CMS-10106 (Spanish Language Version) 1-800-MEDICARE Authorization

Medicare
Beneficiary Services:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
TTY/ TDD:1-877-486-2048

Este formulario se usa para comunicarle a Medicare sobre la persona o personas a quien usted ha escogido
para que acceda a su información médica personal.
Dónde debe enviar el formulario completado:
Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a:
Medicare BCC, Written Authorization Dept.
PO Box 1270
Lawrence, KS 66044
Para los beneficiarios de Medicare de New York SOLAMENTE
La Ley de Salud Pública del Estado de New York protege la información que razonablemente, podría
identificar a alguna persona que tenga la infección del VIH o sus síntomas, y la información de contacto de
dicha persona. Debido a que las leyes del estado de New York protegen la confidencialidad de la
información sobre abuso del alcohol y drogas, los tratamientos psiquiátricos y sobre el VIH, hay
instrucciones especiales para que usted, en calidad de residente de New York, llene el formulario.


En la pregunta 2A, marque el casillero de Información limitada, inclusive si usted desea
autorizar a Medicare a divulgar cualquier o toda su información médica personal.



Después, pase a la pregunta 2B.

Instrucciones para completar la Sección 2B del Formulario de Autorización:
Escoja una de las opciones siguientes.


Opción 1 Para incluir toda la información, escriba en el espacio asignado: “toda la información
incluida la información sobre el abuso del alcohol y las drogas, el tratamiento psiquiátrico y el
VIH”. Después continúe con el resto del formulario.



Opción 2 Para excluir la información mencionada arriba, escriba en el espacio asignado: “Excluya
la información sobre el abuso del alcohol y las drogas, el tratamiento psiquiátrico y el VIH”. Usted
también puede marcar cualquiera de los casilleros restantes e incluir otras limitaciones en el
espacio asignado. Por ejemplo, podría escribir “información sobre pago”. Luego continúe con el
resto del formulario.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Atentamente,

1-800-MEDICARE
Representante de Servicio al Cliente

Adjunto

Información para ayudarle a llenar el formulario de “Autorización a 1-800-Medicare
para la Divulgación de Información Médica Personal”
Por ley, Medicare debe obtener su autorización por escrito para usar o divulgar su información
médica personal para cualquier propósito no especificado en el aviso de privacidad en el libro
de Medicare Y Usted. Usted puede revocar (retirar) su autorización en cualquier momento,
excepto si Medicare ya ha utilizado su información basándose en el permiso otorgado.
Si desea que el 1-800-MEDICARE divulgue su información personal médica a una persona
otra que usted, tiene que dejarle saber a Medicare por escrito.
Si pide Información Personal de la salud para un beneficiario fallecido, por favor, incluya una
copia de la documentación legal que indica su autoridad para solicitar la información. (Por
ejemplo: documentos de albacea, documentos con el sello de un tribunal y la firma de un juez
para parientes más cercanos, una Carta Testamentaria o de la Administración con un sello de la
corte y la firma del juez o documentos de un tribunal con el sello y la firma del juez para
representantes personales.) Así mismo, por favor explique su relación con el beneficiario.
Por favor siga paso por paso estas instrucciones cuando complete su “Formulario Estándar de
Autorización de Medicare para divulgar información médica personal”. Asegúrese que complete
todas las secciones del formulario para que sea procesado sin retrasos.
1. Escriba el nombre de la persona inscrita en Medicare.

Escriba el numero de Medicare de la misma manera que aparece en su tarjeta roja, blanca y
azul, incluyendo cualquier letra (por ejemplo, 123456789A).
Escriba su fecha de nacimiento en el formato de mes, día, y año (mm/dd/aaaa) de la persona
inscrita en Medicare.
2. Esta sección le proporciona a Medicare que información personal médica puede divulgar.
Por favor marque la casilla en la pregunta 2A para indicarle a medicare que información
puede divulgar. Si solo quiere que Medicare divulgue información limitada (por ejemplo,
elegibilidad de Medicare), también marque la casilla 2B que aplique a la información que
usted desea que Medicare divulgue.
3. Esta sección le dejará saber a Medicare cuando debe empezar y/o para divulgar su
información personal médica. Marque esta casilla si usted no quiere limitar el tiempo en el
que Medicare puede divulgar su información, o si quiere que Medicare solo divulgue su
información en ciertos días y momentos especifique los días.
4. Medicare divulgará su información médica personal a persona(s) u organizaciones que usted
especifique en esta forma. Usted puede especificar una o más personas u organizaciones. Si
asigna una organización, debe identificar uno o más individuos pertenecientes a esa
organización a la cual Medicare podrá revelar su información personal médica.

5. La persona inscrita en Medicare o su representante legal deben firmar con su nombre,
especificar el día, el número de teléfono y la dirección del beneficiario.

Si usted es el representante legal de la persona inscrita en Medicare marque la casilla y
escriba su dirección y número de teléfono. Envié copias de los documentos que demuestren
que es el representante legal. (Por ejemplo, Poder Legal).
6. Envié su formulario completo, autorización firmada a Medicare a la dirección en el
formulario de autorización.
7. En el futuro, si cambia de parecer y no desea que Medicare divulgue su información médica
personal, escriba su petición a Medicare y envíela a la dirección proporcionada en la
pregunta número seis. Su carta revocara su autorización y Medicare no divulgara su
información médica personal (excepto si Medicare ya ha utilizado su información basándose
en el permiso otorgado anteriormente).

Usted deberá firmar su autorización y hacer copias antes de enviarla a Medicare para su records.

Autorización a 1-800-Medicare para la Divulgación de Información Médica Personal
Use este formulario si desea que el servicio 1-800-MEDICARE divulgue su información
personal a otra persona.

1. Escriba su Nombre
(Primer Nombre y Apellido)

Número de Medicare

Fecha de Nacimiento

(Como aparece en su tarjeta)

(mm/dd/aaaa)

2. Medicare solo divulgará la información personal de salud que usted autorice.
2A: Para informarle ha Medicare específicamente que información médica personal
usted quiere que sea divulgada solo chequee una casilla:
Información Limitada (siga con la pregunta 2b)
Cualquier Información (siga con la pregunta 3)
2B: Complete esta pregunta solo si seleccionó “Información Limitada”. Marque
todo lo que aplique:
Información acerca de su Elegibilidad con Medicare
Información acerca de sus reclamos a Medicare
Información acerca de su inscripción en otros planes (ejemplo, Plan de Recetas
Médicas de Medicare)
Información relacionada con los pagos de las primas
Otra información específica (por favor escriba en la línea; por ejemplo, información
de pagos)

3. Marque solo una casilla informándole a Medicare por cuánto tiempo podrá divulgar
su información médica personal (esto está sujeto a cambiar dependiendo de las leyes
del estado donde vive – por ejemplo, su estado puede limitar el tiempo en que Medicare
puede divulgar su información médica personal):
Divulgue mi información médica personal indefinidamente
Divulgue mi información médica personal por solo un periodo específico
comenzando: (mm/dd/aaaa)
y terminando: (mm/dd/aaaa)

4. Escriba el nombre y la dirección de la persona(s) u organización(s) a las cuales
desea que Medicare divulgue su información médica personal. Por favor si
autoriza a una organización(s) escriba el nombre específico de esa persona. Si
desea autorizar a cualquier otra persona u organización, por favor añádalos en
la parte de atrás de este formulario.
Nombre:
Dirección:
Nombre:
Dirección:
Note: Usted tiene el derecho a retirar (“revocar”) su autorización en cualquier momento, por
escrito, excepto hasta la medida en que Medicare ha actuado en base a su permiso. Si desea
revocar su autorización, envíe su petición por escrito a la dirección indicada en el punto
número 6 en la parte de abajo.
5. Yo autorizo a Medicare a divulgar mi información médica personal a la (s)
persona(s) u organización(s) mencionada en esta forma. Yo entiendo que mi
información médica personal podría ser re-divulgada por esta(s) persona(s) u
organización(s) y no será de esta manera ya no será protegida por la ley.
Firma

Número de Teléfono

Fecha en que firmo
(mm/dd/aaaa)

Escriba la dirección del beneficiario (Calle, Ciudad, Estado, y Código Postal)

Marque aquí si usted firma como el representante legal escriba su información en
las líneas. Por favor adjunte toda la información (por ejemplo un poder legal).
Esto sólo aplica si la persona que firmó arriba es otra que la que está inscrita en
Medicare.
Escriba la dirección del Representante Legal (Calle, Ciudad, Estado, y Código Postal)

Número de Teléfono del Representante Legal:
La relación del Representante Legal con el Beneficiario:

6. Complete, firme y envíe el formulario a la siguiente dirección:
Medicare BCC, Written Authorization Dept.
PO Box 1270
Lawrence, KS 66044
Note: Su decisión de autorizar o revocar su autorización para divulgar su información médica
personal no afectará su inscripción, elegibilidad, beneficios o la cantidad que Medicare paga
por los servicios médicos que usted reciba.

Imprima el formulario

La Ley de Reducción de Papeleo de 1995 requiere que le avisemos que la colección de esta
información se hace según las disposiciones de la sección 3507 de La Ley de Reducción de
Papeleo de 1995. No podemos coleccionar ni patrocinar la colección de información, y
usted no está obligado a responder a una colección de información a menos que muestre un
número válido de control de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB, siglas en inglés).
El número válido de control de OMB para esta colección de la información es 0938-0930.
Calculamos que tardará unos 15 minutos para completar cada sección. Esto incluye el
tiempo que se tardará en leer las instrucciones, reunir la información necesaria y llenar el
formulario. Si usted tiene comentarios sobre la precisión del estimado que toma llenar este
formulario o sugerencias de cómo mejorar este documento, por favor envíelos por escrito a:
CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland
21244-1850.