Transaction Receipts

A-39 – Model Form for Receipts for Remittance Transfers Exchanged into Local Currency – Spanish (§ 1005.31(b)(2))

ABC Company

1000 XYZ Avenue
Anytown, Anystate 12345

Fecha: 3 de marzo de 2013

RECIBO

REMITENTE:

Pat Jones

100 Anywhere Street

Anytown, Anywhere 54321

222-555-1212

DESTINATARIO:

Carlos Gomez

123 Calle XXX

Ciudad de Mexico, D.F.

Mexico

PUNTO DE PAGO:

ABC Company

65 Avenida YYY

Ciudad de Mexico, D.F.

Mexico

Código de Confirmación: ABC 123 DEF 456

Fecha Disponible: 4 de marzo de 2013

Cantidad de Envío: $100.00

Cargos por Envío: +$7.00

Impuestos de Envío: +$3.00

Total: $110.00

Tasa de Cambio: US$1.00 = 12.27 MXN

Cantidad de Envío: 1,227.00 MXN

Otros Cargos por Envío: -30.00 MXN

Otros Impuestos de

Envío: -10.00 MXN

Total al Destinatario: 1,187.00 MXN

Usted tiene el derecho de discutir errores en su transaccion. Si cree que hay un error, contáctenos dentro de 180 días al 800-123-4567 o www.abccompany.com. También puede contactarnos para obtener una explicación escrita de sus derechos.

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State Regulatory Agency

800-111-2222

www.stateregulatoryagency.gov

Consumer Financial Protection Bureau

855-411-2372

855-729-2372 (TTY/TDD)

www.consumerfinance.gov