Formulario aprobado
OMB No. 0920-0932
Fecha de caducidad 07/31/2018
Anexo B
ENCUESTA SOBRE LA INFORMACION RECIBIDA DE PERSONA A PERSONA
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENCUESTA EN FORMA ELECTRÓNICA
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) e ICF, una empresa de consultoría, están llevando a cabo una escuesta sobre la salud. Los CDC están trabajando con con Health Talker, LLC y [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN] para investigar lo que el público conoce sobre el virus del Zika y las precauciones que puede tomar para reducir el riesgo de contraer esta enfermedad cuando viaja. La información recolectada será utilizada para desarrollar materiales de comunicación futuros.
Lo hemos invitado a participar en esta encuesta que no durará más de 10 minutos. Un reporte final con los resultados será preparado para CDC. Antes de aceptar participar, por favor lea las siguientes condiciones:
Su participación en esta encuesta es completamente voluntaria. Usted puede decidir no responder a cualquier pregunta o terminar la encuesta en cualquier momento.
Puede preguntar sobre este proyecto al personal de [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN] antes o después de completar la encuesta.
El personal de ICF, CDC, HealthTalker, LLC y [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN] podrá revisar las respuestas de su encuesta a medida que reúnen los resultados.
Sus respuestas no serán relacionadas con su nombre o correo electrónico, ni se utilizará su nombre en el reporte.
Puede dejar de responder la encuesta en cualquier momento.
Haga clic en el botón de abajo para aceptar participar en la encuesta.
[Botón “Acepto”]
Información de contacto: Si tiene alguna pregunta sobre su participación en esta encuesta o sobre el proyecto, por favor comuníquese con Steve Simcox a: [email protected] o Bethany Tennant a: [email protected].
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Erskine, Stefanie (CDC/OID/NCEZID) |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-01-21 |