Non-smoker Survey Wave 1 - Spanish screenshots

NONSMOKER WAVE 1 SURVEY IN SPANISH
[DISPLAY]
Formulario aprobado
Número de OMB 0920-0923
Fecha de caducidad XX/XX/XXXX
Cuestionario Para Personas no Fumadorasde Evaluación de la Campaña de Educación
Nacional Para la Prevención y el Control del Uso del Tabaco
Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información será de 30
minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información
existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación
de la información. Ninguna agencia o patrocinador puede realizar una recolección de datos, y
ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a
menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto)
válido. Envíe sus comentarios sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier otro aspecto de
esta recolección de información, incluso sugerencias sobre a la manera de reducir el tiempo a
CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia
30333; ATTN: PRA (0920-0923).

Temas del Cuestionario
SECCIÓN A:
SECCIÓN B:
SECCIÓN C:
SECCIÓN D:
SECCIÓN E:
SECCIÓN F:

USO ANTERIOR DE TABACO
PREGUNTAS DE INTRODUCCIÓN
ACTITUDES Y CREENCIAS
HUMO DE SEGUNDA MANO
USO DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y CONCIENTIZACIÓN
PREGUNTAS FINALES

SECCIÓN A: USO ANTERIOR DE TABACO
[IF A2=1, ASK NA4]

NA4.

¿Alguna vez fumó cigarrillos, aunque haya sido solo una probada, en los últimos
12 meses?
1. Sí
2. No

[[IF NA4=1, ASK NA5]

1

NA5.

¿Ha dejado de fumar cigarrillos por completo en los últimos 6 meses?
1. Sí
2. No

SECCIÓN B: PREGUNTAS DE INTRODUCCIÓN
[IF NA5=1, ASK NB2]

NB2.

Durante los últimos 3 meses, ¿cuántas veces ha dejado de fumar por un día o
más porque estaba tratando de dejar de fumar cigarrillos por completo?
_________ Número de veces

[IF NA4=1, ASK NB1]

NB1.

Durante los últimos 12 meses, es decir, desde [DATE FILL], ¿cuántas veces ha
dejado de fumar por un día o más porque estaba tratando de dejar de fumar
cigarrillos por completo?
_________ Número de veces

2

NC1a.

A continuación, nos gustaría obtener alguna información detallada sobre sus
posibles intentos de dejar de fumar en los últimos 4 meses. Usando el cursor,
haga clic a las fechas en el calendario a continuación y marque con una "X" cada
uno de los días que no fumó cigarrillos en absoluto porque estaba tratando de
dejar de fumar. Solo haga clic en las fechas en que no fumó en absoluto porque
estaba tratando de dejar de fumar. Si durante ese periodo de tiempo no hizo
ningún intento para dejar de fumar, puede dejar en blanco el calendario y
continuar a la siguiente pregunta.

Month

Week of:

Mon

Dec. 30, 2013
Jan. 6, 2014
January

Jan. 13, 2014
Jan. 20, 2014
Jan. 27, 2014
Feb. 3, 2014
Feb. 10, 2014

February
Feb. 17, 2014
Feb. 24, 2014
March 3, 2014
Mar. 10, 2014
March

Mar. 17, 2014
Mar. 24, 2014
Mar. 31, 2014

April

April 7, 2014

Tues

Wed

Thurs

Fri

Sat

Sun

30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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12

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1

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1

2

3

4

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6

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30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Mon

Tues

Wed

Thurs

Fri

Fri – Vie
Sat – Sab
Sun – Dom
January – Enero
February – Febrero
March – Marzo
April – Abril ]

[TRANSLATION FOR TABLE LABLES:
Month – Mes
Week of – Semana de:
Mon – Lun
Tues – Mar
Wed – Mie
Thurs – Jue

3

Sat

Sun

Jan – Ene
Feb – Feb
Mar – Mar

NC1b.

A continuación, nos gustaría obtener más detalles sobre sus hábitos de fumar
semanalmente durante los últimos 4 meses. ¿Dejó de fumar por completo por lo
menos un día porque estaba tratando de dejar de fumar cigarrillos durante
alguna de las semanas a continuación?

Month

January

Week of:

Mon

Tues

Wed

Thurs

Fri

Sat

Sun

Quit smoking
entirely at least
one day

Dec. 30, 2013

30

31

1

2

3

4

5

O

Jan. 6, 2014

6

7

8

9

10

11

12

O

Jan. 13, 2014

13

14

15

16

17

18

19

O

Jan. 20, 2014

20

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O

Jan. 27, 2014

27

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29

30

31

1

2

O

Feb. 3, 2014

3

4

5

6

7

8

9

O

Feb. 10, 2014

10

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16

O

Feb. 17, 2014

17

18

19

20

21

22

23

O

Feb. 24, 2014

24

25

26

27

28

1

2

O

March 3, 2014

3

4

5

6

7

8

9

O

Mar. 10, 2014

10

11

12

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14

15

16

O

Mar. 17, 2014

17

18

19

20

21

22

23

O

Mar. 24, 2014

24

25

26

27

28

29

30

O

Mar. 31, 2014

31

1

2

3

4

5

6

O

April 7, 2014

7

8

9

10

11

12

13

O

Mon

Tues

Wed

Thurs

Fri

Sat

Sun

Quit smoking
entirely at least
one day

February

March

April

[TRANSLATION FOR TABLE LABLES:
Fri – Vie
Month – Mes
Sat – Sab
Week of – Semana de:
Sun – Dom
Mon – Lun
January – Enero
Jan – Ene
Tues – Mar
February – Febrero Feb – Feb
Wed – Mie
March – Marzo
Mar – Mar
Thurs – Jue
April – Abril
Quit smoking entirely at least one day – Dejé de fumar por completo por lo menos un día]

4

NC1c.

Usted indicó que dejó de fumar por lo menos un día durante las siguientes
semanas. Use el cursor, haga clic en las fechas durante cada semana y marque
con una “X” los días en los que no fumó cigarrillos en absoluto. Solo haga clic
en las fechas en que no fumó en absoluto porque estaba tratando de dejar de
fumar.

Month

Week of:
Dec. 30, 2013

Mon

Jan. 13, 2014
Jan. 20, 2014
Jan. 27, 2014

February
Feb. 17, 2014
Feb. 24, 2014

March

Mar. 17, 2014
Mar. 24, 2014
Mar. 31, 2014

April

Sat

Sun

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

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26

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28

29

30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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12

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21

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27

28

29

30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

March 3, 2014
Mar. 10, 2014

Fri

1

Feb. 3, 2014
Feb. 10, 2014

Thurs

31

Jan. 6, 2014
January

Wed

Tues

30

April 7, 2014
Mon

Tues

Wed

[TRANSLATION FOR TABLE LABLES:
Month – Mes
Week of – Semana de:
Mon – Lun
Tues – Mar
Wed – Mie
Thurs – Jue

Thurs

Fri

Sat

Fri – Vie
Sat – Sab
Sun – Dom
January – Enero
February – Febrero
March – Marzo
April – Abril ]

5

Sun

Jan – Ene
Feb – Feb
Mar – Mar

NC1d.

A continuación, nos gustaría obtener más detalles sobre sus hábitos de usar
cigarrillos electrónicos (electronic cigarettes) y cualquier otro producto de tabaco
semanalmente durante los últimos 4 meses. ¿Usó cigarrillos electrónicos o
cualquier otro producto de tabaco algún día de cada semana a continuación?

Month

January

Wed Thurs

Week of:

Mon

Tues

Fri

Sat

Sun

Dec. 30, 2013

30

31

1

2

3

4

5

O

O

Jan. 6, 2014

6

7

8

9

10

11

12

O

O

Jan. 13, 2014

13

14

15

16

17

18

19

O

O

Jan. 20, 2014

20

21

22

23

24

25

26

O

O

Jan. 27, 2014

27

28

29

30

31

1

2

O

O

Feb. 3, 2014

3

4

5

6

7

8

9

O

O

Feb. 10, 2014

10

11

12

13

14

15

16

O

O

Feb. 17, 2014

17

18

19

20

21

22

23

O

O

Feb. 24, 2014

24

25

26

27

28

1

2

O

O

March 3, 2014

3

4

5

6

7

8

9

O

O

Mar. 10, 2014

10

11

12

13

14

15

16

O

O

Mar. 17, 2014

17

18

19

20

21

22

23

O

O

Mar. 24, 2014

24

25

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30

O

O

Mar. 31, 2014

31

1

2

3

4

5

6

O

O

April 7, 2014

7

8

9

10

11

12

13

O

O

Mon

Tues

Fri

Sat

Sun

Used an ecigarette on at
least one day

Used any other
tobacco product
(cigar, hookah,
smokeless, etc) on
at least one day

February

March

April

Used any other
tobacco product
Used an
(cigar, hookah,
e-cigarette on
at least one smokeless, etc) on
at least one day
day

Wed Thurs

[TRANSLATION FOR TABLE LABLES:
Fri – Vie
Month – Mes
Sat – Sab
Week of – Semana de:
Sun – Dom
Mon – Lun
January – Enero
Jan – Ene
Tues – Mar
February – Febrero Feb – Feb
Wed – Mie
March – Marzo
Mar – Mar
Thurs – Jue
April – Abril
Used an e-cigarette on at least one day – Usé un cigarrillo electrónico por lo menos un día
Used any other tobacco product (cigar, hookah, smokeless, etc.) on at least one day – Usé
cualquier otro producto de tabaco (puro, pipa hookah, tabaco sin humo, etc.) por lo menos un
día]

6

NC1e.

Month

January

A continuación, nos gustaría obtener más detalles sobre su hábito de fumar, su
uso de cigarrillos electrónicos y su uso de cualquier otro producto de tabaco
semanalmente durante los últimos 4 meses. Para cada semana que se lista a
continuación, por favor indique si dejó de fumar por completo por lo menos un día
porque estaba tratando de dejar de fumar, si usó un cigarrillo electrónico o usó
cualquier otro producto de tabaco, tal como puros, pipa “hookah” o productos de
tabaco sin humo.

Week of:

Mon

Tues

Wed

Thurs

Fri

Sat

Sun

Quit smoking
entirely at least
one day

Dec. 30, 2013

30

31

1

2

3

4

5

O

O

O

Jan. 6, 2014

6

7

8

9

10

11

12

O

O

O

Jan. 13, 2014

13

14

15

16

17

18

19

O

O

O

Jan. 20, 2014

20

21

22

23

24

25

26

O

O

O

Jan. 27, 2014

27

28

29

30

31

1

2

O

O

O

Feb. 3, 2014

3

4

5

6

7

8

9

O

O

O

Feb. 10, 2014

10

11

12

13

14

15

16

O

O

O

Feb. 17, 2014

17

18

19

20

21

22

23

O

O

O

Feb. 24, 2014

24

25

26

27

28

1

2

O

O

O

March 3, 2014

3

4

5

6

7

8

9

O

O

O

Mar. 10, 2014

10

11

12

13

14

15

16

O

O

O

Mar. 17, 2014

17

18

19

20

21

22

23

O

O

O

Mar. 24, 2014

24

25

26

27

28

29

30

O

O

O

Mar. 31, 2014

31

1

2

3

4

5

6

O

O

O

O

O

February

March

April

Used any other
tobacco product
Used an
(cigar, hookah,
e-cigarette on smokeless, etc) on
at least one day at least one day

April 7, 2014

7

8

9

10

11

12

13

O

Mon

Tues

Wed

Thurs

Fri

Sat

Sun

Quit smoking at
least one day

Used an eUsed any other
cigarette on at tobacco product
least one day (cigar, hookah,
smokeless, etc) on
at least one day

[TRANSLATION FOR TABLE LABLES:
Fri – Vie
Month – Mes
Sat – Sab
Week of – Semana de:
Sun – Dom
Mon – Lun
January – Enero
Jan – Ene
Tues – Mar
February – Febrero Feb – Feb
Wed – Mie
March – Marzo
Mar – Mar
Thurs – Jue
April – Abril
Quit smoking entirely at least one day – Dejé de fumar por completo por lo menos un día
Used an e-cigarette on at least one day – Usé un cigarrillo electrónico por lo menos un día
Used any other tobacco product (cigar, hookah, smokeless, etc.) on at least one day – Usé
cualquier otro producto de tabaco (puro, pipa hookah, tabaco sin humo, etc.) por lo menos un
día]
7

[IF NA4=1, ASK NB3]

NB3.

¿Cuánto tiempo ha pasado desde la última vez que fumó un cigarrillo?
NB3a. _____________[ENTER NUMBER]
NB3b. [DROP BOX FOR UNITS]
1.
2.
3.
4.

Horas (0 – 24)
Días (0 –10)
Semanas (0 – 26)
Meses (0 – 6)

[IF NB1>0 or NB1a =1 ASK NB4]

NB4.

La última vez que trató de dejar de fumar, ¿hizo algo de lo siguiente?
[PRESENT IN RANDOM ORDER]
[ANSWER ALL]

Seleccione
1. Sí

NB4_1. Dejó de fumar cigarrillos por completo
NB4_2. Redujo gradualmente la cantidad de cigarrillos
NB4_3. Cambió completamente a cigarrillos electrónicos tales
como Blu o NJOY
NB4_4. Substituyó algunos de los cigarrillos regulares por cigarrillos
electrónicos
NB4_5. Cambió a cigarrillos suaves o alguna otra marca de
cigarrillos
NB4_6. Usó reemplazos de nicotina como parches de nicotina o
goma de mascar de nicotina
NB4_7. Usó medicamentos como Zyban o Chantix
NB4_8. Obtuvo ayuda de una línea telefónica de ayuda para dejar
de fumar
NB4_9. Obtuvo ayuda de un sitio web tal como Smokefree.gov
NB4_10. Obtuvo ayuda de un doctor o de otro profesional médico

8

2. No

[IF NB1>0 or NB1a=1, ASK NB5]

NB5.

La última vez que trató de dejar de fumar, ¿algo de lo siguiente le motivó a tratar
de dejar de fumar?
[PRESENT AS GRID IN RANDOM ORDER, ASK ALL]
1. Sí

2. No

NB5_1. Un miembro de la familia o amigo(a) me animó a tratar de
dejar de fumar
NB5_2. Los comerciales de televisión, anuncios de radio u otros
tipos de anuncios que se enfocan en las consecuencias a la
salud debidas al hábito de fumar
NB5_3. Mi doctor u otro profesional médico me aconsejaron tratar
de dejar de fumar
NB4_4. Las restricciones del lugar de trabajo sobre fumar
NB5_4. Otro, especificar ___________

[IF NA4=1, ASK NB6 & NB7]

NB6.

Durante los últimos [FILL # MESES PLANNED CAMPAIGN DURATION] meses,
es decir desde [FILL DATE], ¿ha hablado con su proveedor de cuidado dental
(dentista, higienista dental, ortodoncista, cirujano oral, cualquier otro especialista
dental) sobre su hábito de fumar o sobre dejar de fumar?
1. Sí
2. No

NB7.

Durante los últimos [FILL # MESES PLANNED CAMPAIGN DURATION] meses,
es decir desde [FILL DATE], ¿le aconsejó un proveedor de cuidado dental
(dentista, higienista dental, ortodoncista, cirujano oral, cualquier otro especialista
dental) dejar de fumar?
1. Sí
2. No

9

PREGUNTAS SOBRE CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS
Las siguientes preguntas son sobre cigarrillos electrónicos, también conocidos como "ecigarettes". Los cigarrillos electrónicos se parecen a los cigarrillos regulares, pero funcionan
con baterías y producen vapor en lugar de humo. Existen muchos tipos de cigarrillos
electrónicos.

NB8.

¿Alguna vez ha usado cigarrillos electrónicos, tales como Smoking Everywhere,
NJOY, Blu o Vapor King, aunque sea una sola vez?
1. Sí
2. No

[IF NB8=1 ASK NB9]

NB9.

¿Actualmente usa cigarrillos electrónicos o “e-cigarettes”…?
1. Todos los días
2. Algunos días
3. Nunca

[IF NB9=1 ASK NB9a AND NB9b]

NB9a.

¿Normalmente usa cigarrillos electrónicos desechables, de cartuchos o de
tanque?
Por favor, indique el tipo de cigarrillos electrónicos que usa la mayor parte del
tiempo.
1. Cigarrillos electrónicos desechables
2. Cigarrillos electrónicos que usan cartuchos
3. Cigarrillos electrónicos que usan tanques

NB9b.

En promedio, ¿cómo cuántos [FILL “cigarrillos electrónicos desechables” IF
NB9a=1]; [FILL “cigarrillos electrónicos de cartuchos” IF NB9a=2]; [FILL
“cigarrillos electrónicos de tanque” IF NB9a=3] usa actualmente a la semana?
________________ [ENTER NUMBER]

[IF NB8=1 ASK NB10 & NB11]

10

NB10.

¿Alguna de las siguientes es una razón por la que usted [IF NB9=3, FILL: usó
cigarrillos electrónicos por primera vez; IF NB9=1 OR 2, FILL: usa cigarrillos
electrónicos actualmente]?
[SELECT ALL THAT APPLY, PRESENT RANDOMLY]
1. Sí

2. No

B10_1. Cuestan menos que otras formas de tabaco [PATH]
NB10_2. Se pueden usar en lugares en donde no se permite el uso
de cigarrillos regulares
NB10_3. Pueden hacerme menos daño que los cigarrillos regulares
NB10_4. Pueden hacer menos daño a las personas a mi alrededor
que los cigarrillos regulares
NB10_5. Los cigarrillos electrónicos vienen en sabores que me gustan
NB10_6. Los cigarrillos electrónicos me pueden ayudar a dejar de
fumar cigarrillos regulares
NB10_7. Los cigarrillos electrónicos me pueden ayudar a reducir el
número de cigarrillos regulares que fumo.
NB10_8. Los cigarrillos electrónicos no tienen olor
NB10_9. Usar cigarrillos electrónicos se siente igual que fumar
cigarrillos regulares
NB10_10.
Los cigarrillos electrónicos no molestan a las personas
que no usan tabaco
NB10_11.
Me atraen los anuncios de cigarrillos electrónicos
NB10_12.
Me ayudan a controlar el deseo de fumar.
NB10_13.
Tengo un amigo o familiar que me sugirió usar
cigarrillos electrónicos como una manera para dejar de
fumar.
NB10_14.
Tenía curiosidad sobre los cigarrillos electrónicos
NB10_15.
Otro, especificar________________________

NB11.

¿Cuál de esas es la razón principal por la que [IF NB9=3, FILL: usó cigarrillos
electrónicos la primera vez; IF NB9=1 or 2, FILL: actualmente usa cigarrillos
electrónicos]?
[IF MORE THAN ONE ITEM SELECTED IN NB10, DISPLAY LIST OF ALL
REASONS SELECTED IN NB10. IF ONLY ONE ITEM SELECTED IN NB10, FILL
FOR NB11]
[IF NB9 = 3, ASK NB11a]

11

NB11a.

Anteriormente usted indicó que ha probado los cigarrillos electrónicos pero que no
los usa actualmente. Use el cuadro a continuación para decirnos en pocas
palabras por qué no usa cigarrillos electrónicos actualmente.
OPEN-ENDED ________________________

[ASK NB12 IF NB9=1 or 2]

NB12.

¿Usa cigarrillos electrónicos en lugares en donde no se permite el uso de
cigarrillos regulares?
1. Sí
2. No

NB12a.

¿Usa cigarrillos electrónicos en alguno de los siguientes lugares?
1. Sí

2. No

NB12a_1. Restaurantes o bares
NB12a_2. Tiendas o centros comerciales
NB12a_3. Aviones
NB12a_4. Playas, parques u otros lugares al aire libre
NB12a_5. En su automóvil u otro tipo de vehículo
NB12a_6. En su hogar
NB12a_7. En algún otro lugar, especifique _______________

NB13.

Según lo que usted sabe o cree, ¿usar cigarrillos electrónicos hace menos daño a
su salud que fumar cigarrillos regulares, más daño que fumar cigarrillos regulares,
o igual de daño que fumar cigarrillos regulares?
Por favor indique su respuesta en una escala del 1 al 5, donde uno es mucho
menos daño, 3 es igual de daño y 5 es mucho más daño que los cigarrillos
regulares.
1. (mucho menos daño que solo fumar cigarrillos regulares)
2.
3. (igual de daño que fumar cigarrillos regulares)
4.
5. (mucho más daño que fumar cigarrillos regulares)

12

Uso de Una Línea Telefónica de Ayuda y Conocimiento
NE9.

Una línea telefónica de ayuda para dejar de fumar es un servicio gratuito que
conecta a los fumadores de tabaco con alguien que les pueda ayudar a dejar de
fumar. ¿Sabe usted de algún servicio con una línea telefónica de ayuda
disponible para ayudar los fumadores?
1. Sí
2. No

[IF NE9=1, ASK NE9a]

NE9a.

n los últimos 3 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha recomendado a algún
miembro de la familia o amistades que fuman que llame a una línea telefónica de
ayuda para dejar de fumar?
1. Sí
2. No

NE10.

¿Ha escuchado hablar de 1-800-QUIT-NOW?
1. Sí
2. No

[IF NE10=1 ASK NE10a]

NE10a.

En los últimos 3 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha recomendado a algún
miembro de la familia o amistades que fuman que llamen al 1-800-QUIT-NOW?
1. Sí
2. No

13

SECCIÓN C: ACTITUDES Y CREENCIAS
Normas sociales sobre fumar y humo de segunda mano
En las siguientes preguntas se le pide su opinión sobre fumar y usar tabaco.

NC1_1.

¿Piensa usted que fumar cigarrillos está relacionado con…?
[RANDOMIZE ORDER]
1. Sí

2. No

NC1_1.
NC1_2.
NC1_3.
NC1_4.
NC1_5.
NC1_6.
NC1_7.
NC1_8.
NC1_9.
NC1_10.
NC1_11.
NC1_12.

Cáncer del pulmón
Cáncer de la boca o garganta
Enfermedad cardíaca
Diabetes
Enfisema
Embolia cerebral
Orificio en la garganta (estoma o traqueotomía)
Enfermedad de Buerger
Amputaciones (de extremidades);
Asma
Cálculos biliares
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o bronquitis
crónica
NC1_13. Enfermedad periodontal o de las encías
NC1_14. Parto prematuro
NC1_15. Cáncer colorectal

NC2.

¿Qué tan probable le parece que los fumadores padezcan una enfermedad
relacionada al tabaco como resultado de fumar tabaco?
1.
2.
3.
4.
5.

Extremadamente probable
Muy probable
Algo probable
Muy improbable
Extremadamente improbable

14

NC4b.

¿Qué tan probable le parece que las personas diabéticas empeoren sus
complicaciones médicas debidas a la diabetes, tales como la ceguera, la
insuficiencia renal o amputaciones al fumar tabaco?
1.
2.
3.
4.
5.

Extremadamente probable
Muy probable
Algo probable
Muy improbable
Extremadamente improbable

En las siguientes preguntas se le pide su opinión sobre el humo de los cigarrillos de otras
personas.

NC3.

¿Piensa usted que respirar el humo de los cigarrillos de otras personas o de
otros productos de tabaco…?
1. No hace daño a la salud
2. Hace algo de daño a la salud
3. Hace mucho daño a la salud

NC4.

¿Qué tan probable le parece que los niños padezcan asma o problemas
respiratorios al respirar humo de segunda mano de los cigarrillos?
1.
2.
3.
4.
5.

NC4a.

Extremadamente probable
Muy probable
Algo probable
Muy improbable
Extremadamente improbable

¿Qué tan probable le parece que el respirar regularmente humo de segunda
mano de los cigarrillos ocasione a las personas que no fuman asma,
infecciones o daños al pulmón?
1.
2.
3.
4.
5.

Extremadamente probable
Muy probable
Algo probable
Muy improbable
Extremadamente improbable

15

SECCIÓN D: HUMO DE SEGUNDA MANO Y COMUNICACIÓN CON PERSONAS DE SU
EDAD
ND1.

Además de usted, ¿alguien más que viva en su hogar fuma cigarrillos
actualmente?
1. Sí
2. No

ND1a.

Durante los últimos 7 días, es decir desde [DATE FILL], ¿cuántos días respiró
el vapor de un cigarrillo electrónico que usaba otra persona en un lugar
interior o al aire libre?
________________ [# OF DAYS]

ND4.

Durante los últimos 3 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha hablado con
algún miembro de la familia o amistades sobre lo peligroso que es el fumar
tabaco?
1. Sí
2. No

ND5a.

Durante los últimos 3 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha hablado con
un amigo(a) o algún miembro de la familia sobre dejar de fumar?
1. Sí
2. No

NE10c.

En los últimos 3 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿le ha recomendado a
algún miembro de la familia o amistades que hablen con el dentista o
higienista dental sobre dejar de fumar?
1. Sí
2. No

ND6.

Cuando está con amistades cercanas,…
1.
2.
3.
4.

¿Todos fuman?
¿La mayoría fuma?
¿La mayoría no fuma?
¿Ninguno fuma?

16

ND7.

Cuando está con familiares cercanos,…
1.
2.
3.
4.

¿Todos fuman?
¿La mayoría fuma?
¿La mayoría no fuma?
¿Ninguno fuma?

SECCIÓN E. USO DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y CONCIENTIZACIÓN
NE1.

En un día típico, ¿cuánto tiempo ve televisión?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NE2.

En un día típico, ¿cuántas horas escucha radio?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NE3.

Nada
Menos de una hora
Como 1 hora
Como 2 horas
Como 3 horas
Como 4 horas
5 horas o más

Nada
Menos de una hora
Como 1 hora
Como 2 horas
Como 3 horas
Como 4 horas
5 horas o más

En un día típico, ¿cuántas horas usa Internet por razones personales?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nada
Menos de una hora
Como 1 hora
Como 2 horas
Como 3 horas
Como 4 horas
5 horas o más

17

NE4.

¿Qué tipo de conexión a Internet tiene para la computadora en su casa u otra
computadora principal?
1. Cable/DSL/banda ancha/alta velocidad
2. Conexión por vía telefónica (Dial-Up)
3. No está seguro(a)

NE14.

¿Ha escuchado hablar del sitio web www.cdc.gov/Tips
(http://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/spanish/ en español)?
1. Sí
2. No

[IF NE14=1 ASK NE14a]

NE14a.

¿Ha visitado el sitio web www.cdc.gov/Tips
(http://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/spanish/ en español) en los últimos
3 meses, desde [FILL DATE]?
1. Sí
2. No

[IF NE14a=1, ASK NE14c]

NE14c.

En los últimos 3 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha recomendado a
algún miembro de la familia o amistades que fuman que visiten
www.cdc.gov/Tips (http://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/spanish/ en
español?
1. Sí
2. No

18

NE18.

En los últimos [FILL # MESES PLANNED CAMPAIGN DURATION], es decir
desde [FILL DATE], ¿ha visto o escuchado algún anuncio en televisión o
radio con los siguientes temas o eslóganes?
[RANDOMIZE ORDER]
1. Sí

2. No

NE18_1. TIPS FROM A FORMER SMOKER (CONSEJOS DE
EXFUMADORES)
NE18_2. TRUTH (VERDAD)
NE18_3. BECOME AN EX (CONVIERTASE EN EXFUMADOR)
NE18_4. EVERY CIGARETTE IS DOING YOU DAMAGE (CADA
CIGARRILLO LE HACE DAÑO)
NE18_5. TOBACCO FREE LIVING (VIVIR LIBRE DE TABACO)

[IF NE18_1=1, ASK NE19]

NE19.

¿En dónde ha visto o escuchado sobre la campaña TIPS/CONSEJOS?
[RANDOMIZE]
1. Sí

2. No

NE19_1. En televisión
NE19_2. En radio
NE19_3. En periódicos o revistas
NE19_4. En Internet
NE19_5. Carteles u otros anuncios al aire libre

NE20.

La campaña TIPS/CONSEJOS se encuentra en sitios de las redes sociales
incluyendo Facebook, MySpace y Twitter. ¿Alguna vez ha visto la campaña
TIPS/CONSEJOS en estos sitios?
1. Sí
2. No

Exposición y Reacción a Los Anuncios de Televisión
Ahora, nos gustaría que vea una serie de anuncios que se han mostrado en televisión y en
Internet en los Estados Unidos. Por favor, asegúrese que el volumen en su computadora esté a
un nivel adecuado. Puede que usted reciba un aviso de su computadora indicando que
necesita descargar un programa que le permita ver el video. Aunque no funcionen los videos,
de todas maneras podrá ver las imágenes y las descripciones de los anuncios. Cuando esté
listo(a), por favor haga clic en el enlace a continuación para ver el primer anuncio. Puede ver un

19

total de [FILL # TOTAL ADS] anuncios. Después de ver cada anuncio, se le harán algunas
preguntas sobre sus opiniones acerca del anuncio.
[SHOW AD_x]

NF21_x.

¿Pudo ver este video?
1. Sí
2. No

[IF NF21_x=2, GO TO NF23_x]
[ASK NF23_x IF NF21_x=2]

NF23_x.

Ahora nos gustaría mostrarle algunas imágenes de anuncios de televisión que
se han mostrado en los Estados Unidos. Una vez que haya visto las imágenes
a continuación, por favor haga clic en la flecha que apunta a la derecha para
continuar con la encuesta.
[DISPLAY STORYBOARD IMAGES FOR AD_x]

NF24_x.

¿Ha visto este anuncio en televisión o en Internet en los últimos [FILL #
MESES SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, desde [CAMPAIGN LAUNCH
DATE]?
1. Sí
2. No

[IF NF24_x = 1, ASK NF24a_x_TV]

NF24a_x_
TV.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, ¿con
qué frecuencia (qué tan seguido) ha visto este anuncio en televisión?
1.
2.
3.
4.
5.

Nunca
Rara vez
A veces
Con frecuencia (seguido)
Con mucha frecuencia (muy seguido)

[IF NF24_x = 1, ASK NF24a_x_COMPUTER]

20

NF24a_x_
COMPUTER.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, ¿con
qué frecuencia (qué tan seguido) ha visto este anuncio en una computadora
portátil o de escritorio?
1.
2.
3.
4.
5.

Nunca
Rara vez
A veces
Con frecuencia (seguido)
Con mucha frecuencia (muy seguido)

[IF NF24_x = 1, ASK NF24a_x_MOBILE]

NF24a_x_
MOBILE.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, ¿con
qué frecuencia (qué tan seguido) ha visto este anuncio en una tableta o
teléfono inteligente?
1.
2.
3.
4.
5.

Nunca
Rara vez
A veces
Con frecuencia (seguido)
Con mucha frecuencia (muy seguido)

[IF NF24a_x_COMPUTER = 1, ASK NF24d_x]

NF24d_x.

Anteriormente usted indicó haber visto este anuncio ya sea en una
computadora portátil o de escritorio. Cuando vio este anuncio en su
computadora,…
1. Sí
NF24d_x_1.
NF24d_x_2.

2. No

¿Notó el anuncio en el sitio web que estaba visitando?
¿Buscó el anuncio en YouTube, Google u otro buscador en
Internet?

[SHOW NF25_x – NF28_x FOR FIRST 3 ADS ONLY]

21

NF25_x.

Por favor díganos si está muy de acuerdo, de acuerdo, ni de acuerdo ni en
desacuerdo, en desacuerdo o muy en desacuerdo con las siguientes
declaraciones.
[RANDOMIZE ORDER]
1.
2.
3.
4.
5.

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

NF25a_x.
NF25b_x.
NF25c_x.
NF25d_x.
NF25e_x.
NF25f_x.
NF25g_x.
NF25h_x.
NF25i_x.

NF26_x.

Vale la pena recordar este anuncio.
Este anuncio me llamó la atención.
Este anuncio es de gran impacto.
Este anuncio es informativo.
Este anuncio tiene significado para mí.
Este anuncio convence.
Este anuncio es ridículo.
Este anuncio es terrible.
Este anuncio fue difícil de ver.

En una escala del 1 al 5, donde 1 significa “nada” y 5 significa “mucho”, por
favor indique qué tanto le hizo sentir este anuncio…
[RANDOMIZE ORDER]
1
Nada
NF26a_x.
NF26b_x.
NF26c_x.
NF26d_x.
NF26e_x.
NF26f_x.
NF26g_x.
NF26h_x.
NE26i_x.

NF27_x.

2

3

4

5
Mucho

Tristeza
Miedo
Irritación
Vergüenza
Desilusión
Esperanza
Motivación
Comprensión
Enojo

¿Este anuncio haría que usted animara a un ser querido a dejar de fumar?
1. Sí
2. No

22

NF28_x.

¿Este anuncio le haría desear dejar de fumar?
1. Sí
2. No

[DISPLAY: Ahora, nos gustaría que vea otro anuncio.]
[REPEAT ABOVE SEQUENCE OF QUESTIONS FOR EACH OF THE NEXT
2 ADS SHOWN]
[ASK NF28a IF ANY NF24_x=1]

Para las siguientes preguntas, piense en todos los anuncios que acaba de ver y los que
recuerde haber visto en los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses.
[ASK NF29 IF ANY NF24_x=1]

NF29.

¿Ver estos anuncios en televisión hace que usted desee animar a un ser
querido a dejar de fumar?
1. Sí
2. No

[ASK NF30 IF ANY NF24_x=1]

NF30.

¿Habló con alguien sobre alguno de estos anuncios?
1. Sí
2. No

[IF NF30=1, ASK NF31]

NF31.

Cuando habló acerca de los anuncios, ¿la persona con la que habló sobre los
anuncios le animó a dejar de fumar?
1. Sí
2. No

23

Exposición a Anuncios de Radio
Ahora, nos gustaría que escuche un anuncio de radio que se transmitió en los Estados Unidos.
Por favor, asegúrese que el volumen en su computadora esté a un nivel adecuado. Pueda que
usted reciba un aviso de su computadora indicando que necesita descargar un programa que le
permita escuchar el audio. Aunque no pueda escuchar el audio, de todas maneras puede leer
la descripción del anuncio. Hay un total de [FILL # TOTAL RADIO ADS] anuncios de radio
para escuchar. Cuando esté listo(a), por favor haga clic en el enlace a continuación para
escuchar el anuncio. Después de que escuche el anuncio, habrá unas cuantas preguntas que
se refieren a lo que recuerda del anuncio.
[PLAY RADIO AD CHOSEN]
NF32_x.

¿Pudo escuchar este anuncio?
1. Sí
2. No

[IF NF32_x=2, GO TO NF34]
[ASK NF34_x IF NF32_x=2]

NF34_x.

Ahora nos gustaría mostrarle el guion de un anuncio de radio que se ha
transmitido en los Estados Unidos. Una vez que haya leído el guion a
continuación, por favor haga clic en la fecha que apunta a la derecha para
continuar con la encuesta.

[DISPLAY SCRIPT FOR RADIO AD]
NF35_x.

¿Ha escuchado este anuncio en el radio en los últimos [FILL # MONTHS
SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, desde [CAMPAIGN LAUNCH DATE]?
1. Sí
2. No

[IF NF35_x=1, ASK NF35a_x]

24

NF35a_x.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, ¿con
qué frecuencia (qué tan seguido) ha escuchado este anuncio en el radio?
1.
2.
3.
4.

Rara vez
A veces
Con frecuencia (seguido)
Con mucha frecuencia (muy seguido)

EXPOSICIÓN A ANUNCIOS, MATERIAL IMPRESO Y FUERA DEL HOGAR
A continuación, nos gustaría que vea algunos anuncios que aparecieron recientemente en
revistas, sitios web y en letreros en áreas tales como paradas de autobús, interiores de
autobuses, carteles y en otros lugares públicos. Verá 3 grupos de imágenes, seguidas de
algunas preguntas sobre su impresión al ver estos anuncios anteriormente. Cuando esté listo
para verlos, por favor haga clic en “Next” (siguiente).
[SHOW IMAGE “Online Compilation.jpg”]
Por favor haga clic a “Next” (siguiente) para ver la siguiente serie de imágenes.
[SHOW IMAGE “Print Compilation.jpg”]
Por favor haga clic a “Next” (siguiente) para ver la siguiente serie de imágenes.
[SHOW IMAGE “Out of Home Compilation.jpg”]
Por favor haga clic a “Next” (siguiente) para continuar a las siguientes preguntas.

NF36.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH], desde
[CAMPAIGN LAUNCH DATE], ¿ha visto alguno de los siguientes anuncios
en revistas, en sitios web o en lugares públicos fuera de su hogar?
1. Sí
2. No

25

NF37.

¿En dónde vio estos anuncios?
[RANDOMIZE]
1. Sí

2. No

NF37_1. Revistas o publicaciones impresas
NF37_2. Sitios Web en Internet
NF37_3. Lugares públicos tales como paradas de autobús,
interiores de autobuses, boletines al aire libre, etc.

CONOCIMIENTO DE LOS ANUNCIOS DE CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS
NF38_x.

Ahora nos gustaría que vea una serie de imágenes de las pantallas de [FILL
# ADS] anuncios de televisión que se han mostrado en los Estados Unidos.
Una vez que haya visto las imágenes a continuación, por favor haga clic en la
flecha que apunta a la derecha para continuar con la encuesta.
[DISPLAY STORYBOARD IMAGES FOR E-CIG AD_x]

NF38_x.

¿Ha visto este anuncio en televisión o en Internet en los últimos 3 meses,
desde [FILL DATE]?
1. Sí
2. No

[IF NF38_x = 1, ASK NF38a_x_TV]

NF38a_x_TV.

En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia (qué tan seguido) ha visto este
anuncio en televisión?
1.
2.
3.
4.
5.

Nunca
Rara vez
A veces
Con frecuencia (seguido)
Con mucha frecuencia (muy seguido)

[IF NF38_x = 1, ASK NF38a_x_COMPUTER]

26

NF38a_x_
COMPUTER.

En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia (qué tan seguido) ha visto este
anuncio en una computadora portátil o de escritorio?
1.
2.
3.
4.
5.

Nunca
Rara vez
A veces
Con frecuencia (seguido)
Con mucha frecuencia (muy seguido)

[IF NF38_x = 1, ASK NF38a_x_MOBILE]

NF38a_x_
MOBILE.

En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia (qué tan seguido) ha visto este
anuncio en una tableta o teléfono inteligente?
1.
2.
3.
4.
5.

NF41_x.

Nunca
Rara vez
A veces
Con frecuencia (seguido)
Con mucha frecuencia (muy seguido)

Por favor díganos si está muy de acuerdo, de acuerdo, ni de acuerdo ni en
desacuerdo, en desacuerdo o muy en desacuerdo con las siguientes
declaraciones.
[RANDOMIZE ORDER]
1.
2.
3.
4.
5.

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

NF41a_x.
NF41b_x.
NF41c_x.
NF41d_x.
NF41e_x.
NF41f_x.

Vale la pena recordar este anuncio.
Este anuncio me llamó la atención.
Este anuncio es de gran impacto.
Este anuncio es informativo.
Este anuncio tiene significado para mí.
Este anuncio convence.

27

NF42_x.

Por favor díganos si está muy de acuerdo, de acuerdo, ni de acuerdo ni en
desacuerdo, en desacuerdo o muy en desacuerdo con las siguientes
declaraciones.
[RANDOMIZE ORDER]
1.
2.
3.
4.
5.

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

NF42a_x. [IF B8=2, EVER_ECIG=NO)] Este anuncio hace que
me den ganas de probar un cigarrillo electrónico.
NF42b_x. Este anuncio hace que me den ganas de cambiar a
cigarrillo electrónico por completo y dejar de fumar
cigarrillos regulares.
NF42c_x. Este anuncio hace que me den ganas de usar
cigarrillos electrónicos para fumar menos cigarrillos
regulares.
NF42d_x. Este anuncio hace que me den ganas de usar
cigarrillos electrónicos en lugares en donde
normalmente no se pueden fumar cigarrillos regulares.

SECCIÓN G: PREGUNTAS FINALES
[ASK NG1 OF ALL RESPONDENTS]

NG1.

¿Cuántos niños de 17 años o menos viven en su hogar durante 6 meses o
más al año?
_________ Número de niños

[IF SAMPLE = ABS, ASK NG5–NG8]

28

NG5.

¿Cuál es el grado o año escolar más avanzado que ha completado?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

No tiene una educación formal
1o, 2o, 3o o 4o grado
5o o 6 o grado
7o o 8o grado
9 o grado
10 o grado
11 o grado
12 o grado, sin diploma
Se graduó de preparatoria o “high school” – diploma de GED o
equivalente a “high school”
10. Algo de universidad o “college”, sin haberse graduado
11. Grado asociado o carrera técnica de 2 años
12. Título universitario o “Bachelor’s degree”
13. Maestría
14. Título profesional o doctorado

[IF SAMPLE = ABS, ASK NG6]

La siguiente pregunta es sobre el ingreso total DE SU HOGAR en los ÚLTIMOS 12 MESES.
Por favor incluya su ingreso MÁS el ingreso de todas las personas que viven en su hogar
(incluyendo una pareja que viva en su hogar y miembros de las fuerzas armadas que vivan en
el hogar). Por favor, cuente el ingreso ANTES DE IMPUESTOS y de todas las fuentes (tal
como sueldos, salarios, propinas, ganancias de un negocio, intereses, dividendos, manutención
infantil (child support), pensión por divorcio (alimony) y seguro social, asistencia pública,
jubilaciones o beneficios de retiro).

NG6.

¿Fue el ingreso total en su HOGAR en los últimos 12 meses…?
1. Menos de $35,000
2. $35,000 o más
3. No sabe

[IF NG6=1, ASK NG6a]

29

NG6a.

Nos gustaría obtener un mejor estimado del ingreso total en su HOGAR en los
últimos 12 meses antes de impuestos. Fue…
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Menos de $5,000
De $5,000 a $7,499
De $7,500 a $9,999
De $10,000 a $12,499
De $12,500 a $14,999
De $15,000 a $19,999
De $20,000 a $24,999
De $25,000 a $29,999
De $30,000 a $34,999

[IF NG6=2, ASK NG6b]

NG6b.

Nos gustaría obtener un mejor estimado del ingreso total en su HOGAR en los
últimos 12 meses antes de impuestos. Fue…
1. De $35,000 a $39,999
2. De $40,000 a $49,999
3. De $50,000 a $59,999
4. De $60,000 a $74,999
5. De $75,000 a $84,999
6. De $85,000 a $99,999
7. De $100,000 a $124,999
8. De $125,000 a $149,999
9. De $150,000 a $174,999
10. $175,000 o más

[IF SAMPLE = ABS, ASK NG7]

NG7.

¿Está usted casado(a), viudo(a), divorciado(a), separado(a), nunca se ha
casado o vive con una pareja?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Casado(a)
Viudo(a )
Divorciado(a)
Separado(a)
Nunca se ha casado
Vive con una pareja

30

[IF SAMPLE = ABS OR SSI, ASK NG8]

NG8.

¿Cuál de las siguientes declaraciones mejor describe su situación de empleo
actual?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Trabaja – como empleado con paga
Trabaja – por cuenta propia
No trabaja – temporalmente sin empleo
No trabaja – en busca de trabajo
No trabaja – jubilado(a)
No trabaja – discapacitado
No trabaja – otro

[ASK NG9 OF ALL RESPONDENTS]

NG9.

¿Cuántas encuestas web sobre cigarrillos o tabaco como esta completó
durante el año pasado?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ninguna
1 encuesta
2 encuestas
3 encuestas
4 encuestas
5 o más encuestas

[ASK NG15 OF ALL RESPONDENTS]

31

NG15.

¿Ha sido diagnosticado(a) por un médico u otra profesional médico calificado
con cualquiera de las siguientes condiciones médicas?
[RANDOMIZE, WITH “SOMETHING ELSE” ALWAYS LAST]
1. Sí 2. No
NG15_1. Enfermedad de reflujo ácido/gástrico
NG15_2. Trastorno de hiperactividad y falta de atención (ADHD)
o trastorno de déficit de atención (ADD)
NG15_3. Trastorno de ansiedad
NG15_4. Asma, bronquitis crónica o COPD (Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica)
NG15_5. Cáncer (cualquier tipo excepto cáncer de la piel)
NG15_6. Dolor crónico (tal como dolor de espalda, cuello o
fibromialgia)
NG15_7. Depresión
NG15_8. Diabetes
NG15_9. Ataque al corazón
NG15_10. Enfermedad cardíaca
NG15_11. Presión arterial alta
NG15_12. Colesterol alto
NG15_13. VIH/SIDA
NG15_14. Enfermedad del riñón
NG15_15. Trastorno de salud mental
NG15_16. Esclerosis múltiple
NG15_17. Osteoartritis, dolor o inflamación de las articulaciones
NG15_18. Osteoporosis u osteopenia
NG15_19. Artritis reumatoide
NG15_20. Alergias de la temporada
NG15_21. Cáncer de la piel
NG15_22. Trastorno del sueño tal como apnea o insomnio
NG15_23. Embolia cerebral
NG15_24. Algo diferente

NG20.

¿Usted o alguien en su hogar se conecta al Internet desde su hogar?
1. Sí
2. No

32

NG21.

¿Vive usted en un área metropolitana o no metropolitana (rural)?
1. No metropolitana (rural)
2. Suburbana
3. Urbana

[ASK NG22 OF ALL RESPONDENTS]

NG22.

Usando la escala a continuación, por favor díganos qué tan de acuerdo o en
desacuerdo está con las siguientes declaraciones.
1.
2.
3.
4.
5.

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

NG20a. Normalmente pruebo nuevos productos antes que otras
personas.
NG20b. Con frecuencia pruebo nuevas marcas porque me gusta
la variedad y me aburro con lo mismo de antes.
NG20c. Cuando voy de compras busco las cosas nuevas.
NG20d. Yo soy el primero de mis amigos(as) y familia en probar
algo nuevo.
NG20e. Me gusta platicarles a los demás sobre nuevas marcas o
tecnología.

[IF KP ACTIVE, DISPLAY]:
Gracias por completar la encuesta de hoy. Sus opiniones serán de gran ayuda para los
responsables del estudio; les ayudará a evaluar el impacto de los anuncios de televisión sobre
dejar de fumar.
[IF KP ACTIVE, DISPLAY]:
Se le otorgarán [AMOUNT] puntos como bono acreditable a su cuenta de KnowledgePanel por
completar la encuesta. Se le enviará una encuesta de seguimiento en unos [FILL # MONTHS
PLANNED CAMPAIGN DURATION] y se le otorgarán [AMOUNT] puntos como bono por
completar esa encuesta.
[IF KP WITHDRAWN OR ABS, DISPLAY]:

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ADD1.

Esas son todas nuestras preguntas. Muchas gracias por su participación en
nuestra encuesta. Como muestra de agradecimiento, nos gustaría enviarle [IF
SAMPLE = KP WITHDRAWN, “$15”; IF SAMPLE=ABS, “$20”]. ¿Nos puede
dar su nombre y dirección de correo para poder enviarle el cheque en el
correo? Esta información no se va a asociar con sus respuestas a la encuesta
de ninguna manera.
Después de que registre su información, por favor asegúrese de hacer clic en
“Next” (siguiente).

Nombre (Primer/Apellido): [TEXTBOX]
Número y nombre de la calle (Si corresponde, incluya número de unidad): [TEXTBOX]
Ciudad: [TEXTBOX]
Estado: [TEXTBOX]
Código postal: [TEXTBOX]

34