Screening Questionnaire - Spanish Screenshots

Formulario aprobado
Número de OMB 0920-0923
Fecha de caducidad XX/XX/20XX
Cuestionario de Selección de Evaluación de la Campaña de Educación Nacional Para la
Prevención y el Control del Uso del Tabaco
Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información será de 5
minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información
existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación
de la información. Ninguna agencia o patrocinador puede realizar una recolección de datos, y
ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a
menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto)
válido. Envíe sus comentarios sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier otro aspecto de
esta recolección de información, incluso sugerencias sobre a la manera de reducir el tiempo a
CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia
30333; ATTN: PRA (0920-0923).

PREFER_LANG.

¿Prefiere contestar la encuesta en español o en inglés?
Do you prefer to do surveys in Spanish or English?
Español ................................................................... 1
English .................................................................... 2

[IF PREFER_LANG=“ESPANOL”, SHOW SPANISH VERSION OF THE SURVEY]
[IF PREFER_LANG=“ENGLISH” OR REFUSED, SHOW ENGLISH VERSION OF THE
SURVEY]
Show KP_S1 if Sample = KP.
[Display]
KP_S1.

¡Bienvenido a la Encuesta de Salud de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades de 2014! ¡Su opinión cuenta!

Por favor, trate de responder a todas las preguntas lo mejor que pueda. Sus respuestas se
mantendrán privadas. Tenemos unas cuantas preguntas de selección acerca de usted y otros
miembros de su hogar.
Si usted es seleccionado y completa la entrevista única de 30 minutos, recibirá 15,000 puntos
de bono acreditables a su cuenta de KnowledgePanel como una manera de darle las "gracias".
Show ABS_S1 to ABS_NQRACE2 if Sample = ABS.
ABS_S1.

¡Bienvenido a la Encuesta de Salud de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades de 2014! ¡Su opinión cuenta!

1

Por favor, trate de responder a todas las preguntas lo mejor que pueda. Sus respuestas se
mantendrán privadas.
Tenemos unas cuantas preguntas de selección acerca de usted y otros miembros de su hogar.
Si usted es seleccionado y completa nuestra entrevista única de 30 minutos, le enviaremos $20
dólares como una manera de darle las "gracias".
Primero, ¿actualmente tiene usted 18 años de edad o más?
Sí ............................................................................. 1
No ............................................................................ 2
Terminate if ABS_S1 refused after prompt.
[Show if ABS_S1 = 2; prompt once]
ABS_S1a. Es necesario que una persona de 18 años de edad o más en su hogar complete
esta encuesta, ¿puede pedirle a una persona de 18 años de edad o más en su
hogar que complete esta encuesta?
Sí [RE-ASK ABS_S1] ............................................ 1
No [THANK AND TERMINATE] ............................ 2
[Show ABS_S3a (number box with range 18-120) and ABD_S3b (SP) on the same screen]
Las primeras preguntas son para determinar sus caraterísticas de participación y para
seleccionar lo que se le preguntará más adelante en la encuesta. También nos ayudarán a
analizar adecuadamente las respuestas a la encuesta.
ABS_S3a. ¿Qué edad tiene (en años) usted?
______ años de edad
ABS_S3b. ¿Es usted…?
Hombre ................................................................... 1
Mujer ....................................................................... 2
Terminate if ABS_S3a < 18.
Recode ABS_S3a and ABS_S3b values into PPAGE and PPGENDER.

2

ABS_NQRACE1.

Esto se refiere a la etnicidad hispana. ¿Es usted de origen español,
hispano o latino?
No, no soy hispano(a) [SP] ..................................... 1
Sí, mexicano(a), mexicoamericano(a),
chicano(a) ........................................................... 2
Sí, puertorriqueño(a) ............................................... 3
Sí, cubano(a) ........................................................... 4
Sí, centroamericano(a) ............................................ 5
Sí, sudamericano(a) ................................................ 6
Sí, del Caribe........................................................... 7
Sí, de otro grupo español/hispano/latino ................. 8

ABS_NQRACE2.

Por favor elija una o más razas que mejor lo/la describen a usted.
Blanca .................................................................... 1
Negra o afroamericana ........................................... 2
Indígena americana o nativa de Alaska ................. 3
Asiática ................................................................... 4
Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico ............ 5
Otra ......................................................................... 6

ALL_G1619. ¿Diría usted que…?
Muy bien

Más o menos bien

Un poco

Nada

Puede conversar en español, entiende y habla español
Puede leer el periódico o libros en español
Puede conversar en inglés, entiende y habla inglés
Puede leer el periódico o libros en inglés
Show ABS_G20 if Sample = ABS.
ABS_G20. ¿Usted o alguien en su hogar se conecta a Internet en su casa?
Sí ............................................................................. 1
No ............................................................................ 2
[if ABS_G20 = 1 or PPNET = 1]

3

ALL_G20a. ¿Qué tipo de conexión a Internet generalmente usan en su casa para conectarse a
Internet? ¿Es…?
Conexión por vía telefónica (Dial-Up) .................... 1
Conexión de alta velocidad por cable
(cable, fibra óptica, satélite, DSL, etc.) ............... 2
Conexión inalámbrica con una computadora
de escritorio o portátil, o una tableta .................. 3
Conexión inalámbrica con un teléfono
celular o teléfono inteligente ............................... 4
No está seguro(a) .................................................... 5
Yo personalmente no tengo acceso a
Internet en casa .................................................. 6
ALL_G20b. ¿Qué tipo de conexión a Internet está usando ahora para completar esta
encuesta?
Conexión por vía telefónica (Dial-Up) .................... 1
Conexión de alta velocidad por cable
(cable, fibra óptica, satélite, DSL, etc.) ............... 2
Conexión inalámbrica con una computadora
de escritorio o portátil, o una tableta .................. 3
Conexión inalámbrica con un teléfono
celular o teléfono inteligente ............................... 4
No está seguro(a) .................................................... 5
ALL_G12.

¿En qué estado vive usted?

_________ Lista desplegable de los estados
[Dropdown; BASED ON THE STATE SELECTED IN ALL_G12, SHOW COUNTIES]
ALL_G13.

¿En qué condado vive usted?

_________ Lista desplegable de los condados
ALL_G14.

¿Cuál es su código postal?

Terminate if ALL_G14 refused after prompt.
ALL_G14a. Nos dijo que su código postal es [show zip code from ALL_G14]. ¿Es esto
correcto?
Sí ............................................................................. 1
No ............................................................................ 2
[If ALL_G14a = “No” or refused after prompt, show ALL_G14 again. Record most current
zip code entered.]

4

CREATE DOV_DMA (000-999) BASED ON THE ZIP CODE ENTERED IN ALL_G14. SHOW
DOV_DMA VALUE DURING TESTING.
ALL_S3c. ¿Ha fumado por lo menos 100 cigarrillos en toda su vida?
Sí ............................................................................. 1
No ............................................................................ 2
Terminate if ALL_S3c refused after prompt.
ALL_S3d.

¿Actualmente fuma todos los días, algunos días o no fuma?
Todos los días ......................................................... 1
Algunos días............................................................ 2
No fuma ................................................................... 3

Terminate if ALL_S3d refused after prompt.
ALL_S2.

Incluyéndose a usted mismo(a), ¿cuántos adultos de 18 años de edad o más
viven actualmente en su hogar?
1 .............................................................................. 1
2 .............................................................................. 2
3 .............................................................................. 3
4 .............................................................................. 4
5 o más.................................................................... 5
Ninguno, ningún adulto vie aquí .............................. 6

Terminate if ALL_S2 = “None, no adults live here” or refused after prompt.
Show All_S4 if ALL_S2>1.
ALL_S4.

A continuación, nos gustaría algo de información sobre [IF ALL_S2=2: el otro
adulto / IF ALL_S2=3-5: cada uno de los otros adultos] en su hogar. Para cada
adulto además de usted, por favor responda a las siguientes preguntas.

5

[POPULATE AS MANY ROWS AS NUMBER OF ADULTS INDICATED AT ALL_S2, WITH
MAX OF 5; FORCE RESPONSE TO EACH CELL; PROMPT ONCE]
ALL_4A. ¿Qué edad
tiene esta persona?
(en años)

ALL_4B. ¿Esta
persona es …?

ALL_4C. ¿Ha fumado
por lo menos 100
cigarrillos?

Adult 1

O Hombre O Mujer

O Sí O No

Adult 2

O Hombre O Mujer

O Sí O No

Adult 3

O Hombre O Mujer

O Sí O No

Adult 4

O Hombre O Mujer

O Sí O No

Adult 5

O Hombre O Mujer

O Sí O No

ALL_S5.

Para cada persona que fumó 100 o más cigarrillos en su vida, ¿actualmente él o
ella fuma todos los días, algunos días o ninguno?
Todos los días ........................................................ 1
Algunos días ........................................................... 2
Ninguno ................................................................... 3

[DISPLAY FOR INELIGIBLE HOUSEHOLDS; TERMINATE AFTER SHOWING]
ABS_END. Gracias por participar el día de hoy. Sus respuestas a esta breve encuesta fueron
muy valiosas para nosotros. En este momento, ya se completaron todas las
encuestas más largas en las que usted pudiera participar por lo que no ha sido
seleccionado(a) para el estudio.
Nuevamente le damos las gracias por su contribución a este importante estudio.
[DISPLAY IF ADULT1 IS SELECTED (PRIMARY INFORMANT) AND HOUSEHOLD IS
SELECTED PER ELIGIBILITY DECISION POINT]
ABS_S6.

¡Buenas noticias! Usted ha sido seleccionado(a) para el estudio, que se puede
completar en unos 30 minutos con una compensación de $20 dólares o más
dependiendo de sus características de participación.

INTRODUCCIÓN.
De acuerdo a sus respuestas anteriores, usted reúne los requisitos para participar en una
encuesta que se puede completar en unos 30 minutos. Se le harán varias preguntas sobre sus
experiencias con el tabaco y anuncios de televisión sobre fumar, así como unas cuantas
preguntas sobre sus antecedentes generales. El objetivo de esta encuesta, que incluirá a
aproximadamente 10,000 personas en todo el país, es realizar un análisis más a fondo de los
esfuerzos en los medios de comunicación y las reacciones de los fumadores a los anuncios de
televisión.
Sus respuestas se mantendrán en forma segura y no se compartirá ninguna información de
identidad personal con los patrocinadores del estudio. Además, su nombre o cualquier otra

6

información personal nunca se asociarán con sus respuestas. Los datos que se recopilen en
este estudio se combinarán con los de todos los participantes antes de ser analizados.
Si usted decide participar en esta encuesta, se comunicará para participar en una serie de
encuestas de seguimiento sobre una base trimestral. La primera encuesta de seguimiento se
producirá en aproximadamente [#MONTHS]. Las encuestas adicionales tendrá
aproximadamente la misma cantidad de tiempo para completar.
No hay riesgos físicos por participar en el estudio; sin embargo, es posible que algunas de las
preguntas le parezcan incómodas. Si una pregunta le parece demasiado personal durante la
encuesta, puede elegir no responder a la pregunta. Su participación es totalmente voluntaria, y
usted puede dejar de participar en el estudio en cualquier momento. El beneficio de participar
en el estudio es ayudar al patrocinador a determinar un estimado a nivel nacional de la
concientización lograda por una importante campaña en los medios de comunicación. Si usted
reúne los requisitos, [IF KP SAMPLE: recibirá 15,000 puntos de bono acreditables a su cuenta
de KnowledgePanel por completar la encuesta.] [IF ABS SAMPLE: recibirá un cheque de $20 o
más por completar la encuesta, dependiendo de sus características de participación.]
Esta encuesta se realiza a nombre de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (www.cdc.gov) y RTI International (www.rti.org), una organización no lucrativa
que realiza una gran variedad de estudios sobre la salud y temas sociales. [IF KP SAMPLE: Si
tiene alguna pregunta sobre el estudio, puede contactar a KnowledgePanel Panel Relations
llamando al 1-800-782-6899 y se le pondrá en contacto con los representantes del estudio que
correspondan.] Si tiene preguntas sobre sus derechos como participante en un estudio, puede
contactar a la Oficina de RTI para la protección de participantes en estudios, por correo
electrónico [email protected] o llamando por teléfono al 1-866-214-2043 (número de teléfono
gratuito). Por favor, imprima o guarde una copia de este documento para su archivo.
ALL_CONSENT.

Leí y entiendo la información arriba mencionada, y el objetivo y los
procedimientos del estudio me parecen claros.
Sí, estoy de acuerdo en participar en el
estudio. ............................................................... 1
No, no deseo participar en el estudio. ..................... 2

Terminate if ALL_CONSENT ="No" or refused after prompt.
[If R is a current smoker, go to Smoker survey]
[If R is a former smoker or non-smoker, go to Nonsmoker survey]

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