DE-1D2(ES) 051315 2015 National Content Test

OMB No. xxxx-xxxx: Approval Expires xx/xx/xxxx

2015 National Content Test

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Para completar el cuestionario en español, déle la vuelta y complete el lado verde.

Start here

OR go to https://survey.census.gov/censustest to complete the 2015 National Content Test.

Use a blue or black pen.

2.
Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Mark ✗ all that apply.

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives or sleeps at this address, go to
https://survey.census.gov/censustest or call the number
on page 16.

Children, such as newborn babies or foster children
Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily
No additional people

11325016

3.

Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.
Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Leave these people off your form, even if they will return to
live here after they leave college, the nursing home, the
military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.
The Census must also include people without a permanent
place to stay, so:

Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

• If someone who has no permanent place to stay is staying
here on September 1, 2015, count that person.

1.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark ✗ ONE box.

What is your telephone number?
We may call if we don’t understand an answer.
Area Code + Number

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on September 1, 2015?

–

–

Number of people =
FORM

DE-1D2(E/S) (03-16-2015) Draft 1

§,AS1¤

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:
• Do not count anyone living away either at college or in the
Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on September 1, 2015.

Were there any additional people staying here September 1,
2015 that you did not include in Question 1?

Person 1
5.

9.

No ➔ SKIP to Person 2, if more people live here.

Please provide information for each person living here.
Start with a person living here who owns or rents this
house, apartment, or mobile home. If the owner or renter
lives somewhere else, start with any adult living here.
This will be Person 1.

Yes — Mark ✗ all that apply.
In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

What is Person 1’s name? Print name below.

For a job or business

In a nursing home

First Name

For child custody

For another reason

MI

10.
Last Name

6.

If you marked yes to Question 9, please provide the full
address of the other place where Person 1 sometimes
lives or stays:
Address Number (For example: 5007)

What is Person 1’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

7.

Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?

Street Name (For example: N Maple Ave)

Female

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Year of birth

Rural Route Address

8.

What is Person 1’s race or origin? Mark ✗ one or more
boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Lebanese,
Egyptian, etc. C
City
Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

State

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

County

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian, Vietnamese,
Korean, Japanese, etc. C

print a description in the boxes below.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan,
Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

11.

Where does Person 1 live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 10

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

Both places equally

C

Some other place

12.
Some other race or origin – Print race or origin C

On September 1, 2015, where was Person 1 staying?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 10
Some other place

➜ If more people were counted in Question 1, continue
with Person 2.

➜ Continue to Question 9.

2

11325024

§,AS9¤

ZIP Code

1.

Print name of

Person 2

6.

First Name

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

MI

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.
Yes — Mark ✗ all that apply.

Last Name

2.

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Husband or wife

Parent-in-law

Unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

Adopted son or daughter

Roomer or boarder

Address Number (For example: 5007)

Stepson or stepdaughter

Housemate or roommate

Brother or sister

Foster child

Father or mother

Other nonrelative

7.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Grandchild

3.

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

4.

Female

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

5.

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.
Year of birth

Rural Route Address

What is this person’s race or origin? Mark ✗ one or more
boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Lebanese,
Egyptian, etc. C

City

Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

State

ZIP Code

County
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please
print a description in the boxes below.

8.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan,
Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Both places equally

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

Some other place
C

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7

Some other race or origin – Print race or origin C

Some other place

➜ If more people were counted in Question 1, continue
with Person 3.

➜ Continue to Question 6.

3

11325032

§,ASA¤

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian, Vietnamese,
Korean, Japanese, etc. C

1.

Print name of

Person 3

6.

First Name

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

MI

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.
Yes — Mark ✗ all that apply.

Last Name

2.

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Husband or wife

Parent-in-law

Unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

Adopted son or daughter

Roomer or boarder

Address Number (For example: 5007)

Stepson or stepdaughter

Housemate or roommate

Brother or sister

Foster child

Father or mother

Other nonrelative

7.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Grandchild

3.

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

4.

Female

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

5.

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.
Year of birth

Rural Route Address

What is this person’s race or origin? Mark ✗ one or more
boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Lebanese,
Egyptian, etc. C

City

Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

State

ZIP Code

County
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please
print a description in the boxes below.

8.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan,
Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Both places equally

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

Some other place
C

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7

Some other race or origin – Print race or origin C

Some other place

➜ If more people were counted in Question 1, continue
with Person 4.

➜ Continue to Question 6.

4

11325040

§,ASI¤

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian, Vietnamese,
Korean, Japanese, etc. C

1.

Print name of

Person 4

6.

First Name

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

MI

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.
Yes — Mark ✗ all that apply.

Last Name

2.

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Husband or wife

Parent-in-law

Unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

Adopted son or daughter

Roomer or boarder

Address Number (For example: 5007)

Stepson or stepdaughter

Housemate or roommate

Brother or sister

Foster child

Father or mother

Other nonrelative

7.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Grandchild

3.

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

4.

Female

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

5.

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.
Year of birth

Rural Route Address

What is this person’s race or origin? Mark ✗ one or more
boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Lebanese,
Egyptian, etc. C

City

Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

State

ZIP Code

County
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please
print a description in the boxes below.

8.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan,
Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Both places equally

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

Some other place
C

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7

Some other race or origin – Print race or origin C

Some other place

➜ If more people were counted in Question 1, continue
with Person 5.

➜ Continue to Question 6.

5

11325057

§,ASZ¤

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian, Vietnamese,
Korean, Japanese, etc. C

1.

Print name of

Person 5

6.

First Name

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

MI

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.
Yes — Mark ✗ all that apply.

Last Name

2.

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Husband or wife

Parent-in-law

Unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

Adopted son or daughter

Roomer or boarder

Address Number (For example: 5007)

Stepson or stepdaughter

Housemate or roommate

Brother or sister

Foster child

Father or mother

Other nonrelative

7.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Grandchild

3.

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

4.

Female

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

5.

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.
Year of birth

Rural Route Address

What is this person’s race or origin? Mark ✗ one or more
boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Lebanese,
Egyptian, etc. C

City

Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

State

ZIP Code

County
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please
print a description in the boxes below.

8.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan,
Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Both places equally

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

Some other place
C

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7

Some other race or origin – Print race or origin C

Some other place

➜ If more people were counted in Question 1, continue
with Person 6.

➜ Continue to Question 6.

6

11325065

§,ASb¤

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian, Vietnamese,
Korean, Japanese, etc. C

1.

Print name of

Person 6

6.

First Name

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

MI

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.
Yes — Mark ✗ all that apply.

Last Name

2.

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Husband or wife

Parent-in-law

Unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

Adopted son or daughter

Roomer or boarder

Address Number (For example: 5007)

Stepson or stepdaughter

Housemate or roommate

Brother or sister

Foster child

Father or mother

Other nonrelative

7.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Grandchild

3.

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

4.

Female

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

5.

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.
Year of birth

Rural Route Address

What is this person’s race or origin? Mark ✗ one or more
boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Lebanese,
Egyptian, etc. C

City

Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

State

ZIP Code

County
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please
print a description in the boxes below.

8.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan,
Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Both places equally

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

Some other place
C

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7

Some other race or origin – Print race or origin C

Some other place

➜ If more people were counted in Question 1, continue
with Person 7.

➜ Continue to Question 6.

7

11325073

§,ASj¤

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian, Vietnamese,
Korean, Japanese, etc. C

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 7
First Name

MI

Last Name

Date of Birth
Sex

Age on September 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Related to Person 1?
Yes

No

Person 8
First Name

MI

Last Name

Date of Birth
Sex

Age on September 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Related to Person 1?
Yes

No

Person 9
First Name

MI

Last Name

Date of Birth
Sex

Age on September 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Related to Person 1?
Yes

No

Person 10
First Name

MI

Last Name

Date of Birth
Age on September 1, 2015

§,ASr¤

Male

Month

Day

Year of birth

Female

Yes

Thank you for completing the 2015 National
Content Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed form to:

Related to Person 1?
No

FOR OFFICIAL USE ONLY
JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this form, call 1-866-226-2836, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 12:00 a.m. EST, and Sunday from 11:00 a.m. to
12:00 a.m. EST. The telephone call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-800-786-9448, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 12:00 a.m. EST, and Sunday from
11:00 a.m. to 12:00 a.m. EST. The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that, for the average household, this form will take about 10 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions
and answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau,
DMD-3H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to ; use "Paperwork Project xxxx-xxxx" as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and Budget.

8

11325081

Sex

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
en la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 7
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Apellido

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

No

Persona 8
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Apellido

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

No

Persona 9
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Apellido

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

No

Persona 10
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Apellido

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

No

Gracias por completar la Prueba Nacional del Contenido
del Cuestionario del 2015.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-888-262-5931, de lunes a sábado, de 9:00 a.m. a 12:00 a.m. EST, y los domingos de
11:00 a.m. a 12:00 a.m. EST. La llamada telefónica es gratis.
TDD — Aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos. Llame al 1-800-786-9448, de lunes a sábado de 9:00 a.m. a 12:00 a.m. EST, y los
domingos de 11:00 a.m. a 12:00 a.m. EST. La llamada telefónica es gratis.
La Oficina del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente 10 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo que toma para revisar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DMD-3H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a ; utilice "Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx" como tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número de aprobación válido de la Oficina de Administración y Presupuesto.

8

11325099

§,ASƒ¤

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

1.

Escriba el nombre de la

Persona 6

Nombre

6.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Inicial
No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.
Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

Apellido

2.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos

Por custodia de niños

Por alguna otra razón
Esposo(a)

Suegro(a)

Pareja no casada

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hermano(a)

Hijo de crianza (Foster)

Padre o madre

Otra persona que no es pariente

7.

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda a veces:
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Nieto(a)

3.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

4.

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto. A" o "Lote 3")

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

5.

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Dirección de Ruta Rural

¿Cuál es la raza u origen de esta persona? Marque ✗ una o más
casillas Y escriba los orígenes.
Ciudad

Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano, libanés,
egipcio, etc.

C

Estado

Origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo, mexicano o
mexicano americano, puertorriqueño, cubano, salvadoreño, dominicano,
colombiano, etc. C

Código Postal

Condado
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una
descripción en las siguientes casillas.

8.

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska –Escriba el nombre de
la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s) principal(es), por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Ambos lugares por igual

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba, por

Algún otro lugar

ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano, fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Alguna otra raza u origen – Escriba la raza o el origen. C

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,

➜ Continúe en la Pregunta 6.

continúe con la Persona 7.

7

§,AT(¤

11325107

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático, vietnamita,
coreano, japonés, etc. C

1.

Escriba el nombre de la

Persona 5

Nombre

6.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Inicial
No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.
Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

Apellido

2.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos

Por custodia de niños

Por alguna otra razón
Esposo(a)

Suegro(a)

Pareja no casada

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hermano(a)

Hijo de crianza (Foster)

Padre o madre

Otra persona que no es pariente

7.

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda a veces:
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Nieto(a)

3.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

4.

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto. A" o "Lote 3")

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

5.

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Dirección de Ruta Rural

¿Cuál es la raza u origen de esta persona? Marque ✗ una o más
casillas Y escriba los orígenes.
Ciudad

Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano, libanés,
egipcio, etc.

C

Estado

Origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo, mexicano o
mexicano americano, puertorriqueño, cubano, salvadoreño, dominicano,
colombiano, etc. C

Código Postal

Condado
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una
descripción en las siguientes casillas.

8.

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska –Escriba el nombre de
la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s) principal(es), por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Ambos lugares por igual

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba, por

Algún otro lugar

ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano, fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Alguna otra raza u origen – Escriba la raza o el origen. C

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,

➜ Continúe en la Pregunta 6.

continúe con la Persona 6.

6

§,AT0¤

11325115

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático, vietnamita,
coreano, japonés, etc. C

1.

Escriba el nombre de la

Persona 4

Nombre

6.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Inicial
No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.
Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

Apellido

2.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos

Por custodia de niños

Por alguna otra razón
Esposo(a)

Suegro(a)

Pareja no casada

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hermano(a)

Hijo de crianza (Foster)

Padre o madre

Otra persona que no es pariente

7.

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda a veces:
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Nieto(a)

3.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

4.

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto. A" o "Lote 3")

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

5.

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Dirección de Ruta Rural

¿Cuál es la raza u origen de esta persona? Marque ✗ una o más
casillas Y escriba los orígenes.
Ciudad

Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano, libanés,
egipcio, etc.

C

Estado

Origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo, mexicano o
mexicano americano, puertorriqueño, cubano, salvadoreño, dominicano,
colombiano, etc. C

Código Postal

Condado
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una
descripción en las siguientes casillas.

8.

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska –Escriba el nombre de
la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s) principal(es), por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Ambos lugares por igual

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba, por

Algún otro lugar

ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano, fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Alguna otra raza u origen – Escriba la raza o el origen. C

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,

➜ Continúe en la Pregunta 6.

continúe con la Persona 5.

5

§,AT8¤

11325123

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático, vietnamita,
coreano, japonés, etc. C

1.

Escriba el nombre de la

Persona 3

Nombre

6.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Inicial
No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.
Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

Apellido

2.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos

Por custodia de niños

Por alguna otra razón
Esposo(a)

Suegro(a)

Pareja no casada

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hermano(a)

Hijo de crianza (Foster)

Padre o madre

Otra persona que no es pariente

7.

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda a veces:
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Nieto(a)

3.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

4.

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto. A" o "Lote 3")

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

5.

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Dirección de Ruta Rural

¿Cuál es la raza u origen de esta persona? Marque ✗ una o más
casillas Y escriba los orígenes.
Ciudad

Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano, libanés,
egipcio, etc.

C

Estado

Origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo, mexicano o
mexicano americano, puertorriqueño, cubano, salvadoreño, dominicano,
colombiano, etc. C

Código Postal

Condado
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una
descripción en las siguientes casillas.

8.

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska –Escriba el nombre de
la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s) principal(es), por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Ambos lugares por igual

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba, por

Algún otro lugar

ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano, fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Alguna otra raza u origen – Escriba la raza o el origen. C

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,

➜ Continúe en la Pregunta 6.

continúe con la Persona 4.

4

§,AT@¤

11325131

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático, vietnamita,
coreano, japonés, etc. C

1.

Escriba el nombre de la

Persona 2

Nombre

6.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Inicial
No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.
Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

Apellido

2.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos

Por custodia de niños

Por alguna otra razón
Esposo(a)

Suegro(a)

Pareja no casada

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hermano(a)

Hijo de crianza (Foster)

Padre o madre

Otra persona que no es pariente

7.

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda a veces:
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Nieto(a)

3.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

4.

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto. A" o "Lote 3")

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

5.

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Dirección de Ruta Rural

¿Cuál es la raza u origen de esta persona? Marque ✗ una o más
casillas Y escriba los orígenes.
Ciudad

Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano, libanés,
egipcio, etc.

C

Estado

Origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo, mexicano o
mexicano americano, puertorriqueño, cubano, salvadoreño, dominicano,
colombiano, etc. C

Código Postal

Condado
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una
descripción en las siguientes casillas.

8.

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska –Escriba el nombre de
la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s) principal(es), por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Ambos lugares por igual

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba, por

Algún otro lugar

ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano, fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Alguna otra raza u origen – Escriba la raza o el origen. C

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,

➜ Continúe en la Pregunta 6.

continúe con la Persona 3.

3

§,ATR¤

11325149

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático, vietnamita,
coreano, japonés, etc. C

Persona 1
5.

9.

¿Vive o se queda a veces la Persona 1 en algún otro lugar?
No ➔ PASE a la Persona 2, si hay más personas que viven aquí.

Por favor, provea información para cada persona que vive
aquí. Comience con la persona que es dueña o alquila esta
casa, apartamento o casa móvil. Si el dueño o inquilino vive
en otro lugar, comience con cualquier adulto que viva aquí.
Este será la Persona 1.

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Nombre

Inicial

En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

En un hogar de convalecencia
o asilo de ancianos
Por alguna otra razón

Si usted marcó que sí a la Pregunta 9, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde la Persona 1 vive o se queda a veces:
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque ✗ UNA casilla.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Femenino

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

8.

En el servicio militar

Apellido

Masculino

7.

En vivienda de temporada o
segunda residencia

Por custodia de niños

10.

6.

En vivienda universitaria

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apto. A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural

¿Cuál es la raza u origen de la Persona 1? Marque ✗ una o
más casillas Y escriba los orígenes.
Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano, libanés,
egipcio, etc.

C

Ciudad
Origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo, mexicano o
mexicano americano, puertorriqueño, cubano, salvadoreño, dominicano,
colombiano, etc. C

Estado

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Condado

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático, vietnamita,
coreano, japonés, etc. C

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una
descripción en las siguientes casillas.

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska –Escriba el nombre de
la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s) principal(es), por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

11.

¿Dónde vive o se queda la Persona 1 la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba, por

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 10

ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano, fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

12.

Alguna otra raza u origen – Escriba la raza o el origen. C

¿Dónde se quedaba la Persona 1 el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 10
Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,

➜ Continúe en la Pregunta 9.

continúe con la Persona 2.

2

11325156

§,ATY¤

Código Postal

Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE. UU.
Administración de Economía y Estadisticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE. UU.

Prueba Nacional del Contenido
del Cuestionario del 2015

To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

O

visite https://survey.census.gov/censustest para completar la Prueba Nacional del Contenido del
Cuestionario del 2015.

2.

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

Marque ✗ todas las que apliquen.

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

• Si nadie vive o duerme en esta dirección, visite
https://survey.census.gov/censustest o llame al número que
aparece en la página 16.

Personas que no son parientes, tales como compañeros de cuarto
o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:
• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en la universidad o
en las Fuerzas Armadas.

No hay personas adicionales

3.

11325321

• No cuente a alguien que está en un hogar de convalecencia o asilo
de ancianos, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de
septiembre de 2015.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o préstamo)?
Alquilado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler?

4.

• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se está
quedando aquí el 1 de septiembre de 2015, cuente a esa persona.

1.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque ✗ UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
préstamo? Incluya los préstamos sobre el valor líquido de la casa.

• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de convalecencia
o asilo de ancianos, ejército, cárcel, etc. De otra manera, serán
contadas dos veces.
El Censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde quedarse, por lo tanto:

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de septiembre
de 2015 que usted no incluyó en la Pregunta 1?

¿Cuál es su número de teléfono?
Puede que lo llamemos si no entendemos una respuesta.
Código de Área + Número

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de septiembre de 2015?

–

–

Número de personas =
FORM

DE-1D2(E/S) (03-16-2015) Draft 1

§,AV6¤

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