CC-305 Voluntary Self-Identification of Disability CC-305_CS

残障自我认定自愿表

表格 CC-305

美国政府管理预算局控制编号 1250-0005
有效期至 2017 年 1 月 31 日

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请您填写此表格的原因。

由于我们与政府部门存在业务合作，因此必须伸出援手、聘请并为符合资格的残障人士提供同等的机会。为了帮我们衡量成果如何，请您告诉我们您是否或曾经是一名残障人士。填写此表格虽采取自愿原则，但我们仍衷心希望您选择填写。如果您正在找工作，我们会将您的回答作为隐私进行保护，更不会以任何方式做出对您不利的事情。

如果您已为我们工作，我们不会以任何方式利用您的回答做出对您不利的事情。每个人或许随时会遭遇不幸，成为残障人士，因此我们要求所有员工每五年更新一次员工信息。您可以在此表格中自愿将自己认定为残障人士，无需担心受到任何处罚，这是因为您此前并未认定为残障人士。

残障人士判断依据。

如果您经受身体或心理损伤，或者身体状况严重影响日常主要生活活动，或者如果您曾在此方面有过损伤或身体状况病史或记录，均属于残障人士的范围。

残障包括但不限于：

失明	自闭症	躁郁症	外伤性神经症
失聪	大脑性麻痹	重度抑郁症	强迫症
癌症	艾滋病病毒/艾滋病	多发性硬化	身体机能受损需要使用轮椅
糖尿病 癫痫	精神分裂症 肌肉萎缩	肢体不全或部分肢体不全	智力缺陷（此前称为智力低下）

请在以下其中一个方框中划勾：

☐	是，我是残障人士（或曾经是残障人士）
☐	否，我不是残障人士
☐	我不想回答

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您的姓名 填表日期

残障自我认定自愿表

表格 CC-305

美国政府管理预算局控制编号 1250-0005
有效期至 2017 年 1 月 31 日

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合理调整通知

联邦法律要求企业雇主为符合资格的个人残障人士提供合理调整。请告诉我们您是否在找工作或完成工作时要求提供合理调整。合理调整的示例包括，对申请程序或工作流程做出更改、提供另一种格式的文档、使用手语翻译或使用专业设备。

1973 年《康复法案》修正案第 503 条规定。有关此表格或联邦合同工平等就业义务的更多信息，请访问美国劳工部联邦合同合规项目办公室的网站，网址如下：www.dol.gov/ofccp。

公共负担声明：根据 1995 年《文书简化法案》规定，相关人士无需对信息资料进行回应，除非该资料显示有效的美国政府管理预算局控制编号。完成此项调查大约需要 5 分钟。