Team Nutrition Educational Materials for Summer Meals

OMB Control # 0584-0524 | Expiration: 06/30/2016 |Page 1

OMB CARGA DE DECLARACIÓN: De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una solicitud de información a menos que muestre un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta solicitud de información es 0584-0524. El tiempo para completar esta solicitud de información se estima como parte de los 5 minutos durante el reclutamiento, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones y completar la información.

Attachment A: Screener for Parents/Caregivers (Spanish Version)

Evaluador para padres/tutores

Por favor, elija la opción que mejor responda a cada pregunta para usted.

1. ¿Eres el padre o tutor de los niños que viven en casa con usted?
( ) Sí

( ) no

2. ¿Cuántos niños hay en su hogar para los cuales usted es el padre o tutor legal? ______________

3. ¿Qué edad tienen cada uno de estos niños?

1. Niño #1________

2. Niño #2________

3. Niño #3________

4. Niño #4________

5. Niño #5­________

6. Niño #6________

4. Nivel de pobreza federal ajustado por el tamaño de los hogares (ver Tabla 3).

1. ¿Cuál es el tamaño de su hogar (Incluyendo usted)? ____________

2. Tabla 4 Solo para uso interno – Umbral de ingresos para participación.
   Tamaño de hogar	Máximo ingreso Anual del hogar
   1	$21,589.00 $29,100.00 $36,611.00 $44,122.00 $51,633.00 $59,144.00 $66,655.00 $74,166.00
   2
   3
   4
   5
   6
   7
   8

   ¿Cuál es su ingreso familiar anual? _____________

5. ¿Cuál es su sexo?

( ) Masculino

( ) Feminino

5. ¿Cuál es su idioma principal? ________________________

5. Etnicidad

( ) Hispano o Latino

( ) No Hispano o Latino

5. Raza (seleccione uno o más)

( ) Indio Americano o Nativo de Alaska

( ) Asiático

( ) Negro o afroamericano

( ) Nativo de Hawái u otras islas del Pacífico

( ) Blanco

5. ¿Cuál es su país de origen? _______________________

5. ¿Alguien en su familia trabaja en cualquiera de las siguientes industrias?

( ) Nutrición / Comida Servicio

( ) Gimnasio

( ) Fabricación de productos alimenticios

( ) Servicio de comida en la escuela

( ) Programas de asistencia de alimentos/ Nutrición