Ebola Entry Screening Risk Assessment Form - French

Quarantine Station Illness Response Forms: Airline, Maritime, and Land/Border Crossing

Attachment G2 CDC Form Ebola Risk Assessment Trans Guide French

Ebola Entry Screening Risk Assessment (Ill Traveler Interview)

OMB: 0920-0821

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Department of Health and Human Services OMB Approved

Centers for Disease Control and Prevention OMB Control No. 0920-0821

Exp. Date XX/XX/XXXX

EBOLA ENTRY SCREENING RISK ASSESSMENT FORM

French Translation Guide


Definitions (for the purpose of this form) – explain each to traveler at first mention:

  • Person with Ebola” includes confirmed or suspect cases or any person who died of an illness that included fever, vomiting, diarrhea, or unexplained bleeding.



  • Appropriate personal protective equipment (PPE) is defined as wearing (at a minimum): facemask, eye protection (goggles/face shield), gloves, impermeable gown, boots/shoe covers during every potential exposure.


  • Body fluids include blood, urine, saliva, sweat, feces, vomit, breast milk, and semen.



Tell traveler: You were referred for public health assessment because of possible exposure to Ebola. I am going to ask you a few questions to get more information. This will help us decide if you need additional evaluation or monitoring.



SIGNS OR SYMPTOMS: Today or in the past 48 hours have you had any of the following symptoms?

  • Fever

  • Severe headache

  • Muscle pain

  • Fatigue

  • Vomiting

  • Diarrhea

  • Stomach pain 

  • Unexplained bleeding or bruising

When did the first symptom start?

Did you use any medication that reduced fever in the past 12 hours?



EXPOSURE ASSESSMENT QUESTIONS: In the past 21 days while you were in [name of relevant country]…

  1. Did you ever come into contact with blood or other body fluids of a person with Ebola (this includes while wearing PPE)?



  1. Did the contact include any of the following?

  1. Getting stuck with a needle or other sharp object?

  2. Getting splashed in the eye, nose or mouth?

  3. Getting blood or body fluids directly on your skin?



  1. Did you wear appropriate PPE at all times that you were potentially exposed to blood or body fluids?



  1. Did you take care of patients in any healthcare setting or did you work as a phlebotomist [drawing blood]?



  1. Did you provide direct care to anyone with Ebola while person was sick or enter an area (e.g. as an observer) where Ebola patient care was taking place? This includes household or healthcare settings.



  1. Did you wear appropriate PPE at all times? Avez-vous porté l’EPI à chaque instant ?

  2. Were any healthcare workers in facility diagnosed with Ebola?

  1. Did you work in a laboratory? What is the name of the laboratory where you worked?

  1. Did you handle specimens of Ebola patients or was the lab associated with an ETU?



  1. Did you wear appropriate PPE and follow standard lab biosafety precautions at all times?



  1. Were you around dead bodies or did you go to a funeral?

  1. Did you directly touch or handle dead bodies or have contact with the water used to wash dead bodies or the cloth that covered a dead body? This might include participating in funeral or burial rites or any other activities that involved handling dead bodies.



  1. Did you wear appropriate PPE at all times?


  1. Did you live or work (such as cleaning or doing laundry) in the same household as a person with Ebola while that person was sick?



  1. Were you ever near a person with Ebola while the person was sick and you were not wearing PPE?

  1. Were you within 3 feet (1 meter) of the person with Ebola?



    1. How long were you within 3 feet of the person with Ebola?



  1. Did you touch the person with Ebola (e.g. shaking hands)?



    1. How sick was the person at the time?



Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-0821.




The legal authorities for this collection are sections 311 and 361-368 of the Public Health Service Act.



NOTE: While cooperation with CDC during this proposed risk assessment is voluntary, if an individual refuses to provide the requested information, or is not truthful about the information provided during screening or an illness investigation, CDC may, if it is reasonably believed that the individual is infected with or has been exposed to Ebola, quarantine, isolate, or place the individual under surveillance under 42 CFR 71.32 and 71.33.


Definitions (for the purpose of this form) – explain each to traveler at first mention:

  • Le terme « individu atteint du virus Ebola » désigne un cas suspect, un cas confirmé ou tout individu décédé des suites d'une maladie s’accompagnant de la fièvre, des vomissements, des diarrhées ou de saignements inexpliqués.

  • L'équipement de protection individuel (EPI) adapté est défini comme étant composé (au minimum) des éléments suivants : masque médical, protection oculaire (lunettes/écran facial), gants, blouses imperméable, bottes/couvre-chaussures, portés lors de toute situation présentant un risque potentiel d'exposition.

  • Les fluides corporels comprennent le sang, l'urine, la salive, la sueur, les selles, les vomissements, le lait maternel et le sperme.

Tell traveler: Vous nous avez été adressé pour une évaluation en matière de santé publique en raison d'un risque possible d'exposition au virus Ebola. Je vais vous poser quelques questions afin d'obtenir plus d'informations. Cela nous aidera à déterminer s'il est nécessaire de procéder à une évaluation ou une observation plus approfondie.

SIGNS OR SYMPTOMS: Avez-vous eu un ou plusieurs des symptômes suivants aujourd’hui ou au cours des dernières 48 heures ?

  • Fièvre

  • Maux de tête violents

  • Douleurs musculaires

  • Fatigue

  • Vomissements

  • Diarrhée

  • Douleurs d'estomac

  • Saignements ou bleus inexpliqués

Quand les premiers symptômes sont-ils apparus ?

Avez-vous pris des médicaments contre la fièvre au cours des 12 dernières heures ?

EXPOSURE ASSESSMENT QUESTIONS: Au cours des 21 jours qui viennent de s'écouler lorsque vous vous trouviez au/en [insérez le nom du pays concerné]… 

  1. Avez-vous été en contact avec le sang ou d'autres fluides corporels d'un individu atteint du virus Ebola (y compris quand vous portiez un EPI) ? 

  1. Le contact a-t-il eu lieu d'une des manières suivantes :

  1. par piqûre avec une aiguille ou un autre objet pointu ?

  1. par projection dans les yeux, le nez ou la bouche ?

  2. par contact direct de sang ou de fluides corporels avec la peau ?

  1. Portiez-vous un EPI adapté chaque fois que vous étiez potentiellement exposé à du sang ou à des fluides corporels ?

  1. Avez-vous soigné des patients dans un cadre de soins médicaux quelconque ou avez-vous travaillé comme phlébotomiste [effectuant des prises de sang] ?

  2. Avez-vous soigné vous-même un individu atteint du virus Ebola ou vous êtes-vous trouvé (en tant qu'observateur) dans une zone où un patient atteint du virus Ebola recevait des soins ? Nous entendons par là à la fois un contexte hospitalier et à domicile.

  1. Avez-vous porté l’EPI à chaque instant ? Avez-vous porté l’EPI à chaque instant ?

  2. Y-avait-il des professionnels de la santé atteints du virus Ebola dans l'endroit où vous vous trouviez ?

  1. Avez-vous travaillé dans un laboratoire ? Quel est le nom du laboratoire où vous avez travaillé ?

  1. Avez-vous manipulé des échantillons de patients atteints du virus Ebola ou le laboratoire était-il associé à une unité d’intervention d’urgence (UIU) ?

  1. Avez-vous porté un EPI et vous êtes-vous conformé à chaque instant aux précautions de sécurité biologique en laboratoire en vigueur ?

  1. Avez-vous côtoyé des cadavres, ou êtes-vous allé à un enterrement?

  1. Avez-vous directement touché ou manipulé des dépouilles, ou avez-vous été en contact avec l’eau utilisée pour laver les dépouilles ou le linge qui recouvrait une dépouille lorsque vous vous trouviez au/en [insérez le nom du pays concerné] ?  Par cela nous entendons la participation à un enterrement ou à des rites funéraires ou toute autre activité impliquant le contact avec une dépouille.

  1. Avez-vous porté l’EPI à tout moment ?



  1. Avez-vous habité ou effectué des travaux ménagers (tels que le ménage ou la lessive) dans le domicile d'un individu atteint du virus Ebola pendant que celui-ci était souffrant ?

  1. Avez-vous côtoyé un individu atteint du virus Ebola et malade, sans porter d’EPI?

  1. Vous êtes-vous trouvé dans un rayon de 1 mètre (3 pieds) de l'individu atteint du virus Ebola ?

    1. Pendant combien de temps vous êtes-vous trouvé dans un rayon de 1 mètre (3 pieds) de l'individu atteint du virus Ebola ?

  2. Avez-vous été en contact direct avec l'individu atteint du virus Ebola (en lui serrant la main par exemple) ?

    1. A quel stade de la maladie était l’individu à cette période ?


La charge de travail liée à la collecte de ces renseignements pour le rapport public est estimée à 15 minutes par réponse, y compris le temps de lire les consignes, de rechercher les sources de données existantes, de recueillir et consigner les données nécessaires, et d'effectuer et de vérifier la collecte des informations.  Un organisme n’est autorisé à mener ou à financer un tel relevé de renseignements que s'il est en mesure de présenter un numéro de contrôle valide de l’OMB. Dans le cas contraire, la personne interrogée n'est pas tenue de fournir les renseignements demandés.  Envoyez vos commentaires au sujet de l'estimation de la charge de travail ou sur tout autre aspect de ce relevé de renseignements, y compris vos suggestions visant à réduire cette charge de travail, à l'adresse suivante : CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN : PRA 0920-0821.


La collecte de ces renseignements est autorisée en vertu des articles 311 et 361 à 368 du Public Health Service Act (loi sur la santé publique).


REMARQUE : la coopération avec le CDC pour l'évaluation des risques proposée est volontaire, toutefois si une personne refuse de fournir les informations demandées, donne des informations fausses pendant le contrôle ou pendant une enquête sur la maladie, le CDC peut, s'il est raisonnable de croire que la personne est infectée ou a été exposée au virus Ebola, la mettre en quarantaine, l'isoler ou la placer sous surveillance en vertu des règlements 42 CFR 71.32 et 71.33.





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Authoramcdonald
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File Created2021-01-25

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