VHF Case Investigation Form - French

[NOM DU PAYS] FICHE DE NOTIFICATION
DE FIEVRE HEMORRAGIQUE VIRALE

Formulaire officiel
OMB N° 0920-XXXX
Date d'expiration xx/xx/xxxx

Autre numéro
d’identification :

Date de Notification: ____/____/_____ (J, M, A)

Section 1.

Numéro
d’identification
du patient:

Information sur le Patient

Nom de Famille: ________________________ Autres Noms:_______________________________ Age: _______
Sexe:

Masculin

Féminin

Années

Mois

Numéro de Téléphone (Patient/Famille):_________________ Propriétaire du Téléphone: ______________

Etat du patient au moment de la collecte d’information:

Vivant

Décédé

Si décédé, Date du Décès: ___/___/____ (J, M, A)

Lieu de Résidence Permanente:
Nom du Chef de Famille: __________________________ Village/Ville: _______________________ Paroisse: ______________________
Pays de Résidence: ___________________ District: __________________________ Commune: _________________________
Occupation:
Planteur/Eleveur
Boucher
Chasseur/Vendeur de viande de brousse
Mineur
Chef religieux
Ménagère
Etudiant
Enfant
Médecin traditionnel
Commerçant; type de commerce: ___________________________
Transporteur; type de transport: ___________________________
Personnel de santé; position: ________________________ nom du centre médical: ______________________________
Autre; précisez le métier: _____________________________________________________
Endroit où le Patient est Tombé Malade:
Village/Ville: __________________________ District: __________________________ Commune: __________________________
Coordonnées GPS de la maison: Latitude: ________________________ Longitude: ________________________
Si ce n’est pas la résidence permanente, Dates de résidence dans cet endroit: ___/___/____ - ___/___/____ (J, M, A)

Section 2.

Signes Cliniques et Symptômes

Date de début des signes et symptômes:

____/____/______ (J, M, A)

Cochez tous les signes et symptômes observés ou ressentis entre la date de début de la maladie et la date de notification:

Fièvre
Si oui, Temp: ____º C Mesure:

Oui
Creux Axillaire

Nausées / Vomissements
Diarrhées
Fatigue générale intense
Perte d’appétit / anorexie
Douleurs abdominales
Douleurs thoraciques
Douleurs musculaires
Douleurs articulaires
Céphalées
Toux
Difficultés à respirer
Difficultés à avaler
Mal à la gorge
Ictère (conjonctives/gencives/peau)
Conjonctivite (œil rouge)
Eruptions cutanées
Hoquet
Douleurs retro-orbitaires/photophobie
Coma / perte de conscience
Confusion ou désorientation

Non

Bouche

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non

Inc
Rectale

Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc

Saignements
Si Oui:
Saignements des gencives
Saignements aux sites d’injections
Saignements du nez (épistaxis)
Selles rouges ou noires (mélénas)
Vomissements sanglants (hématémèses)
Vomissement noirâtre (vomito negro)
Toux sanglante (hémoptysie)
Saignements vaginaux,
en dehors des règles
Hématomes / Pétéchies / purpura
Sang dans les urines (hématurie)

Oui

Non

Inc

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non

Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc

Oui
Oui

Non
Non

Inc
Inc

Autres signes hémorragiques
Oui
Non
Si oui, précisez: ___________________________

Inc

Autres signes cliniques non-hémorragiques:
Oui
Si oui, précisez: ___________________________

Non

Inc

La charge de travail liée à la collecte de ces renseignements pour le rapport public est estimée à 20 minutes par réponse en moyenne, cette durée comprenant le temps de prendre connaissance des consignes, de rechercher les sources
de données existantes, de recueillir et consigner les données nécessaires, de remplir le questionnaire et de relire les réponses. Tout organisme n’est autorisé à mener ou à financer un tel relevé de renseignements, et tout individu n'est
tenu de répondre aux questions que si le formulaire présente un numéro de contrôle valide de l’OMB. Vous pouvez envoyer vos commentaires sur l'estimation de la charge de travail ou sur tout autre aspect de ce questionnaire, y
compris vos suggestions visant à réduire cette charge de travail, à l'adresse suivante : CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN : PRA 0920-XXXX.

Numéro d’identification
du patient:
:

Section 3.

Informations sur l’hospitalisation

Au moment de cette notification, le malade est-il déjà hospitalisé ou en cours d’admission à l’hôpital?
Oui
Non
Si oui, Date d’hospitalisation: ____/____/_____ (J, M, A) Nom de l’hôpital: ________________________________________
Village/Ville: __________________________ District: _______________________ Commune: _________________________
Le malade est-il en isolement/en cours d’isolement?

Oui

Non Si oui, Date d’isolement: ____/____/_____ (J, M, A)

Le malade était-il hospitalisé ailleurs ou a visité un centre de soins pour la maladie actuelle?

Oui

Non

Inc

Si oui, veuillez compléter une ligne ci-dessous pour chacune des hospitalisations précédentes:
Dates d’hospitalisation

Nom du centre
médical

Village

District

Le patient était-il en
isolement?
Oui

___/___/____ - ___/___/____ (J, M, A)

Non
Oui

___/___/____ - ___/___/____ (J, M, A)

Section 4.

Non

Epidémiologie / Facteurs d’expositions

PENDANT LE MOIS PRÉCÉDENT LE DÉBUT DES SYMPTÔMES:
1. Il y a-t-il eu contacts avec un malade Ebola, connu/suspect, ou simplement avec une personne malade?

Oui

Non

Inc

Si oui, veuillez compléter une ligne ci-dessous pour chacun des malades pouvant être une source de contamination:
Nom du malade
potentiel

Lien de
parenté

Date(s) du contact

Village

District

(J, M, A)

Est-ce-que la personne était vivante Types de
ou décédée ?
contact**
Vivante
Décédée, Date: ___/___/____ (J, M, A)

___/___/___ - ___/___/___

Vivante
Décédée, Date: ___/___/____ (J, M, A)
Vivante
Décédée, Date: ___/___/____ (J, M, A)

___/___/___ - ___/___/___
___/___/___ - ___/___/___

**Type de contact:
(indiquez toutes les
possibilités)

1 – A touché des secrétions/excrétions du malade (sang, vomissures, salive, urine, selles)
2 – A touché directement le corps du malade (vivant ou décédé)
3 – A touché ou partagé linges, habits, plats/assiettes, instruments avec le malade
4 – A dormi ou mangé avec, ou séjourné dans la même maison ou pièce que le malade

2. Est-ce-que le patient a participé à des funérailles avant la maladie actuelle?
Oui
Non
Inc
Si oui, veuillez compléter une ligne ci-dessous pour chacune des participations à un enterrement:
Nom de la personne
décédée

Lien de parenté

Dates de participation
aux funérailles (J, M, A)

Village

District

Avez-vous porté ou touché
le corps?

___/___/____ - ___/___/____

Oui

Non

___/___/____ - ___/___/____

Oui

Non

3. Le patient a-t-il voyagé en dehors de chez lui ou de son village/ville avant la maladie actuelle?
Oui
Non
Inc
Si oui, Village: __________________________ District: ______________________ Date(s): ___/___/____ - ___/___/____ (J, M, A)
4. Le patient a-t-il été hospitalisé, a-t-il consulté dans un hôpital ou visité quelqu’un hospitalisé avant la maladie actuelle?
Si oui, Nom du patient: ____________________ Date(s): ___/___/____ - ___/___/____ (J, M, A)

Oui

Non

Inc

Nom du Centre Médical: ________________________ Village: _____________________ District: _______________________
5. Le patient a-t-il consulté un médecin traditionnel avant la maladie actuelle?

Oui

Non

Inc

Si oui, Nom du Médecin: _____________________Village: _______________ District: _____________ Date: ___/___/____ (J, M, A)
6. Le patient a-t-il eu un contact direct (chasse, touché, mangé) avec des animaux ou de la viande crue avant de tomber malade?
Animal:
Status (check one only):
Si oui, cochez les cases
Chauve-souris
(ou
excrétions
de)
En bonne santé
Malade/Mort
nécessaires:
Singes
En bonne santé
Malade/Mort
Rongeurs (ou excrétions de)
En bonne santé
Malade/Mort
Cochons
En bonne santé
Malade/Mort
Volaille ou oiseaux sauvages
En bonne santé
Malade/Mort
Vaches, chèvres, ou moutons
En bonne santé
Malade/Mort
Autres; précisez :_____________
En bonne santé
Malade/Mort
7. Est-ce-que le patient a eu une piqûre de tique dans les 2 dernières semaines?

Section 5.

Oui

Non

Prélèvements Biologiques pour le Laboratoire

Inc

Oui

Non

Inc

Mode de prélèvements et d’envoi :

• Identifier le tube: nom, date de prélèvement et le numéro d’identification du malade
• Envoyer les échantillons avec réfrigération, and emballés correctement.
• Prélever le sang complet dans un tube EDTA (bouchon violet) tube – si non disponible,
bouchon vert (héparine) ou rouge (sans anticoagulant) sont acceptables
• Volume demandé = 4ml (volume minimum = 2ml)

Est-ce qu’un prélèvement a déjà été soumis pour ce malade?
Prélèvement 1:

Oui

Non

Ne pas remplir

Prélèvement 2:

Ne pas remplir

Date du prélèvement: ____/____/______ (J, M, A)

Date du prélèvement: ____/____/______ (J, M, A)

Type de prélèvement:
Sang complet
Ponction cardiaque (post-mortem)
Biopsie de peau
Autre prélèvement, précisez: ________________

Type de prélèvement:
Sang complet
Ponction cardiaque (post-mortem)
Biopsie de peau
Autre prélèvement, précisez: ________________

Section 6.

Fiche de notification complétée par:

Nom: ______________________________ Téléphone: _________________________ E-mail: _______________________________
Role: ______________________________ District: _________________________ Centre médical: ____________________________
Informations fournies par

Patient

Représentant; Si représentant, Nom:______________________ Lien de parenté: ______________
Numéro
Identification
du Patient:

Nom du
Patient:

**Si le patient est décédé ou est déjà convalescent ou guéri, veuillez remplir la section suivante.
**Si le malade va être admis à l’hôpital, ne complétez pas la section suivante, (ce sera fait lors de la sortie)

Section 7.

Statut final du patient

Veuillez remplir cette section lorsque le patient est guéri et sort de l’hôpital ou lors de son décès.
Date à laquelle les informations sont rapportées: ____/____/_____ (J, M, A)
Statut final du patient:

Vivant

Décédé

Oui
Non
Est-ce-que le patient a eu des signes hémorragiques inexpliqués pendant la durée de la maladie?
Si oui, veuillez préciser: _______________________________________________________________________________

Inc

Si le malade est guéri et sort de l’hôpital:
Nom de l’hôpital: _______________________________ District: _________________________________
Si le malade était en isolement, date de sortie de la zone d’isolement: ____/____/______ (J, M, A)
Date de sortie de l’hôpital: ____/____/______ (J, M, A)
Si le malade est décédé:
Date du décès: ____/____/______ (J, M, A)
Lieu du décès:
Domicile
Hôpital: _______________________
Ailleurs: ________________________________
Village: _______________________ District: _________________________ Commune: _______________________
Date des funérailles: ____/____/______ (J, M, A)
Funérailles organisées par:
Famille/communauté
Equipe d’enterrement
Lieu des funérailles/enterrement:
Village: _______________________ District: _________________________ Commune: _______________________

Veuillez cocher une réponse pour tous les signes et symptômes, indiquant s’ils ont été trouvés ou non pendant toute la durée de la
maladie (en tenant compte également de la période d’hospitalisation):

Fièvre
Si oui, Temp: ____º C Mesure:

Oui
Creux Axillaire

Nausées / Vomissements
Diarrhées
Fatigue générale intense
Perte d’appétit / Anorexie
Douleurs abdominales
Douleurs thoraciques
Douleurs musculaires
Douleurs articulaires
Céphalées
Toux
Difficultés à respirer
Difficultés à avaler
Mal à la gorge
Ictère (conjonctives/gencives/peau)
Conjonctivite (œil rouge)
Eruptions cutanées
Hoquet
Douleurs retro-orbitaires/photophobie
Coma / perte de conscience
Confusion ou désorientation

Non

Bouche

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non

Inc
Rectale

Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc

Autres signes ou symptômes cliniques non hémorragiques:
Si oui, Veuillez précisez: ____________________________

Oui

Non

Inc