Form TD F 90-22.52 TD F 90-22.52 Cuban Remittance Affidavit

TD F 90-22.52 08/2014
(Previous version obsolete)
OMB Number: 1505-0167

CUBAN REMITTANCE AFFIDAVIT / DECLARACION JURADA DE LA REMESA CUBANA
The following remittances are authorized pursuant to 31 CFR § 515.570 / Las remesas siguientes se autorizan conforme a 31 CFR § 515.570:
A. Unlimited Family and Family Inherited Remittances: Unlimited remittances may be sent to a close relative* who is a national of Cuba by a remitter who is
18 years of age or older. Additionally, funds deposited in a blocked account in a banking institution in the United States may be remitted to a Cuban national in whose
name, or for whose beneficial interest, the account is held provided all of the funds in the account were inherited from a close relative* of the Cuban national payee as a
result of a valid testamentary disposition, intestate succession, or payment from a life insurance policy or annuity contract triggered by the death of the policy or
contract holder. These remittances may not be made for emigration-related purposes, and they may not be made to a prohibited official of the Government of Cuba or a
prohibited member of the Cuban Communist Party.**
A. Remesas Familiares sin Límites y Remesas Familiares Heredadas: Las remesas pueden ser enviadas a un pariente cercano* que sea un nacional de Cuba por un
remitente que tenga 18 años de edad o más. Adicionalmente, los fondos depositados en una cuenta bloqueada en una institución bancaria en los Estados Unidos
(“EE.UU”) pueden ser remitidos a un nacional de Cuba , en cuyo nombre o para cuyo interés beneficiario se mantiene la cuenta, con la condición que todos los fondos
depositados en la cuenta fueron heredados de un pariente cercano* del nacional de Cuba beneficiario como resultado de la disposición testamentaria, la sucesión
intestada, o el pago de una póliza de seguro de vida o contrato de anualidad accionado por la muerte del asegurado o del contratante. Estas remesas no pueden ser
hechas para fines relacionados con emigración, y no pueden ser hechas a un oficial prohibido del Gobierno de Cuba o a un oficial prohibido del Partido Comunista de
Cuba.**
B. Periodic $500 Remittances: Up to $500 in any consecutive three-month period may be remitted to any one Cuban national provided that the remittances are not
made from a blocked source and that the remitter, if an individual, is 18 years of age or older. These remittances may not be made for emigration-related purposes, and
they may not be made to a prohibited official of the Government of Cuba or a prohibited member of the Cuban Communist Party.**
B. Remesas Periódicas hasta US$500: Hasta US$500 pueden ser remitidos en cualquier período consecutivo de tres meses a un nacional de Cuba a condición de que
las remesas no provengan de una fuente bloqueada y que el remitente tenga 18 años de edad o más. Estas remesas no pueden ser enviadas para fines relacionados con
emigración, y no pueden ser enviadas a un oficial prohibido del Gobierno de Cuba o a un oficial prohibido del Partido Comunista de Cuba.**
C. Unlimited Remittances to Religious Organizations: Unlimited remittances may be sent to religious organizations in Cuba in support of religious activities,
provided that the remittances are not made from a blocked source and that the remitter, if an individual, is 18 years of age or older.
C. Remesas sin Límites a las Organizaciones Religiosas: Remesas sin límites pueden ser enviadas a las organizaciones religiosas en Cuba en apoyo a las actividades
religiosas, a condición de que las remesas no provengan de una fuente bloqueada y que el remitente tenga 18 años de edad o más.
D. Remittances to Students in Cuba Pursuant to an Educational License: Remittances may be sent to a close relative* who is a student in Cuba pursuant to an
educational license by a remitter who is 18 years of age or older provided that the remittances are not made from a blocked source and are for the purpose of funding
transactions authorized by the educational license under which the student is traveling.
D. Remesas a Estudiantes en Cuba Conforme a una Licencia Educacional: Remesas pueden ser enviadas a un pariente cercano* quien es un estudiante en Cuba
conforme a una licencia educacional por un remitente que tenga 18 años de edad o más a condición de que las remesas no provengan de una fuente bloqueada y que
sean para el propósito de financiar transacciones autorizadas por la licencia educacional por la cual el estudiante está de viaje.
E. Limited Emigration Remittances: Up to $2,000 per payee may be remitted to enable the payee to emigrate from Cuba to the United States. One remittance of no
more than $1,000 may be sent before the payee has received a valid visa from the U.S. State Department for the purpose of covering the payee’s preliminary emigration
expenses. Once the payee has received a valid visa from the U.S. State Department, up to an additional $1,000 may be remitted for the purpose of enabling the payee to
emigrate from Cuba to the United States, including for the purchase of airline tickets and payment of exit or third-country visa fees or other travel-related fees. Funds
deposited in a blocked account in a banking institution in the United States may be remitted consistent with these criteria only if the payee is the Cuban national in
whose name, or for whose beneficial interest, the account is held and the account is the result of a valid testamentary disposition, intestate succession, or payment from
a life insurance policy or annuity contract triggered by the death of the policy or contract holder.
E. Remesas Limitadas de Emigración: Hasta US$2,000 por beneficiario pueden ser remitidos para ayudar al beneficiario a emigrar de Cuba a los EE.UU. Solo una
remesa de no más de US$1,000 puede ser enviada antes que el beneficiario haya recibido una visa válida del Departamento de Estado de los EE.UU con el propósito
de cubrir los gastos preliminares de emigración del beneficiario. Después de que el beneficiario haya recibido una visa válida del Departamento de Estado de los
EE.UU, US$1,000 adicionales pueden ser enviados con el fin de permitir al beneficiario a emigrar de Cuba a los EE.UU., incluyendo fondos para la compra de boletos
de avión y para el pago de tarifas de salida u otros honorarios de visa a un tercer país u otras tarifas relacionadas al viaje. Fondos depositados en una cuenta
bloqueada en una institución bancaria en los EE.UU pueden ser remitidos consistente con estos requerimientos solo si el beneficiario es un nacional de Cuba, en cuyo
nombre o para cuyo interés beneficiario se mantiene la cuenta como resultado de la disposición testamentaria, la sucesión intestada, o el pago de una póliza de seguro
de vida o contrato de anualidad accionado por la muerte del asegurado o del contratante.
F. Periodic Remittances from Blocked Accounts: Up to $300 in any consecutive three-month period may be remitted from any blocked account in a banking
institution in the United States to a Cuban national in a third country who is an individual in whose name, or for whose beneficial interest, the account is held. These
remittances may not be made for emigration-related purposes, and they may not be made to a prohibited official of the Government of Cuba or a prohibited member of
the Cuban Communist Party.**
F. Remesas Periódicas de Cuentas Bloqueadas Hasta US$300 pueden ser remitidos en cualquier período consecutivo de tres meses de cualquier cuenta bloqueada
en cualquier institución bancaria en los EE.UU a un nacional de Cuba en un tercer país quien es un individuo en cuyo nombre, o para cuyo interés beneficiario, la
cuenta se mantiene. Estas remesas no pueden ser hechas para fines relacionados con emigración, y no pueden ser hechas a un oficial prohibido del Gobierno de Cuba
o a un oficial prohibido del Partido Comunista de Cuba.**
* The term “close relative” is defined in 31 CFR § 515 339 to mean any individual related to you by blood, marriage, or adoption who is no more than three generations removed from you or from a common
ancestor with you El término “pariente cercano” se define en 31 CFR § 515.339 y se refiere a cualquier individuo relacionado a través de línea sanguínea, matrimonio o adopción y no más de tres
generaciones retiradas de usted o de un antepasado que tenga en común.
** The term “prohibited official of the Government of Cuba” is defined in 31 CFR § 515 337 to mean Ministers and Vice-ministers, members of the Council of State and the Council of Ministers; members
and employees of the National Assembly of People’s Power; members of any provincial assembly; local sector chiefs of the Committees for the Defense of the Revolution; Director Generals and sub-Director
Generals and higher of all Cuban ministries and state agencies; employees of the Ministry of the Interior (MININT); employees of the Ministry of Defense (MINFAR); secretaries and first secretaries of the
Confederation of Labor of Cuba (CTC) and its component unions; chief editors, editors, and deputy editors of Cuban state-run media organizations and programs, including newspapers, television, and radio;
and members and employees of the Supreme Court (Tribuno Supremo Nacional) The term “prohibited member of the Cuban Communist Party” is defined in 31 CFR § 515 338 to mean members of the
Politburo, the Central Committee, Department Heads of the Central Committee, employees of the Central Committee, and secretaries and first secretaries of the provincial Party central committees
** El término “oficial prohibido del Gobierno Cubano” se define en 31 CFR § 515.337 y significa Ministros y Vice-ministros, miembros del Consejo de Estado y del Consejo de Ministros; miembros y
empleados de la Asamblea Nacional del Poder Popular; miembros de cualquier asamblea provincial; jefes de sectores locales de los Comités de Defensa de la Revolución; Directores Generales y Subdirectores Generales de todos los ministerios cubanos y las agencias del estado; empleados del Ministerio del Interior (MININT); empleados del Ministerio de las Fuerzas Armadas Revolucionarias
(MINFAR); secretarios y secretarios primeros de la Central de Trabajadores de Cuba (CTC) y sus sindicatos componentes; editores principales, editores y sub-editores de medios de comunicación y
programas estatales de Cuba incluyendo los periódicos, la televisión y el radio; y miembros y empleados del Tribuno Supremo Nacional. El término “oficial prohibido del Partido Comunista Cubano” se
define en 31 CFR § 515.338 y significa miembros del Buró Político, el Comité Central, jefes de departamentos del Comité Central, empleados del Comité Central, y secretarios y secretarios primeros de los
comités provinciales del Partido.

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CUBAN REMITTANCE AFFIDAVIT / DECLARACION JURADA DE LA REMESA CUBANA
REMESA CUBANA, DECLARACION JURADA
This affidavit is to be completed by the remitter, pursuant to the Cuban Assets Control Regulations, 31 CFR Part 515, under the
Trading with the Enemy Act, 50 U.S.C. App. 1-44. It is to be submitted to the remittance service provider and kept on file for five
years, subject to audit by the U.S. Department of the Treasury.
Este declaración jurada tiene que ser llenada por el remitente, en conformidad con el Control y Regulaciones de Bienes Cubanos, 31 CFR Parte
515, bajo la Ley sobre Comercio con el Enemigo, 50 U.S.C. App. 1-44. Dicho documento debe ser presentado a la agencia remitente y mantenerse
en los archivos por cinco años y esta sujeta a auditoria por el Departamento del Tesoro de los EE.UU.

PRIVACY ACT NOTICE
Section 5 of title 50, Appendix, United States Code, authorizes collection of this information. The primary use of this information is to enable
authorized remittance service providers to verify that a remittance is authorized pursuant to 31 C.F.R. Part 515 and section 5 of title 50, Appendix,
United States Code. The Office of Foreign Assets Control also reviews the information when auditing authorized remittance service providers to
ensure that they are in compliance with the terms of their authorization. This information is also used during enforcement investigations, when
applicable, and may be shared with other law enforcement agencies for that purpose. Furnishing of the requested data is mandatory for persons who
wish to send authorized remittances to Cuba or a Cuban national.
AVISO DE LA LEY DE PRIVACIDAD
La sección 5 del Apéndice del Título 50 del Código de los Estados Unidos, autoriza la recolección de esta información. El uso principal de esta
información es para permitir a los agentes de remesas autorizados identificar si una remesa está permitida conforme a 31 C.F.R. Parte 515 y
sección 5 del Apéndice del título 50 del Código de los Estados Unidos. La Oficina del Control de Activos Extranjeros también evalúa esta
información cuando audita a los agentes de remesas autorizados para asegurar que están en cumplimiento con los términos de sus autorizaciones.
Además, esta información es usada durante investigaciones realizadas por OFAC, cuando procede, y puede ser compartida con otras agencias de
cumplimiento de la ley para tal propósito. La entrega de la información solicitada es mandatoria para aquellas personas quienes tienen la intención
de enviar remesas autorizadas a Cuba o a un nacional cubano.
PAPERWORK REDUCTION ACT NOTICE
Pursuant to the Paperwork Reduction Act of 1995 (44 U.S.C. 3507), this collection of information has been previously approved by the Office of
Management and Budget under control number 1505-0167. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a
collection of information unless the collection of information displays a valid OMB control number. The time required to complete this information
collection is estimated to be one minute.
AVISO DE LA ACTA DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES
De conformidad con el Acta de Reducción de Trámites de 1995 (44 U.S.C. 3507), esta recolección de información ha sido previamente aprobada por
la Oficina de Administración y Presupuesto bajo el número de control 1505-0167. Ninguna agencia puede realizar o patrocinar, y ninguna persona
está obligada a responder, a una recolección de información a menos que dicha recolección de información muestre un número de control válido de
la OMB. El tiempo para completar esta solicitud de información se estima que será de un minuto.

I, ___________________________________ (Print name of remitter), DECLARE AND STATE THAT THE FOLLOWING IS
TRUE AND ACCURATE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE:
YO, _________________________________ (Nombre del remitente en letra de molde), DECLARO Y AFIRMO QUE, A MI
CONOCIMIENTO, LO SIGUIENTE ES CIERTO Y CORRECTO:

A. UNLIMITED FAMILY AND FAMILY INHERITED REMITTANCES / REMESAS SIN LIMITES FAMILIARES Y
REMESAS FAMILIARES HEREDADAS
Name of Recipient / Nombre del Beneficiario: ______________________________________________________________________
Relation to Remitter or Decedent / Parentesco con el Beneficiario o Difunto: _________________________________________
B. PERIODIC $500 REMITTANCES / REMESAS PERIODICAS de US$500
Name of Recipient / Nombre del Beneficiario: ______________________________________________________________________
C.
UNLIMITED REMITTANCES TO RELIGIOUS ORGANIZATIONS / REMESAS SIN LIMITES A LAS
ORGANIZACIONES RELIGIOSAS

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Name of Recipient / Nombre del Beneficiario: ______________________________________________________________________
D. REMITTANCES TO STUDENTS IN CUBA PURSUANT TO AN EDUCATIONAL LICENSE / REMESAS A
ESTUDIANTES EN CUBA CONFORME A UNA LICENCIA EDUCACIONAL
Name of Recipient / Nombre del Beneficiario: ______________________________________________________________________
E. LIMITED EMIGRATION REMITTANCES / REMESAS LIMITADAS DE EMIGRACION
Name of Payee / Nombre del Beneficiario: _________________________________________________________________________
Payee’s Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Beneficiario: _________________________________________________________
If I am sending more than $1,000, OR if I have already sent a pre-visa emigration remittance to this payee, the payee has received an
immigration visa from the U.S. State Department as follows / Si estoy enviando más de US$1,000, O si he enviado una remesa de
emigración pre-visa a este beneficiario, el beneficiario ha recibido la siguiente visa de imigración del Departamento de Estado de los
EE.UU.
Number of Payee’s Visa / Número de Visa del Beneficiario: ___________________________________________________________
Date of Payee’s Visa / Fecha de Visa del Beneficiario: _______________________________________________________________
F. PERIODIC REMITTANCES FROM BLOCKED ACCOUNTS / REMESAS PERIODICAS DE CUENTAS BLOQUEADAS
Name of Recipient / Nombre del Beneficiario: ______________________________________________________________________

SIGNATURE OF REMITTER / FIRMA DEL REMITENTE: _______________________________________________________
Street Address / Dirección: _____________________________________________________________________________________
City, State, and Zip Code / Ciudad, Estado, Zona Postal: _____________________________________________________________
Telephone Number / Número de Teléfono: _________________________________________________________________________
Mother's Maiden Name / Apellido de Soltera de la Madre: ____________________________________________________________
Date of Birth of Remitter / Fecha de Nacimiento del Remitente: ________________________________________________________
WITNESSED BY EMPLOYEE OF REMITTING AGENCY / FIRMA DE TESTIGO DEL EMPLEADO DE LA AGENCIA
REMITENTE: ______________________________________________________________ (Print name / Nombre en letra de molde)
Signature and Date / Firma y Fecha: ______________________________________________________________________________
Name of Remitting Agency / Nombre de la Agencia Remitente: ____________________________________________________

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