6b HRSA Patient Feedback Survey - Spanish

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PATIENT FEEDBACK SURVEY

Tratamos mejorar el cuidado que proveemos a nuestros pacientes. Por favor, tome unos minutos para responder a las siguientes palabras. Usted puede saltar preguntas que no quiere contestar. Esta encuesta es complemente voluntario y no se afecta el cuidado que usted recibe. Por favor no escribe su nombre en la página. La encuesta es completamente privada- nombres no están adjuntados. Para que sus respuestas nos ayuden, por favor ser lo más honesto posible. Gracias!

1. Hoy, ¿habló con su proveedor de salud sobre las relaciones saludables y no saludables?

No Sí No sé

  

2. Hoy, ¿repasó su proveedor de salud lo que significa cuando emplea el término “confidencial” y las razones que tendría que quebrantar esa confidencialidad?

No Sí No sé

  

3. Hoy, ¿se entregó su proveedor una de estas tarjetas de tamaño de la palma (foto de abajo)?

No Sí No sé

  

4. ¿Recibiendo esta tarjeta u otra información relacionada con la violencia, aumentó su comprensión acerca de cómo ayudar a alguien quien está agredido por su pareja sexual?

No Sí No sé No aplicable, no he recibido esta tarjeta

   

5. ¿Alguna vez ha experimentado una relación no saludable, o ha sido lastimado/a por su pareja sexual?

No Sí

 

Hoy, ¿se lo dijo a su proveedor esto?

No Sí No sé No aplicable, nunca he experimentado esto

   

6. ¿Cómo útil o cómo inútil fueron las preguntas que el proveedor le pidió sobre sus relaciones? Por favor marque un número de abajo:

0	1	2	3	4	No aplicable
inútil				Muy útil	

7. ¿Cómo útil o cómo inútil fue recibir información acerca de las relaciones saludables y no saludables, y el impacto de su salud? Por favor marque un número de abajo:

   0	1	2	3	4	No aplicable
   inútil				Muy útil	

8. ¿Cuál es la probabilidad que usted comparte información de las relaciones saludables y no saludables que usted recibió hoy, con alguien que conoce? Por favor marque un número de abajo:

   0	1	2	3	4	No aplicable
   No es probable			Muy probable		

9. Cuál es tu edad? Tiene:

10 a 24 años 25 años más

 

Public Burden Statement: An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. The OMB control number for this project is 0915-0212. Public reporting burden for this collection of information is estimated to average .25 hours per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, and completing and reviewing the collection of information. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N-39, Rockville, Maryland, 20857.