STS-Chronic Stress- Span

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 04
minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing
data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the
collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid
OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH,
Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN:
PRA (0925-0584). Do not return the completed form to this address.

OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL- Visit 2 Chronic Stress
FORM CODE: STS
VERSION: 1, 10/11/2013

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a.

Completion Date:

/

/

0b.

Staff ID:

Instructions: Enter the answer given by the participant for each response. The special value, "Q", is allowed for cases
where the response 'Don’t know/refused' is not listed as an option.

Chronic Stress
Muchas personas tienen algún problema persistente en su vida cotidiana. Por favor díganos si alguna de las
situaciones que se indican a continuación ha representado un problema para usted.
1. ¿Ha tenido usted alguna enfermedad continua?
No
0  GO TO QUESTION 2
Sí
1
1a. ¿Ha sido un problema durante seis meses o más?
No
0
Sí
1
1b. Diría que este problema le ha causado
Cierto estrés
1
Bastante estrés
2
Mucho estrés
3
2. ¿Ha tenido alguien cercano a usted con alguna enfermedad prolongada?
No
0  GO TO QUESTION 3
Sí
1
2a. ¿Ha sido un problema durante seis meses o más?
No
0
Sí
1
2b. Diría que este problema le ha causado a usted
Cierto estrés
1
Bastante estrés
2
Mucho estrés
3
3. ¿Ha tenido recientemente dificultades persistentes en su trabajo o problemas en su capacidad para
trabajar?
No
0  GO TO QUESTION 4
Sí
1
3a. ¿Ha sido un problema durante seis meses o más?
No
0
Sí
1
STS-Chronic Stress-10-11-2013-sp.docx

Page 1 of 3

ID NUMBER:

FORM CODE: STS
VERSION: 1, 10/11/2013

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

3b. Diría que este problema le ha causado
Cierto estrés
1
Bastante estrés
2
Mucho estrés
3
4. ¿Ha tenido recientemente problemas importantes de dinero?
No
0  GO TO QUESTION 5
Sí
1
4a. ¿Ha sido un problema durante seis meses o más?
No
0
Sí
1
4b. Diría que este problema le ha causado
Cierto estrés
1
Bastante estrés
2
Mucho estrés
3
5. ¿Ha tenido recientemente problemas en una relación personal con alguien cercano a usted?
No
0  GO TO QUESTION 6
Sí
1
5a. ¿Ha sido un problema durante seis meses o más?
No
0
Sí
1
5b. Diría que este problema le ha causado
Cierto estrés
1
Bastante estrés
2
Mucho estrés
3
6. ¿Alguien cercano a usted ha tenido un problema continuo con alcohol o uso de drogas?
No
0  GO TO QUESTION 7
Sí
1
6a. ¿Ha sido un problema durante seis meses o más?
No
0
Sí
1
6b. Diría que este problema le ha causado
Cierto estrés
1
Bastante estrés
2
Mucho estrés
3
7. ¿Usted ha ayudado al menos a alguien cercano que tiene limitaciones, enfermedades o alguna
debilidad, en forma regular?
No
0  GO TO QUESTION 8
Sí
1
7a. ¿Ha sido un problema durante seis meses o más?
No
0
Sí
1

STS-Chronic Stress-10-11-2013-sp.docx

Page 2 of 3

ID NUMBER:

FORM CODE: STS
VERSION: 1, 10/11/2013

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

7b. Diría que este problema le ha causado
Cierto estrés
1
Bastante estrés
2
Mucho estrés
3
8. ¿Ha tenido algún otro problema continuo?
No
0
 End Questionnaire
Sí
1
8a. Si contestó sí, por favor explique:
8b. ¿Ha sido un problema durante seis meses o más?
No
0
Sí
1
8c. Diría que este problema le ha causado
Cierto estrés
1
Bastante estrés
2
Mucho estrés
3

STS-Chronic Stress-10-11-2013-sp.docx

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