A.7.3 Consent Form_CBO_SPANISH

Número de Control de la OMB: 0584-XXXX
Fecha de vencimiento: XXXX

A.7.3 Formulario de Consentimiento: OBC

Usted ha sido seleccionado/a para participar en un estudio de investigación que está haciendo el Servicio de Alimentos y Nutrición del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos. El propósito de este estudio es entender cómo usan los participantes en el PAN los beneficios en dinero en efectivo en las tiendas de alimentos, y los beneficios y las barreras de la aceptación de la Tarjeta de la Familia por parte de los minoristas.

Si usted acuerda participar, le informamos algunas cosas que debe saber:

• Su participación es totalmente voluntaria (no requerida).

• El nombre de su organización nunca será usado en ningún reporte sobre esta entrevista.

• Toda la información recolectada durante este estudio será mantenida en privado y no compartiremos el nombre de su organización con nadie en el USDA o en la oficina de la ADSEF. Sus respuestas no serán identificadas individualmente de ninguna manera.

• Con su permiso, la discusión será grabada. Dado que estamos hablando con muchas personas en todo Puerto Rico, esto nos ayudará a llevar un registro y reportar con exactitud quién dijo qué .No compartiremos la grabación con nadie de la oficina del PAN, y destruiremos la grabación cuando se termine el estudio.

• Sus aportes le ayudarán al programa a cargo de la Tarjeta de la Familia a entender las experiencias, circunstancias y necesidades de los/as participantes en cuanto al uso de los beneficios de la Tarjeta de la Familia, y ayudarán a los legisladores a tomar decisiones sobre el programa de la Tarjeta de la Familia en el futuro.

• Usted puede elegir no responder cualquiera de las preguntas. También puede detener la entrevista en cualquier momento. Usted no se verá afectado/a de manera alguna si detiene la entrevista o si decide no responder una pregunta.

• El/la entrevistador/a responderá las preguntas que usted tenga sobre la conversación.

• La conversación durará alrededor de 60 minutos.

Información de contacto: El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos ha autorizado a Insight Policy Research para realizar este estudio. Si tiene alguna inquietud sobre su participación en esta entrevista o si tiene alguna pregunta sobre el estudio, por favor póngase en contacto con la directora del estudio, Carole Trippe, en Insight Policy Research, en el teléfono (586) 505-8949.

Certificación: Al firmar este documento, usted está certificando que ha leído este acuerdo y que usted [MARQUE UNO en cada renglón]:

____ acuerda /____ no acuerda participar en el estudio

____ acuerda /____ no acuerda que la entrevista sea grabada

De conformidad con la Ley de Reducción de Papeleos de 1995, una agencia no puede realizar o patrocinar, y a una persona no le es requerido responder a, una recolección de información a no ser que esta muestre un número de control de la OMB válido. El número de control de la OMB válido para esta recolección de información es [Insertar número de control de la OMB]. El tiempo requerido para completar esta recolección de información se estima en un promedio de 60 minutos por respuesta, incluido el tiempo para repasar las instrucciones, buscar en fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de información.

Nombre [IMPRENTA]: _________________________ Firma: ____________________ Fecha: _____