HIV Risk Factor Questionnaire Webscreen shots

献血员中人类免疫缺陷病毒（HIV）感染危险因素

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登陆窗口 2

知情同意书 3

问卷简要说明 4

问卷页面 5

A. 个人背景 5

B. 献血史与感染风险 13

C. 健康史 29

D. 吸毒史 61

E. 性生活史 71

F. 其他风险因素 95

确认提交页面 101

依据 1995 年《减少文书作业法》之规定，除非信息收集表上标有有效的预算管理局(OMB)控制编号，否则不须提交表中要求的信息。本信息收集表的有效 OMB 控制编号为0925-0596。估计完成本表所需的平均时间为每份18 分钟，这包括阅读说明、搜寻现有数据源、收集所需数据、完成和审阅信息收集表所需的时间。若您对于该预估时间的准确性有任何意见，或有改善此表格的建议，请写信至：NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-0596)。 请不要把填好的问卷寄回到此地址。 

行政管理和預算局有效期：

行政管理和預算局數字：

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知情同意书

问卷简要说明

问卷页面

1. 个人背景

2. 献血史与感染风险

• 

• 回答“是”，跳到问题12a；

• 回答“否”，跳到问题13；

• 回答“不知道”，跳到问题13。

• 12a为多选

• 回答“是”，跳到问题13a；

• 回答“否”，跳到问题14；

• 回答“不知道”，跳到问题14。

• 13a为多选

3. 健康史

• 回答“是”，跳到问题14a；

• 回答“否”，跳到问题15；

• 回答“不知道”，跳到问题15。

• 回答“是”，跳到问题15a；

• 回答“否”，跳到问题16；

• 回答“不知道”，跳到问题16。

• 回答“是”，跳到问题16a；

• 回答“否”，跳到问题17；

• 回答“不知道”，跳到问题17。

• 问题18的选项1-6可多选，但不可同时选择“否”或“不知道”；“否”和“不知道”只能二选一；

• 回答“是的，县医院”，跳到问题18a；

• 回答“是的，镇医院”，跳到问题18a；

• 回答“是的，社区医院”，跳到问题18a；

• 回答“是的，村诊所”，跳到问题18a；

• 回答“是的，私人门诊”，跳到问题18a；

• 回答“是的，其他”，跳到问题18a；

• 回答“否”，跳到问题19；

• 回答“不知道”，跳到问题19。

问题18a为多选。

• 回答“是”，跳到问题19a；

• 回答“否”，跳到问题20；

• 回答“不知道”，跳到问题20。

• 回答“是”，跳到问题20a；

• 回答“否”，跳到问题21；

• 回答“不知道”，跳到问题21。

• 回答“是”，跳到问题21a；

• 回答“否”，跳到问题22；

• 回答“不知道”，跳到问题22。

• 回答“是”，跳到问题22a；

• 回答“否”，跳到问题23；

• 回答“不知道”，跳到问题23。

• 回答“是”，跳到问题23a；

• 回答“否”，跳到问题24；

• 回答“不知道”，跳到问题24。

4. 吸毒史

5. 性生活史

6. 其他风险因素

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回顾问卷所有应该回答的问题，提交过后，该研究号不能登录继续回答问题。