CC-305 Voluntary Self-Identification of Disability CC-305 Final

Добровольная самоидентификация нетрудоспособности

Форма CC-305
Контрольный номер Административо-бюджетного Управления 1250-0005
Истекает 1/31/2017г.
Страница 1 из 2

Почемы Вас попросили заполнить эту форму?
Поскольку мы поддерживаем деловые отношения с правительством, мы должны устанавливать
контакты, нанимать на работу и предоставлять равные возможности квалифицированному персоналу с
ограниченными возможностями.i Чтобы помочь нам определиться, как хорошо мы делаем свою работу,
мы просим Вас указать, нетрудоспособны ли Вы или были когда-нибудь нетрудоспособным.
Заполнение этой формы - добровольное, но мы надеемся, что Вы примете решение заполнить ее. Если
Вы устраиваетесь на работу, то любой данный Вами ответ не будет разглашен и ни в коем случае не
будет использован против Вас.
Если Вы уже работаете у нас, то Ваш ответ ни в коем случае не будет использован против Вас.
Поскольку человек в любой момент может стать нетрудоспособным, мы обязаны просить всех наших
сотрудников обновлять информацию о себе каждые пять лет. Вы можете добровольно безбоязненно
самоидентифицировать в этой форме нетрудоспособны ли Вы в независимости от того, что Вы ранее
не идентифицировали наличие у себя нетрудоспособности.
Как я узнаю, нетрудоспособен ли я?
Вы считаетесь нетрудоспособным, если у Вас есть снижение физической или умственной деятельности
или заболевание, которое существенно ограничивает основную жизненную деятельность, или если у
Вас в прошлом наблюдалось такое ухудшение или заболевание, или есть отчет, что оно имеется
сейчас.
Нетрудоспособность основывается на, но не ограничивается нижепечисленными:
 Слепота

 Аутизм

 Глухота



 Рак



 Диабет

 Эпилепсия 

 Биполярное
расстройство
Церебральный  Большая депрессия
паралич
ВИЧ/СПИД
 Множественный
склероз (MС)
Шизофрения
 Полное или
частичное отсутствие
Мышечная
конечностей
дистрофия

 Посттравматическое стрессовое
расстройство (ПTСР)
 Обсессивно-компульсивное рассройство
 Ухудшения, требующие использования
инвалидного кресла
 Умственная отсталось (называемая в
прошлом психическая дебильность)

Поставьте, пожалуйста, галочку в одном из квадратиков:
☐

ДА, Я НЕТРУДОСПОСОБЕН (был нетрудоспособен в прошлом)

☐

НЕТ, Я ТРУДОСПОСОБЕН

☐

НЕ ЖЕЛАЮ ОТВЕЧАТЬ
__________________________
Ваше имя

__________________
Сегодняшняя дата

Добровольная самоидентификация нетрудоспособности

Форма CC-305
Контрольный номер Административо-бюджетного Управления 1250-0005
Истекает 1/31/2017г.
Страница 2 из 2

Декларация о разумном приспособлении
Федеральный закон требует, чтобы работодатели предоставили разумное приспособление
квалифицированному персоналу с ограниченными возможностями. Пожалуйста, сообщите нам,
требуется ли Вам разумное приспособление при приеме на работу или при выполнении работы.
Примеры разумного приспособления включают в себя внесение изменения в прикладной процесс или
технологический регламент, снабжение документами в дополнительном формате, использование
переводчика языка жестов или использование специализированного оборудования.

i

Раздел 503 Закона о реабилитации инвалидов oт 1973г., с внесенными изменениями. Для получения
дополнительной информации об этой форме или обязательствах по равному найму федеральных
подрядчиков, посетите веб-сайт Управления программ по соблюдению федерального контрактного
права Министерства Труда США (УПСФКП) www.dol.gov/ofccp.
ДЕКЛАРАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ: Согласно Закону о сокращении бумагооборота от
1995г., никто не обязан отвечать на сбор информации, если при таком сборе не указан Контрольный
номер Административо-бюджетного Управления. Ответы на этот опрос должны занять приблизительно
5 минут.