VHF Case Investigation (Short Form) - Portuguese

[Nome do país]
FEBRE HEMORRÁGICA VIRAL
FORMULÁRIO DE ESTUDO DO CASO (VERSÃO SIMPLES)
Data de relatório do caso: ____/____/_____ (D, M, A)

Secção 1.

Formulário aprovado
OMB N.º 0920-XXXX
Prazo de validade:
xx/xx/xxxx

Surto Identificação
do caso:

Informação sobre o paciente

Apelido do paciente: ______________________ Outros nomes:__________________________
Idade: ______
Anos
Meses
Sexo:
Masculino
Feminino
Número de telefone do paciente/ familiar: __________________________
Estado do Doente na Altura deste Relatório de Caso:

Vivo

Morto Se morto, Data do óbito: ___/___/___ (D, M, A)

Residência permanente:
Chefe de Família: : _____________________ País: ________________________ Distrito: __________________________
Sub-região: ____________________ Paróquia: ____________________ Localidade/ Povoação: _____________________
Profissão:
Profissional de saúde; cargo: ____________________ unidade de saúde: ______________________
Outro ; especifique a profissão: ________________________
Local onde o paciente adoeceu: País:________________________
Distrito: ________________________ Sub-região: ____________________ Localidade/ Povoação: _________________

Secção 2.
Data de início dos sintomas:

Sintomas e sinais clínicos
____/____/______ (D, M, A)

Assinale uma resposta para TODOS os sintomas e indique se ocorreram durante esta doença:
Febre
Vómitos/ náuseas
Diarreia
Fadiga/ fraqueza intensas
Anorexia/ perda de apetite
Dores abdominais
Dores no peito
Dores musculares
Dores articulares
Dores de cabeça
Tosse

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não

Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc

Dificuldade ao respirar
Dificuldade ao engolir
Garganta inflamada
Conjuntivite (olhos vermelhos)
Erupção cutânea
Soluços

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

Não
Não
Não
Não
Não
Não

Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.

Hemorragia inexplicável
Sim Não Desc.
Se Sim: especifique: ________________________

Outros sintomas não hemorrágicos:

Sim

Não

Desc.

Se Sim, especifique: ________________________

Estima-se que a carga burocrática para a recolha de informação seja de cerca de 10 minutos por resposta, valor que inclui o tempo para a leitura das instruções, a
pesquisa em fontes de informação existentes, a reunião e manutenção de dados necessários e o preenchimento e revisão da recolha de informação. As agências não
podem realizar ou patrocinar, e uma pessoa não está obrigada a responder a uma recolha de informações, a não ser que esta última exiba um Número de Controlo
OMB válido. Envie comentários relativos a esta estimativa de carga burocrática ou a qualquer outro aspecto desta recolha de informação, incluindo sugestões para a
redução da burocracia para: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-XXXX.

Secção 3.

Informação sobre o internamento

Na altura deste relatório, o paciente está internado ou em processo de internamento no hospital?
Se sim,

Sim

Não

Data de Internamento no Hospital: ____/____/_____ (D, M, A)
Nome da Unidade de Saúde: __________________ Distrito: ________________ Localidade/ Povoação:

______________
O paciente está isolado ou a ser transportado para o isolamento?

Sim

Não

Se sim, Data de isolamento/ internamento no isolamento: ____/____/_____ (D, M, A)
O paciente foi internado ou já tinha visitado uma clínica devido a esta doença?
Se sim,

Sim

Não

Desc.

Datas de internamento: ___/___/____ - ___/___/____(D, M, A)
Nome da Unidade de Saúde: _______________ Distrito: _______________ Localidade/ Povoação: _____________

Secção 4.

Factores de risco e exposição epidemiológicos

NO ÚLTIMO (1) MÊS ANTES DA DATA DE INÍCIO DOS SINTOMAS:
1. O paciente teve contacto com um caso conhecido, ou com algum doente antes de adoecer?

Sim

Não

Desc.

Se sim, preencha uma linha de informação para cada caso de origem de doença.
Nome do caso de
origem

Relação
com o
paciente

Data do último
contacto (D, M,

Distrito

Localidade/
Povoação:

A pessoa estava viva ou morta?

A)

Viva
Falecimento, data do óbito: ___/___/___ (D, M, A)
Viva
Falecimento, data do óbito: ___/___/___ (D, M, A)

___/___/___
___/___/___

2. O paciente assistiu a um funeral durante o mês antes de adoecer?
Sim Não Desc.
Se sim, nome do falecido: _____________________ Relação com o paciente _______________________
Data do funeral: (D, M, A): ___/___/____ Distrito ________________ Localidade/ Povoação: ________________
O paciente participou (transportou ou tocou o corpo)?

Sim

Não

3. O paciente saiu da sua residência ou localidade/ povoação antes de adoecer?
Sim Não Desc.
Se sim, Distrito: ______________ Localidade/ Povoação: ______________ Data(s): ___/___/___ - ___/___/___ (D, M, A)

Secção 5.

Amostras clínicas e testes laboratoriais

Já foi enviada uma amostra do paciente anteriormente?

Sim

Não

Nome da Unidade de Saúde que Enviou a Amostra: _____________________ Nome do remetente: ______________________
Número de Telefone do Remetente: ________________________ Email do remetente: ____________________________
Amostra 1:

Amostra 2:

Data de recolha da amostra: ____/____/______ (D, M, A)

Data de Recolha da Amostra: ____/____/______ (D, M, A)

Tipo de amostra:

Tipo de amostra:

Sangue Inteiro
Sangue do coração post-mortem
Biópsia da pele
Amostra de saliva
Outro tipo de amostra, especifique: _____________

Secção 6.

Sangue Inteiro
Sangue do coração post-mortem
Biópsia da pele
Amostra de saliva
Outro tipo de amostra, especifique: __________

Relatório de caso clínico preenchido por:

Nome: __________________________ Número de telefone: ______________________ E-mail:
________________________

Secção 7.

Informação sobre o resultado do paciente

Preencha esta secção quando o paciente recuperar e receber alta OU no momento do falecimento do paciente.

Data de preenchimento da informação de desfecho: ____/____/_____ (D, M, A)
Estado final do paciente:

Vivo/ Recuperado

Morto

Se o paciente recuperou e teve alta:
Nome do hospital que lhe atribuiu a alta: ___________________ Distrito: ___________________
Se o paciente esteve em isolamento, Data de saída do isolamento: ____/____/____ (D, M, A)
Data da alta: ____/____/______ (D, M, A)
Se o paciente faleceu:
Data do óbito: ____/____/_____ (D, M, A)
Local do óbito:

Hospital

Comunitário: ___________________ Distrito: ___________________

Data do funeral/ enterro: ___/___/___ (D, M, A) Funeral realizado por:

Família/ comunidade

Equipa de enterros do surto

Local do Funeral: Distrito: __________________ Sub-região: __________________ Localidade: ________________