Form 0920-1033 Att B HCW.EVD.expriskreport_WestAfrica v10 French

N° d’identification locale: .........................................
N° d’identification nationale: ____________________________
Form Approved
OMB No. 0920-1033
Exp. Date 04/30/2015

Risque d’exposition au personnel de santé (PS) à la maladie à virus Ebola (MVE) :
Formulaire à remplir pour les cas de MVE chez le PS en Afrique de l'Ouest
Date complétée: (jj/mm/aa) ________/________/___________
Classification du cas : ☐ Suspect

☐ Probable

☐ Confirmé

Date du début des signes/ symptômes : (jj/mm/aa) ________/________/___________
21 jours avant date du debut des signes/ symptômes : (jj/mm/aa) ________/________/___________
Salut, je m’appelle (Nom, Prénom)__________________________,___________________________ et je travaille dans la riposte
contre Ebola. Nous demandons les questions aux personnel de santé pour mieux comprendre comment vous
étiez infecté et vos risques. C’est pour essayer d'arrêter la transmission aux d'autres personnels de santé. Si
vous vous sentez fatigué à tout moment, laissez-moi savoir et nous pouvons arrêter. Ce n’est pas grave si vous
ne vous souvenez pas de détails mais dites-nous les détails que vous vous souvenez. L'information que nous
recueillons est confidentielle. Toute analyse réalisée ne sera pas contenir votre nom.
Est-ce que nous pouvons vous poser quelques questions sur la façon dont vous avez peut-être tombé malade ?
Le consentement verbal obtenu :
☐ Oui ☐ Non
Si vous devenez trop malade a répondre nos questions, qui dans votre famille et de vos collègues peuvent nous
aider à répondre à certaines de ces questions?
Nom de parent proche : ___________________________________________ Numéro de téléphone : _____________________________
Nom de collègue : _________________________________________________ Numéro de téléphone : _____________________________

Identité du patient (PS)
Nom : ___________________________________ Prénom : ____________________________________________________ Sexe :☐ M

☐F

Age (ans) : ____________________________ Ville/ Village de résidence permanente: ______________________________________
Quartier : _____________________________ Préfecture de Résidence permanente: _________________________________________
Pays : _________________________________ Numéro de Téléphone de PS : __________________________________________________

Profession du patient (sélectionner une réponse et proviser commentaire si nécessaire)
☐ Médecin
☐Bénévole de Croix Rouge
☐ Agent de santé
communautaire
☐ Infirmier
☐ Tradipracticien
☐ Thanatopracteur/Agent de
☐ Laborantin
☐ Hygiéniste/ Agent
service funéraire ou morgue
d'entretien
☐ Ambulancier
☐ Sage-femme
☐ Autre (spécifier) : ________________________________________________________________________________________________________
Commentaire : ______________________________________________________________________________________________________________
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N° d’identification locale: ……………........................................
1. Quel est le nom de la structure de la santé ou vous avez travaillé principalement dans le 21 jours avant
que vous tombez malade : _________________________________________________________________________________________________
Si pas de nom, quelle est le quartier/ localité : _____________________________ Chef de Santé : _____________________________
2. C’est quel type de la structure de santé:
☐ Hôpital publique
☐ Hôpital privée
☐ Laboratoire
☐ Clinique/ Cabinet privée
☐ Centre de Sante (CS)
☐ Poste de Sante (PS)

☐ Centre de Traitement Ebola (CTE)
☐ Centre de Transit (CTT)
☐ Centre de Traitement Provisoire (CTP)
☐ Centre de Transit Communautaire (CTC)
☐ Aucun
☐ Autre (spécifier):____________________________

3. Dans quel service avez-vous travaillé à cette structure de la santé (plusieurs réponses possibles):
☐ Urgences
☐ Transfusion sanguine
☐ Morgue
☐ Maternité
☐ Laboratoire
☐ Autre (spécifier):
___________________________________
☐ Pédiatrie
☐ Médicine
☐ Unité de soins généraux
☐ Chirurgie

☐ Unité de cas suspects
☐ Unité de cas confirmés

4. Quel est le nom de la structure de la santé ou vous avez travaillé dehors votre travail principale dans
le 21 jours avant que vous tombez malade : ____________________________________________________________________________
Si pas de nom, quelle est le quartier/ localité : _____________________________ Chef de Santé : ____________________________
☐ Ne travaille pas dans les autres lieux Aller à la question numéro 8.
5. C’est quel type de la structure de santé :
☐ Hôpital publique
☐ Hôpital privée
☐ Laboratoire
☐ Clinique/ Cabinet privée
☐ Centre de Sante (CS)
☐ Poste de Sante (PS)

☐ Centre de Traitement Ebola (CTE)
☐ Centre de Transit (CTT)
☐ Centre de Traitement Provisoire (CTP)
☐ Centre de Transit Communautaire (CTC)
☐ Aucun
☐ Autre (spécifier):____________________________

6. Dans quel service avez-vous travaillé à cette structure de la santé (plusieurs réponses possibles):
☐ Urgences
☐ Morgue
☐ Transfusion sanguine
☐ Laboratoire
☐ Maternité
☐ Autre (spécifier):
___________________________________
☐ Médicine
☐ Pédiatrie
☐ Unité de soins généraux
☐ Unité de cas suspects
☐ Chirurgie
☐ Unité de cas confirmés
7. Est-ce que vous avez travaillé dans les lieux de travail et services additionnel (payé ou volontariat)
dans le 21 jours avant que vous tombez malade (lister tous): ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
☐ Ne travaille pas dans les autres lieux
8. Quelle était la dernière date que vous avez travaillé ?
Spécifier la dernière date du travail (jj/mm/aa) ________/_________ /________

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N° d’identification locale: ……………........................................
9. Dans le 21 jours avant que vous tombez malade, avez-vous (plusieurs réponses possibles) :
Administrer des soins généraux
☐ Oui ☐ Non
Nourrir un patient ou administrer des médicaments par voie orale
☐ Oui ☐ Non
Faire la toilette ou laver des patients
☐ Oui ☐ Non
Transporter des patients
☐ Oui ☐ Non
Faire des injections
☐ Oui ☐ Non
Prélever du sang ou capillaire
☐ Oui ☐ Non
Récapuchonner une aiguille
☐ Oui ☐ Non
Manipuler des coupants
☐ Oui ☐ Non
Nettoyer une aguille pour réutilisation
☐ Oui ☐ Non
Mettre en place d'une perfusion
☐ Oui ☐ Non
Manipuler d’une perfusion
☐ Oui ☐ Non
Manipuler d’une sonde urinaire
☐ Oui ☐ Non
Nettoyer du sang
☐ Oui ☐ Non
Nettoyer la chambre du patient
☐ Oui ☐ Non
Manipuler de déchets
☐ Oui ☐ Non
Manipuler d’échantillons de laboratoire
☐ Oui ☐ Non
Traiter d'une hémorragie
☐ Oui ☐ Non
Contacter des surfaces contaminées
☐ Oui ☐ Non
Réaliser ou assister avec un accouchement ou un avortement
☐ Oui ☐ Non
Fournir des soins intensifs (intubation, insertion sonde nasogastrique)
☐ Oui ☐ Non
Réaliser une chirurgie petite
☐ Oui ☐ Non
Réaliser une opération chirurgicale
☐ Oui ☐ Non
Déplacer des cadavres
☐ Oui ☐ Non
Réaliser une autopsie
☐ Oui ☐ Non
Nettoyer ou désinfecter des toilettes
☐ Oui ☐ Non
Manipuler draps, vêtements ou matelas
☐ Oui ☐ Non
Procurer des soins à des membres de la famille
☐ Oui ☐ No
Autre (spécifier) : _____________________________________________________________________________________________

Contact avec des personnes avec Ebola
10. Étiez-vous en contact** avec quelqu'un qui avait Ebola dans les 21 jours avant que vous tombez
malade sans l’ensemble d’équipement de protection individuelle (EPI)*** :
☐ Oui ☐ Non
Si non, aller á la question numéro 18.
** Contact est défini comme une personne qui touche, sans l’ensemble d’EPI adéquat***, un patient ayant des
symptômes de MVE.
*** L’ensemble équipement de protection individuelle (EPI) adéquat =gants ; tablier imperméable ou tenue
complète avec protection au niveau du coup ; bottes en caoutchouc ; et masque avec visière ou lunettes de
protection.
Si les contacts sont multiples, sélectionner « oui » si la réponse est « oui » pour aucun contact.
11. Est-ce que la personne avait un résultat de laboratoire positif pour Ebola? ☐ Oui
Si oui, aller á la question numéro 16.

☐ Non

12. Est-ce que la personne avait un lien épidémiologique avec un cas confirmé/ probable ?
Si oui, aller á la question numéro 16.
☐ Oui ☐ Non

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N° d’identification locale: ……………........................................
13. Est-ce que la personne avait seulement la fièvre ?
☐ Oui ☐ Non
Si oui, aller á la question numéro 16.
14. Est-ce que la personne avait la fièvre et ≥ 3 des symptômes suivants :
☐ Oui ☐ Non
maux de tête, vomissements/nausées, anorexie/perte de l’appétit, diarrhée, fatigue intense, douleurs
abdominales, douleurs musculaires ou articulaires, difficultés à avaler, difficultés à respirer, hoquet
15. Est-ce que la personne avait toute sorte de saignement inexpliqué ?
16. Ou est-ce que le contact s’est passe ?
☐ Hôpital publique
☐ Hôpital privée
☐ Laboratoire
☐ Clinique/ Cabinet privée
☐ Centre de Sante (CS)
☐ Poste de Sante (PS)
☐ Centre de Traitement Ebola (CTE)

☐ Oui

☐ Non

☐ Centre de Transit (CTT)
☐ Centre de Traitement Provisoire (CTP)
☐ Centre de Transit Communautaire (CTC)
☐ Aucun
☐ A la maison
☐ Dans la communauté
☐ Autre (spécifier):___________________________

17. Quel était votre relation avec cette personne (une seule réponse possible) :
☐ Patient
☐ Ami
☐ Autre personnel de santé
☐ Aucune relation
☐ Membre du ménage/ famille
☐ Autre (spécifier): ______________________________________________________
Si vous avez répondu “autre personnel de la santé” à la question précédente, á quelle endroit ou
est-ce que le contact était:
☐ Au travail, dans un endroit de soins destiné aux patients
☐ Au travail, dans un autre endroit qu’une unité de soins (salle de repos, bureau, etc.)
☐ Dehors du lieu de travail
18. Est-ce que vous avez assisté à l’enterrement de quelqu’un qui avait Ebola dans le 21
jours avant que vous tombez malade ?
☐ Oui ☐ Non
Si non, allez à la question numéro 20.
19. Est-ce que vous avez participé à la préparation de l’enterrement en touchant le corps
sans l’ensemble équipement de protection individuelle (EPI) adéquat***?
☐ Oui ☐ Non
*** L’ensemble équipement de protection individuelle (EPI) adéquat =gants ; tablier imperméable
ou tenue complète avec protection au niveau du coup ; bottes en caoutchouc ; et masque
avec visière ou lunettes de protection.
Source d’exposition à Ebola la plus probable
20. Était là une situation qui a conduit plus probablement à votre infection par Ebola ǂ ?
Si non, aller directement à la question numéro 24.
☐ Oui ☐ Non
ǂ Une situation spécifique la plus probable est celle qui s’est produite dans les 2 à 21 jours avant
l'apparition des symptômes et a impliqué une exposition à haut risque avec une personne infectée
ou leurs fluides corporels, ou un cadavre.
Spécifier la date (jj/mm/aa) ___________/_________ /___________

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N° d’identification locale: ……………................................
21. Quel était le lieu d’exposition suspecté ?
☐ Hôpital publique
☐ Hôpital privée
☐ Laboratoire
☐ Clinique/ Cabinet privée
☐ Centre de Sante (CS)
☐ Poste de Sante (PS)
☐ Centre de Traitement Ebola (CTE)
22. Quel était le mode d’exposition ?
☐ Éclaboussure de fluide corporel sur peau intacte
☐ Éclaboussure de fluide corporel sur peau non-intacte
☐ Éclaboussure de fluide corporel dans l’œil
☐ Éclaboussure de fluide corporel sur lèvres/bouche
☐ Aiguille

☐ Centre de Transit (CTT)
☐ Centre de Traitement Provisoire (CTP)
☐ Centre de Transit Communautaire (CTC)
☐ Aucun
☐ A la maison
☐ Dans la communauté
☐ Autre (spécifier):___________________________
☐ Lame de bistouri
☐ Inconnu
☐ Autre (spécifier) :
_________________________________________

23. Quelle était la source de contamination ?
☐ Sang
☐ Urine
☐ Fluide Péricardique
☐ Fluide corporel contaminé par sang
☐ Fluide cérébro-spinal
☐ Fluide Péritonéal
(visible)
☐ Fluide Synovial
☐ Sécrétions vaginales
☐ Vomi
☐ Fluide Pleural
☐ Autre (spécifier) :
☐ Selles
________________________
☐ Fluide Amniotique
☐ Salive
Prévention et contrôle de risque infectieux sur le lieu de travail principal
24. Maintenant, je vous demanderai combien de fois vous avez utilisé des composants
spécifiques d'équipements de protection personnelle dans les 21 jours avant que vous
tombez malade. Dites-moi « jamais, quelquefois ou toujours » pour chaque élément.
Une paire de gants (même si réutilisé)
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Double paire de gants
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Gants lourds/ de ménage
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Tablier à usage unique/ imperméable
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Lunettes de protection
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Ecran faciale/ Visière
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Masque chirurgical
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Masque de protection respiratoire (n°-95 ou FFP2)
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
La blouse—longue
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
La blouse—courte
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Bonnet ou cagoule
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Surprotection des jambes
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Couvre-chaussures
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Chaussures à fermeture résistante
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Bottes en caoutchouc
☐ Jamais ☐ Quelquefois ☐ Toujours
Autre (spécifier) ____________________________________________________________________________________________

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N° d’identification locale: ……………................................
25. Quels produit d’hygiène étaient disponibles pour les mains dans le 21 jours avant que vous
tombez malade ? (plusieurs réponses possible) ?
☐ Eau courante (du robinet)
☐ Eau chlorée réservoir

☐ Savon
☐ Serviettes jetables

☐ Alcool désinfectant

26. Maintenant, je vais vous poser des questions sur le lavage des mains liées à des situations
spécifiques. Avez-vous lavez des mains :
Avant de mettre les gants et d’enfiler l’équipement de protection personnelle ☐ Oui ☐ Non
Avant une procédure propre
☐ Oui ☐ Non
Après un risque d’exposition ou exposition réelle
au fluide corporel d’un patient
☐ Oui ☐ Non
Après avoir toucher (même potentiellement) des
surfaces/objets/équipements
☐ Oui ☐ Non
Après avoir enlever l’équipement de protection personnelle
☐ Oui ☐ Non
Lors de la sortie de l’unité de traitement
☐ Oui ☐ Non
27. Dans le 21 jours avant que vous tombez malade, est-ce que des kits de secours étaient
disponibles ?
☐ Oui ☐ Non
28. Avez-vous été formé sur la prévention et contrôle des infections spécifiquement pour le
personnel de santé dans le contexte d’une épidémie d’Ebola ?
☐ Oui ☐ Non
Quelle organisation a donné cette formation ?
☐ Gouvernementale
☐ MSF
☐ Inconnu
☐ OMS
☐ Croix Rouge
☐ CDC
☐ Jhpiego
☐ Autre (spécifier) :__________________________________________________________________________
Quel était le type de formation?
☐ Phase 1 (théorique)
☐ Phase 2 (séance d'entraînement dans le centre de santé)
☐ Phase 3 (immersion dans un Centre de Traitement d’Ebola)
Quelle était la durée de la formation ?

☐ < 1 jour

☐1 jour

☐ >1 jour

29. Détails additionnels sur l’exposition et autres commentaires :
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Merci pour vos temps !

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