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Auto-identification volontaire des personnes handicapées
Formulaire CC-305
Numéro de contrôle OMB 1250-0005
Expire le 31/1/2017
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Pourquoi on vous demande de remplir ce formulaire ?
Parce que nous faisons des affaires avec le gouvernement, nous devons tendre la main à, embaucher et
donner des chances égales aux personnes handicapées qualifiées. iPour nous aider à faire le point sur notre
situation, nous vous demandons de nous dire si vous avez un handicap ou si vous avez déjà eu un handicap.
Remplir ce formulaire est volontaire, mais nous espérons que vous pourrez choisir de le remplir. Si vous
postulez pour un emploi, toute réponse que vous donnez demeurera confidentielle et ne sera aucunement
utilisée contre vous.
Si vous travaillez déjà pour nous, votre réponse ne sera aucunement utilisée contre vous. Puisqu’on peut
devenir invalide à tout moment, on est tenu de demander à tous nos employés afin de mettre à jour leurs
informations tous les cinq ans. Vous pouvez volontairement vous auto-identifier comme ayant un handicap sur
ce formulaire, sans crainte d'être puni parce que vous ne vous êtes pas identifiés plus tôt comme ayant un
handicap.
Comment puis-je savoir si j'ai un handicap?
Vous êtes considéré comme ayant une incapacité si vous avez une déficience physique ou mentale ou un
problème médical qui limite considérablement une activité importante de la vie, ou si vous avez une histoire ou
un dossier d'une telle déficience ou d'état pathologique.
Les incapacités comprennent, entre autres :
• Cécité
• Surdité
• Cancer
• Diabète
• Épilepsie

• Autisme
• Infirmité
motrice
cérébrale
• VIH / SIDA
• Schizophrénie
• Dystrophie
musculaire

• Désordre bipolaire
• Dépression majeure

• Trouble de stress post-traumatique (SSPT)
• Trouble obsessionnel-compulsif

• Sclérose en plaques
(SEP)
• Membres manquants
ou partiellement
manquants

• Déficiences nécessitant l'utilisation d'un
fauteuil roulant
• Déficience intellectuelle (précédemment
appelé arriération mentale)

Bien vouloir cocher l'une des cases ci-dessous :
☐

OUI, J'AI UN HANDICAP (ou j’ai eu un handicap auparavant)

☐

NON, JE N'AI PAS DE HANDICAP

☐

JE NE SOUHAITE PAS REPONDRE

__________________________
Votre nom

__________________
Date d’aujourd'hui

Auto-identification volontaire des personnes handicapées
Formulaire CC-305
Numéro de contrôle OMB 1250-0005
Expire le 31/1/2017
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Avis de mesure d'adaptation raisonnable
La loi fédérale oblige les employeurs à prévoir des aménagements raisonnables pour les personnes
handicapées qualifiées. Veuillez nous informer si vous avez besoin d'un accommodement raisonnable dire afin
de postuler à un emploi ou pour effectuer votre travail. Des exemples d'accommodement raisonnable
comprennent la mise en œuvre d'un changement dans le processus de candidature ou des procédures de
travail, la mise à disposition des documents dans un autre format, l'utilisation d'un interprète en langue des
signes, ou l'utilisation d'équipements spécialisés.

i

Article 503 de la Réhabilitation Acte de 1973, tel que modifié. Pour plus d'informations sur ce formulaire ou les
obligations d'emploi égales des entrepreneurs fédéraux, visitez le site web du Bureau des Programmes
Fédéraux chargé de la Conformité des Contrats (OFCCP) du Département américain du Travail au
www.dol.gov/ofccp.
DÉCLARATION LIÉE À LA CHARGE PUBLIQUE : Selon la Loi sur la réduction de la paperasserie de 1995,
nul n'est obligé de répondre à une collecte de données à moins que celle-ci n'affiche un numéro de contrôle
OMB valide. Cette enquête prendrait environ 5 minutes.