Respiratory Illness Assent - English and Spanish

Form Approved

OMB No. 0920-1011

Exp. Date 03/31/2017

Verbal Consent / Assent Script

Hi, my name is _______________. I’m working with the health department and this shelter to find out what has been making some children here sick with fever and cough. We’d like to ask you some questions about the symptoms you’ve had in the last week. We will swab your nose and throat to test for any germs that might be making you sick. You don’t have to answer our questions or allow us to swab your nose and throat; you can decide if you want to talk to us and let us swab you. We can answer any questions that you have about the study and procedures. Do you have any questions?

May I ask you some questions now? □ Yes □ No

(Complete questionnaire)

May I swab your nose and throat now? □ Yes □ No

Place sticker with Alien number here,

DO NOT PUT CHILD’s NAME ON THIS FORM

Verbal consent obtained by: ___________________________________ Date: ____________

Consentimiento Verbal

El párrafo a continuación se leerá al entrevistado y las respuestas serán registradas por el entrevistador:

Hola, me llamo_______________, estoy trabajando con el departamento de salud y este refugio para tratar de entender por qué algunos niños de éste refugio se están enfermando con fiebre y con tos. Nos gustaría hacerte algunas preguntas sobre los síntomas que has tenido la semana pasada. Vamos a pasarte un hisopo por la nariz y por la garganta para detectar algunos gérmenes que podrían estar enfermándote. No tienes que responder a nuestras preguntas o dejarte pasar el hisopo si no quieres; o si quieres podemos hacerte las preguntas y pasar un hisopo por la nariz y garganta. Podemos responder a cualquier pregunta que tengas sobre este estudio y los procedimientos. Tienes alguna pregunta?

¿Puedo hacerte algunas preguntas ahora? □ Sí □ No
(Cuestionario completo)
¿Puedo pasar el hisopo por la nariz y garganta ahora? □ Sí □ No

Place sticker with Alien number here,

DO NOT PUT CHILD’s NAME ON THIS FORM

El consentimiento verbal fue obtenido por: ________________________Fecha: ________

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1011)