Attachment C:
Health Hazard Evaluation Request Form – English & Spanish Versions
Solicitud de evaluación de riesgos para la salud Formulario aprobado
OMB N.o 0920-0260
Exp. Xx/xx/20xx
Este formulario también se encuentra disponible en http://www.cdc.gov/spanish/niosh/hhe/hhe-reqform.html
Nombre del lugar de trabajo_______________________________________________________________________________________
Dirección del lugar de trabajo _______________________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado Código postal
¿Qué clase de trabajo se realiza en este sitio? ________________________________________________________ |
¿Cuántas personas trabajan en este sitio? O 3 o menos O 4-9 O 10-49 O 50-99 O 100-249 O 250 o más |
¿Quién es el responsable de la salud y seguridad de los trabajadores en este lugar de trabajo?
Nombre____________________________________ Cargo______________________________________
Número de teléfono________________
¿Cuáles sustancias peligrosas, agentes o condiciones del trabajo son motivo de preocupación? Si lo sabe, por favor incluya los nombres de las sustancias químicas, nombres comerciales, nombre del fabricante u otros datos de identificación.
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¿Cómo se da la exposición en los trabajadores?
O Al Respirar O Por contacto con la piel O Al tragar
O Otro (Explique :_______________________________)
¿En qué área del trabajo, como un edificio o departamento, está el peligro? ___________________________________________________________
¿Cuántas personas trabajan en este sitio?
O 3 o menos O 4-9 O 10-49 O 50-99 O 100-249 O 250 o más
Describa el tipo de trabajo que se hace en esta área: ___________________________________________________________________________________________
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¿Qué preocupaciones de salud tienen las personas en esta área de trabajo? ___________________________________________________________________________________________
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Se calcula que la carga pública reportada para recopilar esta información es un promedio de 12 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar recopilación de información, y no se le pedirá a ninguna persona que responda las preguntas en los formularios de solicitud de información, a menos que estos tengan un número de control OMB válido y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, y sus sugerencias para reducir el tiempo necesario a la dirección CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0260).
Información personal
Nombre (en letra de imprenta):_______________________________________________
Firma: _____________________________
Dirección _____________________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado Código postal
Número de teléfono al que desea que lo llamen: (_____) __________________
Mejor hora para llamar: _________________ a.m. o p.m.
Correo electrónico donde lo pueden contactar: _________________________________________________
(Por favor seleccione uno):
O Soy un empleado actualmente y 3 o menos trabajadores están expuestos al peligro.
O Soy un empleado actualmente y más de 3 trabajadores están expuestos al peligro.
*Si selecciona esta casilla, otros 2 trabajadores deberán firmar este formulario y suministrar su información para contactarlos.
Segundo empleado
Nombre (en letra de imprenta) _______________________________________________
Firma: _______________________
Dirección _____________________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado Código postal
Número telefónico al que desea que lo llamen: (_____) __________________
Mejor hora para llamar: _________________ a.m. o p.m.
Correo electrónico donde lo pueden contactar: _________________________________________________
¿Puede NIOSH revelar su nombre a sus empleadores? O No O Sí
Tercer empleado
Nombre (en letra de imprenta) _______________________________________________
Firma: ___________________________________________________
Dirección _____________________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado Código postal
Número telefónico al que desea que lo llamen: (_____) __________________
Mejor hora para llamar: _________________ a.m. o p.m.
Correo electrónico donde lo pueden contactar: _________________________________________________
¿Puede NIOSH revelar su nombre a sus empleadores? O No O Sí
Complete esta sección si usted es representante del sindicato
Nombre del sindicato: ___________________________________________________________________________
Dirección _____________________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado Código postal
Su cargo en el sindicato: ______________________________________________________________
Complete esta sección si usted representa al empleador
Nombre: _____________________________________________________________________________________
¿Cuál es su cargo en la empresa, agencia u organización? _______________________________________
Para todos
¿Alguna otra agencia del gobierno ha evaluado este lugar de trabajo? O No O Sí O No sé
Si la respuesta es sí:
¿Cuál agencia? _________________________________________________________________________________
¿En qué año se hizo la evaluación? _______________________________________________________
O Marque esta casilla si esta evaluación se está realizando ahora
¿Es un pedido para el reporte sobre peligros presentado a otra agencia? O No O Sí O No sé
Si la respuesta es sí:
¿Cuál agencia? _________________________________________________________________________________
¿Cómo se enteró del Programa de Evaluación de Peligros para la Salud (HHE) de NIOSH?
O sitio de internet de NIOSH O Facebook O Otro sitio de Internet (explique :____________________)
O línea telefónica de información de CDC O Sindicato O Compañeros de trabajo O Funcionario de la compañía
O Revista o boletín del gremio/industria/sindicato O Otro (explique :____________________)
Si tiene preguntas acerca de este formulario, llámenos al (513) 841-4282 o envíenos un correo electrónico a [email protected].
Para enviar este formulario por fax, marque el (513) 841-4488.
Para enviar este formulario por correo, diríjalo a: National Institute for Occupational Safety and Health
1090 Tusculum Avenue, MS R-9
Cincinnati, Ohio 45226-1998
Gracias por enviar este formulario. Le daremos una respuesta dentro de 10 días.
| File Type | application/msword |
| Author | gkn9 |
| Last Modified By | CDC User |
| File Modified | 2014-07-08 |
| File Created | 2014-07-08 |