CMS-10477 Survey_Spanish_new_clean

Attachment 9.c. Survey of Program Participants (Spanish)

<State Program Name>
Encuesta de participantes del programa (12-13-13)

Esta encuesta es acerca de un programa especial para beneficiarios de Medicaid en <state>, llamado <statewide name>. Es posible que conozca este programa especial como:

• <specific name>

• <specific name>

• <specific name>

Cuando responda estas preguntas, por favor piense en sus experiencias en este programa especial. Usted puede estar participando en el programa ahora o ya pudo haber terminado de participar en el programa.

Algunas preguntas son acerca del personal del programa. El personal del programa puede ser cualquier persona que le ayuda como parte del <State Program Name>, tal como [tailored for state: e.g., consejero de estilo de vida, consejero de bienestar, mentor o guía, educador, asesor, enfermera u otro proveedor médico].

El programa especial puede ser acerca de diferentes tipos de temas de salud, tal como prevención de diabetes, control de diabetes, uso de tabaco, control de peso, presión arterial o colesterol. El programa puede incluir un solo tema de salud o varios temas de salud.

Por favor siga las siguientes instrucciones en esta encuesta al contestar las preguntas.

¡Gracias por su tiempo!

Recomendaciones para llenar el cuestionario

• Por favor comparta sus opiniones con toda confianza. Todas sus respuestas se mantendrán privadas. La información no se reporta al personal del programa

• Por favor use un bolígrafo de tinta NEGRA o AZUL OSCURO para marcar sus respuestas.

• Asegúrese de leer todas las posibles respuestas antes de marcar su respuesta.

• A veces la instrucción le indicará que pase a una o más preguntas. Vea si hay alguna nota indicándole si tiene que saltar una pregunta. Si no hay una nota, pase a la siguiente pregunta.

• Responda a todas las preguntas al escribir una “X” en el recuadro junto a su respuesta, de esta manera:

Ejemplo

1. Durante el mes pasado, ¿tuvo dolor de cabeza?

_



Sí  Pase a la siguiente pregunta

_ No  Pase a la pregunta 3

_ No sabe  Pase a la pregunta 3

2. Durante el mes pasado, ¿cuántas veces tuvo dolor de cabeza?

_



De 1 a 2 veces

_ De 3 a 5 veces

_ 6 veces o más

_ No sabe

Sección A. Satisfacción con el programa

Estas preguntas se refieren a su satisfacción con este programa especial para beneficiarios de Medicaid.

1. ¿Cómo calificaría este programa? Seleccione un número del 1 al 10, donde 1 es el peor programa posible y 10 es el mejor programa posible.

E l peor El mejor

p rograma programa

posible posible

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. ¿Recomendaría este programa a su familia y amistades?

Definitivamente sí

Probablemente sí

No

3. En general, ¿qué tan satisfecho(a) estaba usted con este programa?

Muy satisfecho(a)

Algo satisfecho(a)

Algo insatisfecho(a)

Muy insatisfecho(a)

Sección B. Experiencias con el programa

Estas preguntas se refieren a sus experiencias con este programa especial. Al responder las preguntas, por favor piense en sus experiencias en los últimos meses.

Algunas de las preguntas se refieren al personal del programa. El personal del programa puede ser alguien que le ayudó como parte de este programa.

4. ¿Con qué frecuencia pudo comunicarse con el personal del programa cuando lo deseaba?

Siempre

La mayoría de las veces

A veces

Nunca _____________ No traté de comunicarme con el personal del programa.

5. Las siguientes declaraciones son acerca del programa. [Por favor, conteste “sí” o “no” por cada una de ellas.]

	Sí	No
Pude empezar en el programa tan pronto como quise.
La cantidad de tiempo que estuve en el programa fue adecuado.
El horario del programa era conveniente para mí.
El lugar donde se realiza el programa era conveniente para mí.
El personal del programa hablaba mi idioma.
Pude conseguir servicio de cuidado de niños cuando lo necesitaba para poder asistir al programa.			No necesité cuidado de niños
Pude conseguir transporte cuando lo necesitaba para poder asistir al programa.			No necesité transporte

6. ¿Con qué frecuencia pudo obtener la ayuda que deseaba por parte del personal del programa?

Siempre

La mayoría de las veces

A veces

Nunca

7. ¿Le dieron en el programa algún material educativo o alguna información acerca de su problema de salud (por ejemplo, materiales impresos o un sitio web)?

Sí

No  Pase a la pregunta 10

8. ¿Qué tanto le ayudaron estos materiales o esta información?

Fueron de mucha ayuda

Algo de ayuda

No me ayudaron en nada

9. Las siguientes declaraciones son acerca de maneras en las que el programa puede haberle ayudado. [Por favor marque qué tan de acuerdo o en desacuerdo está usted con cada declaración.]

El programa…

	Muy de acuerdo	Algo de acuerdo	Algo en desacuerdo	Muy en desacuerdo
me ayudó a entender mi(s) problema(s) de salud.
me ayudó a aprender maneras de cuidar mejor de mi salud.
me animó a hacer cambios en mi estilo de vida para mejorar mi salud.

10. Las siguientes declaraciones son acerca de su comunicación con el personal del programa. [Por favor marque qué tan de acuerdo o en desacuerdo está usted con cada declaración.]

El personal del programa…

	Muy de acuerdo	Algo de acuerdo	Algo en desacuerdo	Muy en desacuerdo
me explicó las cosas de una manera fácil de entender.
me escuchó atentamente a lo que tenía que decir.
me motivó a hacer preguntas.
me motivó a hablar acerca de mis preocupaciones de salud.
parecía que les importaba yo como persona.

Sección C. Programa de premios o tipos de compensación

Estas preguntas se refieren a cualquier premio, tipo de compensación o cualquier otra cosa que usted pueda haber recibido por participar en este programa especial. Los premios o tipos de compensación podrían ser dinero en efectivo, una tarjeta de débito, una tarjeta de regalo, puntos para seleccionar un artículo en un catálogo, membresía en un gimnasio o un programa de salud, parches de nicotina o alguna otra cosa.

Puede que el programa en el que participó no ofrezca todos estos tipos de premios o tipos de compensación.

11. ¿Recibió (o va a recibir) algún premio o un tipo de compensación por participar en el programa?

Sí

No

No estoy seguro(a)

12. ¿Qué tipo de premios o tipos de compensación recibió usted (o va a recibir) por participar en el programa?

[Por favor marque Sí o No para cada uno.]

	Sí	No
Dinero en efectivo o tarjeta de débito
Tarjeta de regalo
Gastar la cuenta de bienestar (por ejemplo, una cuenta de banco que puede usar para comprar cosas)
Puntos que puede usar para seleccionar algo de un catálogo
Artículos o medicinas que le pueden ayudar a mejorar su salud (por ejemplo, una báscula dígital o un parche de remplazo de nicotina)
Actividades que le pueden ayudar a mejorar su salud (por ejemplo, membresía de un gimnasio o de un programa para bajar de peso, ‘Weight Watchers’ o sesiones de consejería)
Asistencia para transporte, cuidado de niños u otro tipo de apoyo para ayudarle a participar en el programa
Otro (favor de especificar): ___________________________________
Ninguno  Pase a la Sección D

13. Estas declaraciones son acerca de premios o tipos de compensación por participar en el programa. [Por favor marque qué tan de acuerdo o en desacuerdo está usted con cada declaración.]

	Muy de acuerdo	Algo de acuerdo	Algo en desacuerdo	Muy en desacuerdo
Los premios o tipos de compensación me ayudaron (o me ayudarán) a fijar metas y tratar de alcanzarlas.
Los premios o tipos de compensación me ayudaron (o me ayudarán) a hacer cambios positivos en mi vida.
Me gusta recibir premios o tipos de compensación por cuidar bien de mi salud.
Estoy contento(a) con los premios o tipos de compensación.
Estoy contento con la frecuencia con la que recibí (o que recibiré) los premios o tipos de compensación.
Los premios o tipos de compensación son justos.

Preguntas sobre diferentes temas de salud

El programa especial puede ser acerca de varios tipos de temas de salud, como prevención de diabetes, control de diabetes, uso de tabaco, control de peso, presión arterial o colesterol. El programa puede ser sobre un tema de salud o acerca de varios temas de salud.

Usted puede estar participando en el programa ahora o pudo haber terminado su participación en el programa.

Sección D. Programa de prevención de diabetes

Un programa de prevención de diabetes es para personas con riesgo de tener diabetes. El objetivo del programa es ayudar a las personas a no tener diabetes.

Por favor responda estas preguntas si el programa especial en el que usted participó fue sobre la prevención de diabetes. El programa también puede tratar sobre otros temas de salud.

14. ¿Fue el programa en el que participó sobre la prevención de diabetes?

Sí

No  Pase a la Sección E

15. ¿El personal del programa…

	Sí	No
le ayudó a aprender maneras de prevenir la diabetes?
le ayudó a fijar metas para prevenir la diabetes?
le ayudó a enfrentar problemas que pudieran presentarse al tratar de alcanzar sus metas?
le dio medicamentos para ayudarle a prevenir la diabetes?
le dio artículos o equipo para ayudarle a prevenir la diabetes?

Sección E. Programa de control de diabetes

Un programa de control de diabetes es para personas a las que un doctor les dijo que tenían diabetes. El objetivo del programa es ayudar a las personas a controlar su diabetes.

Por favor, responda estas preguntas si el programa especial en el que usted participó fue sobre control de diabetes. El programa también podría tratar sobre otros temas de salud.

16. ¿Fue el programa en el que participó sobre el control de diabetes?

Sí

No  Pase a la Sección F

17. ¿El personal del programa…

	Sí	No
le ayudó a aprender maneras de controlar su diabetes?
le ayudó a fijar metas para controlar su diabetes?
le ayudó a enfrentar problemas que pudieran presentarse al tratar de alcanzar sus metas?
le dio medicamentos para ayudarle a controlar su diabetes?
le dio artículos o equipo para ayudarle a controlar su diabetes?

Sección F. Programa de tabaco

Un programa de tabaco puede ayudar a las personas a dejar de fumar o dejar de usar otros tipos de tabaco.

Por favor responda estas preguntas si el programa especial en el que usted participó fue para dejar de fumar o dejar de usar otros tipos de tabaco. El programa también podría tratar sobre otros temas de salud.

18. ¿Fue el programa en el que usted participó para dejar de fumar o dejar de usar otros tipos de tabaco?

Sí

No  Pase a la Sección G

19. ¿El personal del programa…

	Sí	No
le ayudó a aprender maneras para dejar de usar tabaco?
le ayudó a fijar metas para dejar de usar tabaco?
le ayudó a enfrentar problemas que pudieran presentarse al tratar de alcanzar sus metas?
le dio medicamentos para ayudarle a dejar de usar tabaco?
le dio artículos o equipo para ayudarle a dejar a usar tabaco?

Sección G. Programa de control de peso

Un programa de control del peso puede ayudar a las personas a controlar su peso o ayudarles a bajar de peso.

Por favor, responda estas preguntas si el programa especial en el que participó fue para controlar su peso. El programa también puede tratar sobre otros temas de salud.

20. ¿Fue el programa en el que usted participó para el control del peso?

Sí

No  Pase a la Sección H

21. ¿El personal del programa…

	Sí	No
le ayudó a aprender maneras de controlar su peso o bajar de peso?
le ayudó a fijar metas para controlar su peso o bajar de peso?
le ayudó a enfrentar problemas que pudieran presentarse al tratar de alcanzar sus metas?
le dio medicamentos para ayudarle con su peso?
le dio artículos o equipo para ayudarle con su peso?

Sección H. Programa de presión arterial

Un programa de presión arterial puede ayudar a las personas a controlar o disminuir su presión arterial.

Por favor responda estas preguntas si el programa especial en el que usted participó fue sobre presión arterial. El programa también puede tratar sobre otros temas de salud.

22. ¿Fue el programa en el que participó sobre la presión arterial?

Sí

No  Pase a la Sección I

23. ¿El personal del programa…

	Sí	No
le ayudó a aprender maneras de controlar su presión arterial?
le ayudó a fijar metas para controlar su presión arterial?
le ayudó a enfrentar problemas que pudieran presentarse al tratar de alcanzar sus metas?
le dio medicamentos para ayudarle con su presión arterial?
le dio artículos o equipo para ayudarle con su presión arterial?

Sección I. Programa de colesterol

Un programa de colesterol puede ayudar a las personas a controlar su colesterol o a disminuir su colesterol.

Por favor responda estas preguntas si el programa especial en el que usted participó fue sobre el control de colesterol. El programa podría también tratar sobre otros temas de salud.

24. ¿Fue el programa en el que participó sobre el colesterol?

Sí

No  Pase a la Sección J

25. ¿El personal del programa…

	Sí	No
le ayudó a aprender maneras para disminuir su colesterol?
le ayudó a fijar metas para disminuir su colesterol?
le ayudó a enfrentar problemas que pudieran presentarse al tratar de alcanzar sus metas?
le dio medicamentos para ayudarle a disminuir su colesterol?
le dio artículos o equipo para ayudarle a disminuir su colesterol?

Sección J. ACERCA DE USTEd

Estas preguntas son acerca de sus antecedentes generales.

26. En general, ¿cómo calificaría toda su salud?

Excelente

Muy buena

Buena

Regular

Mala

27. En general, ¿cómo calificaría su salud mental o emocional?

Excelente

Muy buena

Buena

Regular

Mala

28. ¿En qué año nació usted?

29. ¿Es usted hombre o mujer?

Hombre

Mujer

30. ¿Cuál es su estado civil?

Actualmente casado(a) o viviendo con una pareja

Viudo(a)

Divorciado(a)

Separado(a)

Nunca se ha casado

31. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más avanzado que ha completado?

8 años de escuela o menos

Algo de preparatoria (high school), pero sin graduarse

Graduado de la preparatoria (high school), Diploma de preparatoria, o su equivalente (o GED)

Algo de universidad o un título universitario de 2 años

Título universitario de 4 años

Título universitario de más de 4 años

32. ¿Cuál es su situación laboral actualmente? [Marque todas las respuestas que correspondan.]

Empleado(a) de tiempo completo

Empleado(a) de tiempo parcial

Desempleado(a) y buscando trabajo

Estudiante

Encargado(a) del hogar

Jubilado(a)

33. ¿Es usted de origen o ascendencia hispana o latina?

Sí, hispano(a) o latino(a)

No, ni hispano(a) ni latino(a)

34. ¿Cuál es su raza? [Marque todas las respuestas que correspondan.]

Indígena americana o nativa de Alaska

Asiática

Negra o afroamericana

Nativa de Hawái o de otras islas del Pacífico

Blanca

35. ¿Le ayudó alguien a contestar esta encuesta?

Sí

No  Pase a la pregunta 37

36. ¿Cómo le ayudó a usted esta persona? [Marque todas las respuestas que correspondan.]

Contestó alguna o todas las preguntas por mí

Me leyó las preguntas

Me explicó las preguntas

Anotó las respuestas que le di

Tradujo las preguntas a mi idioma

Me ayudó de otra forma, por favor especifique:

Si tiene comentarios adicionales sobre el programa, por favor escríbalos aquí:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¡Gracias!

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