AFU Years 7-11 Annual Followup Spanish

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l t df
t thi dd

OMB#: 0925-0584

Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL Formulario de Entrevista de Seguimiento
Año 7 al año 11 de Contacto
FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID
NUMBER:
ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a.
Completion Date:
/

/

0b.

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

Staff ID:

Instructions: See the detailed QxQ instructions for completion of the Annual Follow-up form.
INTRODUCTION
Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, mi nombre es (interviewer name), y estoy llamando para
hablar con (participant name) para un seguimiento acerca del Estudio sobre la Salud de la Comunidad
Hispana / Estudio de Latinos (SOL), un estudio sobre la salud en el cual él/ella está registrado(a)
actualmente. ¿Puedo hablar con él/ella?
No

¿Cuándo sería conveniente llamarlo(a) nuevamente? ..............Gracias. Volveré a llamar.

Sí

Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, (participant name), mi nombre es (interviewer name)
y trabajo para el Estudio sobre la Salud de la Comunidad Hispana / Estudio de Latinos (SOL).
Estoy llamando para ver cómo ha estado desde la última entrevista telefónica que le hicimos y
para actualizar nuestros registros del estudio. ¿Tiene unos minutos para hablar por teléfono?
No

¿Cuándo sería conveniente llamarlo(a) nuevamente?.........Gracias. Volveré a llamar.

Sí

Nos gustaría obtener información acerca de su salud en general y acerca de condiciones
médicas específicas que puede haber tenido durante el último año. Le haré algunas
preguntas acerca de su salud desde que le hicimos la entrevista telefónica el (date of last
follow-up call). Quisiera que se concentrara en lo que pasó desde el (date of last followup call) hasta el día de hoy.

A. [GHS section for data entry screens begins here]
1. Participant status (choose one):
Participant contacted and alive, agrees to interview 1

Go to Question 2

Participant contacted and refused interview

2

Go to Contact tracking, Question 38

Designated respondent contacted, reported alive

3

Go to Hospitalizations, Question 3

Other respondent contacted, reported alive

4

Go to Contact tracking, Question 38

Not contacted, reported deceased

5

Continue to 1a, below

Unknown

9

Go to Contact tracking, Question 38

1.a. ¿Cuál es la fecha del fallecimiento?

/

/

1.b. ¿Dónde falleció; me puede decir la ciudad, el estado y el país?

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FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

1.c. ¿Usted sabe si (insert decedent’s name) fue hospitalizado o visitó una sala de emergencia por
alguna razón desde (date of last time interviewed) y/o antes de fallecer?
No
Sí

0
1

End interview
Record date and name of each hospitalization and/or ER visit. End
interview after last event is reported

GENERAL HEALTH
2. Desde la última entrevista que le hicimos el (date), ¿diría usted que, en general, su salud es…?
Excelente 1
Muy buena 2
Buena 3
Regular 4
Mala 5
[HOS section for data entry screens begins here]
B. HOSPITALIZED AND EMERGENCY ROOM EVENTS
“La siguiente serie de preguntas trata sobre hospitalizaciones o visitas a la sala de emergencia en
alguna ocasión desde su última entrevista telefónica el (date)”. [This section will repeat depending
upon number of admissions.]
3. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos el (date), ¿ha sido admitido(a) a un hospital o
ha visitado una sala de emergencia en alguna ocasión?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to Question 5
Go to Question 5

“Las siguientes preguntas se refieren a cada hospitalización o visita a una sala de emergencia, por
separado; de haber ocurrido más de una, empecemos por identificar la primera que ocurrió desde la
última entrevista telefónica del SOL el día (date)”
4. ¿Fue esta visita a la sala de emergencia solamente, o fue admitido(a) {ingresado(a), internado(a)}
a un hospital solamente, o fue una visita a la sala de emergencia que resultó en que sea
admitido(a) al hospital?
Sala de Emergencia (only)
Admisión al Hospital (only)
Ambas
Unsure

1
2
3
9

4.a. ¿Cuál fue la razón principal por la cual fue (insert emergency room or hospital) ese día?
[check one and do not read choices]
Infarto de miocardio, ataque al corazón
0
Angina de pecho, dolor de pecho
1
Insuficiencia cardíaca o falla cardíaca
2
Derrame cerebral o ataque isquémico transitorio
3
Enfermedad vascular periférica
4
Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar
5
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
6
Asma
7
Otro:

Especificar: _______________

8

4.b. ¿Me puede decir la fecha en la que ocurrió esta hospitalización o visita a la sala de
emergencia?
/
/
4.c. ¿Cómo se llama el hospital?:
4.d. ¿Cuál es la dirección de este hospital?: _________________ [leave blank if unknow]
FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

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FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

4.e. ¿Bajo qué nombre está su ficha?
4.e.1

Primer nombre:

4.e.2

Segundo nombre:

4.e.3

Apellido paterno:

4.e.4

Apellido materno:

4.f. ¿Fue admitido(a) {ingresado(a), internado(a)} a un hospital o visitó una sala de emergencia en
alguna otra ocasión desde la última entrevista telefónica del estudio?
Go to Question 5
No
0
Sí

1

(Line entry saved, screen refreshes to a new series at Question 4)

[OPS section for data entry screens begins here]
C. OUT PATIENT SELF-REPORTED CONDITIONS
“Ahora me gustaría preguntarle acerca de condiciones que hayan motivado a que vaya a ver a un
doctor o un profesional de la salud en una clínica o un consultorio médico, pero sin tener que ser
admitido(a) al hospital y sin tener que ir a la sala de emergencias.”
5. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos el (date), ¿le ha dicho un médico u otro
profesional de la salud que tiene enfisema, bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva
crónica? Esto no incluye consultas con el médico por tuberculosis o TB, por sus siglas en inglés.
No
0
Go to Question 6
Sí
1
Unsure
9
Go to Question 6
¿Ordenó su médico u profesional de la salud alguna de las siguientes pruebas para a hacer el
diagnóstico?
5.a. ¿Prueba respiratoria o prueba de función pulmonar?
No
0
Sí 1
Unsure 9
5.b. ¿Rayos X (radiografías o placas) del pecho?
No
0
Sí 1

Unsure 9

5.c. ¿Tomografía computarizada (CT scan) de su pecho?
Sí 1
Unsure 9
No
0
5.d. ¿Le dijo un médico u otro profesional de la salud que le estaba dando un ataque de enfisema,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o bronquitis crónica, o estaba empeorando? No
0
Go to Question 6
Sí
1
Go to Question 6
Unsure 9
5.e. ¿El médico u otro profesional de la salud le recetó un cambio en sus medicamentos, como el
aumento de la dosis o frecuencia de sus inhaladores, oxígeno o píldoras para sus pulmones o
le recetó corticosteroides en píldoras para sus pulmones?
No 0
Sí 1
Unsure 9
FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

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FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

For Females ONLY- Reported Pregnancies
6. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos en (date), ¿ha estado o está encinta
(embarazada)? No
0
Go to Question 14
Sí
1
7. ¿Está embarazada en este momento?

Go to Question 8

No 0

7.a. ¿Cuántas semanas de embarazo tiene?

Sí 1

____ ____

7.b. If currently pregnancy AND more than 20 weeks: ¿ha tenido alguna de estas enfermedades o
complicaciones durante este embarazo?
7.b.1

¿Alta presión arterial o hipertensión?
Go to Question 8
No
0
Sí
1
Go to Question 8
Unsure
9

7.b.1.i.

¿Tenía alta presión arterial o hipertensión antes de este embarazo?
No
0
Sí
1

7.b.2

¿Preeclampsia or toxemia?
Skip Questions 7d, 7d1, 7d2, 7d3
No
0
Sí
1
Skip Questions 7d, 7d1, 7d2, 7d3
Unsure
9

7.b.3

¿Diabetes?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to Question 8
Go to Question 8

7.b.3.i. ¿Tomó medicamentos para controlar sus niveles de azúcar durante su embarazo?
No 0
Sí, solamente pastillas 1
Sí, solamente insulina 2
Sí, pastillas e insulina 3
7.b.3.ii. ¿Tenía diabetes antes de este embarazo?
Sí
No
0

1

7.c. ¿Ha recibido cuidado médico prenatal para este embarazo?
No
0
Sí 1

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

Unsure 9
Unsure 9

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FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

7.d. Si contestó Sí a la preeclampsia, eclampsia o diabetes gestacional, Y si recibió cuidado
prenatal, Entonces, ¿Cuál es la clínica o facilidad en la cual recibió los servicios de cuidado
prenatal? ___________________________________________________________
7.d.1 Dirección de la clínica o facilidad:_______________________________________________
Ciudad:______________________________ Estado: _________ código postal:________________

7.d.2 ¿Cuál es el nombre del médico o proveedor de salud que la atendió en su cuidado
prenatal? _________________________________________________________
7.d.3 Para clarificación de nuestros registros, ¿qué nombre utilizó cuando recibió los servicios
de salud?
7.d.3.i. Primer Nombre______________________________________________
7.d.3.ii. Segundo Nombre _____________________________________________
7.d.3.iii. Apellido paterno ______________________________________________
7.d.3.iv. Apellido Materno _____________________________________________
8. Excluyendo embarazos presentes, ¿cuántas veces ha estado embarazada desde el último contacto
del estudio?
cantidad de embarazos

FOR EACH PREGNANCY SINCE LAST TELEPHONE / STUDY VISIT:

/

9. ¿Cuál es la fecha en la cual terminó este embarazo?

/

(MM/DD/YYYY)

10. ¿Cómo terminó este embarazo?
Nacimiento vivo vaginal
Nacimiento vivo cesárea
Parto de feto no vivo
Aborto inducido
Aborto natural
Embarazo ectópico

Go to Question 16

11. ¿Cuántos meses o semanas de embarazo tenía cuando terminó el embarazo o nacieron el (los)
bebé(s)?
meses

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

semanas

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FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

11.a. Un parto prematuro es uno que ocurre a las 36 semanas de embarazo o antes. Hasta dónde
usted sabe, ¿tuvo usted un parto prematuro?
No
0
Sí
1
Unsure
9
12. ¿Dónde dio a luz?
En un hospital
En un centro de parto
En su casa o en algún otro lugar

Go to Question 13

12.a. ¿Cuál es el nombre de la facilidad donde dio a luz?
_______________________________________________
12.b. ¿Cuál es la dirección de la facilidad donde dio a luz?
___________________________________________
ciudad:______________________________ Estado: _________ código postal:________________

12.c. Para clarificación de nuestros registros, ¿qué nombre utilizó cuando dio a luz?
12.c.1 Primer Nombre______________________________________________
12.c.2 Segundo Nombre _____________________________________________
12.c.3 Apellido paterno ______________________________________________
12.c.4 Apellido Materno _____________________________________________
13. How much weight did you gain during this pregnancy?

lbs

OR

kgs

END of questions for women only
ALL PARTICIPANTS
14. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos el (date), ¿le ha dicho un médico u otro
profesional de la salud que tiene asma?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to Question 19
Go to Question 19

15. ¿Ordenó su médico u otro profesional de la salud alguna de las siguientes pruebas para hacer el
diagnóstico?
15.a. ¿Prueba respiratoria o prueba de la función pulmonar?
No 0
Sí 1
Unsure 9
FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

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FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

15.b. ¿Rayos X (radiografías o placas) del pecho?
Sí 1
No 0

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

Unsure 9

15.c. ¿Tomografía computarizada (CT scan) de su pecho?
No 0
Sí 1
Unsure 9
15.d. ¿Le dijo el médico u otro profesional de la salud que le estaba dando un ataque de asma o
que su asma estaba empeorando o que se estaba agravando?
No
0
Sí
1
Unsure 9

Go to Question 7
Go to Question 7

15.e. ¿El médico u otro profesional de la salud le recetó un cambio en sus medicamentos, como el
aumento del uso de sus inhaladores, oxígeno o píldoras para sus pulmones o le recetó
pastillas de corticosteroides en píldoras para sus pulmones?
No 0
Sí 1
Unsure 9
16. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos el (date), ¿le ha dicho un médico u otro
profesional de la salud que tiene diabetes o azúcar alta en la sangre?
No
0
Go to Question 8
Sí
1
Unsure 9
Go to Question 8
16.a. ¿Le recomendó el médico algún tratamiento nuevo o diferente?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to Question 8
Go to Question 8

16.b. ¿Qué tratamiento le recomendó? (Do not prompt for specific response. Mark all that apply)
Píldoras
Insulina solamente
Insulina y píldoras
Fue remitido(a) para un examen de la vista
Recomendación de hacer cambios en la dieta
Recomendación de dejar de fumar
Recomendación de hacer más ejercicios

0
1
2
3
4
5
6

Otro

7

Especificar:

17. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos el (date), ¿le ha dicho un médico u otro
profesional de la salud que tiene presión sanguínea alta o hipertensión?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to Question 9
Go to Question 9

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

Page 7 of 23

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

17.a. ¿Le recomendó el médico algún tratamiento nuevo o diferente?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to Question 9
Go to Question 9

17.b. ¿Qué tratamiento le recomendó? (Do not prompt for specific response. Mark all that apply)
Empezar a tomar un nuevo medicamento

0

Aumentar la dosis de alguno de los
medicamentos que toma actualmente

1

Bajar de peso

2

Hacer cambios en la dieta

3

Dejar de fumar

4

Hacer más ejercicios

5

Otro-> Especificar:

6

18. Desde la última entrevista telefónica que le hicimos el (date), ¿le ha dicho un médico u otro
profesional de la salud que tiene el colesterol alto?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to Question 10
Go to Question 10

18.a. ¿Le recomendó el médico algún tratamiento nuevo o diferente?
No
Sí
Unsure

0
1
9

Go to Question 10
Go to Question 10

18.b. ¿Qué tratamiento le recomendaron? (Do not prompt for specific response. Mark all that apply)
Empezar a tomar un nuevo medicamento
0
Aumentar la dosis de un medicamento que toma actualmente
Recomendación de bajar de peso
2
Recomendación de hacer cambios en la dieta
3
Recomendación de dejar de fumar
4
Recomendación de hacer más ejercicios
5
Otro

Especificar

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

1

6

Page 8 of 23

ID NUMBER:

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

[EVS section for data entry screens begins here]
D. SELF REPORT OF EVENTS
“Ahora me gustaría preguntarle qué síntomas puede haber tenido desde Desde la última entrevista
telefónica que le hicimos el (date)”.
19. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿le ha dicho algún médico o profesional de la
salud que usted tenía fibrilación auricular?
Sí 1
Unsure 9
No 0
20. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿le ha dicho algún médico o profesional de la
salud que usted tenía insuficiencia cardíaca o fallo cardíaco?
No 0
Sí 1
Unsure 9
21. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿le ha dicho algún médico o profesional de la
salud que usted tenía coágulos sanguíneos en una vena de la pierna o pulmón que necesitaba un
medicamento anticoagulante?
No 0
Sí 1
Unsure 9
22. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿ha tenido, con frecuencia, hinchazón en los pies
o tobillos al final del día?
No 0
Sí 1
Unsure 9
23. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿se despierta en ocasiones por la noche porque
tiene dificultad para respirar?
No 0
Sí 1
Unsure 9
24. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿ha tenido momentos en los que le ha sido difícil
respirar cuando camina apresurado(a) sobre en suelo llano o subiendo una pequeña cuesta/colina?
No 0
Sí 1
Unsure 9
25. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿ha tenido momentos en los que ha tenido que
detenerse para respirar cuando está caminando a su ritmo normal sobre un suelo llano?
No 0
Sí 1
Unsure 9
26. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿ha tenido momentos en los que le ha sido difícil
respirar cuando no está caminando ni haciendo alguna actividad?
No 0
Sí 1
Unsure 9
27. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿ha tenido usted tos durante la mayoría de los
días o las noches de la semana, al menos por 3 meses seguidos?
No 0
Sí 1
Unsure 9
28. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿le ha subido flema del pecho durante la mayoría
de los días o las noches de la semana, al menos por 3 meses seguidos?
No 0
Sí 1
Unsure 9
29. Desde la última entrevista con usted, en (fecha), ¿ha tenido ruidos silbantes en el pecho?
Go to Question 21
No
0
Sí
1
Unsure 9
Go to Question 21

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

Page 9 of 23

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

29.a. ¿Ha tenido algún ataque con ruidos silbantes en el pecho, que le haya hecho sentir falto de
aire?
Sí 1
Unsure 9
No 0
30. Desde su última entrevista en (fecha), ¿le ha dicho algún médico o profesional de la salud que
usted padece de apnea del sueño?
Go to Question 22
No
0
Sí
1
Unsure 9
Go to Question 22
30.a. ¿Le han tratado la apnea de alguna de las siguientes maneras? (marque todo lo que
corresponda)
Cirugía
Uso de un aparato dental mientras duerme (un dispositivo que se pone en la
boca por la noche que abre la mandíbula)
Uso de oxígeno mientras duerme
Un máquina de presión como el dispositivo de presión positiva continua en vía
aérea (CPAP por sus siglas en inglés) o la máquina de presión positiva a dos
niveles en la vía aérea (BILEVEL)
31. En la actualidad, ¿con qué frecuencia ronca?
Nunca
1
Raramente (1-2 noches a la semana)
2
A veces (3-5 noches a la semana)
3
Siempre o casi siempre (6-7 noches a la semana) 4
No sabe
9
[MES section for data entry screens begins here]
E. Medication Use Interview
Ahora me gustaría preguntarle sobre algunos medicamentos específicos.
32. De los medicamentos que usted ha tomado durante las últimas cuatro semanas, ¿fueron algunos
para:
32.a. Asma

No 0

Sí 1

Unknown 9

32.a.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años,
32.b. Bronquitis crónica o enfisema

No 0

Sí 1

Unknown 9

32.b.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años,
32.c. Azúcar alta en la sangre o diabetes No 0
32.c.1 c1.

Sí 1

> 5 años

> 5 años

Unknown 9

¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años, > 5 años

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

Page 10 of 23

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

32.d. Alta presión sanguínea o hipertensión
No 0
32.d.1 d1.

Sí 1

Contact
Occasion

Unknown 9

¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años, > 5 años

32.e. Alto colesterol en la sangre

No 0

Sí 1

Unknown 9

32.e.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años,
32.f. Dolor en el pecho o angina

No 0

Sí 1

32.g. Ritmo cardíaco anormal

No 0

Sí 1

No 0

Sí 1

Sí 1

Sí 1

Sí 1

> 5 años

Unknown 9

¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años, > 5 años

32.l. Dolor en la pierna al caminar o claudicación
No 0

Sí 1

Unknown 9

32.l.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años,
32.m.

> 5 años

Unknown 9

32.j.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años,
32.k. Mini-embolia o TIA (por sus siglas en inglés)
No 0

> 5 años

Unknown 9

32.i.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años,
32.j. Embolia cerebral o derrame cerebral
No 0

> 5 años

Unknown 9

32.h.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años,
32.i. Para hacer su sangre más líquida No 0

> 5 años

Unknown 9

32.g.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años,
32.h. Falla cardíaca

> 5 años

Unknown 9

32.f.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento
< 1 año, 1-5 años,

32.k.1 k1.

SEQ #

Depresión

No 0

Sí 1

Unknown 9

32.m.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años,

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

> 5 años

> 5 años

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0

1

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

32.n. Ansiedad

No 0

Sí 1

Contact
Occasion

No 0

Sí 1

No 0

Sí 1

1

> 5 años

Unknown 9

32.o.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años,
32.p. Enfermedad del Tiroides

0

Unknown 9

32.n.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años,
32.o. Glaucoma

SEQ #

> 5 años

Unknown 9

32.p.1 ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
< 1 año, 1-5 años,

> 5 años

33. Durante las últimas cuatro semanas, ¿ha tomado usted algún tipo de aspirina o productos que
contengan aspirina, incluyendo Alka-Seltzer, medicamento para la gripe o alergia, o medicamento
en polvo para el dolor de cabeza? Esto no incluye el acetaminofeno (por ejemplo, Tylenol),
ibuprofeno (por ejemplo, Advil, Motrin o Nuprin) y naproxeno (por ejemplo, Aleve).
Show participant List #1: Commonly Used Aspirin or Aspirin-Containing Products
No
0
Sí
1
Desconocido 9

 GO TO QUESTION 37
 GO TO QUESTION 37

34. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuántos días tomó usted aspirina o un medicamento que
contenga aspirina?
Número de días

If number of days equals “00”  GO TO QUESTION 5

35. Con qué propósito está tomando usted aspirina? (Interviewer: Do NOT read choices to participant.)
Participant mentioned “para evitar ataque al corazón o embolia”
1
Participant did not mention “para evitar ataque al corazón o embolia” 2
36. Durante las últimas cuatro semanas, ¿ha tomado usted algunos [otros] medicamentos que fueron para
la artritis, la fiebre, los dolores musculares o los calambres? (Read bracketed “other” unless no
medications were reported.)
No
0
Sí
1
Desconocido 9

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

Page 12 of 23

ID NUMBER:

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

37. Sin incluir la aspirina, el acetaminofeno (por ejemplo, Tylenol) y corticosteroides (por ejemplo, la
prednisona), ¿está usted tomando AHORA algún otro antiinflamatorio o medicamento para la artritis en
forma regular? Ejemplos comunes se muestran en esta lista.
Show participant List #2: Commonly Used Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDS
No
0
Sí
1
Desconocido 9
Muchas gracias por contestar estas preguntas. Apreciamos mucho su participación en el SOL. Ahora,
quisiera asegurarme que nuestros registros están al día.
G. PARTICIPANT TRACKING [CIS section for data entry screens begins here.]
Interviewer: Current tracking information from HCHS/SOL database is shown below. Record tracking
information changes reported during the interview in the space provided.
“Es sumamente importante para este estudio que en el futuro podamos comunicarnos con usted.
Entendemos que usted dio su información de contacto en su visita al centro, pero para mantener
nuestros archivos al día necesitamos confirmar su información actual. Toda información que usted nos
provea se mantendrá en estricta confidencialidad y no será compartida con ninguna otra persona o
entidad.”
38. Current home address*
38.A.1. PO Box, Box &/or Route and Number

38.B.1. Street Number Prefix
38.B.2. Street Number
38.B.3. Street Number Suffix

38.C.1. Street Name Prefix
38.C.2. Street Name

38.C.3. Street Name Type
38.C.4. Street Name Suffix

38.D.1. Unit Type
38.D.2. Unit Type Identifier

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

Page 13 of 23

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

38.D.3. Unit Subtype
38.D.4. Unit Subtype Identifier

38.E.1. Other
38.F.1. City

38.G.1. County
38.H.1. State
38.I.1. Country/Territory (Select code from list)
38.J.1. Zip Code

–

About how long have you lived at this address? Since…
38.K.1. Year
38.K.2. Month

IF UNKNOWN, ENTER 99

38.K.3. Day

IF UNKNOWN, ENTER 99

*IF THE PARTICIPANT LIVES AT SEVERAL LOCATIONS, ENTER WHERE HE OR SHE LIVES MOST. IF
THE EXACT ADDRESS IS UNKNOWN, ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET
CLOSEST TO THE HOME LOCATION IN 38.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN
38.E.1.
IF THE ONLY KNOWN HOME ADDRESS IS A POST OFFICE BOX, BOX, OR ROUTE AND NUMBER,
ENTER IT IN 38.A.1., BUT ALSO ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST
TO THE ACTUAL HOME LOCATION IN 38.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN
38.E.1.

(

39. Primary Phone Number: +

(Country Code)

1.a.

This is a: Cell Phone

1

)

-

(Area Code)

Home Phone 2

40. What is the best time of day to reach you at this number?
Morning
1
Afternoon
2
Evening
3

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

Page 14 of 23

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

(

41. Secondary Phone Number: +
(Country Code)

1.b.

This is a: Cell Phone

1

Contact
Occasion

)

SEQ #

-

(Area Code)

Home Phone 2

42. What is the best time of day to reach you at this number?
Morning
1
Afternoon
2
Evening
3

43. Email address 1:
1.c.

Email address 2:

44. How do you prefer to receive information from us? (select only one)
Regular Mail
1
Electronic mail (email)
2
Social Media (Facebook and Twitter)
4
In Person at time of clinic visit
5
Text messages
6
Other
7
Specify: ______________________
Local Contact 1
45. a. Title: _______________

b. First Name:

c. Second Name: _________________________________________
d. Last Name: ___________________________________________
e. Maternal Last Name: ______________________________________
46. Relationship: ______________________
1.d.

is this ARE contact?

No

0

Yes

1

47. Current home address of primary contact*
47.A.1. PO Box, Box &/or Route and Number

47.B.1. Street Number Prefix
47.B.2. Street Number
47.B.3. Street Number Suffix

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

Page 15 of 23

0

1

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

47.C.1. Street Name Prefix
47.C.2. Street Name

47.C.3. Street Name Type
47.C.4. Street Name Suffix

47.D.1. Unit Type
47.D.2. Unit Type Identifier
47.D.3. Unit Subtype
47.D.4. Unit Subtype Identifier

47.E.1. Other
47.F.1. City

47.G.1. County
47.H.1. State
47.I.1. Country/Territory (Select code from list)
47.J.1. Zip Code

–

*IF THE PERSON LIVES AT SEVERAL LOCATIONS, ENTER WHERE HE OR SHE LIVES MOST. IF THE
EXACT ADDRESS IS UNKNOWN, ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST
TO THE HOME LOCATION IN 47.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 47.E.1.
IF THE ONLY KNOWN HOME ADDRESS IS A POST OFFICE BOX, BOX, OR ROUTE AND NUMBER,
ENTER IT IN 47.A.1., BUT ALSO ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST
TO THE ACTUAL HOME LOCATION IN 47.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN
47.E.1.

(

48. Telephone: +
(Country Code)

1.e.

)
(Area Code)

This is a: Cell Phone

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

1

number

Home Phone 2

Page 16 of 23

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

49. Email address 1:
1.f.

Email address 2:

Local Contact 2
50. a. Title: _______________

b. First Name:

c. Middle/Second Name: ___________________________________
d. Paternal Last Name: ____________________________________
e. Maternal Last Name: ______________________________________
51. Relationship: __________________
1.g.

is this ARE contact?

No

0

Yes

1

52. Current home address of secondary contact*
52.A.1. PO Box, Box &/or Route and Number

52.B.1. Street Number Prefix
52.B.2. Street Number
52.B.3. Street Number Suffix

52.C.1. Street Name Prefix
52.C.2. Street Name

52.C.3. Street Name Type
52.C.4. Street Name Suffix

52.D.1. Unit Type
52.D.2. Unit Type Identifier
52.D.3. Unit Subtype
52.D.4. Unit Subtype Identifier

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

Page 17 of 23

0

1

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

52.E.1. Other
52.F.1. City

52.G.1. County
52.H.1. State
52.I.1. Country/Territory (Select code from list)
52.J.1. Zip Code

–

(

53. Telephone: +
(Country Code)

)
(Area Code)`

1.h. This is a: Cell Phone

1

number

Home Phone 2

54. Email address 1:
1.i.

Email address 2:

*IF THE PERSON LIVES AT SEVERAL LOCATIONS, ENTER WHERE HE OR SHE LIVES MOST. IF THE
EXACT ADDRESS IS UNKNOWN, ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST
TO THE HOME LOCATION IN 52.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 52.E.1.
IF THE ONLY KNOWN HOME ADDRESS IS A POST OFFICE BOX, BOX, OR ROUTE AND NUMBER,
ENTER IT IN 52.A.1., BUT ALSO ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST
TO THE ACTUAL HOME LOCATION IN 52.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN
52.E.1.

Local Contact 3
55. a. Title: _______________

b. First Name:

c. Middle/Second Name: ___________________________________
d. Paternal Last Name: ____________________________________
e. Maternal Last Name: ______________________________________
56. Relationship: __________________
1.j.

is this ARE contact?

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

No

0

Yes

1

Page 18 of 23

ID NUMBER:

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

Contact
Occasion

SEQ #

57. Current home address of third contact*
57.A.1. PO Box, Box &/or Route and Number

57.B.1. Street Number Prefix
57.B.2. Street Number
57.B.3. Street Number Suffix

57.C.1. Street Name Prefix
57.C.2. Street Name

57.C.3. Street Name Type
57.C.4. Street Name Suffix

57.D.1. Unit Type
57.D.2. Unit Type Identifier
57.D.3. Unit Subtype
57.D.4. Unit Subtype Identifier

57.E.1. Other
57.F.1. City

57.G.1. County
57.H.1. State
57.I.1. Country/Territory (Select code from list)
57.J.1. Zip Code

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

–

Page 19 of 23

0

1

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

(

58. Telephone: +
(Country Code)

58.a. This is a: Cell Phone 1

)

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

-

(Area Code)

Home Phone 2

59. Email address 1:
59.a. Email address 2:

*IF THE PERSON LIVES AT SEVERAL LOCATIONS, ENTER WHERE HE OR SHE LIVES MOST. IF THE
EXACT ADDRESS IS UNKNOWN, ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST
TO THE HOME LOCATION IN 57.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN 57.E.1.
IF THE ONLY KNOWN HOME ADDRESS IS A POST OFFICE BOX, BOX, OR ROUTE AND NUMBER,
ENTER IT IN 57.A.1., BUT ALSO ENTER THE NAME OF THE INTERSECTION OR STREET CLOSEST
TO THE ACTUAL HOME LOCATION IN 57.C.2. AND THE NAME OF THE BUILDING OR LOCATION IN
57.E.1.

G. About Health Insurance
60. ¿Tiene seguro médico o cobertura médica?
GO TO QUESTION 65

No

0

Sí

1

Se negó a responder

8

GO TO QUESTION 65

No sabe o no está seguro(a) 9

GO TO QUESTION 65

61. ¿Está ACTUALMENTE cubierto(a) mediante cualquiera de los siguientes tipos de seguros médicos o
cubiertas? Puede seleccionar más de una alternativa. (Mark "Yes" or "No" for EACH type of coverage
in items a – h).
Yes
No
a. Seguro médico a través de su patrono (empleador) actual o patrono
1
anterior o unión laboral (o patrono del cónyuge, pareja u otro familiar)
0
b. Seguro médico comprado directamente de una compañía de seguros
(por Ud. o un pariente)
0
1
c. Medicare, para personas que tienen 65 años o más, o con ciertas
discapacidades
0
1
d. Medicaid, Medi-Cal, o cualquier otro plan de asistencia del gobierno
para personas con ingresos bajos o discapacidades
0
1
e. VA (incluyendo aquellos que alguna vez hayan utilizado o se hayan
inscrito en servicios de salud de la Administración de Veteranos)
0
1
f.

TRICARE, CHAMPUS u otro plan de servicios de salud militar

0

1

g. Indian Health Service (Servicio de Salud para los Indígenas)
h. Cualquier otro tipo de seguro médico o cobertura
(Especifique________________________________)

0

1

0

1

i.

Se negó a responder

8

j.

No sabe o no está seguro(a)

9

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

Page 20 of 23

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

62. La ley de la reforma de salud (popularmente conocida como “Obamacare”) ha establecido nuevos
mercados de seguros médicos federales y estatales (también llamados intercambios) donde personas
no aseguradas y empleados de empresas pequeñas pueden comprar seguro médico. ¿Ha adquirido
cubierta a través de alguno de estos mercados: Covered California; nystateofhealth; HealthCare.gov;
CuidadodeSalud.gov?
No

0

Sí

1

Se negó a responder

8

No sabe o no está seguro(a) 9
63. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido cubierta para gastos médicos a través de Medicaid de
Emergencia?
No

0

Sí

1

Se negó a responder

8

No sabe o no está seguro(a) 9
64. Un plan de cobertura catastrófica cubre 3 visitas médicas al año, y solo cubre servicios médicos
después que un individuo pague miles de dólares (por ejemplo, los primeros $6,000 o más en gastos
médicos). ¿Ha comprado un plan de cobertura catastrófica?
No

0

Sí

1

Se negó a responder

8

No sabe o no está seguro(a) 9
65. ¿Cuánto tiempo ha estado sin seguro o cobertura médica?
6 meses o menos
1
Más de 6 meses, pero menos de 1 año 2
Más de 1 año, pero menos de 3
3
Más de 3 años
4
Nunca ha tenido seguro o cobertura
5
Se negó a responder

8

No sabe o no está seguro(a)

9

66. ¿Cuáles son las razones principales por las que actualmente no tiene seguro médico? Seleccione
todas las que apliquen.
a. Muy caro; el costo es muy alto
b. No es elegible para cobertura a través del patrono (empleador)
c. Su patrono o empleador (o el patrono del cónyuge, pareja u otro familiar) no ofrece
seguro médico
d. Se le negó seguro médico debido a una condición pre-existente

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

Page 21 of 23

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

e. No es elegible para Medicaid/Medi-Cal o recientemente perdió la cobertura a través de
Medicaid/Medi-Cal
f. Ha perdido la capacidad de obtener seguro médico mediante el cónyuge, pareja u otro
familiar
g. No es elegible para crédito fiscal anticipado para la prima (“premium tax credits”) u
otros créditos de impuestos
h. No es elegible debido al estatus de su ciudadanía
i. Cree que no necesita seguro
j. No sabe cómo solicitar seguro médico
k. Otro (Especifique: …………..)
l. No sabe o no está seguro(a)
m. Se negó a responder
67. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido cubierta para gastos médicos a través de Medicaid de
Emergencia?
No

0

Sí

1

Se negó a responder

8

No sabe o no está seguro(a) 9

H. ABOUT PLACE OF BIRTH AND CITIZENSHIP STATUS
Estas preguntas son de carácter sensible, y algunos participantes no querrán responderlas. Se les
debe asegurar a los participantes que tienen la libertad de no responder a ninguna de ellas, y que
dicha decisión no afectará su participación en el estudio o los referidos a servicios médicos que han
recibido. A aquellos participantes que respondan a las preguntas se les debe asegurar que sus
respuestas serán bloqueadas y no se divulgarán al público.
68. ¿Dónde nació?
a. En los EE.UU., especifique el estado ______
b. Fuera de los EE.UU.; especifique el país, ciudad, provincial, estado, pueblo _____________
69. ¿Es ciudadano(a) de los Estados Unidos?
a. Sí, nació en los EE.UU.
b. Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes o las Islas Marianas del Norte
c. Sí, nació en el extranjero de padre o madre que son ciudadanos de los EE.UU.
d. Sí, es cuidadano(a) por naturalización (Especifique año: ___)
e. No, no es ciudadano de los EE.UU.
f. Se negó a responder
g. No sabe o no está seguro(a)
70. Si respondió “No” a la pregunta anterior, ¿Cuál de las siguientes describe mejor su situación?
a. Tiene la tarjeta de residente permanente (“Green Card”)
b. Ha solicitado la Tarjeta Verde (“Green Card”)

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

Page 22 of 23

FORM CODE: FS7
VERSION: 1, 1/17/2014

ID NUMBER:

c.
d.
e.
f.

Contact
Occasion

SEQ #

0

1

Tiene otro tipo de visa (Especifique: __________________)
Ninguna de las anteriores
Se negó a responder
No sabe o no está seguro(a)

H. END OF THIS PORTION OF THE CALL
“Muchas gracias por contestar todas estas preguntas sobre su salud. Nos gustaría mantenernos en
contacto con usted; nos estaremos comunicando con usted el año que viene”
Location Codes for Questions 45, 49, 56, 60, 64

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Afghanistan
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Aruba
Australia
Austria
Bangladesh
Belgium
Belize
Bolivia
Brazil
Canada
Chile
China
Colombia
Costa Rica
Cuba
Czech Republic
Denmark
Dominican Republic
Ecuador
El Salvador
Finland

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

France
Germany
Great Britain
Greece
Guam
Guatemala
Haiti
Holland
Honduras
Hungary
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Japan
Korea
Lebanon
Malaya
Mexico
New Zealand
Nicaragua

FS7-Annual Followup-Y7-Y11-Spanish-1-117-14.doc

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
99

Norway
Pakistan
Panama
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Puerto Rico
Russia
South Africa
Spain
Sweden
Switzerland
United States
Uruguay
Venezuela
Virgin Islands
Other
Unknown/refused

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