Form 0920-1031 Attachment A2 DHS Form United States Traveler Health Dec

Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention

O

Temperature

CARE ID #

CARE cell #

Language

MB approved 0920-1031

Exp 04/30/2015

GOUVERNEMENT DES ETATS UNIS D’AMERIQUE
DÉCLARATION CONCERNANT L'ÉTAT DE SANTÉ DU VOYAGEUR

DHS should complete this form for EACH traveler. Les renseignements sont recueillis dans le cadre des mesures de santé publique mises en place pour faire face à l'épidémie de fièvre Ebola. Ils seront utilisés par les agences de santé publique américaines ou d'autres agences internationales, fédérales, d'État ou locales à cette fin. La collecte de ces renseignements est autorisée en vertu des articles 311 et 361 à 368 du Public Health Service Act (loi sur la santé publique).

REMARQUE : la coopération avec le CDC pour l'évaluation des risques proposée est volontaire, toutefois si une personne refuse de fournir les informations demandées, donne des informations fausses pendant le contrôle ou pendant une enquête sur la maladie, le CDC peut, s'il est raisonnable de croire que la personne est infectée ou a été exposée au virus Ebola, la mettre en quarantaine, l'isoler ou la placer sous surveillance en vertu des règlements 42 CFR 71.32 et 71.33.

Traveler’s Information:

Pays touchés par l'épidémie de fièvre Ebola visités au cours des 21 derniers jours : ……………Date de départ : ___ /___ / ___ (MM/JJ/AA)

Nom de famille : Prénom :

P ays de délivrance du passeport : Numéro de passeport :

D ate de naissance : ___ /___ / ___ (MM/JJ/AA) Sexe : Masculin Féminin Date d'arrivée : ___ /___ / ___ (MM/JJ/AA)

Compagnie aérienne : …………………………………………….....Numéro de vol : …………………Numéro(s) de siège : ……..…..…….....

1^ère adresse e-mail : ………………………………...2^e adresse e-mail :

1^er numéro de téléphone (inclure le code du pays ou le nom du pays) :

2^e numéro de téléphone (inclure le code du pays ou le nom du pays) :

Adresse du domicile :

Adresse(s) au cours des 21 prochains jours (préciser les dates) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Numéro de téléphone d'un ami ou d’un parent aux États-Unis ………...……………...………………………………………….........................

Adresse e-mail d'un ami ou d’un parent aux États-Unis :…………………………………Numéro de téléphone :(……)……-………………….

	Yes	No
DHS visual observation	Oui	Non
Have you observed vomiting, diarrhea, or visible bleeding?

DHS Officer, ask traveler the following questions:

Avez-vous observé un ou plusieurs des symptômes suivants aujourd’hui ou au cours des dernières 48 heures ?	Oui	Non
A. Fièvre (38 °C/100 °F ou plus), sensation de fièvre, ou frissons
B. Vomissements ou diarrhée
Au cours des 21 derniers jours (3 semaines), avez-vous :	Oui	Non
C. habité dans le même foyer ou eu des contacts avec une personne malade de la fièvre Ebola, ou avec une personne très malade ou qui est décédée?
D. travaillé dans un établissement de santé ou dans un laboratoire d'un pays affecté par l'épidémie de fièvre Ebola ?
E. avez été autour d’un décédé ou a touché un cadavre, ou avez assisté à un enterrement, dans un pays où se trouve une flambée d'Ebola?

DHS Action Taken DHS Officer’s Name: __________________________ Airport Code: ________

Gave tear sheet

Gave CARE Kit

Referred to CDC OR

Released

La charge de travail liée au recueil de ces renseignements pour le rapport public est estimée à 15 minutes par réponse, y compris le temps de lire les directives, chercher les sources de données existantes, recueillir et maintenir les données nécessaires, compléter et réviser la collecte des informations.  Un organisme n’est autorisé à mener ou à financer un tel recueil de renseignements que s'il est en mesure de présenter un numéro de contrôle de l’OMB valable, dans le cas contraire, la personne interrogée n'est pas tenue de fournir les renseignements demandés.  Envoyez vos commentaires au sujet de l'estimation de la charge de travail ou sur tout autre aspect de ce recueil de renseignements, y compris des suggestions visant à réduire cette charge à l'adresse suivante : CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333, États-Unis ; ATTN : PRA 0920-1031.