DE-1H(ES) 051315 2015 National Content Test

OMB No. xxxx-xxxx: Approval Expires xx/xx/xxxx

2015 National Content Test

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.

Start here

OR go to https://survey.census.gov/censustest to complete the 2015 National Content Test.

Use a blue or black pen.

2.
Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Mark ✗ all that apply.

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives or sleeps at this address, go to
https://survey.census.gov/censustest or call the number
on page 16.

Children, such as newborn babies or foster children
Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily
No additional people

11265014

3.

Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.
Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Leave these people off your form, even if they will return to
live here after they leave college, the nursing home, the
military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.
The Census must also include people without a permanent
place to stay, so:

Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

• If someone who has no permanent place to stay is staying
here on September 1, 2015, count that person.

1.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark ✗ ONE box.

What is your telephone number?
We may call if we don’t understand an answer.
Telephone Number

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on September 1, 2015?

–

Number of people =
FORM

DE-1H(E/S) (05-13-2015)

–

§,;S/¤

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:
• Do not count anyone living away either at college or in the
Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on September 1, 2015.

Were there any additional people staying here September 1,
2015 that you did not include in Question 1?

Person 1
5. Please provide information for each person living here. If

8.

there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,
French, etc. C

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

MI
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or
Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

Last Name(s)

6.

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

What is Person 1’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

What is Person 1’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.

Female
Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

7.

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Year of birth

years
Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,
Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11265022

§,;S7¤

Some other race or ethnicity – Print race or ethnicity. C

2

Person 1
9. Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?

11. Where does Person 1 live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to Person 2 if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 10

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

12. On September 1, 2015, where was Person 1 staying?
The address printed on the front of this questionnaire

10. If you marked yes to Question 9, please provide the full

The address or location you listed in Question 10

address of the other place where Person 1 sometimes
lives or stays.

Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1,
on the front page, continue with Person 2.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11265030

§,;S?¤

address or if this is a facility.

3

1.

Person 2

Print name of
First Name

MI

5.

Last Name(s)

What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,
French, etc. C

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or
Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roomer or boarder

Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,
Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Housemate or roommate
Foster child
Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark
Male

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of

Some other race or ethnicity – Print race or ethnicity. C

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Year of birth

11265048

§,;SQ¤

birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

years

4

Person 2
6.

7.

8.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 3.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11265055

§,;SX¤

address or if this is a facility.

5

1.

Person 3

Print name of
First Name

MI

5.

Last Name(s)

What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,
French, etc. C

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or
Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roomer or boarder

Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,
Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Housemate or roommate
Foster child
Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark
Male

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of

Some other race or ethnicity – Print race or ethnicity. C

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Year of birth

11265063

§,;S‘¤

birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

years

6

Person 3
6.

7.

8.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 4.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11265071

§,;Sh¤

address or if this is a facility.

7

1.

Person 4

Print name of
First Name

MI

5.

Last Name(s)

What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,
French, etc. C

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or
Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roomer or boarder

Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,
Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Housemate or roommate
Foster child
Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark
Male

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of

Some other race or ethnicity – Print race or ethnicity. C

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Year of birth

11265089

§,;Sz¤

birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

years

8

Person 4
6.

7.

8.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 5.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11265097

§,;S¿¤

address or if this is a facility.

9

1.

Person 5

Print name of
First Name

MI

5.

Last Name(s)

What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,
French, etc. C

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or
Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roomer or boarder

Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,
Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Housemate or roommate
Foster child
Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark
Male

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of

Some other race or ethnicity – Print race or ethnicity. C

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Year of birth

11265105

§,;T&¤

birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

years

10

Person 5
6.

7.

8.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 6.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11265113

§,;T.¤

address or if this is a facility.

11

1.

Person 6

Print name of
First Name

MI

5.

Last Name(s)

What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,
French, etc. C

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or
Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roomer or boarder

Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,
Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Housemate or roommate
Foster child
Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark
Male

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of

Some other race or ethnicity – Print race or ethnicity. C

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Year of birth

11265121

§,;T6¤

birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

years

12

Person 6
6.

7.

8.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 7.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11265139

§,;TH¤

address or if this is a facility.

13

1.

Person 7

Print name of
First Name

MI

5.

Last Name(s)

What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,
French, etc. C

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or
Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roomer or boarder

Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,
Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Housemate or roommate
Foster child
Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark
Male

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of

Some other race or ethnicity – Print race or ethnicity. C

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Year of birth

11265147

§,;TP¤

birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

years

14

Person 7
6.

7.

8.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 8.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11265154

§,;TW¤

address or if this is a facility.

15

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 8
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on September 1, 2015
Male

Female

Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 9
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on September 1, 2015
Male

Female

Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 10
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on September 1, 2015
Male

Female

Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 11
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Age on September 1, 2015

§,;T_¤

Male

Female

Month

Day

years

Related to Person 1?
Yes

Thank you for completing the
2015 National Content Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed form to:

Year of birth

No

FOR OFFICIAL USE ONLY
JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this form, call 1-866-226-2836, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 12:00 a.m. EST, and Sunday from 11:00 a.m. to
12:00 a.m. EST. The telephone call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-800-786-9448, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 12:00 a.m. EST, and Sunday from
11:00 a.m. to 12:00 a.m. EST. The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that, for the average household, this form will take about 10 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and
answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DMD-3H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to <[email protected]>; use "Paperwork Project xxxx-xxxx" as the subject.
You are not required to respond to this collection of information if it does not display a valid approval number from the Office of Management and Budget (OMB). The
eight-digit OMB number is xxxx-xxxx.

16

11265162

Sex

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
en la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 8
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Femenino

Apellidos

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

años

Sí

No

Persona 9
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Apellidos

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

años

Femenino

Sí

No

Persona 10
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Apellidos

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

años

Femenino

Sí

No

Persona 11
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Femenino

Apellidos

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

años

Sí

No

Gracias por completar la Prueba Nacional del Contenido
del Cuestionario del 2015.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-888-262-5931, de lunes a sábado, de 9:00 a.m. a 12:00 a.m. EST, y los domingos de
11:00 a.m. a 12:00 a.m. EST. La llamada telefónica es gratis.
TDD — Aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos. Llame al 1-800-786-9448, de lunes a sábado, de 9:00 a.m. a 12:00 a.m. EST, y los
domingos de 11:00 a.m. a 12:00 a.m. EST. La llamada telefónica es gratis.
La Oficina del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente 10 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo que toma para revisar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DMD-3H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a <[email protected]>; utilice "Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx"
como tema.
Usted no tiene la obligación de responder a esta recopilación de información si no muestra un número de aprobación válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El número
de ocho cifras de la OMB es xxxx-xxxx.

16

11265170

§,;Tg¤

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Persona 7
6.

7.

8.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 8.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,;Ty¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11265188

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

15

1.

Escriba el nombre de la

Persona 7

Nombre

Inicial

5.

Apellidos

¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba
los orígenes étnicos en los siguientes espacios.
Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, polaco, francés, etc. C

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.
Hispano(a), latino(a) o español(a) – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

Esposo del sexo opuesto o esposa del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska – Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo,
libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque
Masculino

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,
por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano,
fiyiano, de las Islas Marshall, etc. C

✗ UNA casilla.

Femenino

nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Alguna otra raza u origen étnico – Escriba la raza o el origen
étnico. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

11265196

§,;T£¤

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de

años

14

Persona 6
6.

7.

8.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 7.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,;U%¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11265204

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

13

1.

Escriba el nombre de la

Persona 6

Nombre

Inicial

5.

Apellidos

¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba
los orígenes étnicos en los siguientes espacios.
Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, polaco, francés, etc. C

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.
Hispano(a), latino(a) o español(a) – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

Esposo del sexo opuesto o esposa del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska – Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo,
libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque
Masculino

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,
por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano,
fiyiano, de las Islas Marshall, etc. C

✗ UNA casilla.

Femenino

nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Alguna otra raza u origen étnico – Escriba la raza o el origen
étnico. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

11265212

§,;U-¤

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de

años

12

Persona 5
6.

7.

8.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 6.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,;U5¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11265220

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

11

1.

Escriba el nombre de la

Persona 5

Nombre

Inicial

5.

Apellidos

¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba
los orígenes étnicos en los siguientes espacios.
Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, polaco, francés, etc. C

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.
Hispano(a), latino(a) o español(a) – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

Esposo del sexo opuesto o esposa del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska – Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo,
libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque
Masculino

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,
por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano,
fiyiano, de las Islas Marshall, etc. C

✗ UNA casilla.

Femenino

nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Alguna otra raza u origen étnico – Escriba la raza o el origen
étnico. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

11265238

§,;UG¤

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de

años

10

Persona 4
6.

7.

8.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 5.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,;UO¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11265246

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

9

1.

Escriba el nombre de la

Persona 4

Nombre

Inicial

5.

Apellidos

¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba
los orígenes étnicos en los siguientes espacios.
Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, polaco, francés, etc. C

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.
Hispano(a), latino(a) o español(a) – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

Esposo del sexo opuesto o esposa del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska – Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo,
libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque
Masculino

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,
por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano,
fiyiano, de las Islas Marshall, etc. C

✗ UNA casilla.

Femenino

nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Alguna otra raza u origen étnico – Escriba la raza o el origen
étnico. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

11265253

§,;UV¤

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de

años

8

Persona 3
6.

7.

8.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 4.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,;U^¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11265261

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

7

1.

Escriba el nombre de la

Persona 3

Nombre

Inicial

5.

Apellidos

¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba
los orígenes étnicos en los siguientes espacios.
Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, polaco, francés, etc. C

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.
Hispano(a), latino(a) o español(a) – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

Esposo del sexo opuesto o esposa del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska – Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo,
libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque
Masculino

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,
por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano,
fiyiano, de las Islas Marshall, etc. C

✗ UNA casilla.

Femenino

nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Alguna otra raza u origen étnico – Escriba la raza o el origen
étnico. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

11265279

§,;Up¤

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de

años

6

Persona 2
6.

7.

8.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 3.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,;Ux¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11265287

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

5

1.

Escriba el nombre de la

Persona 2

Nombre

Inicial

5.

Apellidos

¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba
los orígenes étnicos en los siguientes espacios.
Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, polaco, francés, etc. C

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.
Hispano(a), latino(a) o español(a) – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

Esposo del sexo opuesto o esposa del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska – Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo,
libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque
Masculino

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,
por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano,
fiyiano, de las Islas Marshall, etc. C

✗ UNA casilla.

Femenino

nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Alguna otra raza u origen étnico – Escriba la raza o el origen
étnico. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

11265295

§,;U¢¤

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de

años

4

Persona 1
9. ¿Vive o se queda a veces la Persona 1 en algún otro lugar?

11. ¿Dónde vive o se queda la Persona 1 la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la Persona 2 si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 10
Ambos lugares por igual

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

12. ¿Dónde se quedaba la Persona 1 el 1 de septiembre de 2015?

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Algún otro lugar

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 10

10. Si usted marcó que sí a la Pregunta 9, proporcione la

Algún otro lugar

dirección completa del otro lugar donde la Persona 1 vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 2.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,;V$¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11265303

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

3

Persona 1
8.

5. Por favor, provea información para cada persona que vive
aquí. Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta)
o es propietario de esta vivienda, comience la lista con él o
ella como la Persona 1. Si el propietario o la persona que
paga el alquiler (renta) no vive aquí, comience la lista con
cualquier adulto que viva aquí como la Persona 1.

Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, polaco, francés, etc. C

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Nombre

¿Cuál es la raza u origen étnico de la Persona 1?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba
los orígenes étnicos en los siguientes espacios.
Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial
Hispano(a), latino(a) o español(a) – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

Apellidos

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

6.

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

Femenino
Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

7.

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska – Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

años
Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo,
libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,
por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano,
fiyiano, de las Islas Marshall, etc. C

11265311

§,;V,¤

Alguna otra raza u origen étnico – Escriba la raza o el origen
étnico. C

2

Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Prueba Nacional del Contenido
del Cuestionario del 2015

To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

O

visite https://survey.census.gov/censustest para completar la Prueba Nacional del Contenido del
Cuestionario del 2015.

2.

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

Marque ✗ todas las que apliquen.

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

• Si nadie vive o duerme en esta dirección, visite
https://survey.census.gov/censustest o llame al número que
aparece en la página 16.

Personas que no son parientes, tales como compañeros de cuarto
o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:
• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en la universidad o
en las Fuerzas Armadas.

No hay personas adicionales

3.

11265329

• No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o nursing
home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de
septiembre de 2015.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?
Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

El Censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde quedarse, por lo tanto:

1.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque ✗ UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Incluya los préstamos sobre el valor líquido
de la casa.

• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de ancianos o
nursing home, ejército, cárcel, etc. De otra manera, serán
contadas dos veces.

• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se está
quedando aquí el 1 de septiembre de 2015, cuente a esa persona.

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de septiembre
de 2015 que usted no incluyó en la Pregunta 1?

4.

¿Cuál es su número de teléfono?
Puede que lo llamemos si no entendemos una respuesta.
Número de teléfono

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de septiembre de 2015?

–

Número de personas =
FORM

DE-1H(E/S) (05-13-2015)

–

§,;V>¤

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