Form CC-305 Voluntary Self-Identification of Disability CC-305 Final

自願表明自己身為身障人士之身分
CC-305 表格
預算管理處管控編號 1250-0005
1/31/2017 到期
第 1 頁，共 2 頁
台端受邀填表的原因
由於我們會與政府交涉業務相關事宜，因此我們必須雇用與提供合格身障人士平等的就業機會。i 為了協助本公
司衡量目前辦理的情況，若您為身障人士或您曾為身障人士，請您告訴我們。填表屬自願行為，但我們誠摯希望
您選擇填寫。若您正在物色工作，您所寫下的答案都會加以保密，且不以任何方式作出不利於您的舉動。
若您已為本公司員工，您所寫下的答案不會以任何方式對你作出不利的舉動。因為任何人都有可能成為身障人士，
我們只須請全體員工每五年更新這方面資料。您可以在此表格上自願表明自己是身障人士，無須害怕會有任何懲
罰，因為您之前未曾告知自己是身障人士的事實。
我該如何得知自己是身障人士?
若您有身體或心理方面的受損或可能限制主要日常活動的醫療狀況，或者您曾有相似受損或醫療狀況，即視同為
身障人士。
身障情況包括但不限於：
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全盲
耳聾
癌症
糖尿病
精神分裂症

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自閉症
腦癱
愛滋病毒/愛滋病
癲癇
肌理不全

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躁鬱症
抑鬱症
多發性硬化症
肢體殘缺或部分殘缺

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創傷後應激障礙
強迫症
需要輪椅的肢體殘缺
智障（以前稱為智力低下）

請勾選以下其中 1 個選項:
☐

是，我是身障人士（或之前曾經是身障人士）

☐

不，我不是身障人士

☐

我不想回答

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台端姓名

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今天日期

自願表明自己身為身障人士之身分
CC-305 表格
預算管理處管控編號 1250-0005
1/31/2017 到期
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合理的住宿通知
聯邦法要求員工提供合格身障人士合理的住宿。若您找工作或執行勤務期間需要住宿，請告訴我們。合理的住宿
例子包括變更申辦流程或工作程序，提供其他格式的文件，使用手語翻譯人員或特殊設備。

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依循 1973 年復健法第 503 條（修訂版）規定。有關本表更多資訊或聯邦承包商公平就業義務細節，請造訪美
國聯邦契約遵守計畫勞工部官網，網址 www.dol.gov/ofccp。
公共負擔聲明：根據 1995 年的書面作業簡化法，毋須回應全系列資訊，除非此系列顯示有效的預算管理處管控
編號。本問卷應只花費您 5 分鐘時間。