Att C1_ENCUESTA SOBRE LA INFORMACION RECIBIDA DE PERSONA A PERSONA

Formulario aprobado

OMB No. 0920-0932

Fecha de caducidad 07/31/2018

Anexo C

ENCUESTA SOBRE LA INFORMACIÓN RECIBIDA DE PERSONA A PERSONA

Introducción

Gracias por aceptar participar en esta breve encuesta. El propósito de este estudio es conocer lo que el público sabe sobre el virus del Zika y las medidas de precaución que las personas pueden tomar para reducir el riesgo de contraer esta enfermedad cuando viaja. Por favor conteste cada pregunta lo mejor que pueda ya que no existen respuestas correctas o incorrectas. La encuesta tomará aproximadamente 10 minutos.

Cuestionario para seleccionar:

1. ¿Tiene 18 años o más?

1. Sí

2. No (terminar encuesta)

2. ¿Se considera hispano(a) o latino(a)?

1. Sí, soy hispano(a)/latino(a).

2. No, no soy hispano(a)/latino(a) (terminar encuesta)

3. ¿Usted o algún familiar nació en un país de Latinoamérica o del Caribe? Seleccione todas las respuestas que apliquen.

1. Yo mismo(a)

2. Mi padre/madre, tía(s), y/o tío(s)

3. Mi abuelo/abuela

4. Ninguna de las anteriores (terminar encuesta)

4. Ha hecho alguna de las siguientes actividades. Seleccione todas las que apliquen.

1. ¿Ha viajado al país de origen de su familia en los últimos 5 años?

2. ¿Ha hecho o está haciendo planes para viajar al país de origen de su familia en los próximos 12 meses?

3. Ninguna de las anteriores (terminar encuesta)

Preguntas de la encuesta:

1. Sexo:

1. Masculino

2. Femenino

3. Otro

2. ¿Usted o algún familiar nació en uno de los siguientes países o territorios? Seleccione todas las que apliquen.

1. República Dominicana

2. Puerto Rico

3. México

4. Otro (especificar): _____________________

3. ¿Cuál de las siguientes frases le describen de la mejor manera? Seleccione todas las que apliquen.

1. Estoy embarazada

2. Estoy planeando un embarazo en el próximo año

3. Soy el compañero de una mujer que está embarazada o que planea quedar embarazada

4. Soy madre, tía u otro familiar femenino de una mujer que está embarazada o que planea quedar embarazada

5. Ninguna de las anteriores

4. Si ha viajado al país de origen de su familia en los últimos 5 años, piense en el último viaje que realizó. ¿Cuánto tiempo se quedó?

1. Menos de dos semanas

2. Dos semanas o más

5. Si ha planificado un viaje al país de origen de su familia, ¿Cuánto tiempo planea quedarse?

a. Menos de dos semanas

b. Dos semanas o más

6. Imagine que está preparando un viaje al país de origen de su familia. Seleccione los artículos que usted empacaría. Seleccione todas las que apliquen.

1. Protector solar

2. Repelente contra insectos

3. Traje de baño

4. Spray de permetrina

5. Pantalones de bota larga

6. Mosquitero

7. Tapones para los oídos

8. Medicina para la diarrea

9. Condones

10. Camisas de manga larga

11. Otros (especifique): _____________________

7. ¿En cuáles de las siguientes maneras se puede transmitir el zika de una persona a otra? Seleccione todas las que apliquen.

1. Por tener relaciones sexuales sin protección con una persona que tiene zika pero no tiene síntomas

2. Por los besos

3. Por las picaduras de mosquitos

4. Por contacto con la orina

5. Por toser o estornudar

6. De una mujer embarazada a su bebé que está por nacer

7. Por tener relaciones sexuales sin protección con una persona que tiene zika mientras presenta los síntomas

8. Al tener contacto/tocar

8. ¿Cuáles de los siguientes son síntomas de zika? Seleccione todas las que apliquen

1. Fiebre

2. Ronchas

3. Diarrea

4. Dolor de cabeza

5. Dolor muscular/en las coyunturas

6. Dolor en la parte baja de la espalda

7. Infección en los ojos/ojos enrojecidos

8. Tos y estornudos

9. ¿Cuáles de las siguientes frases son verdaderas? Seleccione todas las que apliquen.

1. Los síntomas del zika duran generalmente un par de semanas.

2. La infección del zika puede causar neumonía.

3. El zika no siempre muestra síntomas.

4. Durante el embarazo la infección del zika puede causar defectos de nacimiento.

10. ¿Cuáles de las siguientes medidas para prevenir el zika se deben tomar durante su viaje? Seleccione todas las que apliquen.

1. Usar repelente en todo momento.

2. Usar una mascarilla cuando está al aire libre.

3. Usar pantalones largos y camisas de manga larga cuando está al aire libre.

4. Usar condones cuando tenga relaciones sexuales con su(s) pareja(s) durante y después de su viaje.

5. Tomar agua embotellada.

6. Tener y utilizar un mosquitero.

7. Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón.

11. Al regresar de un viaje a una zona con riesgo de zika, ¿Por cuánto tiempo debe seguir usando el repelente?

1. Unos cuantos días

2. Una semana

3. Tres semanas

4. Sólo necesito usar repelente durante el viaje, no después

12. Para las mujeres que regresan de un viaje a un área con riesgo de zika, ¿Por cuánto tiempo deben usar condones después de su viaje?

    1. Dos meses

    2. Seis semanas

    3. Dos semanas

    4. Las mujeres no deben utilizar condones durante las relaciones sexuales

13. Para los hombres que regresan de un viaje a un área con riesgo de zika, ¿Por cuánto tiempo deben usar condones después de su viaje?

1. Seis meses

2. Nueve meses

3. Dos meses

4. Los hombres no deben utilizar condones durante las relaciones sexuales

14. Antes de hacer un viaje al país de origen de su familia, ¿usted busca información sobre la salud? Si es así, ¿dónde obtiene la información? Seleccione todas las que apliquen.

1. TripAdvisor

2. Página web de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés)

3. Passport Health USA

4. Lonely Planet

5. No busco información sobre la salud antes de viajar al país de origen de mi familia

12. Otros (especificar): _____________________

15. De la siguiente lista, haga un círculo en los tres recursos principales donde puede obtener información sobre la salud cuando planea un viaje al país de origen de su familia. [Instrucción alterna para las personas que responden la encuesta por internet: “Haga clic en los tres recursos principales”]

1. Amigos y familiares

2. Google u otra página web de búsqueda

3. Un médico

4. Un farmacéutico

5. Un promotor de la salud

6. Página web del CDC

7. Twitter, Facebook u otras redes sociales

8. Sitio web de WebMD

16. ¿Es seguro para las mujeres embarazadas viajar a lugares con riesgo de zika?

    1. Sí

    2. No

    3. No sé

Conclusión

Muchas gracias por completar esta encuesta. Valoramos la información que nos ha dado.

La carga de divulgación pública para recopilar esta información se estima en promedio de 10 minutos por cada grupo, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar datos de fuentes existentes, encontrar y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, a una recopilación de información a menos que se muestre un número de control válido de OMB. Envíe comentarios con respecto a esta estimación de la carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga, a CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0932)