Baseline - part 2 home chx - Spanish

Green Housing Study Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Appendix D2 Baseline (part 2) Home Characteristics Survey Household ID# _____________

Estudio de la Vivienda Ecológica

Cuestionario Inicial (parte 2)

(Características de la Casa)

El tiempo que toma completar este cuestionario se estima en unos 5 minutos, esto incluye el tiempo que toma revisar las instrucciones, investigar las fuentes de la información, recoger y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de la información. Las agencias no pueden realizar o patrocinar la recolección de información, y las personas no están obligadas a proporcionar información, a menos que el formulario tenga un número de control OMB válido, no vencido. Envíe comentarios acerca del tiempo estimado para completar este cuestionario o acerca de cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este tiempo a: CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

1. FECHA DE LA ENTREVISTA _____ /_____ /_____ (mm/dd/aaaa)

2. INICIALES DEL ENTREVISTADOR (máx. 3) _____ _____ _____

**********************************************************************************

3. ¿Ha sido renovada su casa recientemente por el dueño/autoridad de vivienda? SÍ NO

Si la respuesta es NO, pase a la pregunta #10

Si la respuesta es SÍ, especifique:

3.1 ¿Ya se han completado todas las actividades de renovación dentro de su casa? SÍ NO

(Si la respuesta es NO, pero solamente ocurrirán pequeños cambios que no sean de pintura, entonces continúe; de lo contrario, PARE y programe la visita para otro día).

3.2 ¿Cuándo se completaron todas las actividades de renovación?

_____ /_____ /_____ (mm/dd/yyyy)

(Si solamente ocurrirán cambios menores (pintar se considera un cambio mayor), anote la fecha de mañana, de manera que sepamos que las renovaciones todavía no se han completado).

4. Durante la renovación, ¿vivían usted/su familia en esta casa mientras la renovaban? SÍ NO

Si la respuesta es NO, pase a la pregunta #6

Si la respuesta es SÍ, especifique la situación en que vivían

a. Vivió en la casa durante toda la renovación

b. Vivió en la casa durante parte de la renovación

5. Durante la renovación, ¿le instalaron un piso nuevo a la casa o le hicieron un re-acabado al piso?

SÍ NO NS

Si la respuesta es NO, pase a la pregunta #6

Si la respuesta es SÍ, especifique el tipo de piso (marque con un círculo todas las que califiquen)

1. Madera o laminado de madera

2. Linóleo u otro vinilo

3. Cerámica o porcelana

4. Concreto

5. Piedra (Pizarra o terracota)

6. Otro

6. Durante la renovación, ¿pintaron alguna parte de la casa? SÍ NO NS

Si la respuesta es NO, pase a la pregunta #7

Si la respuesta es SÍ, especifique:

1. ¿Pintaron el cuarto del niño/a? SÍ NO NS N/A

2. ¿Pintaron el cuarto de la madre/cuidador/a principal? SÍ NO NS N/A

3. ¿Pintaron la cocina? SÍ NO NS

4. ¿Pintaron cualquiera de los baños? SÍ NO NS

5. ¿Pintaron la sala? SÍ NO NS N/A

7. Durante la renovación, ¿se instaló espuma aislante con un rociador? SÍ NO NS N/A

8. Durante la renovación, ¿se instalaron gabinetes de cocina nuevos o fueron re-acabados?

SÍ NO NS

9. Durante la renovación, ¿se instalaron gabinetes de baño nuevos o fueron re-acabados?

SÍ NO NS

10. ¿Ha pintado usted cualquier habitación de su casa?

1. No

2. Sí, durante la semana pasada

3. Sí, durante el mes pasado

4. Otro

11. ¿Ha cambiado alguna alfombra en su casa (bien sea alfombra de área o de pared a pared)?

1. No

2. Sí, durante la semana pasada

3. Sí, durante el mes pasado

4. Otro

Si la respuesta es SÍ, marque con un círculo TODAS las que califiquen:

1. Añadió una alfombra

2. Retiró una alfombra

(Nota: reemplazar alfombras significa que debe marcar con un círculo las dos opciones)

12. ¿Ha añadido/retirado algún mueble de su casa?

1. No

2. Sí, durante la semana pasada

3. Sí, durante el mes pasado

4. Otro

Si la respuesta es SÍ, marque con un círculo TODAS las que califiquen:

1. Añadió mueble/s tapizado/s

2. Retiró mueble/s tapizado/s

3. Añadió mueble/s de madera (ejemplo: madera o madera aglomerada)

4. Retiró mueble/s de madera (ejemplo: madera o madera aglomerada)

13. ¿Ha añadido o retirado algún colchón?

1. No

2. Sí, durante la semana pasada

3. Sí, durante el mes pasado

4. Otro

Si la respuesta es SÍ, por favor especifique:

1. ¿El colchón de [nombre del niño/a]? SÍ NO N/A

2. ¿El colchón de la madre o cuidador/a principal? SÍ NO N/A

14. ¿Ha limpiado el piso de la cocina con un trapeador húmedo en los últimos 3 días? SÍ NO

15. ¿Tiene su casa extractores de aire en el/los baño/s? SÍ NO NS

Si la respuesta es SÍ, entonces pregunte

15.1 ¿En el baño donde usted se baña, funciona el extractor de aire? SÍ NO NS

Si la respuesta es SÍ, entonces pregunte

15.1.1 ¿Con qué frecuencia lo usa cuando se baña?

1. Nunca

2. A veces

3. Todo el tiempo

16. ¿Qué tipo de estufa tiene?

1. Gas

2. Eléctrica

3. N/A

17. ¿Qué tipo de acondicionador de aire usa?

(Marque con un círculo TODAS las que califiquen)

1. Unidad central

2. Unidad de ventana o unidad portátil

3. Enfriador por agua/enfriador por evaporación

4. n/a

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