IIS Informant Interview Deaths - Span

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 30 minutes per response, including the time for
reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing
the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Branch, 6705
Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-0584). Do not return the completed form to this
address.

OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL Informant Interview_Spanish
FORM CODE: IIS
VERSION: 1, 1/15/2015

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

SEQ #

ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a.

/

Completion Date:
Month

/
Day

0b.

Staff ID:

Year

The informant interview form is completed for each informant for an eligible death as
determined by the HCHS/SOL event investigation protocol.
Instructions:

Decedent’s name: ________________________
Date of death:

/

/

/

/

Informant name: _____________________

Age at death:
Date of birth:

Place of death: __________________________
“Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, mi nombre es (interviewer’s name) y trabajo para el Estudio
sobre la Salud de la Comunidad Hispana / Estudio de los Latinos (SOL). Estoy llamando acerca de (name
of decedent) que participaba en este estudio”.
[Once it is established you are speaking with the informant, continue with the script below. If the informant
is not available determine a time to call back. If the interviewer determines that the person they are
speaking with is knowledgeable of the circumstances surrounding the decedent’s death, the interview with
this person should continue. See procedure manual for more details.]
Yo quisiera darle mi sentido pésame por su pérdida. Tenemos entendido que usted ha sido identificado(a)
como la persona que pudiera ayudarnos a finalizar la documentación sobre (decedent name). Necesito
hacerle unas breves preguntas acerca de las circunstancias de la muerte de (name). ¿Sería este un
momento conveniente para hablar?
No

¿Cuándo sería conveniente que volviera a llamar?______________________

Sí

Gracias. Si tiene alguna pregunta, por favor, hágamelo saber.

IIS-Informant interview_Spanish-01-15-2015.doc

Page 1 of 7

ID
NUMBER:

FORM CODE: IIS
VERSION: 1, 1/15/2014

Contact
Occasion

0

SEQ #

1. Antes de empezar, ¿me podría decir cuál es su parentesco o relación con (insert name of decedent)?
(La persona entrevistada tenía el siguiente parentesco o relación con el/la fallecido(a).)
Esposo(a)
1
Hijo(a)
2
Padre o madre
3
Amigo(a)
4
Compañero(a) de trabajo 5
Otro pariente
6
Otro
7
Especificar la relación: ___________________________

A. CIRCUMSTANCES SURROUNDING DEATH
“Ahora, quisiera preguntarle acerca de las circunstancias y el historial médico de (insert decedent’s
name”.
2.

“Por favor, hábleme acerca (sobre) la salud en general de (insert decedent’s name) el día que falleció
y el fallecimiento en sí”.

Record a brief synopsis of the events surrounding the death as related by the informant.

“Puede que algunas de las preguntas restantes repitan la información que ya obtuvimos, pero eso nos
ayuda a obtener detalles más específicos”.
3. ¿Dónde estaba (insert decedent’s name) cuando falleció? (Mark only one response.)
En su casa
0
En su trabajo
1
En un edificio público
2
En un autobús o transporte público 3
En un auto
4
En un asilo (centro de cuidados) 5
En una sala de emergencias
6
En una ambulancia
7
En un hospital
8
Lugar desconocido
9
Otro
10
Especificar: _______________
4. ¿Estaba alguien presente cuando él/ella falleció?
No
0
Sí
1
Skip to question 7
Unknown 9
IIS-Informant interview_Spanish-01-15-2015.doc

Page 2 of 7

ID
NUMBER:

FORM CODE: IIS
VERSION: 1, 1/15/2014

Contact
Occasion

0

SEQ #

5. ¿Estaba alguien lo suficientemente cerca para oír a (insert decedent’s name) si él/ella hubiera pedido
ayuda?
No
0
Sí
1
Unknown 9
6. ¿Cuánto tiempo pasó desde la última vez que se sabe que (insert decedent’s name) estaba vivo(a) hasta
que se le encontró muerto(a)?
Menos de 5 minutos
1
De 5 minutos a 1 hora 2
De 1 a 24 horas
3
All responses Skip to question 8
Más de 24 horas
4
Unknown
9
7. Por favor, dígame quién estuvo presente. (Mark all that apply.)
NO

Yes

Yo mismo(a) 0

1

Persona(s) encargada(s) de la
atención médica 0

1

Otra(s) persona(s) 0

1

Skip to question 9

8. ¿Cuándo fue la última vez que vio a (insert decedent’s name) antes de su muerte?
Menos de 5 minutos
1
De 5 minutos a 1 hora 2
De 1 a 24 horas
3
Más de 24 horas
4
Unknown
9
B. MEDICAL HISTORY
“Las siguientes preguntas se refieren al historial médico de (insert decedent’s name)”.
9. ¿Estaba él/ella confinado a la casa o a salir de la casa solamente con ayuda, o con mucho esfuerzo, o no
tenía él/ella limitaciones para realizar sus actividades?
Limitado(a) a quedarse en casa
1
Podía salir solamente con ayuda o con mucho esfuerzo 2
No estaba limitado(a)
3
10. ¿Había estado hospitalizado(a) durante las cuatro semanas antes de su muerte?
No
0
Skip to question 14
Sí
1
Unknown 9
Skip to question 14

IIS-Informant interview_Spanish-01-15-2015.doc

Page 3 of 7

ID
NUMBER:

FORM CODE: IIS
VERSION: 1, 1/15/2014

Contact
Occasion

0

SEQ #

No
0
0
0
0
0

Sí
1
1
1
1
1

0
0
0
0

1
1
1
1

11. ¿Por qué motivo fue hospitalizado(a)? (Select all that apply.)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Unknown
Ataque al corazón o enfermedad del corazón
Derrame cerebral, apoplejía o ataque cerebral
Cirugía del corazón
Procedimiento quirúrgico (aparte del corazón)
Enfisema, bronquitis crónica o enfermedad crónica
pulmonar obstructiva (COPD)
g. Pulmonía
h. Infección
i. Otra condición
j. Si otra, por favor especifique:________________
12. En qué fecha ocurrió esta hospitalización?

/
Mes

/
Día

Año

13. ¿Cuál es el nombre del hospital y dónde está localizado?
14. ¿Vio un médico a (insert decedent’s name) en las últimas cuatro semanas antes de su muerte?
No
0
Skip to question 16
Sí
1
Unknown 9
Skip to question 16
15. ¿Cómo se llama el médico y cuál es la dirección del médico?
_____________________________________________
_____________________________________________
C. SYMPTOMS
“La siguiente serie de preguntas tiene que ver específicamente con síntomas como dolor o malestar que
(insert decedent’s name) haya tenido al momento de su muerte”.
16. ¿Sintió él/ella dolor, molestia o presión en el pecho, el brazo izquierdo o la mandíbula?
No
0
Skip to question 23
Sí
1
Unknown 9
Skip to question 23
17. ¿Este dolor, molestia o presión incluyó específicamente el pecho?
No
0
Sí
1
Unknown 9

IIS-Informant interview_Spanish-01-15-2015.doc

Page 4 of 7

ID
NUMBER:

FORM CODE: IIS
VERSION: 1, 1/15/2014

Contact
Occasion

0

SEQ #

17a. ¿Alguna vez tomó (insert decedent’s name) nitroglicerina para este dolor?
No
0
Si
1
Unknown 9
18. ¿Eran nuevos estos síntomas o habían ocurrido anteriormente?
Síntomas nuevos
1
Skip to question 23
Habían ocurrido anteriormente 2
Unknown
9
19. ¿Se hacían más frecuentes estos síntomas o duraban más?
No
0
Sí
1
Unknown 9
**
20. ¿Se tornaban más intensos estos síntomas?
No
0
Sí
1
Unknown 9
**
**If No or Unknown to Questions 19 and 20, skip to Question 22**
21. ¿Durante qué periodo de tiempo se tornaron estos síntomas más prolongados, de mayor frecuencia o
más gravedad?
Días
1
Semanas
2
Meses
3
Unknown
9
22. ¿Sintió él/ella falta que le faltaba el aire, o respiraba con dificultad?
No
0
Skip to item 23
Sí
1
Unknown 9
Skip to item 23
22a. ¿Sintió él/ella que le faltaba el aire, o respiraba con dificultad mientras descansaba?
No
0
Yes
1
Unknown 9
“Disculpe si esta pregunta suena insensible o si lo(a) hace sentirse incómodo(a). Permítame asegurarle
que respetamos sus sentimientos acerca de este infortunado incidente”.

IIS-Informant interview_Spanish-01-15-2015.doc

Page 5 of 7

ID
NUMBER:

FORM CODE: IIS
VERSION: 1, 1/15/2014

Contact
Occasion

0

SEQ #

23. ¿Cuánto tiempo pasó desde que (insert decedent’s name) sintió los últimos síntomas hasta que dejó de
respirar por sí mismo(a)?
Menos de 5 minutos 1
Menos de 1 hora
2
Menos de 24 horas 3
Más de 24 horas
4
Unknown
9
D. EMERGENCY MEDICAL CARE
“Las siguientes preguntas tratan de la atención médica de emergencia que (insert decedent’s name) pueda
haber recibido antes de morir, o al momento de morir. Puede que usted ya haya dado esta información en
alguna respuesta a una pregunta anterior. Ya que es importante obtener información específica con
respecto a la atención médica de emergencia, espero que no le importe que algunas preguntas parezcan
repetidas”.
24. ¿Llamó alguien a un médico, ambulancia u otro personal de emergencias médicas?
No
0
Skip to question 25
Sí
1
Unknown 9
Skip to question 25
24a. ¿Cuánto tiempo pasó desde que empezaron los últimos síntomas hasta que llamaron para
solicitar atención médica?
5 minutos o menos 1
10 minutos o menos 2
1 hora o menos
3
6 horas o menos
4
24 horas o menos
5
Más de 24 horas
6
Unknown
9
24b. ¿Cuánto tiempo pasó desde que llamaron para solicitar atención médica hasta el momento en
que llegaron?
5 minutos o menos 1
10 minutos o menos 2
1 hora o menos
3
6 horas o menos
4
24 horas o menos
5
Más de 24 horas
6
Unknown
9

IIS-Informant interview_Spanish-01-15-2015.doc

Page 6 of 7

ID
NUMBER:

FORM CODE: IIS
VERSION: 1, 1/15/2014

Contact
Occasion

0

SEQ #

25. ¿Se intentaron medidas de resucitación como resucitación cardiopulmonar (CPR)?
No
0
Yes
1
Unknown 9
26. ¿Llevaron a (insert decedent’s name) al hospital, a la sala de emergencia o a algún otro local de
atención médica de emergencia?
No
0
Sí
1
Unknown 9
E. ADDITIONAL INFORMANTS
27. ¿Hay alguna otra persona con la que podríamos comunicarnos quien pudiera darnos información
adicional acerca de las circunstancias alrededor de la muerte de (insert decedent’s name) o su condición
general de salud?
No
0
Skip to Closing Script
Yes
1
Unknown 9
Skip to Closing Script
28. ¿Qué relación o parentesco tiene esta persona con (insert decedent’s name)?
Esposo(a)
1
Hijo(a)
2
Padre o madre
3
Amigo(a)
4
Compañero(a) de trabajo 5
Otro pariente
6
Otro
7
28a. Especificar la relación: ___________________________
29. ¿Cuál es el nombre y la dirección de esta persona?
___________________________________________
___________________________________________
F. CLOSING SCRIPT
“Muchas gracias por su ayuda en este estudio. ¿Tiene alguna pregunta? Nuevamente, gracias por su
ayuda”.
G. RELIABILITY (To be completed after the interview)
30. On the basis of these questions, give your rating of reliability of the interview.
Poor
1
Fair
2
Good
3

IIS-Informant interview_Spanish-01-15-2015.doc

Page 7 of 7