso y desfibrilador automático (AICD) 3
Not sure
9
B. Desde la última entrevista por teléfono el (fecha) ¿ha tenido alguno de los siguientes
problemas?
No
13. ¿Ha tenido con frecuencia hinchazón en los pies o los tobillos al final
del día?
14. ¿Se despierta en ocasiones por la noche por dificultades para
respirar?
15. ¿Ha tenido momentos en los que ha tenido que detenerse para
respirar cuando está caminando a su ritmo normal sobre un suelo
llano?
16. ¿ha tenido momentos en los que le ha sido difícil respirar cuando no
está caminando ni haciendo alguna actividad?

MHS-Medical History-12-12-2013-Spanish.doc

Sí

No está
seguro

0

1

9

0

1

9

0

1

9

0

1

9

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FORM CODE: MHS
VERSIÓN: 1, 12/12/13

ID Number:

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Occasion

0

2

SEQ #:

17. ¿Le ha dicho alguna vez su doctor o profesional de salud que usted tiene alguna de las siguientes
enfermedades cerebrales?
No

Sí

No está
seguro

Parkinson

0

1

9

Demencia

0

1

9

Alzheimer

0

1

9

C. Urinary Incontinence
A muchas personas se les sale la orina. Las siguientes preguntas se refieren a las salidas de orina.
(Hay otros términos para referirse a las salidas de orina: no poder contener la orina hasta llegar al baño, no poder
controlar la vejiga, pérdida de control de la orina, etc.)

18. ¿Con qué frecuencia tiene salidas de orina? Diría que…
Nunca
Menos de una vez al mes
Varias veces al mes
Varias veces a la semana,
Cada día y/o cada noche

1

2
3
4
5
Unsure / Refused 9

Go to question 20

GO TO QUESTION20

19. ¿Cuánta orina se le sale cada vez? Diría que…
Unas gotas 1
pequeños chorritos 2
Más 3
Unsure / Refused 9
20. En los últimos 12 meses, ¿se le ha salido la orina o ha perdido el control aunque sea en
pequeñas cantidades con actividades tales como toser, levantar pesos o hacer ejercicio?
GO TO QUESTION21
No 0
Sí 1
GO TO QUESTION21
Unsure / Refused 9
20a. ¿Con qué frecuencia ocurre? Diría que ocurre . . .
Menos de una vez al mes 1
Varias veces al mes 2
Varias veces a la semana 3
Cada día y/o cada noche 4
Unsure / Refused 9

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VERSIÓN: 1, 12/12/13

ID Number:

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Occasion

0

2

SEQ #:

21. En los últimos 12 meses, ¿se le ha salido la orina o ha perdido el control aunque sea en
pequeñas cantidades porque tenía muchas ganas o una gran presión para orinar y no pudo llegar
a tiempo al baño?
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9

GO TO QUESTION22
GO TO QUESTION22

21a. ¿Con qué frecuencia ocurre? Diría que ocurre. . .
Menos de una vez al mes 1
Varias veces al mes 2
Varias veces a la semana 3
Cada día y/o cada noche 4
Unsure / Refused 9
22. En los últimos 12 meses, ¿se le ha salido la orina o ha perdido el control aunque sea en
pequeñas cantidades con actividades tales como toser, levantar pesos o hacer ejercicio o porque
tenía muchas ganas de orinar?
GO TO QUESTION23
No 0
Sí 1
GO TO QUESTION23
Unsure / Refused 9
22a. ¿Con qué frecuencia ocurre? Diría que ocurre . . .
Menos de una vez al mes 1
Varias veces al mes 2
Varias veces a la semana 3
Cada día y/o cada noche 4
Unsure / Refused 9
23. En los últimos 12 meses, ¿cuánto le molestó la salida de orina? Seleccione una de las siguientes
opciones:
Nada 1
Sólo un poco 2
Un tanto 3
Mucho 4
Enormemente 5
Unsure / Refused 9

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Página 4 de 8

FORM CODE: MHS
VERSIÓN: 1, 12/12/13

ID Number:

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Occasion

0

2

SEQ #:

24. En los últimos 12 meses, ¿cuánta le afectó la salida de orina afectó las actividades diarias?
Seleccione una de las siguientes opciones:
Nada 1
Sólo un poco 2
Un tanto 3
Mucho 4
Enormemente 5
Unsure / Refused 9
25. En los últimos 30 días, ¿cuántas veces por la noche tuvo que levantarse normalmente a orinar
desde el momento en que se acostó hasta el momento en que se levantó en la mañana? Diría que
fue..
1 vez
2 veces
3 veces
4 veces
5 veces o más
Unsure / Refused

1
2
3
4
5
9

D. Kidney
26. ¿alguna vez le ha dicho el doctor u otro profesional de la salud que tiene riñones débiles o que le
están fallando? No incluya los cálculos, las infecciones de la vejiga ni la incontinencia urinaria.
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9

GO TO QUESTION28
GO TO QUESTION28

27. En los últimos 12 meses, ¿le han hecho diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal)?
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9
28. ¿Alguna vez ha tenido cálculos al riñón?
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9

GO TO QUESTION29
GO TO QUESTION29

28a. ¿cuántas veces ha pasado un cálculo al riñón?
INDIQUE EL NÚMERO DE VECES

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FORM CODE: MHS
VERSIÓN: 1, 12/12/13

ID Number:

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Occasion

0

2

SEQ #:

E. Tuberculosis Screening
29. Desde la visita 1, ¿ le han dicho que tiene tuberculosis activa o TB?
GO TO QUESTION30

No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9
29a.

GO TO QUESTION30

Desde la visita 1, ¿ le han recetado algún medicamento para la tuberculosis activa o TB?
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9

30. Desde la visita 1, ¿le han hecho una prueba de tuberculosis en la piel (por ejemplo: PPD)?
No 0
 For men, go to 31; for women, END of
questionnaire
Sí 1
Unsure / Refused 9
GO TO QUESTION30b
30a. Fue:

Positiva
Negativa

1
2

 Si es hombre, pase a la 31; si es mujer, TERMINE el
cuestionario

No está seguro / Ref. 9
30b. Por esta prueba de tuberculosis en la piel , ¿se le recetó un medicamento para evitar que se
enfermara de tuberculosis?
No
Sí
No está seguro/ Se niega a contestar

0
1
9

Si es mujer, TERMINE el cuestionario

F. Men Only
El siguiente conjunto de preguntas es sobre la salud masculina incluyendo problemas urinarios y de
próstata. La próstata es una glándula ubicada justo debajo de la vejiga.
For men less than 40 years of age, go to question 33.
31. Solo para hombres mayores de 40 años: ¿tiene en general problemas para comenzar a orinar?
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9
32. Solo para hombres mayores de 40 años: después de orinar ¿siente vacía la vejiga?
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9
MHS-Medical History-12-12-2013-Spanish.doc

Página 6 de 8

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VERSIÓN: 1, 12/12/13

ID Number:

Contact
Occasion

0

2

SEQ #:

The remainder is for men of all ages:
33. ¿Alguna vez le ha dicho el médico o un profesional de asistencia médica que usted tenía una
enfermedad de la próstata? Esto incluye el agrandamiento de la próstata.
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9
34. ¿Alguna vez le ha dicho el médico o un profesional de asistencia médica que usted tenía la
glándula de la próstata agrandada?
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9

GO TO QUESTION35
GO TO QUESTION35

34a.

¿Era un agrandamiento benigno; es decir, no era canceroso (también llamado hipertrofia
prostática benigna)?
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9

34b.

¿Qué edad tenía cuando le dijeron por primera vez que tenía un agrandamiento benigno
de la próstata?
Edad en años

34c.

¿Se debía el agrandamiento al cáncer?
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9

35. ¿Alguna vez le han hecho un examen de sangre que el doctor le dijo que era para ver si tenía
cáncer de la próstata? El examen se llama Antígeno Específico de la Próstata (Prostate Specific
Antigen, PSA)
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9
36. Alguna vez le han hecho un examen rectal. El examen rectal consiste en insertar un dedo en el
recto o el trasero para ver si hay problemas.
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9
36a.

GO TO QUESTION37
GO TO QUESTION37

¿Se lo hicieron para ver si tenía cáncer de la próstata?
No 0
Sí 1

MHS-Medical History-12-12-2013-Spanish.doc

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FORM CODE: MHS
VERSIÓN: 1, 12/12/13

ID Number:

Contact
Occasion

0

2

SEQ #:

Unsure / Refused 9
36b.

¿Se lo hicieron para ver si tenía sangre?
No 0
Sí 1
Unsure / Refused 9

37. Muchos hombres tienen problemas con las relaciones sexuales. ¿Cómo describiría su capacidad
de tener y mantener una erección adecuada para llevar a cabo una relación sexual satisfactoria?
Diría usted que…
VERBAL INSTRUCTION: ¿Siempre o casi siempre puede tener y mantener una erección? ¿Por lo general
puede tener y mantener una erección, algunas veces puede tener y mantener una erección, nunca puede tener
y mantener una erección?

Siempre o casi siempre puede
Nunca puede
A veces puede
Por lo general puede
Unsure / Refused

MHS-Medical History-12-12-2013-Spanish.doc

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