Download:
pdf |
pdf[اسم البلد]
الحمى الفيروسية النزفية
استمارة فحص الحالة (النسخة المختصرة)
تمت الموافقة على االستمارة
رقم OMB 0920-XXXX
تاريخ انتهاء الصالحيةxx/xx/xxxx :
تفشي
تاريخ تقرير الحالة( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
الرقم
التعر
معلومات المريض
القسم -1
يفي
للحالة
لقب المريض ______________________ :األسماء األخرى____________________________:
:
أنثى
ذكر
النوع:
شهر
سنة
العمر_______ :
رقم هاتف المريض/فرد األسرة___________________________________ :
حالة المريض في وقت تقرير الحالة هذا:
على قيد الحياة
متوفٍّ
في حال الوفاة ،تاريخ الوفاة( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
عنوان اإلقامة الدائم:
ربّ المنزل ________________________:البلد ___________________ :المنطقة_______________________________ :
المقاطعة الفرعية ____________________ :األبرشية _________________ :البلدة/القرية_____________________________ :
المهنة:
عامل رعاية صحية؛ الوظيفة ________________________ :منشأة الرعاية الصحية_______________________________ :
وظيفة أخرى؛ الرجاء تحديد المهنة________________________ :
الموقع الذي أصبح فيه المصاب مريضاً :البلد______________________:
المنطقة ____________________ :المقاطعة الفرعية _____________________ :البلدة/القرية________________________ :
القسم -2
تاريخ بدء األعراض الرئيسية:
العالمات واألعراض السريرية
____( _____/____/يوم ،شهر ،سنة)
الرجاء وضع عالمة عند اإلجابة بشأن األعراض كلها وقم بتحديد ما إذا حدثت في خالل هذه اإلصابة المرضية:
الحمى
القيء/الغثيان
اإلسهال
التعب الشديد/الوهن
مرض فقدان الشهية
آالم في البطن
آالم في الصدر
آالم في العضالت
آالم في المفاصل
صداع
سُعال
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
صعوبة في التنفس
صعوبة في البلع
احتقان في الحلق
التهاب الملتحمة (إحمرار العينين)
الطفح الجلدي
الفواق
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
ال
ال
ال
ال
ال
ال
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
ال
نعم
نزف غير مبرر
في حال أجبت بنعم ،الرجاء التحديد_____________________ :
غير معروف
ال
نعم
أعراض سريرية أخرى غير نزفية:
في حال أجبت بنعم ،الرجاء التحديد_____________________ :
يقدّر عبء إعداد التقارير العامة من جمع المعلومات هذا بمتوسط 10دقائق لكل ردّ ،بما في ذلك الوقت الالزم لمراجعة التعليمات ،والبحث عن مصادر البيانات الموجودة ،وجمع البيانات الالزمة وصيانتها ،واستكمال
جمع المعلومات ومراجعتها .ال يمكن ألي جهة أن تقوم بجمع معلومات ،أو ترعى ذلك ،ما لم تقدم رقم مراقبة BMOساري المفعول حالياً ،كما ال يكون أيّ شخص ملزما ً باالستجابة في حالة غير ذلك .ق ْم بإرسال
التعليقات بشأن تقدير العبء هذا أو أيّ وجه آخر من أوجه جمع المعلومات هذا ،بما في ذلك اقتراحات تحويل هذا العبء إلى مسؤول تخليص التقارير CDC/ATSDR, 1600 Clifton Road NE, MS D-74,
Atlanta, Georgia 30333؛ عناية.PRA 0920-XXXX :
معلومات إدخال المريض للمستشفى
القسم -3
في وقت إعداد تقرير الحالة هذا ،هل كان المريض في المستشفى أم يت ّم إدخاله حاليا ً إلى المستشفى؟
ال
نعم
في حال أجبت بنعم ،تاريخ اإلدخال إلى المستشفى( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
اسم المنشأة الصحية __________________ :المنطقة _________________________ :البلدة/القرية________________ :
هل المريض معزول أم يتم وضعه في العزل اآلن؟
ال
نعم
في حال أجبت بنعم ،تاريخ اإلدخال إلى وحدة عالج اإليبوال( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
هل ت ّم إدخال المريض إلى المستشفى أو هل زار/زارت عياد ًة صحية من قبل بسبب هذا المرض؟
ال
نعم
غير معروف
في حال أجبت بنعم ،تواريخ اإلدخال إلى المستشفى(____/___/___ - ____/___/___ :يوم ،شهر ،سنة)
اسم المنشأة الصحية _____________________ :المنطقة _____________________ :البلدة/القرية_________________ :
عوامل الخطورة الوبائية والتعرض لها
القسم -4
في الشهر السابق قبل بدء األعراض:
-1هل كان المريض على احتكاك بحالة معروفة أو مشتبه بها أو بشخص مريض قبل أن ُيصاب بالمرض؟
نعم
ال
غير معروف
في حال أجبت بنعم ،الرجاء إكمال المعلومات الخاصة بك ّل حالة مصدر مريضة:
اسم مصدر الحالة
العالقة
بالمريض
المنطقة
تاريخ آخر احتكاك
هل كان الشخص ميتا ً أم حياً؟
البلدة/القرية
(يوم ،شهر ،سنة)
حيا ً
_____/___/
ميتاً ،تاريخ الوفاة( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
حيا ً
______/___/
ميتاً ،تاريخ الوفاة( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
غير معروف
ال
نعم
-2هل حضر المريض جنازة قبل إصابته بالمرض بشهر؟
في حال أجبت بنعم ،اسم الشخص المتوفي ________________________ :العالقة بالمريض___________________________ :
تاريخ الجنازة( :يوم ،شهر ،سنة) ____/___/___ :المنطقة __________________________ :البلدة/القرية_____________ :
هل شارك المريض (حمل الجثة أو لمسها)؟
نعم
ال
غير معروف
ال
نعم
-3هل سافر المريض إلى خارج منزله أو بلدته/قريته قبل أن ُيصاب بالمرض؟
في حال أجبت بنعم ،المنطقة ___________ :البلدة/القرية ___________ :التاريخ أو التواريخ( ___/___/___ - ___/___/___ :يوم ،شهر ،سنة)
العينات السريرية والفحوصات المعملية
القسم -5
ال
نعم
هل سبق لهذا المريض أن تقدّم بعينة؟
التقديم للمنشأة الصحية ___________________________ :اسم مقدّم الملف______________________________________ :
رقم هاتف مقدّم الملف ___________________________ :البريد اإللكتروني الخاص بمقدّم الملف__________________________ :
العينة :2
العينة :1
تاريخ أخذ العينة( _____/____/____ :اليوم ،الشهر ،العام)
تاريخ أخذ العينة( _____/____/____ :اليوم ،الشهر ،العام)
نوع العينة:
نوع العينة:
دم كامل
دم القلب بعد الوفاة
خزعة الجلد
مسحة لعاب
نوع عينة آخر ،الرجاء التحديد________________ :
القسم .6
دم كامل
دم القلب بعد الوفاة
خزعة الجلد
مسحة لعاب
نوع عينة آخر ،الرجاء التحديد_________________ :
ت ّم استكمال استمارة تقرير الحالة من قبل:
االسم______________________ :رقم الهاتف ________________________ :البريد اإللكتروني______________________ :
معلومات نتائج المريض
القسم -7
الرجاء استكمال هذا القسم عند تعافي المريض وخروجه من المستشفى أو في وقت وفاة المريض.
تاريخ استكمال معلومات النتائج( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
وضع المريض النهائي:
حياً/تعافى
ميتا ً
في حال تعافي المريض وخروجه من المستشفى:
اسم المستشفى التي خرج المريض منها ___________________ :المنطقة___________________ :
في حال ت ّم عزل المريض في وحدة معالجة اإليبوال ،تاريخ إخراجه من قسم العزل( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
تاريخ اإلخراج من المستشفى( _____/____/____ :اليوم ،الشهر ،العام)
إذا كان المريض ميتاً:
تاريخ الوفاة:
محل الوفاة:
____( _____/____/يوم ،شهر ،سنة)
المجتمع
المستشفى ___________________ :المنطقة___________________ :
تاريخ الجنازة/الدفن( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة) قام بإجراءات الجنازة:
األسرة/المجتمع
فريق الدفن عند التفشي
محل الجنازة :المنطقة ____________________ :المقاطعة الفرعية _______________________ :البلدة___________________ :
| File Type | application/pdf |
| File Title | Section 1 |
| Author | tis8 |
| File Modified | 2015-06-16 |
| File Created | 2015-06-16 |