Symptom Monitoring Form

Ebola Virus Disease in the United States:CDC Support for Case and Contact Investigation

Att6 Symptom Monitoring Form

Symptom Monitoring Form - Health Care Workers

OMB: 0920-1045

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Symptom Monitoring Form 11/13/2014

Shape1

Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date XX/XX/20XX




Symptom Monitoring Form





Instructions: These forms can be used as a template to facilitate daily monitoring.












Shape2

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).













21-day fever and symptom follow-up form for contacts of Ebola patients, days 1-10


Name: _______________________________________ Age (yrs): _______ Sex: M F

Street address: ________________________________ City, State: ____________________________ Telephone number: ______________________

Case ID number (from contact listing form): _______________ Contact number (from contact listing form): _________

Where did contact with the case occur: _________________________________ Date of last contact with the case (mm/dd/yyyy): _________________


Instructions: Take your temperature twice each day, in the morning and in the evening, preferably around the same time. Indicate whether you have any of the symptoms listed on this form. Circle ‘Y’ if you have the symptom and ‘N’ if you do not. Don’t leave any spaces blank. If you have any of the symptoms, immediately call the public health department at XXX-XXX-XXXX.

Day number (after last contact)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Date











AM or PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

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AM

PM

AM

PM

AM

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AM

PM

AM

PM

AM

PM

Temperature





















Fatigue or weakness

Y

N

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Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Muscle pain

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Headache

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Sore throat

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

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N

Vomiting

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

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Diarrhea

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

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Rash

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

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Unexplained bleeding*

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

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Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

*Unexplained bleeding means bleeding from your mouth or nose, bloody diarrhea, or coughing up blood, or bruising under the skin

21-day fever and symptom follow-up form for contacts of Ebola patients, days 11-21


Name: _______________________________________ Age (yrs): _______ Sex: M F

Street address: ________________________________ City, State: ____________________________ Telephone number: ______________________

Case ID number (from contact listing form): _______________ Contact number (from contact listing form): _________

Where did contact with the case occur: _________________________________ Date of last contact with the case (mm/dd/yyyy): _________________

Instructions: Take your temperature twice each day, in the morning and in the evening, preferably around the same time. Indicate whether you have any of the symptoms listed on this form. Circle ‘Y’ if you have the symptom and ‘N’ if you do not. Don’t leave any spaces blank. If you have any of the symptoms, immediately call the public health department at XXX-XXX-XXXX.

Day number (after last contact)

11

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21

Date












AM or PM

AM

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AM

PM

AM

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AM

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AM

PM

AM

PM

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AM

PM

AM

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Temperature























Fatigue or weakness

Y

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Muscle pain

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N

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Headache

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N

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N

Y

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Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

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Sore throat

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

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N

Y

N

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Y

N

Y

N

Y

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Vomiting

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Y

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Y

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Y

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Y

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Y

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Y

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Y

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Y

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Diarrhea

Y

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Y

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Y

N

Y

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Y

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Y

N

Y

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Y

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Y

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Y

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Y

N

Y

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Y

N

Y

N

Y

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Rash

Y

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Y

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Y

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Y

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Y

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Y

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Y

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Unexplained bleeding**

Y

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Y

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*Unexplained bleeding means bleeding from your mouth or nose, bloody diarrhea, or coughing up blood, or bruising under the skin




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File Created2021-01-25

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