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L’enquête dans les ménages sur les facteurs de risques de transmission des zoonoses avec un accent sur le monkeypox

Form Approved

OMB No. 0920-1011

Exp. Date 03/31/2017

Date de l’interview : Numéro de l’interview :

Educateur conduisant l’interview :

Educateur écrivant les réponses :

Département de :

Village : Durée dans le village :

Sexe : Mâle Femelle Age : (ans)

Occupation : Agriculteur Étudiant Chasseur Enfant Personnel de la santé

Ménagère / Maison employé Marchand

1. Quelles sont et combien d’animaux domestique et/ou sauvage possédez-vous dans votre ménage?

Espèce	Oui (Cocher)	Si oui, combien de chaque espèce	Espèce	Oui (Cocher)	Si oui, combien de chaque espèce
Singe			Volaille
Porc			Chien
Chèvre			Mouton
Bovin			Chat
Canard			Pigeons
Autres			Cobaye

_____ J’ai pas des animaux

2. Combien de personne habite votre ménage?

_____a- combien sexe féminin

_____b- combien sexe male

3. De quelle matière est faite de votre sol?

_____a- Terre _____b- Ciment

_____c- Pavé _____d- Autres

4. De quelle matière est faite de votre murs?

_____a- Boue _____b- Bois

_____c- Brique _____d- Écorce

_____e- Autres (Expliquer) ________________

5. De quelle matière est faite de votre toiture?

_____a-Chaum _____b- Tôle métallique (ferre)

_____c- Autres (Expliquer) ________________

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6. De quelle matière est faite de votre fenêtres et ports?

_____a- Planche _____b- Tôle métallique (ferre)

_____c- Bois _____d- Les tiges de palmier

_____e- Autres (Expliquer) ________________

7. Quelles types d’animaux avez-vous étiez en ce dernier mois? Cocher les cases appropriée.

Espèce	Trouve	Chassé	Dépece	Mange	Vendre	Espèces	Trouve	Chassé	Dépece	Mange	Vendre
Singe						Chèvre
Cercopithèque noir et vert						Sanglier
Cercopithèque ascagne						Potamochère
Cercopithèque de Brazza						Chevrotin aquatique/biche-cochon
Guéréza d'Angola						Céphalophe
Bonobo						Céphalophe a franc noir
Rongeur						Céphalophe de Peters
Rongeur de foret						Céphalophe dorsalis
Rongeur de maison						Céphalophe syvicultor
Cricetomys de foret						Céphalophe bleu
Grand aulacode						Genette
Écureuil						Léopard
Écureuil de bois						Mangouste
Écureuil volant						Volaille
Heliosciure a pattes rose						Serpent
Grand écureuil						Tortue
Atherure						Crocodile
Pangolin						Éléphant
						Autres

_____ Je ne chasse pas des animaux de la brousse

_____ Je ne dépece pas des animaux de la brousse

_____ Je ne mange pas des animaux de la brousse

8. Qui avait la charge de préparer cette viande?

_____a- Femmes _____b- Anciennes femmes

_____c- Hommes _____d- Jeunes hommes

_____e- Jeunes femmes _____f- Chef de ménage

_____g- Femme/copine _____h- Mére de l’enfant

9. Combien de jour dans le mois les enfants dans votre ménage vont-ils à l’école?

_____a- Jamais _____b- Moins 1 fois par semaine

_____c- 2 fois par semaine _____d- 3 fois par semaine

_____e- 4 fois par semaine _____f- Plus de 5 fois par semaine

_____g- Je ne sais pas _____h- Pas des enfants dans mon ménage

10. Combien de jour dans le mois allez-vous à l’église ou à la mosquée?

_____a- Jamais _____b- Moins 1 fois par semaine

_____c- 2 fois par semaine _____d- 3 fois par semaine

_____e- 4 fois par semaine _____f- Plus de 5 fois par semaine

_____g- Je ne sais pas

11. Combien de jour dans le mois allez-vous en forêt?

_____a- Jamais _____b- Moins 1 fois par semaine

_____c- 2 fois par semaine _____d- 3 fois par semaine

_____e- 4 fois par semaine _____f- Plus de 5 fois par semaine

_____g- Je ne sais pas

12. Quelles activités faites-vous dans la forêt?

_____a- Chassé

_____c- Ramasser bois de chauffage

_____e- Recueillir l'eau

_____b- Agriculture

_____d- Cueillette

_____f- Autres

(Expliquer)______________________________

13. Combien de jour dans le mois allez-vous au marché?

_____a- Jamais _____b- Moins 1 fois par semaine

_____c- 2 fois par semaine _____d- 3 fois par semaine

_____e- 4 fois par semaine _____f- Plus de 5 fois par semaine

_____g- Je ne sais pas

14. Quels types d’animaux entre dans la chambre/maison ou vous dormez (la journée ou la nuit)? Cocher les cases appropriée.

Espèce	Oui (Cocher)	Espèce	Oui (Cocher)	Espèce	Oui (Cocher)
Singe		Écureuil		Grand aulacode
Souris		Pangolin		Serpent
Athrure		Porc		Volaille
Graphiure (loir)		Rat		Chèvre
Rat de gambie		Insectes		Autres

_____ Aucune animal n’entre dans ma chambre/maison

15. Est-ce que les rongeurs mordent les enfants ou les adultes dans votre ménage?

___________Oui ___________Non __________Je ne sais pas

16. Avez-vous déjà trouvé un singe mort en forêt?

___________Oui ___________Non __________Je ne sais pas

Si oui, qu’avez-vous fait de lui?

_____ a- Le manger _____b- Le ramasser

_____ c- Le manipuler _____d- Le laisser

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Enquête facteurs de risques de transmission des zoonoses, ROC 2015