DE-1W(ES) 051315 2015 National Content Test

OMB No. xxxx-xxxx: Approval Expires xx/xx/xxxx

2015 National Content Test

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.

Start here

OR go to https://survey.census.gov/censustest to complete the 2015 National Content Test.

Use a blue or black pen.

2.
Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Mark ✗ all that apply.

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives or sleeps at this address, go to
https://survey.census.gov/censustest or call the number
on page 16.

Children, such as newborn babies or foster children
Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily
No additional people

11345014

3.

Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.
Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Leave these people off your form, even if they will return to
live here after they leave college, the nursing home, the
military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.
The Census must also include people without a permanent
place to stay, so:

Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

• If someone who has no permanent place to stay is staying
here on September 1, 2015, count that person.

1.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark ✗ ONE box.

What is your telephone number?
We may call if we don’t understand an answer.
Telephone Number

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on September 1, 2015?

–

Number of people =
FORM

DE-1W(E/S) (05-13-2015)

–

§,CS/¤

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:
• Do not count anyone living away either at college or in the
Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on September 1, 2015.

Were there any additional people staying here September 1,
2015 that you did not include in Question 1?

8.

Person 1
5. Please provide information for each person living here. If

Which categories describe Person 1?
Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.

there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

WHITE – Provide details below.

What is Person 1’s name? Print name below.

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc. C

First Name

German

Irish

English

Italian

Polish

French

MI

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Last Name(s)

Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

6.

What is Person 1’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

Female

BLACK OR AFRICAN AM. – Provide details below.
African
American
Nigerian

7.

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc. C

ASIAN – Provide details below.

Year of birth

years

Chinese

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc. C

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Provide details below.
American
Indian

Alaska
Native

Central or South
American Indian

Print, for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C

§,CS7¤

MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Algerian

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

C

SOME OTHER RACE, ETHNICITY, OR ORIGIN – Print below. C

2

11345022

Print, for example, Israeli, Iraqi, Tunisian, etc. C

Person 1
9. Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?

11. Where does Person 1 live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to Person 2 if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 10

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

12. On September 1, 2015, where was Person 1 staying?
The address printed on the front of this questionnaire

10. If you marked yes to Question 9, please provide the full

The address or location you listed in Question 10

address of the other place where Person 1 sometimes
lives or stays.

Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 2.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11345030

§,CS?¤

address or if this is a facility.

3

1.

5.

Person 2

Print name of
First Name

MI

Which categories describe this person?
Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.

Last Name(s)

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc. C

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.

Opposite-sex husband/wife/spouse

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Opposite-sex unmarried partner
Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter

BLACK OR AFRICAN AM. – Provide details below.

Stepson or stepdaughter

African
American
Nigerian

Brother or sister
Father or mother

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc. C

Grandchild
Parent-in-law

ASIAN – Provide details below.

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roomer or boarder

Chinese

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc. C

Housemate or roommate
Foster child

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Provide details below.
American
Indian

Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark

Print, for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C

✗ ONE box.

Female
MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

§,CSQ¤

Central or South
American Indian

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Algerian

Print, for example, Israeli, Iraqi, Tunisian, etc. C

Year of birth

years

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

C

SOME OTHER RACE, ETHNICITY, OR ORIGIN – Print below. C

4

11345048

Male

Alaska
Native

Person 2
6.

7.

8.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 3.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11345055

§,CSX¤

address or if this is a facility.

5

1.

5.

Person 3

Print name of
First Name

MI

Which categories describe this person?
Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.

Last Name(s)

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc. C

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.

Opposite-sex husband/wife/spouse

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Opposite-sex unmarried partner
Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter

BLACK OR AFRICAN AM. – Provide details below.

Stepson or stepdaughter

African
American
Nigerian

Brother or sister
Father or mother

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc. C

Grandchild
Parent-in-law

ASIAN – Provide details below.

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roomer or boarder

Chinese

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc. C

Housemate or roommate
Foster child

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Provide details below.
American
Indian

Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark

Print, for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C

✗ ONE box.

Female
MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

§,CS‘¤

Central or South
American Indian

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Algerian

Print, for example, Israeli, Iraqi, Tunisian, etc. C

Year of birth

years

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

C

SOME OTHER RACE, ETHNICITY, OR ORIGIN – Print below. C

6

11345063

Male

Alaska
Native

Person 3
6.

7.

8.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 4.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11345071

§,CSh¤

address or if this is a facility.

7

1.

5.

Person 4

Print name of
First Name

MI

Which categories describe this person?
Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.

Last Name(s)

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc. C

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.

Opposite-sex husband/wife/spouse

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Opposite-sex unmarried partner
Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter

BLACK OR AFRICAN AM. – Provide details below.

Stepson or stepdaughter

African
American
Nigerian

Brother or sister
Father or mother

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc. C

Grandchild
Parent-in-law

ASIAN – Provide details below.

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roomer or boarder

Chinese

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc. C

Housemate or roommate
Foster child

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Provide details below.
American
Indian

Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark

Print, for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C

✗ ONE box.

Female
MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

§,CSz¤

Central or South
American Indian

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Algerian

Print, for example, Israeli, Iraqi, Tunisian, etc. C

Year of birth

years

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

C

SOME OTHER RACE, ETHNICITY, OR ORIGIN – Print below. C

8

11345089

Male

Alaska
Native

Person 4
6.

7.

8.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 5.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11345097

§,CS¿¤

address or if this is a facility.

9

1.

5.

Person 5

Print name of
First Name

MI

Which categories describe this person?
Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.

Last Name(s)

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc. C

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.

Opposite-sex husband/wife/spouse

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Opposite-sex unmarried partner
Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter

BLACK OR AFRICAN AM. – Provide details below.

Stepson or stepdaughter

African
American
Nigerian

Brother or sister
Father or mother

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc. C

Grandchild
Parent-in-law

ASIAN – Provide details below.

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roomer or boarder

Chinese

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc. C

Housemate or roommate
Foster child

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Provide details below.
American
Indian

Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark

Print, for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C

✗ ONE box.

Female
MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

§,CT&¤

Central or South
American Indian

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Algerian

Print, for example, Israeli, Iraqi, Tunisian, etc. C

Year of birth

years

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

C

SOME OTHER RACE, ETHNICITY, OR ORIGIN – Print below. C

10

11345105

Male

Alaska
Native

Person 5
6.

7.

8.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 6.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11345113

§,CT.¤

address or if this is a facility.

11

1.

5.

Person 6

Print name of
First Name

MI

Which categories describe this person?
Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.

Last Name(s)

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc. C

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.

Opposite-sex husband/wife/spouse

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Opposite-sex unmarried partner
Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter

BLACK OR AFRICAN AM. – Provide details below.

Stepson or stepdaughter

African
American
Nigerian

Brother or sister
Father or mother

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc. C

Grandchild
Parent-in-law

ASIAN – Provide details below.

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roomer or boarder

Chinese

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc. C

Housemate or roommate
Foster child

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Provide details below.
American
Indian

Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark

Print, for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C

✗ ONE box.

Female
MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

§,CT6¤

Central or South
American Indian

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Algerian

Print, for example, Israeli, Iraqi, Tunisian, etc. C

Year of birth

years

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

C

SOME OTHER RACE, ETHNICITY, OR ORIGIN – Print below. C

12

11345121

Male

Alaska
Native

Person 6
6.

7.

8.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 7.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11345139

§,CTH¤

address or if this is a facility.

13

1.

5.

Person 7

Print name of
First Name

MI

Which categories describe this person?
Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.

Last Name(s)

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc. C

2. How is this person related to Person 1? Mark

✗ ONE box.

Opposite-sex husband/wife/spouse

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Opposite-sex unmarried partner
Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter

BLACK OR AFRICAN AM. – Provide details below.

Stepson or stepdaughter

African
American
Nigerian

Brother or sister
Father or mother

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc. C

Grandchild
Parent-in-law

ASIAN – Provide details below.

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roomer or boarder

Chinese

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc. C

Housemate or roommate
Foster child

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Provide details below.
American
Indian

Other nonrelative

3. What is this person’s sex? Mark

Print, for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C

✗ ONE box.

Female
MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

§,CTP¤

Central or South
American Indian

Print numbers in boxes.
Age on September 1, 2015 Month
Day

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Algerian

Print, for example, Israeli, Iraqi, Tunisian, etc. C

Year of birth

years

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

C

SOME OTHER RACE, ETHNICITY, OR ORIGIN – Print below. C

14

11345147

Male

Alaska
Native

Person 7
6.

7.

8.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

With a parent or other relative

For a job or business

In jail or prison

In a nursing home

For another reason

Both places equally
Some other place

9.

On September 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 8.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

11345154

§,CTW¤

address or if this is a facility.

15

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 8
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on September 1, 2015
Male

Female

Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 9
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on September 1, 2015
Male

Female

Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 10
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on September 1, 2015
Male

Female

Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 11
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Age on September 1, 2015

§,CT_¤

Male

Female

Month

Day

years

Related to Person 1?
Yes

Thank you for completing the
2015 National Content Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed form to:

Year of birth

No

FOR OFFICIAL USE ONLY
JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this form, call 1-866-226-2836, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 12:00 a.m. EST, and Sunday from 11:00 a.m. to
12:00 a.m. EST. The telephone call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-800-786-9448, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 12:00 a.m. EST, and Sunday from
11:00 a.m. to 12:00 a.m. EST. The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that, for the average household, this form will take about 10 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and
answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DMD-3H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to <[email protected]>; use "Paperwork Project xxxx-xxxx" as the subject.
You are not required to respond to this collection of information if it does not display a valid approval number from the Office of Management and Budget (OMB). The
eight-digit OMB number is xxxx-xxxx.

16

11345162

Sex

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
en la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 8
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Femenino

Apellidos

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

años

Sí

No

Persona 9
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Apellidos

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

años

Femenino

Sí

No

Persona 10
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Apellidos

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

años

Femenino

Sí

No

Persona 11
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
septiembre de 2015

Sexo
Masculino

Femenino

Apellidos

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

años

Sí

No

Gracias por completar la Prueba Nacional del Contenido
del Cuestionario del 2015.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-888-262-5931, de lunes a sábado, de 9:00 a.m. a 12:00 a.m. EST, y los domingos de
11:00 a.m. a 12:00 a.m. EST. La llamada telefónica es gratis.
TDD — Aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos. Llame al 1-800-786-9448, de lunes a sábado, de 9:00 a.m. a 12:00 a.m. EST, y los
domingos de 11:00 a.m. a 12:00 a.m. EST. La llamada telefónica es gratis.
La Oficina del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente 10 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo que toma para revisar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DMD-3H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a <[email protected]>; utilice "Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx"
como tema.
Usted no tiene la obligación de responder a esta recopilación de información si no muestra un número de aprobación válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El número
de ocho cifras de la OMB es xxxx-xxxx.

16

11345170

§,CTg¤

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Persona 7
6.

7.

8.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 8.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,CTy¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11345188

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

15

1.

Escriba el nombre de la

5.

Persona 7

Nombre

¿Cuáles de estas categorías describen a esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellidos

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

C

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Esposo del sexo opuesto o esposa del sexo opuesto

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

Pareja no casada del sexo opuesto

Puertorriqueño

Cubano

Dominicano

Colombiano

Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo
Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.

Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc. C

Padre o madre
ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.

Nieto(a)
Suegro(a)
Yerno o nuera

Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

Otro pariente

C

Inquilino(a)
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Especifique a continuación.

Compañero(a) de casa o de cuarto

Indígena de
América Central o
América del Sur
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C
Indígena de
las Américas

Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque

✗ UNA casilla.
DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.

Femenino

§,CT£¤

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Argelino

Escriba, por ejemplo, israelí, iraquí, tunecino, etc. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.

años

Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc. C

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Escriba a
continuación. C

14

11345196

Masculino

Nativo de
Alaska

Persona 6
6.

7.

8.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 7.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,CU%¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11345204

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

13

1.

Escriba el nombre de la

5.

Persona 6

Nombre

¿Cuáles de estas categorías describen a esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellidos

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

C

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Esposo del sexo opuesto o esposa del sexo opuesto

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

Pareja no casada del sexo opuesto

Puertorriqueño

Cubano

Dominicano

Colombiano

Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo
Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.

Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc. C

Padre o madre
ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.

Nieto(a)
Suegro(a)
Yerno o nuera

Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

Otro pariente

C

Inquilino(a)
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Especifique a continuación.

Compañero(a) de casa o de cuarto

Indígena de
América Central o
América del Sur
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C
Indígena de
las Américas

Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque

✗ UNA casilla.
DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.

Femenino

§,CU-¤

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Argelino

Escriba, por ejemplo, israelí, iraquí, tunecino, etc. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.

años

Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc. C

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Escriba a
continuación. C

12

11345212

Masculino

Nativo de
Alaska

Persona 5
6.

7.

8.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 6.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,CU5¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11345220

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

11

1.

Escriba el nombre de la

5.

Persona 5

Nombre

¿Cuáles de estas categorías describen a esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellidos

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

C

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Esposo del sexo opuesto o esposa del sexo opuesto

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

Pareja no casada del sexo opuesto

Puertorriqueño

Cubano

Dominicano

Colombiano

Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo
Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.

Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc. C

Padre o madre
ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.

Nieto(a)
Suegro(a)
Yerno o nuera

Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

Otro pariente

C

Inquilino(a)
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Especifique a continuación.

Compañero(a) de casa o de cuarto

Indígena de
América Central o
América del Sur
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C
Indígena de
las Américas

Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque

✗ UNA casilla.
DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.

Femenino

§,CUG¤

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Argelino

Escriba, por ejemplo, israelí, iraquí, tunecino, etc. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.

años

Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc. C

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Escriba a
continuación. C

10

11345238

Masculino

Nativo de
Alaska

Persona 4
6.

7.

8.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 5.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,CUO¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11345246

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

9

1.

Escriba el nombre de la

5.

Persona 4

Nombre

¿Cuáles de estas categorías describen a esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellidos

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

C

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Esposo del sexo opuesto o esposa del sexo opuesto

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

Pareja no casada del sexo opuesto

Puertorriqueño

Cubano

Dominicano

Colombiano

Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo
Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.

Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc. C

Padre o madre
ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.

Nieto(a)
Suegro(a)
Yerno o nuera

Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

Otro pariente

C

Inquilino(a)
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Especifique a continuación.

Compañero(a) de casa o de cuarto

Indígena de
América Central o
América del Sur
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C
Indígena de
las Américas

Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque

✗ UNA casilla.
DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.

Femenino

§,CUV¤

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Argelino

Escriba, por ejemplo, israelí, iraquí, tunecino, etc. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.

años

Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc. C

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Escriba a
continuación. C

8

11345253

Masculino

Nativo de
Alaska

Persona 3
6.

7.

8.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 4.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,CU^¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11345261

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

7

1.

Escriba el nombre de la

5.

Persona 3

Nombre

¿Cuáles de estas categorías describen a esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellidos

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

C

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Esposo del sexo opuesto o esposa del sexo opuesto

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

Pareja no casada del sexo opuesto

Puertorriqueño

Cubano

Dominicano

Colombiano

Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo
Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.

Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc. C

Padre o madre
ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.

Nieto(a)
Suegro(a)
Yerno o nuera

Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

Otro pariente

C

Inquilino(a)
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Especifique a continuación.

Compañero(a) de casa o de cuarto

Indígena de
América Central o
América del Sur
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C
Indígena de
las Américas

Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque

✗ UNA casilla.
DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.

Femenino

§,CUp¤

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Argelino

Escriba, por ejemplo, israelí, iraquí, tunecino, etc. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.

años

Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc. C

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Escriba a
continuación. C

6

11345279

Masculino

Nativo de
Alaska

Persona 2
6.

7.

8.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

9.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de septiembre de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 3.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,CUx¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11345287

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

5

1.

Escriba el nombre de la

5.

Persona 2

Nombre

¿Cuáles de estas categorías describen a esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellidos

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

C

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Esposo del sexo opuesto o esposa del sexo opuesto

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

Pareja no casada del sexo opuesto

Puertorriqueño

Cubano

Dominicano

Colombiano

Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo
Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.

Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc. C

Padre o madre
ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.

Nieto(a)
Suegro(a)
Yerno o nuera

Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

Otro pariente

C

Inquilino(a)
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Especifique a continuación.

Compañero(a) de casa o de cuarto

Indígena de
América Central o
América del Sur
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C
Indígena de
las Américas

Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque

✗ UNA casilla.
DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.

Femenino

§,CU¢¤

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Argelino

Escriba, por ejemplo, israelí, iraquí, tunecino, etc. C

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.

años

Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc. C

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Escriba a
continuación. C

4

11345295

Masculino

Nativo de
Alaska

Persona 1
9. ¿Vive o se queda a veces la Persona 1 en algún otro lugar?

11. ¿Dónde vive o se queda la Persona 1 la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la Persona 2 si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 10
Ambos lugares por igual

En vivienda universitaria

En vivienda de temporada o
segunda residencia

En el servicio militar

Con el padre, la madre u
otro pariente

Por un empleo o negocio

En la cárcel o prisión

12. ¿Dónde se quedaba la Persona 1 el 1 de septiembre de 2015?

En un hogar de ancianos
o nursing home

Por alguna otra razón

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Algún otro lugar

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 10

10. Si usted marcó que sí a la Pregunta 9, proporcione la

Algún otro lugar

dirección completa del otro lugar donde la Persona 1 vive o
se queda a veces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 2.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

§,CV$¤

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

11345303

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

3

8.

Persona 1

¿Cuáles de estas categorías describen a la Persona 1?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

5. Por favor, provea información para cada persona que vive
aquí. Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta)
o es propietario de esta vivienda, comience la lista con él o
ella como la Persona 1. Si el propietario o la persona que
paga el alquiler (renta) no vive aquí, comience la lista con
cualquier adulto que viva aquí como la Persona 1.

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

C

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Nombre

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Inicial

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

Apellidos

Puertorriqueño

Cubano

Dominicano

Colombiano

Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.

6.

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

Femenino

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc. C

7.

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de
nacimiento? Para bebés menores de un año, no escriba los
meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de
septiembre de 2015

ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

C

años
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Especifique a continuación.
Indígena de
las Américas

Indígena de
América Central o
América del Sur
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat, Nome Eskimo Community, etc. C
Nativo de
Alaska

§,CV,¤

DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.
Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Argelino

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc. C

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Escriba a
continuación. C

2

11345311

Escriba, por ejemplo, israelí, iraquí, tunecino, etc. C

Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Prueba Nacional del Contenido
del Cuestionario del 2015

To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

O

visite https://survey.census.gov/censustest para completar la Prueba Nacional del Contenido del
Cuestionario del 2015.

2.

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

Marque ✗ todas las que apliquen.

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

• Si nadie vive o duerme en esta dirección, visite
https://survey.census.gov/censustest o llame al número que
aparece en la página 16.

Personas que no son parientes, tales como compañeros de cuarto
o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:
• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en la universidad o
en las Fuerzas Armadas.

No hay personas adicionales

3.

11345329

• No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o nursing
home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de
septiembre de 2015.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?
Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

El Censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde quedarse, por lo tanto:

1.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque ✗ UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Incluya los préstamos sobre el valor líquido
de la casa.

• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de ancianos o
nursing home, ejército, cárcel, etc. De otra manera, serán
contadas dos veces.

• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se está
quedando aquí el 1 de septiembre de 2015, cuente a esa persona.

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de septiembre
de 2015 que usted no incluyó en la Pregunta 1?

4.

¿Cuál es su número de teléfono?
Puede que lo llamemos si no entendemos una respuesta.
Número de teléfono

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de septiembre de 2015?

–

Número de personas =
FORM

DE-1W(E/S) (05-13-2015)

–

§,CV>¤

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