Att 9_Verbal Consent Form (Spanish)

Formulario de Consentimiento
(Para paciente, apoderado, para los padres/guardián entrevista SOLAMENTE)
Gripe Hospitalización en El Proyecto de Vigilancia
Formulario de Consentimiento Verbal
Hola. Mi nombre es ________, trabajo con el departamento de Salud Pública del estado de ___. ¿Puedo hablar con ___
[nombre del paciente /uno de los padres de [nombre de niño/a]]? Estamos trabajando con los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades y otros departamentos de salud para aprender más acerca de la gripe. Para hacer esto, estamos
hablando con gente que ha estado en el hospital con la gripe. Deseamos averiguar más sobre las cosas que pueden afectar la
enfermedad, incluyendo las medicinas que toma, y si usted fue vacunado contra la gripe.
Ya que usted/ su hijo/a (o nombre de la persona si es un apoderado) estuvo en el hospital con la gripe desde _____ (fecha de
hospitalización), me gustaría hacerle algunas preguntas sobre si usted/su hijo/a [o nombre de la persona si es un apoderado]
ha recibido la vacuna contra la gripe durante esa temporada. Estas preguntas tomarán aproximadamente cinco minutos. Su
participación es voluntaria y si usted decide negarse no afectará ninguna atención médica o beneficios que usted recibe.
Todas sus respuestas se mantendrán confidencialmente en la medida que lo dispone la ley. Usted puede negarse responder a
cualquier pregunta y parar en cualquier momento. Ésta información ayudará al Departamento de Salud Pública y CDC a
describir hospitalizaciones asociadas con la influenza. Además, esta información puede ayudarnos a mejorar las
recomendaciones para vacunaciones contra la influenza y a proteger la salud de la población. No hay otro beneficio para
usted por contestar estas preguntas. Tampoco hay riesgo alguno para usted. Si tiene alguna pregunta sobre el estudio, puede
ponerse en contacto con el Dr. [contacto en el estado] en el Departamento de Salud Pública al teléfono (xxx) xxx-xxxx.
¿Tiene usted alguna pregunta antes que comience?
¿Puedo seguir con la entrevista?

□ Si

□ No

If YES (Si), go to Appendix 8.
If NO (No): Muchas gracias por su tiempo. Que tenga un buen día.
Name of person obtaining verbal consent: _________________________
Date: _________________________

Case and Proxy Identifying Information
Influenza Hospitalization Surveillance Project
Patient’s:
Last name________________ First name______________ Initial_______
Date of birth: ____/____/______
Phone________________________
Proxy’s:
Last name________________First name____________ Initial__
Phone_________________
Relationship to case patient _________________________

Note to collaborators: This is for your records only. Do not send this information to CDC. Keep this
information in a secure locked place.