FCS-Family Cohesion-Span

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OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL- Visit 2 Family Cohesion
Contact
Occasion

FORM CODE: FCS
VERSION: 1, 12/20/2013

ID NUMBER:

0

2

SEQ #

ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a.

Completion Date:

/

/

0b.

Staff ID:

Instructions: Enter the answer given by the participant for each response. Use the CDART Notelog window to code
'Don’t know/refused, Missing, etc.' for those questions that do not list these as an option.

A. Family Cohesion
Las siguientes declaraciones son sobre las familias. Usted tendrá que decidir cuales de estas
declaraciones son verdaderas respecto a su familia y cuales son falsas. Si usted piensa que la
declaración es Verdadera o casi siempre Verdadera respecto a su familia, diga Verdadera. Si usted
piensa que la declaración es Falsa o casi siempre Falsa respecto a su familia, diga Falsa. Usted podrá
pensar que algunas de las declaraciones sobre algunos miembros de su familia son verdaderas y
respecto a otros miembros que son falsas. Diga Verdadera si la declaración es verdadera respecto a la
mayoría de los miembros. Diga Falsa si la declaración es falsa respecto a la mayoría de los miembros. Si
los miembros se dividen por igual, decida cual es la impresión más fuerte en general y responda de
acuerdo a eso. Recuerde, nos interesa saber como usted ve a su familia. Por eso, no trate de figurar
como otros miembros ven a su familia, pero denos su impresión general respecto a su familia en cada
declaración.
Falso

Verdadera

1. Los miembros de la familia realmente ayudan y se apoyan unos a otros.

0

1

2. Con frecuencia parece que estamos perdiendo el tiempo en la casa.

0

1

3. Ponemos mucho esfuerzo en lo que hacemos en casa.

0

1

4. Hay sentimiento de unidad en nuestra familia.

0

1

5. Raramente nos ofrecemos cuando se necesita hacer algo en casa.

0

1

6. Los miembros de la familia realmente se apoyan mutuamente.

0

1

7. Hay muy poco espíritu de grupo en nuestra familia.

0

1

8. Realmente todos nos llevamos muy bien.

0

1

9. Hay bastante tiempo y atención para todos en nuestra familia.

0

1

[The Family Cohesion questions are part of the Family Environment Scale© developed by B.S. Moos and R.H. Moos
used by permission of the authors as licensed by Mind Garden, Inc. No unauthorized reproduction of these materials is
permitted.]

FCS-Family Cohesion-12-20-2013-sp.docx

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FORM CODE: FCS
VERSION: 1, 12/20/2013

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

B. Household Composition
Nota del Censo de EE.UU. El grupo familiar son todas las personas que viven una unidad residencial. La
unidad residencial es una casa, apartamento, casa móvil, grupo de habitaciones, habitación única ocupada (o
si está vacía, dispuesta para que la ocupen) que funciona como vivienda separada. La vivienda separada es
aquella en la cual los ocupantes viven y comen separadamente de las demás personas del edificio y a la cual
tienen acceso directo desde afuera del edificio o a través de un corredor común. Los ocupantes pueden ser
una familia, una persona que vive sola, dos o más familias que viven juntas o cualquier otro grupo de
personas relacionadas o no relacionadas que cohabitan. La definición modificada aparecerá en el formulario o
en Q x Q).
10. Incluyéndose a usted, ¿cuantas personas viven, en este momento (en término del último mes), con
usted?
(If one, END QUESTIONNAIRE)
Por favor indique cada una de las personas que vive en su casa en este momento. No necesita
dar el nombre de las personas, solo la relación que tienen con usted.
a. Relación 1: _______________________________________

Edad

b. Relación 2: ________________________________________

Edad

c. Relación 3: ________________________________________

Edad

d. Relación 4: ________________________________________

Edad

e. Relación 5: ________________________________________

Edad

f.

Relación 6: ________________________________________

Edad

g. Relación 7: ________________________________________

Edad

h. Relación 8: _________________________________________

Edad

i.

Edad

Relación 9: _________________________________________

FCS-Family Cohesion-12-20-2013-sp.docx

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