WIC Participant

APPENDIX E.2

AGE 3 EXTENSION WIC INFANT AND TODDLER FEEDING PRACTICES STUDY – II

CONTACT INFORMATION FORM (27- & 33-months) - SPANISH

	Número de aprobación de la OMB 0584-0580 Fecha de vencimiento: XX/XX/20XX Site # ¡Manténgase en contacto con el estudio La alimentación de mi bebé!
AYÚDENOS A MANTENERNOS EN CONTACTO AL ACTUALIZAR SU INFORMACIÓN DE CONTACTO A CONTINUACIÓN Y ENVIÁRNOSLA EN EL SOBRE ADJUNTO.

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RECIBIRÁ $5 EN SU TARJETA PAYONEER POR DEVOLVER EL CUESTIONARIO COMPLETADO.

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SU NOMBRE

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DIRECCIÓN

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CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

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TELÉFONO

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NÚMERO DEL CELULAR

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¿PODEMOS ENVIARLE MENSAJES DE TEXTO?  SÍ  NO

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CORREO ELECTRÓNICO

POR FAVOR DENOS LA INFORMACIÓN DE CONTACTO DE 2 PERSONAS QUE SIEMPRE SEPAN CÓMO COMUNICARSE CON USTED:

#1. ____________________________________________________

NOMBRE

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DIRECCIÓN

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CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

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TELÉFONO

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NÚMERO DEL CELULAR

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CORREO ELECTRÓNICO

#2. ____________________________________________________

NOMBRE

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DIRECCIÓN

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CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

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TELÉFONO

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NÚMERO DEL CELULAR

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CORREO ELECTRÓNICO

De acuerdo con la Ley de reducción de papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna persona está obligada a responder a una recolección de información a menos que esta tenga un número válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recolección de información es 0584-0580. Se calcula que el tiempo requerido para contestar esta recolección de información es de 6 minuto, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes existentes de datos, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información.