VHF Case Investigation (Short Form) - French

[NOM DU PAYS]
FICHE DE NOTIFICATION DE FIEVRE
HEMORRAGIQUE VIRALE (VERSION COURTE)
Date de Notification: ____/____/_____ (J, M, A)

Section 1.

Formulaire officiel
OMB N° 0920-XXXX
Date d'expiration xx/xx/xxxx
Numéro
d’identification
du patient :

Information sur le Patient

Nom de Famille : ______________________ Autres Noms : __________________________
Age: ______
Ans
Mois
Sexe:
Masculin
Féminin
Numéro de Téléphone (Patient/famille): __________________________
Etat du patient à la date de notification :

Vivant

Décédé Si décédé, Date du Décès: ___/___/___ (J, M, A)

Lieu de Résidence Permanente :
Nom du Chef de Famille : ____________________ Pays : __________________ Région : __________________
Préfecture : __________________ Sous-préfecture : ___________________ Village/Ville : __________________
Occupation :
Personnel de santé; Position : ____________________ Nom du centre médical : ______________________
Autre; précisez : ________________________
Endroit où le patient est tombé malade : Pays : __________________ Préfecture : _____________________
Sous-préfecture : __________________ Village/Ville : _________________

Section 2.

Signes Cliniques et Symptômes

Date du début des signes et symptômes :

____/____/______ (J, M, A)

Veuillez marquer une réponse pour CHAQUE symptôme indiquant s’il est survenu pendant cette maladie :
Fièvre
Nausées / vomissements
Diarrhées
Fatigue générale intense
Perte d’appétit / anorexie
Douleurs abdominales
Douleurs thoraciques
Douleurs musculaires
Douleurs articulaires
Céphalées
Toux

Section 3.

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non

Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc

Difficultés à respirer
Difficultés à avaler
Mal à la gorge
Conjonctivite (œil rouge)
Eruptions cutanées
Hoquet

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non
Non
Non
Non

Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc

Saignements inexpliqués
Oui
Non
Inc
Si oui, précisez: ________________________
Autres signes cliniques non-hémorragiques :
Oui
Non
Inc Si oui, précisez:______________

Informations sur l’Hospitalisation

Au moment de cette notification, le patient est-il hospitalisé ou en cours d’admission à l’hôpital? Oui Non
Si oui, Date d’hospitalisation : ____/____/_____ (J, M, A) Nom du centre médical : ______________________
Préfecture : _______________________ Village/Ville : ______________________
Le patient est-il dans un CTE (isolement) or en cours d’isolement?
Oui
Non
Si oui, date d’isolement/admission au CTE : ____/____/_____ (J, M, A)
Le patient était-il hospitalisé ailleurs ou a-t-il visité un autre centre médical pour cette maladie?
Oui
Non
Inc
Si oui, Dates d’hospitalisation : ___/___/____ - ___/___/____ (J, M, A)
Nom du centre médical : _______________ Préfecture : _______________ Village/Ville : _____________
La charge de travail liée à la collecte de ces renseignements pour le rapport public est estimée à 10 minutes par réponse en moyenne, cette durée comprenant le temps de prendre connaissance des consignes, de rechercher les sources
de données existantes, de recueillir et consigner les données nécessaires, de remplir le questionnaire et de relire les réponses. Tout organisme n’est autorisé à mener ou à financer un tel relevé de renseignements, et tout individu n'est
tenu de répondre aux questions que si le formulaire présente un numéro de contrôle valide de l’OMB. Vous pouvez envoyer vos commentaires sur l'estimation de la charge de travail ou sur tout autre aspect de ce questionnaire, y
compris vos suggestions visant à réduire cette charge de travail, à l'adresse suivante : CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN : PRA 0920-XXXX.

Section 4.

Epidémiologie / Facteurs d’Expositions

PENDANT LE MOIS PRÉCÉDENT LE DÉBUT DES SYMPTÔMES:
1. Le patient a-t-il eu des contacts avec un malade Ebola ou avec une personne malade?

Oui

Non

Inc

Si oui, veuillez compléter une ligne pour chacun des malades qui pouvant être une source de contamination :
Nom du cas
source

Lien de
parenté

Date de dernier
contact (J, M, A)

Préfecture

Village/Ville

Est-ce que le malade était vivant
ou décédé ?

___/___/___

Vivant
Décédé, date du décès : __/__/__ (J, M, A)

___/___/___

Vivant
Décédé, date du décès : __/__/__ (J, M, A)

2. Le patient a-t-il participé à des funérailles avant de tomber malade ?
Oui
Non
Inc
Si oui, Nom du Décès : ___________________ Lien de parenté: _____________________________
Date des funérailles : ___/___/____ (J, M, A) Préfecture : _______________ Village/Ville : _____________
Le patient a-t-il porté ou touché le corps du décès ?

Oui

Non

3. Le patient a-t-il voyagé en dehors de son village/ville avant de tomber malade ?
Oui
Non
Inc
Si oui, Préfecture : _______________ Village/Ville : ______________ Date(s) : ___/___/___ - ___/___/___ (J, M, A)

Section 5.

Prélèvements Biologiques pour le Laboratoire

Est-ce qu’un prélèvement a déjà été soumis pour ce malade ?

Oui

Non

Ce prélèvement soumis par : Nom : _______________________ Centre médical : ________________________
Téléphone : _____________________ E-mail : ____________________________
Prélèvement 1 :

Prélèvement 2 :

Date du prélèvement : ____/____/______ (J, M, A)

Date du prélèvement : ____/____/______ (J, M, A)

Type de prélèvement :

Type de prélèvement :

Sang complet
Ponction cardiaque (post-mortem)
Biopsie de peau
Swab orale
Autre prélèvement, précisez: _____________

Section 6.

Sang complet
Ponction cardiaque (post-mortem)
Biopsie de peau
Swab orale
Autre prélèvement, précisez: _____________

Fiche de Notification Complétée par :

Nom : ________________________ Téléphone : ____________________ E-mail : ________________________

Section 7.

Statut Final du Patient

Veuillez remplir cette section lorsque le patient est sorti guéri de l’hôpital OU lorsqu’il est décédé

Date à laquelle les informations du statut final sont rapportées : ____/____/_____ (J, M, A)
Statut Final du Patient:

Vivant/Guéri

Décédé

Si le patient est sorti guéri de l’hôpital :
Nom de l’hôpital : ___________________ Préfecture : ___________________
Si le patient était en isolement dans un CTE, Date de sortie de la zone d’isolement : ____/____/____ (J, M, A)
Date de sortie de l’hôpital : ____/____/______ (J, M, A)
Si le patient est décédé :
Date du Décès : ____/____/_____ (J, M, A)
Lieu du Décès :

Communautaire

Hôpital : ___________________ Préfecture : ___________________

Date des Funérailles : __/__/__ (J, M, A) Funérailles organisées par :

Famille/communautaire

Equipe d’enterrement

Lieu des funérailles: Préfecture: _____________ Sous-Préfecture : ______________ Village/Ville: ____________