DE-1A 051315 2015 National Content Test

2015 National Content Test

DE-1A(ES)_032315

2015 National Content Test

OMB: 0607-0985

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2015 National Content Test

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.

Start here

OR go to https://survey.census.gov/censustest to complete the 2015 National Content Test.

Use a blue or black pen.

2.
Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Mark ✗ all that apply.

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives or sleeps at this address, go to
https://survey.census.gov/censustest or call the number
on page 16.

Children, such as newborn babies or foster children
Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily
No additional people

11305018

Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.
Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Leave these people off your form, even if they will return to
live here after they leave college, the nursing home, the
military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.
The Census must also include people without a permanent
place to stay, so:

Rented?
Occupied without payment of rent?

• If someone who has no permanent place to stay is staying
here on September 1, 2015, count that person.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark ✗ ONE box.

What is your telephone number?
We may call if we don’t understand an answer.
Area Code + Number

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on September 1, 2015?

–

Number of people =
FORM

DE-1A(E/S) (03-23-2015) Draft 2

–

§,?S3¤

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:
• Do not count anyone living away either at college or in the
Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on September 1, 2015.

Were there any additional people staying here September 1,
2015 that you did not include in Question 1?

Person 1

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic
origin and Question 9 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

5. Please provide information for each person living here.
Start with a person living here who owns or rents this
house, apartment, or mobile home. If the owner or renter
lives somewhere else, start with any adult living here.
This will be Person 1.

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark ✗ one or more boxes AND print origins.

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Last Name

What is Person 1’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

Female

What is Person 1’s race? Mark ✗ one or more boxes AND
print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Year of birth

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

§,?S;¤

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11305026

Some other race – Print race or origin. C

Person 1
10. Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?

12. Where does Person 1 live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to Person 2 if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 11

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

13. On September 1, 2015, where was Person 1 staying?
The address printed on the front of this questionnaire

11. If you marked yes to Question 10, please provide the full

The address or location you listed in Question 11

address of the other place where Person 1 sometimes
lives or stays.

Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1,
continue with Person 2.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address

City

State

ZIP Code

County

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please

11305034

§,?SC¤

print a description in the boxes below.

Print name of

Person 2

First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic
origin and Question 6 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

5.
Last Name

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark ✗ one or more boxes AND print origins.
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.

Yes, Puerto Rican

Husband or wife

Yes, Cuban

Unmarried partner

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Brother or sister

What is this person’s race? Mark ✗ one or more boxes AND
print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

Father or mother
Grandchild
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Other relative
Roomer or boarder
Housemate or roommate

Foster child
Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark
Male

✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Year of birth

§,?SK¤

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Chinese

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11305042

Some other race – Print race or origin. C

Person 2
7.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 8

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

10.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 7, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 8
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 3.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address

City

State

ZIP Code

County

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please

11305059

§,?S\¤

print a description in the boxes below.

Print name of

Person 3

First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic
origin and Question 6 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

5.
Last Name

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark ✗ one or more boxes AND print origins.
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.

Yes, Puerto Rican

Husband or wife

Yes, Cuban

Unmarried partner

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Brother or sister

What is this person’s race? Mark ✗ one or more boxes AND
print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

Father or mother
Grandchild
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Other relative
Roomer or boarder
Housemate or roommate

Foster child
Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark
Male

✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Year of birth

§,?Sd¤

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Chinese

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11305067

Some other race – Print race or origin. C

Person 3
7.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 8

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

10.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 7, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 8
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 4.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address

City

State

ZIP Code

County

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please

11305075

§,?Sl¤

print a description in the boxes below.

Print name of

Person 4

First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic
origin and Question 6 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

5.
Last Name

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark ✗ one or more boxes AND print origins.
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.

Yes, Puerto Rican

Husband or wife

Yes, Cuban

Unmarried partner

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Brother or sister

What is this person’s race? Mark ✗ one or more boxes AND
print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

Father or mother
Grandchild
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Other relative
Roomer or boarder
Housemate or roommate

Foster child
Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark
Male

✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Year of birth

§,?St¤

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Chinese

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11305083

Some other race – Print race or origin. C

Person 4
7.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 8

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

10.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 7, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 8
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 5.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address

City

State

ZIP Code

County

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please

11305091

§,?S|¤

print a description in the boxes below.

Print name of

Person 5

First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic
origin and Question 6 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

5.
Last Name

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark ✗ one or more boxes AND print origins.
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.

Yes, Puerto Rican

Husband or wife

Yes, Cuban

Unmarried partner

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Brother or sister

What is this person’s race? Mark ✗ one or more boxes AND
print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

Father or mother
Grandchild
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Other relative
Roomer or boarder
Housemate or roommate

Foster child
Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark
Male

✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Year of birth

§,?T*¤

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Chinese

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11305109

Some other race – Print race or origin. C

Person 5
7.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 8

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

10.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 7, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 8
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 6.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address

City

State

ZIP Code

County

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please

11305117

§,?T2¤

print a description in the boxes below.

Print name of

Person 6

First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic
origin and Question 6 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

5.
Last Name

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark ✗ one or more boxes AND print origins.
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.

Yes, Puerto Rican

Husband or wife

Yes, Cuban

Unmarried partner

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Brother or sister

What is this person’s race? Mark ✗ one or more boxes AND
print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

Father or mother
Grandchild
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Other relative
Roomer or boarder
Housemate or roommate

Foster child
Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark
Male

✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Year of birth

§,?T:¤

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Chinese

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11305125

Some other race – Print race or origin. C

Person 6
7.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 8

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

10.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 7, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 8
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 7.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address

City

State

ZIP Code

County

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please

11305133

§,?TB¤

print a description in the boxes below.

Print name of

Person 7

First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic
origin and Question 6 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

5.
Last Name

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark ✗ one or more boxes AND print origins.
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.

Yes, Puerto Rican

Husband or wife

Yes, Cuban

Unmarried partner

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Brother or sister

What is this person’s race? Mark ✗ one or more boxes AND
print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

Father or mother
Grandchild
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Other relative
Roomer or boarder
Housemate or roommate

Foster child
Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark
Male

✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Year of birth

§,?TJ¤

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Chinese

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11305141

Some other race – Print race or origin. C

Person 7
7.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 8

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

10.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 7, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 8
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 8.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address

City

State

ZIP Code

County

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please

11305158

§,?T[¤

print a description in the boxes below.

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 8
First Name

Last Name

Date of Birth
Sex

Age on September 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Related to Person 1?
Yes

Person 9
First Name

Last Name

Date of Birth
Sex

Age on September 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Related to Person 1?
Yes

Person 10
First Name

Last Name

Date of Birth
Sex

Age on September 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Related to Person 1?
Yes

Person 11
First Name

Last Name

Date of Birth
Age on September 1, 2015

§,?Tc¤

Male

Month

Day

Female

Related to Person 1?
Yes

Thank you for completing the
2015 National Content Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed form to:

Year of birth

FOR OFFICIAL USE ONLY
JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this form, call 1-866-226-2836, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 12:00 a.m. EST, and Sunday from 11:00 a.m. to
12:00 a.m. EST. The telephone call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-800-786-9448, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 12:00 a.m. EST, and Sunday from
11:00 a.m. to 12:00 a.m. EST. The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that, for the average household, this form will take about 10 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions
and answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau,
DMD-3H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to ; use "Paperwork Project xxxx-xxxx" as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and Budget.

11305166

Sex

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
en la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 8
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Apellido

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

Persona 9
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Apellido

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

Persona 10
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Apellido

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

Persona 11
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Apellido

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

Gracias por completar la Prueba Nacional del Contenido
del Cuestionario del 2015.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-888-262-5931, de lunes a sábado, de 9:00 a.m. a 12:00 a.m. EST, y los domingos de
11:00 a.m. a 12:00 a.m. EST. La llamada telefónica es gratis.
TDD — Aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos. Llame al 1-800-786-9448, de lunes a sábado, de 9:00 a.m. a 12:00 a.m. EST, y los
domingos de 11:00 a.m. a 12:00 a.m. EST. La llamada telefónica es gratis.
La Oficina del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente 10 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo que toma para revisar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DMD-3H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a ; utilice "Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx" como tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número de aprobación válido de la Oficina de Administración y Presupuesto.

11305174

§,?Tk¤

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Persona 7
7.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 8
Ambos lugares por igual

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos

Por custodia de niños

Por alguna otra razón

Algún otro lugar

10.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 8

Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 7, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 8.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural

Ciudad

Estado

Código Postal

§,?Ts¤

Condado

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una

11305182

descripción en las siguientes casillas.

Persona 7

Escriba el nombre de la
Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen
hispano Y la Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

5.
Apellido

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque ✗ una o más casillas Y escriba los orígenes.
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

Sí, puertorriqueño

Marque ✗ UNA casilla.

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

Esposo(a)
Pareja no casada
Hijo(a) biológico(a)
Hijo(a) adoptivo(a)

Hijastro(a)

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque ✗ una o más
casillas Y escriba los orígenes.

Hermano(a)
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Padre o madre
Nieto(a)
Suegro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a)

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijo de crianza (Foster)
Otra persona que no es pariente

Masculino

✗ UNA casilla.

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1
año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawaii

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorro

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Año de nacimiento

§,?T{¤

Edad el 1 de
septiembre de 2015

China

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11305190

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque

Persona 6
7.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 8
Ambos lugares por igual

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos

Por custodia de niños

Por alguna otra razón

Algún otro lugar

10.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 8

Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 7, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 7.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural

Ciudad

Estado

Código Postal

§,?U)¤

Condado

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una

11305208

descripción en las siguientes casillas.

Persona 6

Escriba el nombre de la
Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen
hispano Y la Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

5.
Apellido

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

Sí, puertorriqueño

Marque ✗ UNA casilla.

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

Esposo(a)
Pareja no casada
Hijo(a) biológico(a)
Hijo(a) adoptivo(a)

Hijastro(a)

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque ✗ una o más
casillas Y escriba los orígenes.

Hermano(a)
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Padre o madre
Nieto(a)
Suegro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijo de crianza (Foster)
Otra persona que no es pariente

Masculino

✗ UNA casilla.

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1
año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawaii

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorro

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Año de nacimiento

§,?U1¤

Edad el 1 de
septiembre de 2015

China

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11305216

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque

Persona 5
7.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 8
Ambos lugares por igual

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos

Por custodia de niños

Por alguna otra razón

Algún otro lugar

10.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 8

Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 7, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 6.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural

Ciudad

Estado

Código Postal

§,?U9¤

Condado

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una

11305224

descripción en las siguientes casillas.

Persona 5

Escriba el nombre de la
Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen
hispano Y la Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

5.
Apellido

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

Sí, puertorriqueño

Marque ✗ UNA casilla.

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

Esposo(a)
Pareja no casada
Hijo(a) biológico(a)
Hijo(a) adoptivo(a)

Hijastro(a)

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque ✗ una o más
casillas Y escriba los orígenes.

Hermano(a)
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Padre o madre
Nieto(a)
Suegro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijo de crianza (Foster)
Otra persona que no es pariente

Masculino

✗ UNA casilla.

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1
año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawaii

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorro

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Año de nacimiento

§,?UA¤

Edad el 1 de
septiembre de 2015

China

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11305232

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque

Persona 4
7.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 8

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos

Por custodia de niños

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

10.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 8

Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 7, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 5.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural

Ciudad

Estado

Código Postal

§,?UI¤

Condado

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una

11305240

descripción en las siguientes casillas.

Persona 4

Escriba el nombre de la
Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen
hispano Y la Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

5.
Apellido

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

Sí, puertorriqueño

Marque ✗ UNA casilla.

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

Esposo(a)
Pareja no casada
Hijo(a) biológico(a)
Hijo(a) adoptivo(a)

Hijastro(a)

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque ✗ una o más
casillas Y escriba los orígenes.

Hermano(a)
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Padre o madre
Nieto(a)
Suegro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijo de crianza (Foster)
Otra persona que no es pariente

Masculino

✗ UNA casilla.

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1
año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawaii

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorro

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Año de nacimiento

§,?UZ¤

Edad el 1 de
septiembre de 2015

China

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11305257

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque

Persona 3
7.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 8

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos

Por custodia de niños

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

10.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 8

Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 7, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 4.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural

Ciudad

Estado

Código Postal

§,?Ub¤

Condado

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una

11305265

descripción en las siguientes casillas.

Persona 3

Escriba el nombre de la
Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen
hispano Y la Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

5.
Apellido

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

Sí, puertorriqueño

Marque ✗ UNA casilla.

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

Esposo(a)
Pareja no casada
Hijo(a) biológico(a)
Hijo(a) adoptivo(a)

Hijastro(a)

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque ✗ una o más
casillas Y escriba los orígenes.

Hermano(a)
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Padre o madre
Nieto(a)
Suegro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijo de crianza (Foster)
Otra persona que no es pariente

Masculino

✗ UNA casilla.

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1
año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawaii

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorro

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Año de nacimiento

§,?Uj¤

Edad el 1 de
septiembre de 2015

China

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11305273

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque

Persona 2
7.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 8

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos

Por custodia de niños

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

10.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 8

Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 7, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 3.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural

Ciudad

Estado

Código Postal

§,?Ur¤

Condado

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una

11305281

descripción en las siguientes casillas.

Persona 2

Escriba el nombre de la
Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen
hispano Y la Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

5.
Apellido

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

Sí, puertorriqueño

Marque ✗ UNA casilla.

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

Esposo(a)
Pareja no casada
Hijo(a) biológico(a)
Hijo(a) adoptivo(a)

Hijastro(a)

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque ✗ una o más
casillas Y escriba los orígenes.

Hermano(a)
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Padre o madre
Nieto(a)
Suegro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijo de crianza (Foster)
Otra persona que no es pariente

Masculino

✗ UNA casilla.

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1
año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawaii

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorro

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Año de nacimiento

§,?Uƒ¤

Edad el 1 de
septiembre de 2015

China

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11305299

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque

Persona 1
10. ¿Vive o se queda a veces la Persona 1 en algún otro lugar?

12. ¿Dónde vive o se queda la Persona 1 la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la Persona 2 si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 11

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos

Por custodia de niños

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

13. ¿Dónde se quedaba la Persona 1 el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 11

11. Si usted marcó que sí a la Pregunta 10, proporcione la

Algún otro lugar

dirección completa del otro lugar donde la Persona 1 vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 2.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural

Ciudad

Estado

Código Postal

§,?V(¤

Condado

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una

11305307

descripción en las siguientes casillas.

Persona 1

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 8 sobre origen
hispano Y la Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

5. Por favor, provea información para cada persona que vive
aquí. Comience con la persona que es dueña o alquila esta
casa, apartamento o casa móvil. Si el dueño o inquilino vive
en otro lugar, comience con cualquier adulto que viva aquí.
Este será la Persona 1.

¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
Marque ✗ una o más casillas Y escriba los orígenes.

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.

No, no es de origen hispano, latino o español

Nombre

Sí, puertorriqueño

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

Inicial

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

Apellido

Masculino

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque ✗ UNA casilla.

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Femenino

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de
nacimiento? Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1
año de edad.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque ✗ una o más
casillas Y escriba los orígenes.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

China

Vietnamita

Nativa de Hawaii

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorro
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11305315

§,?V0¤

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE. UU.
Administración de Economía y Estadisticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE. UU.

Prueba Nacional del Contenido
del Cuestionario del 2015

To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

visite https://survey.census.gov/censustest para completar la Prueba Nacional del Contenido del
Cuestionario del 2015.

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

Marque ✗ todas las que apliquen.

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

• Si nadie vive o duerme en esta dirección, visite
https://survey.census.gov/censustest o llame al número que
aparece en la página 16.

Personas que no son parientes, tales como compañeros de cuarto
o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:
• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en la universidad o
en las Fuerzas Armadas.

No hay personas adicionales

11305323

• No cuente a alguien que está en un hogar de convalecencia o asilo
de ancianos, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de
septiembre de 2015.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o préstamo)?
Alquilado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler?

• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se está
quedando aquí el 1 de septiembre de 2015, cuente a esa persona.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque ✗ UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
préstamo? Incluya los préstamos sobre el valor líquido de la casa.

• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de convalecencia
o asilo de ancianos, ejército, cárcel, etc. De otra manera, serán
contadas dos veces.
El Censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde quedarse, por lo tanto:

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de septiembre
de 2015 que usted no incluyó en la Pregunta 1?

¿Cuál es su número de teléfono?
Puede que lo llamemos si no entendemos una respuesta.
Código de Área + Número

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de septiembre de 2015?

–

Número de personas =
FORM

DE-1A(E/S) (03-23-2015) Draft 2

–

§,?V8¤

Comience aquí

File Type	application/pdf
File Modified	2015-03-23
File Created	2015-03-23