AFU Year 3 Annual followup Spanish

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OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL Formulario de Entrevista de Seguimiento
3do Año de Contacto
FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

ID
NUMBER:

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a.

Completion Date:

/

/

0b. Staff ID:

Instructions: See the detailed QxQ instructions for completion of the Annual Follow-up form.
INTRODUCTION
Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, mi nombre es (interviewer name), y estoy llamando para hablar
con (participant name) para un seguimiento acerca del Estudio sobre la Salud de la Comunidad Hispana /
Estudio de Latinos (SOL), un estudio sobre la salud en el cual él/ella está registrado(a) actualmente. ¿Puedo
hablar con él/ella?
No

¿Cuándo sería conveniente llamarlo(a) nuevamente? ..............Gracias. Volveré a llamar.

Yes

Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, (participant name), mi nombre es (interviewer name) y
trabajo para el Estudio sobre la Salud de la Comunidad Hispana / Estudio de Latinos (SOL). Estoy
llamando para ver cómo ha estado desde la última entrevista telefónica que le hicimos y para
actualizar nuestros registros del estudio. ¿Tiene unos minutos para hablar por teléfono?
No

¿Cuándo sería conveniente llamarlo(a) nuevamente?.........Gracias. Volveré a llamar.

Yes

Nos gustaría obtener información acerca de su salud en general y acerca de condiciones
médicas específicas que puede haber tenido durante el último año. Le haré algunas
preguntas acerca de su salud desde que le hicimos la entrevista telefónica el (date of last
follow-up call). Quisiera que se concentrara en lo que pasó desde el (date of last follow-up
call) hasta el día de hoy.

A. [GHS section for data entry screens begins here]
1. Participant status (choose one):
Participant contacted and alive, agrees to interview 1

Go to item 2

Participant contacted and refused interview

2

Go to Contact tracking, item 49

Designated respondent contacted, reported alive

3

Go to Hospitalizations, item 3

Other respondent contacted, reported alive

4

Go to Contact tracking, item 49

Not contacted, reported deceased

5

Continue to 1a, below

Unknown

9

Go to Contact tracking, item 49

1a. ¿Cuál es la fecha del fallecimiento?

/

/

1b. ¿Dónde falleció; me puede decir la ciudad, el estado y el país?

FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

1c. ¿Usted sabe si (insert decedent’s name) fue hospitalizado o visitó una sala de
emergencia por alguna razón desde (date of last time interviewed) y/o antes de fallecer?
No
Sí

0
1

End interview
Record date and name of each hospitalization and/or ER visit. End
interview after last event is reported

GENERAL HEALTH
2. Desde la última entrevista que le hicimos el (date), ¿diría usted que, en general, su salud es
excelente, muy buena, buena, regular, o mala?
Excelente 1

Muy buena 2

Buena 3

Regular 4

Mala 5

[HOS section for data entry screens begins here]
B. HOSPITALIZED AND EMERGENCY ROOM EVENTS
“La siguiente serie de preguntas trata sobre hospitalizaciones o visitas a la sala de emergencia
en alguna ocasión desde su última entrevista telefónica el (date)”. [This section will repeat
depending upon number of admissions.]
3. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos el (date), ¿ha sido admitido(a) a un
hospital o ha visitado una sala de emergencia en alguna ocasión?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to item 5
Go to item 5

“Las siguientes preguntas se refieren a cada hospitalización o visita a una sala de emergencia,
por separado; de haber ocurrido más de una, empecemos por identificar la primera que ocurrió
desde la última entrevista telefónica del SOL el día (date)”
4. ¿Fue esta visita a la sala de emergencia solamente, o fue admitido(a) {ingresado(a),
internado(a)} a un hospital solamente, o fue una visita a la sala de emergencia que resultó en
que sea admitido(a) al hospital?
Sala de Emergencia (only)
Admisión al Hospital (only)
Ambas
Unsure

1
2
3
9

4a. ¿Cuál fue la razón principal por la cual fue (insert emergency room or hospital) ese
día? [check one and do not read choices]
Infarto de miocardio, ataque al corazón
0
Angina de pecho, dolor de pecho
1
Insuficiencia cardíaca o falla cardíaca
2
Derrame cerebral o ataque isquémico transitorio
3
Enfermedad vascular periférica
4
Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar
5
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
6
Asma
7
Otro:

Especificar: _______________

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

8

Page 2 of 18

FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

4b. ¿Me puede decir la fecha en la que ocurrió esta hospitalización o visita a la sala de

/

emergencia?

/

4c. ¿Cómo se llama el hospital?:
4d. ¿Cuál es la dirección de este hospital?: _________________ [leave blank if unknow]
4e. ¿Bajo qué nombre está su ficha?
4e1. Primer nombre:
4e2. Segundo nombre:
4e3. Apellido paterno:
4e4. Apellido materno:
4f. ¿Fue admitido(a) {ingresado(a), internado(a)} a un hospital o visitó una sala de
emergencia en alguna otra ocasión desde la última entrevista telefónica del estudio?
Go to item 5
No
0
Sí

1

(Line entry saved, screen refreshes to a new series at item 4)

[OPS section for data entry screens begins here]
C. OUT PATIENT SELF-REPORTED CONDITIONS
“Ahora me gustaría preguntarle acerca de condiciones que hayan motivado a que vaya a ver a
un doctor o un profesional de la salud en una clínica o un consultorio médico, pero sin tener
que ser admitido(a) al hospital y sin tener que ir a la sala de emergencias.”
5. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos el (date), ¿le ha dicho un médico u otro
profesional de la salud que tiene enfisema, bronquitis crónica o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica? Esto no incluye consultas con el médico por tuberculosis o TB, por sus
siglas en inglés.
Go to item 6
No
0
Sí
1
Unsure
9
Go to item 6
¿Ordenó su médico u profesional de la salud alguna de las siguientes pruebas para a
hacer el diagnóstico?
5a. Prueba respiratoria o prueba de función pulmonar?
No

0

Sí 1

Unsure 9

5b. Rayos X (radiografías o placas) del pecho?
No

0

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

Sí 1

Unsure 9
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FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

5c. ¿Tomografía computarizada (CT scan) de su pecho?
No

Sí 1

0

Unsure 9

5d. ¿Le dijo un médico u otro profesional de la salud que le estaba dando un
ataque de enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o bronquitis
crónica, o estaba empeorando?
No
0
Go to item 6
Sí
1
Go to item 6
Unsure 9
5e. ¿El médico u otro profesional de la salud le recetó un cambio en sus
medicamentos, como el aumento de la dosis o frecuencia de sus inhaladores,
oxígeno o píldoras para sus pulmones o le recetó corticosteroides en píldoras
para sus pulmones?
No 0
Sí 1
Unsure 9
6. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos el (date), ¿le ha dicho un médico u otro
profesional de la salud que tiene asma?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to item 7
Go to item 7

¿Ordenó su médico u otro profesional de la salud alguna de las siguientes pruebas para
hacer el diagnóstico?
6a. ¿Prueba respiratoria o prueba de la función pulmonar?
No 0
Sí 1
Unsure 9
6b. ¿Rayos X (radiografías o placas) del pecho?
Sí 1
Unsure 9
No 0
6c. ¿Tomografía computarizada (CT scan) de su pecho?
No 0
Sí 1
Unsure 9
6d. ¿Le dijo el médico u otro profesional de la salud que le estaba dando un
ataque de asma o que su asma estaba empeorando o que se estaba
agravando?
No
0
Sí
1
Unsure 9

Go to item 7
Go to item 7

6e. ¿El médico u otro profesional de la salud le recetó un cambio en sus
medicamentos, como el aumento del uso de sus inhaladores, oxígeno o
píldoras para sus pulmones o le recetó pastillas de corticosteroides en
píldoras para sus pulmones?
No 0
Sí 1
Unsure 9

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

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FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

7. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos el (date), ¿le ha dicho un médico u otro
profesional de la salud que tiene diabetes o azúcar alta en la sangre?
No
0
Go to item 8
Sí
1
Unsure 9
Go to item 8
7a. ¿Le recomendó el médico algún tratamiento nuevo o diferente?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to item 8
Go to item 8

7b. ¿Qué tratamiento le recomendó? (Do not prompt for specific response. Mark all that apply)
Píldoras
Insulina solamente
Insulina y píldoras
Fue remitido(a) para un examen de la vista
Recomendación de hacer cambios en la dieta
Recomendación de dejar de fumar
Recomendación de hacer más ejercicios

0
1
2
3
4
5
6

Otro

7

Especificar:

8. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos el (date), ¿le ha dicho un médico u otro
profesional de la salud que tiene presión sanguínea alta o hipertensión?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to item 9
Go to item 9

8a. ¿Le recomendó el médico algún tratamiento nuevo o diferente?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to item 9
Go to item 9

8b. ¿Qué tratamiento le recomendó? (Do not prompt for specific response. Mark all that apply)
Empezar a tomar un nuevo medicamento

0

Aumentar la dosis de alguno de los
medicamentos que toma actualmente

1

Bajar de peso

2

Hacer cambios en la dieta

3

Dejar de fumar

4

Hacer más ejercicios

5

Otro-> Especificar:

6

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

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FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

9. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos el (date), ¿le ha dicho un médico u otro
profesional de la salud que tiene el colesterol alto?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to item 10
Go to item 10

9a. ¿Le recomendó el médico algún tratamiento nuevo o diferente?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to item 10
Go to item 10

9b. ¿Qué tratamiento le recomendaron? (Do not prompt for specific response. Mark all that apply)
Empezar a tomar un nuevo medicamento
Aumentar la dosis de un medicamento que toma actualmente
Recomendación de bajar de peso
Recomendación de hacer cambios en la dieta
Recomendación de dejar de fumar
Recomendación de hacer más ejercicios

0
1
2
3
4
5

Otro

6

Especificar

[EVS section for data entry screens begins here]
D. SELF REPORT OF EVENTS
“Ahora me gustaría preguntarle que síntomas puede haber tenido desde la última entrevista
telefónica que le hicimos el (date)”.
10. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿le ha dicho algún médico o profesional de
la salud que usted tenía fibrilación auricular?
No 0
Sí 1
Unsure 9
11. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿le ha dicho algún médico o profesional de
la salud que usted tenía insuficiencia cardíaca o fallo cardíaco?
No 0
Sí 1
Unsure 9
12. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿le ha dicho algún médico o profesional de
la salud que usted tenía coágulos sanguíneos en una vena de la pierna o pulmón que
necesitaba un medicamento anticoagulante?
Sí 1
Unsure 9
No 0
13. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿ha tenido, con frecuencia, hinchazón en
los pies o tobillos al final del día?
No 0
Sí 1
Unsure 9

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

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ID NUMBER:

FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

14. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿se despierta en ocasiones por la noche
porque tiene dificultad para respirar?
No 0
Sí 1
Unsure 9
15. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿ha tenido momentos en los que le ha sido
difícil respirar cuando camina apresurado(a) sobre en suelo llano o subiendo una pequeña
cuesta/colina?
Sí 1
Unsure 9
No 0
16. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿ha tenido momentos en los que ha tenido
que detenerse para respirar cuando está caminando a su ritmo normal sobre un suelo llano?
No 0
Sí 1
Unsure 9
17. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿ha tenido momentos en los que le ha sido
difícil respirar cuando no está caminando ni haciendo alguna actividad?
Sí 1
Unsure 9
No 0
18. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿ha tenido usted tos durante la mayoría de
los días o las noches de la semana, al menos por 3 meses seguidos?
No 0
Sí 1
Unsure 9
19. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿le ha subido flema del pecho durante la
mayoría de los días o las noches de la semana, al menos por 3 meses seguidos?
No 0
Sí 1
Unsure 9
20. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿ha tenido ruidos silbantes en el pecho?
Go to item 21
No
0
Sí
1
Unsure 9
Go to item 21
20a. ¿Ha tenido algún ataque con ruidos silbantes en el pecho, que le haya hecho sentir
falto de aire?
No 0
Sí 1
Unsure 9
21. Desde su visita al centro SOL en (fecha), ¿le ha dicho algún médico o profesional de la
salud que usted padece de apnea del sueño?
No
0
Go to item 22
Sí
1
Unsure 9
Go to item 22

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

Page 7 of 18

FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

21a. ¿Le han tratado la apnea de alguna de las siguientes maneras? (marque todo lo que
corresponda)
Cirugía
Uso de un aparato dental mientras duerme (un dispositivo que se pone en
la boca por la noche que abre la mandíbula)
Uso de oxígeno mientras duerme
Un máquina de presión como el dispositivo de presión positiva continua
en vía aérea (CPAP por sus siglas en inglés) o la máquina de presión
positiva a dos niveles en la vía aérea (BILEVEL)
22. En la actualidad, ¿con qué frecuencia ronca?
Nunca
Raramente (1-2 noches a la semana)
A veces (3-5 noches a la semana)
Siempre o casi siempre (6-7 noches a la semana)
No sabe

1
2
3
4
9

[MES section for data entry screens begins here]
E. MEDICATIONS
“Ahora me gustaría preguntarle acerca de los medicamentos con receta médica que toma
actualmente. ¿Le puedo pedir que traiga al teléfono todos los medicamentos con receta médica
que está tomando?”
23. (do not ask) ¿Tiene el/la participante algún medicamento que reportar?
Go to item 44
No
0
Sí
1
Participant refused 2
Go to item 44
Por favor, lea los nombres de todos los medicamentos recetados por un doctor. Esto incluye
pastillas, medicamentos líquidos, parches para la piel, inhaladores, inyecciones y supositorios.
Por favor, no incluya medicamentos de venta libre a no ser que hayan sido recetados por un
doctor. (Si le preguntan qué queremos decir con “medicamentos que toma actualmente”, esto se
refiere a los medicamentos que se han tomado en las dos últimas semanas.)
#

(a) Medication UPC / NDC

Medication name (b)

24.

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

25.

26.

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

Page 8 of 18

FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

ID NUMBER:

#

(a) Medication UPC / NDC

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

Medication name (b)

27.

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

Page 9 of 18

FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

ID NUMBER:
(a) Medication UPC / NDC

#

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

Medication name (b)

39.

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

(c) Strength

(d) Units

40.

41.

42.

43.

“A continuación, quisiera preguntarle acerca de su uso regular de aspirina. Por uso regular, me refiero
a tomar aspirina un día sí y uno no, o de manera más frecuente.”

44. ¿Está usted tomando aspirina AHORA o un medicamento que contenga aspirina, en forma
regular? Esto NO incluye Tylenol, Advil, Motrin y/o ibuprofeno.
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to item 45
Go to item 45

44a. ¿Qué dosis toma?
81 mg de aspirina al día
325 mg de aspirina al día
Otra

0
1
2

Especificar: ______

___________

Muchas gracias por contestar estas preguntas. Apreciamos mucho su participación en el SOL. Si
tuviera alguna pregunta, por favor llámenos al centro al (telephone number). Antes de colgar, quisiera
asegurarme que nuestros registros están al día. ¿Me podría decir si la siguiente información que tengo
sigue siendo correcta?

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

Page 10 of 18

ID NUMBER:

FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

F. PLACE OF BIRTH [CBS section for data entry screens begins here.]
¿Dónde nació?
45. Country/Territory (Select location code from list)
46. State/Province
47. Municipality
48. City or Town

G. PARTICIPANT TRACKING [CIS section for data entry screens begins here.]
Interviewer: Current tracking information from HCHS/SOL database is shown below. Record
tracking information changes reported during the interview in the space provided.
“Es sumamente importante para este estudio que en el futuro podamos comunicarnos con
usted. Entendemos que usted dio su información de contacto en su visita al centro, pero para
mantener nuestros archivos al día necesitamos confirmar su información actual. Toda
información que usted nos provea se mantendrá en estricta confidencialidad y no será
compartida con ninguna otra persona o entidad.”
49. Current home address* “Dirección actual”
49.A.1. PO Box, Box &/or Route and Number

49.B.1. Street Number Prefix
49.B.2. Street Number
49.B.3. Street Number Suffix

49.C.1. Street Name Prefix
49.C.2. Street Name

49.C.3. Street Name Type
49.C.4. Street Name Suffix

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

Page 11 of 18

ID NUMBER:

FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

49.D.1. Unit Type
49.D.2. Unit Type Identifier
49.D.3. Unit Subtype
49.D.4. Unit Subtype Identifier

49.E.1. Other
49.F.1. City

49.G.1. County
49.H.1. State
49.I.1. Country/Territory (Select code from list)
49.J.1. Zip Code

*IF THE PARTICIPANT LIVES AT SEVERAL LOCATIONS, ENTER WHERE HE OR
SHE LIVES MOST. IF THE EXACT ADDRESS IS UNKNOWN, ENTER THE NAME OF
THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST TO THE HOME LOCATION IN 49.C.2.
AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 49.E.1.
IF THE ONLY KNOWN HOME ADDRESS IS A POST OFFICE BOX, BOX, OR
ROUTE AND NUMBER, ENTER IT IN 49.A.1., BUT ALSO ENTER THE NAME OF THE
INTERSECTION OR STREET CLOSEST TO THE ACTUAL HOME LOCATION IN 49.C.2.
AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 49.E.1.
50. Su teléfono principal/preferido: (

)

-

51. ¿A qué hora es más conveniente llamarlo(a) a este número?
Mañana
1
Tarde
2
Noche
3
52. Número de teléfono secundario: (

)

-

53. ¿A qué hora es más conveniente llamarlo(a) a este número?
Mañana
1
Tarde
2
Noche
3
AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

Page 12 of 18

ID NUMBER:

FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

Local Contact 1 (primary contact)

54

a. Title:

b. First Name:

c. Middle/Second Name:

d. Paternal Last Name:

e. Maternal Last Name:

55. Relationship:
56. Current home address of primary contact*
56.A.1. PO Box, Box &/or Route and Number

56.B.1. Street Number Prefix
56.B.2. Street Number
56.B.3. Street Number Suffix

56.C.1. Street Name Prefix
56.C.2. Street Name

56.C.3. Street Name Type
56.C.4. Street Name Suffix

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

Page 13 of 18

FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

56.D.1. Unit Type
56.D.2. Unit Type Identifier
56.D.3. Unit Subtype
56.D.4. Unit Subtype Identifier
56.E.1. Other
56.F.1. City

56.G.1. County
56.H.1. State
56.I.1. Country/Territory (Select code from list)
56.J.1. Zip Code

–

*IF THE PERSON LIVES AT SEVERAL LOCATIONS, ENTER WHERE HE OR SHE LIVES MOST. IF
THE EXACT ADDRESS IS UNKNOWN, ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET
CLOSEST TO THE HOME LOCATION IN 56.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN
56.E.1.
IF THE ONLY KNOWN HOME ADDRESS IS A POST OFFICE BOX, BOX, OR ROUTE AND
NUMBER, ENTER IT IN 56.A.1., BUT ALSO ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET
CLOSEST TO THE ACTUAL HOME LOCATION IN 56.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR
LOCATION IN 56.E.1.

57. Telephone:

(

)

-

Local Contact 2 (secondary contact)

58. a. Title:

b. First Name:

c. Middle/Second Name:

d. Paternal Last Name:

e. Maternal Last Name:

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

Page 14 of 18

ID NUMBER:

FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

59. Relationship:
60. Current home address of secondary contact*
60.A.1. PO Box, Box &/or Route and Number

60.B.1. Street Number Prefix
60.B.2. Street Number
60.B.3. Street Number Suffix

60.C.1. Street Name Prefix
60.C.2. Street Name

60.C.3. Street Name Type
60.C.4. Street Name Suffix

60.D.1. Unit Type
60.D.2. Unit Type Identifier
60.D.3. Unit Subtype
60.D.4. Unit Subtype Identifier

60.E.1. Other
60.F.1. City

60.G.1. County
60.H.1. State
60.I.1. Country/Territory (Select code from list)
60.J.1. Zip Code

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

–

Page 15 of 18

FORM CODE: FS3
VERSION: 1, 1/14/2014

ID NUMBER:

61. Telephone:

(

)

Contact
Occasion

0

3

SEQ #

0

1

-

*IF THE PERSON LIVES AT SEVERAL LOCATIONS, ENTER WHERE HE OR SHE LIVES MOST. IF
THE EXACT ADDRESS IS UNKNOWN, ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET
CLOSEST TO THE HOME LOCATION IN 60.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN
60.E.1.
IF THE ONLY KNOWN HOME ADDRESS IS A POST OFFICE BOX, BOX, OR ROUTE AND
NUMBER, ENTER IT IN 60.A.1., BUT ALSO ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET
CLOSEST TO THE ACTUAL HOME LOCATION IN 60.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR
LOCATION IN 60.E.1.

Local Contact 3

62. a.Title:

b. First Name:

c. Middle/Second Name:

d. Paternal Last Name:

e. Maternal Last Name:

63. Relationship:
64. Current home address of third contact*
64.A.1. PO Box, Box &/or Route and Number

64.B.1. Street Number Prefix
64.B.2. Street Number
64.B.3. Street Number Suffix

64.C.1. Street Name Prefix
64.C.2. Street Name

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

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Contact
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3

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1

64.C.3. Street Name Type
64.C.4. Street Name Suffix

64.D.1. Unit Type
64.D.2. Unit Type Identifier
64.D.3. Unit Subtype
64.D.4. Unit Subtype Identifier

64.E.1. Other
64.F.1. City

64.G.1. County
64.H.1. State
64.I.1. Country/Territory (Select code from list)
64.J.1. Zip Code

65. Telephone:

–

(

)

-

66. En esta sección de la entrevista, tengo una última pregunta. ¿Cuál es el nombre de su
médico o profesional de la salud?

a. Name: ____________________________________________________________________________________

b. Address: __________________________________________________________________________________

c. City:

, State:

, Zip Code:

A. END OF THIS PORTION OF THE CALL
“Muchas gracias por contestar todas estas preguntas sobre su salud. Nos gustaría mantenernos en
contacto con usted; nos estaremos comunicando con usted el año que viene”

AFU Y3 Annual Followup-Y3_1-14-2014-Spanish.doc

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3

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0

1

Location Codes for Questions 45, 49, 56, 60, 64

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Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Aruba
Australia
Austria
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Belize
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Canada
Chile
China
Colombia
Costa Rica
Cuba
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Finland

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France
Germany
Great Britain
Greece
Guam
Guatemala
Haiti
Holland
Honduras
Hungary
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Japan
Korea
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Nicaragua

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Norway
Pakistan
Panama
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Puerto Rico
Russia
South Africa
Spain
Sweden
Switzerland
United States
Uruguay
Venezuela
Virgin Islands
Other
Unknown/refused

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