Baseline - children - Spanish

Green Housing Study Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Appendix D4 - Baseline (Child 7-12 with asthma)

Child’s ID# ______________

Household ID# _____________

Estudio de la Vivienda Ecológica

Cuestionario Inicial (Niños de 7-12 años con asma)

El tiempo que toma completar este cuestionario se estima en unos 15 minutos, esto incluye el tiempo que toma revisar las instrucciones, investigar las fuentes de la información, recoger y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de la información. Las agencias no pueden realizar o patrocinar la recolección de información, y las personas no están obligadas a proporcionar información, a menos que el formulario tenga un número de control OMB válido, no vencido. Envíe comentarios acerca del tiempo estimado para completar este cuestionario, o acerca de cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este tiempo a: CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

Iniciales del Entrevistador _______ Fecha: ___________

Información Demográfica

1. ¿Es [Nombre del niño/la niña] hispano/a o latino/a? Sí No

2. ¿Cuál o cuáles de las siguientes usted diría es la raza de [Nombre del niño o niña]?

(Marque todas las que califiquen)

2.1 Blanca

2.2 Negra o afroamericana

2.3 Asiática

2.4 Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico

2.5 Indígena americana o nativa de Alaska

3. ¿Va [Nombre del niño o niña] a un sitio donde lo cuiden? Sí No

Si la respuesta es SÍ, por favor especifique

1. Una guardería

2. Cuidan al niño o niña en una casa de familia

3. Ambas

Acceso a Cuidados Médicos y de Salud

4. ¿Está [Nombre del niño o niña] actualmente cubierto/a por algún tipo de seguro médico o algún otro plan de salud?

Sí No No sabe

Si la respuesta es SÍ, pregunte:

4.1 ¿Cuál de los siguientes tipos de seguro médico cubre a su niño/niña?

(Por favor maque una con un círculo)

1. Seguro del trabajo, unión o sindicato, bien sea a través de su empleador o del empleador de algún pariente

2. Medicaid u otro plan del gobierno para aquellos con bajos ingresos o incapacitados

3. TRICARE, VA, u otro seguro médico militar

4. Indian Health Service (Servicio de Salud para los Indígenas)

5. Medicare, para personas con ciertas discapacidades

6. Cualquier otro tipo de seguro médico o plan de salud

7. No sabe

5. ¿Tiene usted alguien a quien considera su doctor personal o proveedor de cuidados médicos?

Si la respuesta es NO, intente preguntando: “¿No tiene alguien que usted considere como su doctor personal o proveedor de cuidados médicos, o tiene más de uno?”

1. Sí, solamente uno

2. Más de uno

3. No

4. No sabe

6. Desde que nació [Nombre del niño o niña], ¿le ha dicho alguna vez un doctor o profesional de la salud que él/ella tiene alergias? Sí No No sabe

7. ¿Tiene [Nombre del niño/niña] alergias a algún tipo de comida? Sí No No sabe

8. ¿Qué edad tenía [Nombre del niño/niña] cuando un doctor, enfermera, o un profesional de la salud le dijo por primera vez que él/ella tenía asma?

_________ años (escriba “0” si es menos de 1 año)

9. Durante los últimos 3 meses, ¿tuvo [Nombre del niño/niña] alguno de las siguientes padecimientos?

(Si responde SÍ a cualquiera de las preguntas, escriba el número de episodios)

Número

1. Gripe (influenza) o catarro Sí No No sabe ______

(Definido como al menos 3 de los siguientes por más de 24 horas: fiebre, nariz aguada/tapada, tos, dolor de garganta, dolores en el cuerpo o cansancio)

(Si la respuesta es SÍ, entonces pregunte)

9.1.1 Durante estos episodios de enfermedad, ¿le empeoró el asma a [Nombre del niño/niña]? Sí No No sabe

9.1.2 ¿Recibió [Nombre del niño/niña] Tamiflu® u oseltamivir, o una medicina inhalada llamada Relenza® o zanamivir para el tratamiento de esta enfermedad?

Sí No No sabe

9.1.3 ¿Le recetaron antibióticos a [Nombre del niño/niña]? Sí No No sabe

2. Pulmonía/neumonía Sí No No sabe ______

3. Bronquitis Sí No No sabe ______

Indique la frecuencia marcando con un círculo una de las alternativas

4. Estornudos, nariz aguada/tapada

(no durante un catarro) Nunca 1 o 2 veces 1 vez/mes Semanal Diariamente

5. Silbido en el pecho Nunca 1 o 2 veces 1 vez/mes Semanal Diariamente

6. Tos (no durante un catarro) Nunca 1 o 2 veces 1 vez/mes Semanal Diariamente

7. Dificultad para respirar Nunca 1 o 2 veces 1 vez/mes Semanal Diariamente

10. Durante los últimos 3 meses, ¿ha tenido [Nombre del niño/niña] algún episodio de asma o un ataque de asma?

Sí No No sabe

Si la respuesta es NO, entonces pase a la pregunta 19, “Calendario regular de medicinas”

Si la respuesta es SÍ, ¿cuántos episodios o ataques de asma?

10.1 ______ Número de veces

11. Durante los últimos 3 meses ¿llevaron a [Nombre del niño/niña] a la sala de emergencias o a un centro de cuidados urgentes a causa del asma? Sí No

Si la respuesta es NO, pase a la pregunta #13

Si la respuesta es SÍ, ¿dónde llevaron a [Nombre del niño/niña]?

1. A la sala de emergencias Sí No ____ Número de visitas

2. A un centro de urgencias Sí No ____ Número de visitas

3. Al consultorio del doctor urgentemente Sí No ____ Número de visitas

Si el niño/a fue llevado/a a la sala de emergencias (11.1 es una o más visitas), pregunte:

11.4 ¿Llevaron a [Nombre del niño/niña] en una ambulancia? Sí No

Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces?

11.4.1 ____ Número de veces

12. Durante los últimos 3 meses, ¿ha pasado [Nombre del niño/niña] toda la noche en el hospital a causa del asma? (En otras palabras, si fue hospitalizado/a. Esto no incluye pasar la noche en la sala de emergencias). Sí No

Si la respuesta es SÍ, ¿en cuántas ocasiones separadas fue [Nombre del niño/niña] hospitalizado/a?

12.1 ____ Número de veces

(Si # de visitas es igual a 1, entonces el mínimo = al máximo)

12.2 ____ Número mínimo de días en el hospital

12.3 ____ Número máximo de días en el hospital

12.4 ____ Número total de días en el hospital

13. Durante los últimos 3 meses, ¿hubo días en que [Nombre del niño/niña] no pudo ir a la escuela a causa del asma? Sí No

Si la respuesta es SÍ, pregunte: ¿Cuántos días de escuela perdió [Nombre del niño/niña]?

13.1_____ Número de días que [Nombre del niño/niña] perdió de escuela

[incluya solamente días de escuela perdidos en los que la escuela estaba funcionando]

13.2 ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No

Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces?

13.2.1_____ Número de días que [Nombre del niño/niña] perdió de escuela

[incluya solamente días de escuela perdidos en los que la escuela estaba funcionando]

14. Durante los últimos 3 meses, ¿hubo días en que USTED no pudo ir a trabajar o realizar sus actividades habituales a causa del asma de [Nombre del niño/niña]? Sí No

Si la respuesta es SÍ, pregunte:

14.1 _____ Número total de días (puede dar un número aproximado)

14.1.1 _____ De todos estos días, ¿cuántos días de trabajo perdió?

14.2 ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No

Si la respuesta es SÍ, pregunte:

14.2.1_____ Número de días de trabajo que usted perdió (si hubo)

14.2.2_____ Número de días que dejó de realizar otras actividades

15. En los últimos 3 meses, ¿despertó [Nombre del niño/niña] en la noche a causa del asma? Sí No

Si la respuesta es SÍ, pregunte

15.1 ______ Número de noches (puede dar un número aproximado)

15.2 ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No

Si la respuesta es SÍ, pregunte

15.2.1 ______ Número de noches

16. Durante los últimos 3 meses, ¿tomó medicinas [Nombre del niño/niña] cuando le dio el episodio o ataque de asma? Sí No No sabe

Si la respuesta es SÍ, pregunte lo siguiente:

16.1 Por favor dígame cuáles medicinas

(Entrevistador: marque las respuestas en la columna “Emergencia” al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)

16.2 ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No No sabe

17. Durante los últimos 3 meses, ¿tomó [Nombre del niño/niña] alguna medicina recetada para el asma mediante un inhalador? Sí No No sabe

Si la respuesta es SÍ, pregunte todo lo siguiente:

17.1 ¿Por cuánto tiempo las tomó [Nombre del niño/niña]?

1. ≤ 1 mes

2. 2 meses

3. 3 meses

17.2 Por favor dígame cuáles medicinas

(Entrevistador: marque las respuestas en la columna “Inhalador” al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)

17.3 Por favor dígame cuántas latas del inhalador usó en los últimos 3 meses

(Entrevistador: marque las respuestas al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)

17.4 ¿Tomó [Nombre del niño/niña] medicinas por inhalador recetadas para el asma en las últimas dos semanas? Sí No No sabe

18. Durante los últimos 3 meses, ¿ha tomado [Nombre del niño/niña] alguna medicina recetada para el asma en pastillas o jarabe? Sí No No sabe

Si la respuesta es SÍ, pregunte lo siguiente:

1. Por favor dígame cuáles medicinas

(Entrevistador: marque las respuestas en la columna “Pastilla/Jarabe” al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)

2. ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No No sabe

19. Durante los últimos 3 meses, ¿tomó [Nombre del niño/niña] medicinas para el asma diariamente en un horario regular? Sí No No sabe Si la respuesta es Sí, pregunte lo siguiente:

1. ¿Qué medicina fue?

(Entrevistador: marque las respuestas en la columna “Horario Regular” al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)

2. ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No No sabe

20. ¿Recibió [Nombre del niño/niña] la vacuna del “flu” [influenza]) durante el último año?

Sí No No sabe

Emergencia/de rescate	Inhalador/nebulizador	Pastilla/Jarabe	Horario Regular (uso diario)	# latas usadas en últimos 3 meses	Confirmación Visual		Emergencia/de rescate	Inhalador/nebulizador	Pastilla/Jarabe	Horario Regular (uso diario)	# latas usadas en últimos 3 meses	Confirmación Visual
						Accolate							Nedocromil
						Acetaminophen							Pediapred
						Advair							Prednisolone
						Advil							Prednisone
						Aerobid							Proventil
						Aerolate							Pirbuterol
						Aerospan HFA							Primatene Mist
						Albuterol							Pro-Air HFA
						Allegra							Proventil
						Alupent							Pulmicort Turbuhaler
						Asmanex							QVAR
						Atrovent							Respid
						Azmacort							Robitussin
						Beclomethasone dipropionate							Salbutamol
						Beclovent							Salmeterol
						Bitolterol							Serevent
						Brethaire							Singulair
						Brethine							Slo-phyllin
						Budesonide							Symbicort
						Choledyl							Terbutaline
						Claritin							Theo-24
						Combivent							Theochron
						Cromolyn							Theoclear
						Deltasone							Theo-Dur
						Elixophyllin							Theophylline
						Flovent							Theospan
						Flovent Rotadisk							Tilade
						Flunisolide							Tornalate
						Fluticasone							T-Phyl
						Foradil							Triamcinolone acetonide
						Formoterol							Tylenol
						Ibuprophen							Uniphyl
						Intal							Vanceril
						Ipratropium Bromide							Ventolin
						Levalbuterol tartate							Volomax
						Loratidine							Xolair
						Maxair							Xopenex HFA
						Medrol							Zafirlukast
						Metaprel							Zileuton
						Metaproteronol							Zyflo Filmtab
						Methylpredinisolone							Zyrtec
						Montelukast							Other:
						Mometasonefuroate							Other:
						Mucinex							Other: